Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 1
czwartek, 7 czerwca 2007 - Roberta,
Bartosz Józwik | wyloguj
Wiesława
Redakcja
TERAPIA- MEDYCYNARODZINNA - WRZESIEC
2006
Rada Naukowa
Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko | Spis treści | Pozostałe
Czytelnia
numery
Plan wydawniczy
Leczeniestabilnej chorobyniedokrwiennej serca
Treatment of stablecoronary arterydisease
Prenumerata
Summary
Ogłoszenia
The article is a concise and practical reviewof European Society of Cardiology
Kalendarz Zjazdów
recommendations on the treatment of stable coronary artery disease (CAD). Despite
recent advancements in percutaneous coronary interventions pharmacotherapy
Esculap
remains essential in patients with CAD. Betablockers, ASA, antiplatelet and lipid-
lowering agents, especially statins, contribute to prolonged survival of the CAD
Kontakt
population. Nitrates and calciumblockers are also useful for symptomrelief.
Revascularization should be reserved for patients who are symptomatic despite
treatment, patients with multiple stenoses or stenosis in proximal LAD, patients with
documented reversible ischemia and/or impaired left ventricular function.
SÅ‚owakluczowe: stabilna choroba niedokrwienna serca, leczenie.
Keywords: stable coronary artery disease, treatment.
Lek. Sławomir Powierża, prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak, prof. dr
hab. n. med. Piotr Ponikowski
OśrodekChoróbSerca
IVWojskowy Szpital KlinicznyweWrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak
KlinikaKardiologii
IVWojskowy Szpital KlinicznyweWrocławiu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski
Choroba niedokrwienna serca (CHD), pomimo znacznej poprawy wynikówleczenia w
ostatnich latach, nadal pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów. Wwyniku
intensywnych badań wieloośrodkowych dotyczących wielu aspektówleczenia CHD,
rozumienie istoty tej choroby ulega stałej modyfikacji i pogłębieniu. Znajduje to swoje
odzwierciedlenie w kolejnych aktualizacjach wytycznych amerykańskich (AHA/ACC) (1)
i europejskich towarzystwkardiologicznych (ESC) (2), pojawiajÄ…cych siÄ™ wcoraz
częściej. Aktualną wersję zaleceń ESC opublikowano roku 2006, podobnie jak
aktualizację dotyczącą prewencji wtórnej u chorych na miażdżycę tętnic wieńcowych i
innych tętnic AHA/ACC. Nie przynoszą one zasadniczego przełomu ani nie wprowadzają
nowych metod leczenia, jednak porządkują obowiązującą wiedzę i wyjaśniają
wątpliwości związane z farmakoterapią w szczególnych okolicznościach klinicznych.
Zasadniczymcelemfarmakoterapii pozostaje poprawa rokowania (osiÄ…gana przez
stosowanie leków zmniejszających agregację płytek krwi i leki hipolipemizujące,
głównie statyny oraz inhibitory konwertazy angiotensyny) oraz poprawa jakości życia
(leczenie beta-adrenolitykami, antagonistami wapnia, azotanami i lekami
metabolicznymi).
Ogólne zasady leczenia stabilnej choroby niedokrwiennej serca
Skuteczne leczenie CHD oznacza całkowite lub niemal całkowite wyeliminowanie bólu
dławicowego oraz powrót do normalnej aktywności i wydolności fizycznej przy
minimalnych skutkach niepożądanych.
Wzaktualizowanych wytycznych dużo miejsca poświęca się postępowaniu
niefarmakologicznemu. O nałóg palenia należy pytać chorego podczas każdej wizyty,
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 2
wraz z nimopracować plan zerwania z nałogiemuwzględniający wwybranych
przypadkach skierowanie na specjalistyczne leczenie odwykowe lub zastosowanie
środków farmakologicznych (nikotynowych preparatówzastępczych lub bupropionu).
Jeśli chodzi o aktywność fizyczną obecnie zaleca się 30 minut wysiłku aerobowego o
umiarkowanej intensywności, co najmniej 5 razy w tygodniu. Przed rozpoczęciem
ćwiczeń wskazane jest wykonanie próby wysiłkowej wcelu oceny ryzyka, a w
przypadku pacjentówszczególnie wysokiego ryzyka (np. po zabiegach
rewaskularyzacyjnych), rozpoczynanie ćwiczeń w ramach nadzorowanych programów.
Warto dodać, że obecnie nie zaleca się wysiłku oporowego (klasa IIb/C), pomimo jego
korzystnych efektów metabolicznych. Kontrola masy ciała poza kryterium BMI (zakres
normy 18,5-24,9 kg/m2) obejmuje również obwód talii, zgodnie z zasadami
rozpoznawania zespołu metabolicznego tzn. <88 cmu kobiet i 100 cmu mężczyzn (3).
Poza ograniczeniemobjawów dławicy, pozwalającym na powrót chorego do zwykłej
aktywności, bardzo ważnych celemleczenia jest profilaktyka ostrych zespołów
wieńcowych, co ma bezpośredni związek z poprawą rokowania. Skomplikowany układ
wzajemne oddziałujących na siebie czynnikóworaz ich wielokierunkową modyfikację
przez powszechnie stosowane leki przedstawia trójskładnikowy model powstawania
ostrych zespołów wieńcowych (rycina 1).
Rycina 1. Trójskładnikowymodel powstawania
ostrychzespołówwieńcowych
Bodz
cemwyzwalającymostry zespół wieńcowy mogą być nagłe zmiany ciśnienia
tętniczego i tętna, stąd oczywista rola inhibitorów konwertazy angiotensyny i beta-
blokerówwograniczeniu częstości ich występowania. Ważnymelementem
powodującym destabilizację choroby może być również wystąpienie innych chorób
wpływających na wydolność krążenia wieńcowego np. infekcja, nadczynność tarczycy
lub niedokrwistość. Leczenie stabilizujące blaszkę miażdżycową z kolei polega na
promowaniu zmian wskładzie blaszki przez ograniczenie akumulacji LDL oraz
zmniejszenie odczynu zapalnego.
Leki zmniejszające agregację płytek krwi
Podstawowymlekiemtej grupy jest kwas acetylosalicylowy (ASA). Jego skuteczność w
leczeniu narządowych powikłań szeroko rozumianej miażdżycy naczyń jest
udowodniona od dawna. Zasadniczym celemjego stosowania jest regulacja
zaburzonego układu miejscowej hemostazy wprzebiegu dysfunkcji śródbłonka,
spowodowanej miażdżycą. Mechanizm jego działania polega na hamowaniu
cyklooksygenazy płytkowej 1 (COX-1) w małych dawkach w sposób nieodwracalny
przez cały okres życia płytek, co powoduje redukcję proagregacyjnego działania
tromboksanu. Z drugiej strony ASA wwiększych dawkach powoduje inaktywację
cyklooksygenazy śródbłonkowej produkującej prostacyklinę o działaniu
antyagregacyjnym. Jest to jednak działanie odwracalne, gdyż cyklooksygenaza
śródbłonkowa jest resyntetyzowana wciągu kilku godzin. Zgodnie z zaleceniami ESC
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 3
kwas acetylosalicylowy(ASA) wdawce75mg/dobę powinni stosować
wszyscypacjenci bez przeciwwskazań (tzn. aktywnegokrwawienia
żołądkowo-jelitowego, alergii lubnietolerancji ASA) (zalecenie klasyIA).
Zalecenie tej stosunkowo małej dawki (75 mg) jest najistotniejszą zmianą w stosunku
do wcześniejszych zaleceń. Na podstawie analizy wielu badań wykazano bowiem, że
redukcja ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych może dotyczyć także nieco wyższych
dawek, ale z pewnością odbywa się to kosztemnie dającego się zaakceptować wzrostu
powikłań żołądkowo-jelitowych. Warto wtymmiejscu dodać, że nie stwierdzono
zależności od dawki, ryzyka krwawienia wewnątrzczaszkowego, dla terapeutycznego
przedziału dawek ASA. Pomimo to obecnie obowiązujące jest stosowanie ASA w
najniższej dawce wcelu maksymalnego zoptymalizowania korzyści terapeutycznych i
ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych w leczeniu przewlekłym. Spośród licznych
preparatówobecnych na rynku należy wybierać preparaty ASA buforowane lub
rozpuszczalne wjelitach. Istotne jest również stałe przypominanie pacjentomo
konieczności stosowania leku po jedzeniu. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie
ASA u chorych leczonych przewlekle ze wskazań reumatologicznych innymi lekami
hamującymi cyklooksygenazę. Dotyczy to szczególnie inhibitorów COX-2. Wynika to ze
znacznej redukcji syntezy prostacykliny i przez to zmniejszenia jej działania
wazodilatacyjnego i przeciwpłytkowego, prowadzącego do wzrostu ciśnienia tętniczego,
nasilenia aterogenezy i gotowości zakrzepowej. Skutkiemtych właśnie działań było
wycofanie rofekoksybu, który powodował istotne zwiększenie epizodów sercowo-
naczyniowych wbadaniu dotyczącymprewencji nowotworówprzewodu pokarmowego.
Obecnie stosowane leki niesterydowe przeciwzapalne (NSAID) różnią się między sobą
selektywnością w stosunku do COX-2, a ponadto mogą powodować zmiany
powinowactwa ASA do COX-1. Jako zasadę generalną należy przyjąć unikanie
stosowania blokerówCOX-2 bez jednoczesnego blokowania COX-1 u wszystkich
chorych na chorobę niedokrwienną serca. Spośród obecnie stosowanych NSAIDnależy
unikać stosowania ibuprofenu, podczas gdy diklofenak uważa się za stosunkowo
bezpieczny.
Tiklopidyna hamuje nieodwracalnie aktywację płytkowego receptora, redukując tym
samym indukowaną przez fibrynogen agregację płytek krwi. Poważnymograniczeniem
wstosowaniu tego leku jest istotne ryzyko groz
nej dla życia neutropenii lub
agranulocytozy. Występuje ona szczególnie często wtrzech pierwszych miesiącach
leczenia. Konieczne sÄ… zatemkontrole morfologii krwi co 2 tygodnie. Waktualnych
zaleceniach ESC o tiklopidynie mówi się jedynie w kontekście jej zastąpienia przez
klopidogrel, lek o znacznie szybszympoczątku działania oraz znacznie mniejszym
ryzyku zaburzeń hemopoezy. Wpolskich warunkach, z powodówekonomicznych,
tiklopidyna pozostanie jednak jeszcze długo ważnymlekiemprzeciwpłytkowym.
Wbadaniach porównujących ASA i klopidogrel nie wykazano jego przewagi ani pod
względemredukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, ani mniejszego zagrożenia
krwawieniami żołądkowo-jelitowymi pomimo stosowania dużej dawki w porównywanej
grupie, leczonej ASA. Wwytycznych ESC zalecasiÄ™ zastosowanieklopidogrelu
jakoalternatywnegolekuprzeciwpłytkowegoupacjentów, którzy nie mogą
stosować ASA(zalecenie klasyIIa). Warto dodać, że analogiczne postępowanie u
chorych z aspirynoopornością nie jest uzasadnione z uwagi na brak badania
oceniającego takie postępowanie.
Wprewencji krwawień żołądkowo-jelitowych u chorych leczonych przewlekle ASA
zaleca się eradykację Helicobacter pylori oraz zastosowanie inhibitorów pompy
protonowej.
Leki hipolipemizujÄ…ce
Do leków mających udowodniony wpływna poprawę rokowania, poza preparatami
kwasu acetylosalicylowego, należy zaliczyć statyny. Ogłoszenie wynikówbadania 4S
(Scandinavian Simvastatin Survival Study) w1994 roku uznaje się za przełomw
leczeniu CHD i innych powikłań miażdżycy tętnic (4).
Statyny działają na zasadzie kompetycyjnego hamowania reduktazy HMG-CoA
regulującej tempo biosyntezy cholesterolu. Powoduje to zmniejszenie stężenia
cholesterolu whepatocytach i pociąga za sobą zwiększoną ekspresję receptorówdla
LDL-cholesterolu, a tymsamym zwiększone wychwytywanie cząsteczek LDL i ich
prekursorówz krwi. Wświetle pojawiających się stale nowych doniesień, skutki
działania statyn wykraczają znacznie poza regulację profilu lipidów. Dobrze poznany i
udokumentowany jest wpływstatyn na pobudzenie wytwarzania NO wkomórkach
śródbłonka. Działanie to odbywa się zarówno wmechanizmie zależnymod LDL, jak i
niezależnym, przez bezpośrednie pobudzenie śródbłonkowej syntetazy NO(5). Ponadto
statyny hamują proliferację komórek mięśniowych gładkich oraz zmniejszają
gromadzenie estrów cholesterolu w zmianach miażdżycowych. Mają również działanie
redukujące stężenie białka C-reaktywnego w osoczu, będącego wykładnikiem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 4
aktywnego procesu zapalnego, wiążącego się ze zwiększonymryzykiem epizodów
sercowo-naczyniowych. Wymienione wyżej zjawiska prowadzą do tzw. stabilizacji
blaszki miażdżycowej zależnej właśnie od jakości składników blaszki miażdżycowej i
redukcji procesówzapalnych. Znajomość tych faktów ma kluczowe znaczenie dla
zrozumienia istoty leczenia statynami wstabilnej CHD, które bardziej właściwie jest
nazywać leczeniemprzeciwmiażdżycowymniż hipolipemicznym. Zgodnie z zaleceniami
ESC statynynależystosować uwszystkichchorych nachorobę niedokrwienną
serca(zalecenieklasyIA). O ile samo stosowanie statyn jest oczywiste, tematem
dyskusji pozostajÄ… cele terapeutyczne oraz dawki statyn. Dobrze udokumentowane jest
stosowanie 40 mg simwastatyny, 40 mg prawastatyny i 10 mg atorwastatyny.
Zastosowanie wyższych dawek wgrupie pacjentówwysokiego ryzyka np. 80 mg
atorwastatyny powoduje redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu z
dawką 10 mg, ale prowadzi również do kilkukrotnego wzrostu enzymatycznych
markerów uszkodzenia wątroby. Wzwiązku z tymzalecenie stosowania dużych dawek
statyn u chorych wysokiego ryzyka znajduje siÄ™ w klasie IIa.
Podstawowymcelemterapeutycznymjest stężenie LDL-C <2,5 mmol/L (96 mg/dl) (wg
zaleceń ESC) oraz 100 mg/dl lub 70 mg/dl w zależności od grupy ryzyka (wg zaleceń
AHA/ACC). Poza pierwotnymcelemterapeutycznymw postaci LDL-C, zakłada się
również wtórny cel terapeutyczny non-HDL-C (cholesterol całkowity - HDL-C <130 mg/
dl) dla pacjentówz hipertriglicerydemią >200 mg/dl. Stężenie HDL-C oraz stężenie
triglicerydównie jest traktowane jako cel terapeutyczny pomimo dobrze
udokumentowego ich znaczenia jako czynnikówryzyka. Warto jednak dodać, że w
klasie IIb zaleceń ESC znajduje się terapia fibratami, zalecana właśnie w grupie
chorych z niskim stężeniemHDL i wysokimtriglicerydów, szczególnie
charakterystycznymdla chorych na cukrzycę. Wzaleceniach ESC pojawia się również
propozycja zastosowania nowego leku ezetimibu, hamujÄ…cego jelitowÄ… absorpcjÄ™
cholesterolu, wskazanego wprzypadku małej skuteczności dużych dawek statyn.
Prowadzenie leczenia statynami wymaga stałego monitorowania aminotransferaz.
Pierwszy raz kontrolę transaminaz powinno się wykonać po miesiącu od włączenia
leczenia, a następnie co 3 miesiące wtrakcie jej trwania. Najpoważniejszym
powikłaniemjest miopatia, definiowana jako ból i osłabienie mięśni z towarzyszącym
wzrostemkinazy kreatynowej (CK) w surowicy krwi. Kontynuowanie leczenia po jej
wystąpieniu może prowadzić do rabdomiolizy i ostrej niewydolności nerek. Nie zaleca
się powszechnie monitorowania CK, ponieważ miopatia występuje nagle bez
poprzedzającego wzrostu stężenia tego parametru wsurowicy. Należy jednak pouczyć
pacjentówo konieczności kontaktu z lekarzemwmomencie wystąpienia bólu i
osłabienia mięśni z towarzyszącymi objawami grypopodobnymi. Możliwość wystąpienia
miopatii okazała się szczególnie istotna w przypadku leczenia skojarzonego statynami i
fibratem, choć należy dodać, że te obserwacje dotyczyły, obecnie niestosowanego,
gemfibrozylu. Z uwagi na udowodnione korzyści leczenia skojarzonego fibratemi
statyną, uzasadnione jest dołączenie fibratu do statyny, po zredukowaniu jej dawki.
Nitraty
Jest to najstarsza grupa leków przeciwdławicowych, której mechanizmdziałania polega
przede wszystkim na poszerzeniu naczyń żylnych, zmniejszeniu powrotu żylnego, a
przez to obciążenia serca i zapotrzebowania na tlen. Poszczególne preparaty różnią się
początkiemdziałania i czasem jego trwania (nitrogliceryna, monoazotan i dwuazotan
izosorbidu). Wleczeniu ważne jest pouczenie chorego o konieczności doraz
nego
zażycia nitrogliceryny w trakcie bólu, bez oczekiwania na samoistne ustąpienie,
najlepiej wpozycji siedzącej z uwagi na ryzyko hipotonii i omdleń. Wprzewlekłym
stosowaniu nitratówdługo działających należy pamiętać o często występującym
zjawisku tachyfilaksji i stosować je wyłącznie wokresach zaostrzenia bólów
dławicowych z zachowaniemprzerwy nocnej. Wykazano, że stosowanie nitratówo
przedłużonymdziałaniu może poprawiać tolerancje wysiłku, ale nie ma wpływu na
poprawę rokowania. Przestrzeganie przerwy wcelu zachowania efektów
terapeutycznych dotyczy również plastrówdo ciągłego leczenia przeskórnego.
Beta-blokery
Działanie przeciwdławicowe beta-blokerówwynika ze zmniejszenia zapotrzebowania
mięśnia sercowego na tlen przez zmniejszenie kurczliwości i zwolnienia rytmu serca,
szczególnie w czasie wysiłku oraz przez obniżenie ciśnienia tętniczego. Poprawa
perfuzji niedokrwionych obszarów wynika z wydłużenia okresu rozkurczu oraz zjawiska
"odwrotnego zespołu podkradania" spowodowanego wzrostemoporu w naczyniach
zdrowego miokardium. O skutecznymleczeniu beta-blokeremmówi się wówczas, gdy
spoczynkowa czynność serca wynosi 55-60/min, a wtrakcie wysiłku nie przekracza
75%tętna ujawniającego niedokrwienie. Według zaleceń ESC leczeniebeta-
blokeremjest wskazaneuwszystkichpacjentówpozawalesercai z
niewydolnością serca (zalecenie klasy IA). Należy podkreślić, że leczenie beta-
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 5
blokerami z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną daje mniejszą ochronę.
Biorąc pod uwagę wyniki dużych badań dotyczących niewydolności serca, można
sugerować wybór bisoprololu, metoprololu lub karwedilolu. Bardzo interesującym
lekiemw grupie beta-blokerówjest nebiwolol. Poza kardioselektywnością kilkakrotnie
wyższą wporównaniu z innymi preparatami, szczególną jego cechą jest nasilanie
syntezy endogennego NOz L-argininy (6,7). Jest to zatempołączenie znanych walorów
hemodynamicznych beta-blokerówz korzystnymdziałaniem na śródbłonek. Wybór
beta-blokera może być również poniekąd podyktowany współistniejącymi chorobami.
Wprzypadku np. obturacji wdrzewie oskrzelowymwskazany jest wybór preparatów
bardziej kardioselektywnych.
Wobec udowodnionej skuteczności w redukcji śmiertelności u chorych po zawale serca
i z niewydolnością krążenia, sugeruje się stosowanie beta-blokerówtakże u
pozostałych chorych, bez przeciwwskazań jako pierwszorzutowe leczenie
przeciwdławicowe.
Blokery kanału wapniowego
Kolejną grupą leków niezmienne pojawiających się w zaleceniach towarzystw
kardiologicznych od wielu lat są blokery kanału wapniowego. Podobnie jak w
przypadku beta-blokerówjest to grupa niejednorodna. Obecnie zaleca się unikanie
preparatówz grupy pochodnych dihydropirydyny krótko działających ze względu na
prowokowaną odruchową tachykardię i zwiększenia ryzyka epizodów sercowo-
naczyniowych.
Diltiazemi werapamil, zaliczane do dwóch oddzielnych podgrup, cechuje działanie
przeciwdławicowe przez zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i zwolnienie
rytmu serca (przez wpływna węzeł zatokowy - silniejszy wprzypadku diltiazemu i
węzeł przedsionkowo-komorowy - istotniejszy wterapii werapamilem). Powyższe
mechanizmy działania sprawiają, że oba preparaty są przeciwskazane wchorobie
węzła zatokowego, zaburzeniach przewodzenia i niewydolności krążenia. Zazwyczaj są
stosowane jako alternatywa leczenia beta-blokerami wprzypadku występowania
przeciwwskazań np. astmy oskrzelowej, zaawansowanej miażdżycy zarostowej tętnic
kończyn dolnych. Wskazaniemdo zastosowania blokera kanału wapniowego jest
występowanie skurczu naczynia nasierdziowego jako pewnej lub prawdopodobnej
przyczyny bólu dławicowego. Wbadaniach wieloośrodkowych wykazano poprawę
rokowania u chorych po zawale, leczonych werapamilem oraz wgrupie pacjentówbez
cech niewydolności serca leczonych diltiazemem.
Najnowsze leki tej grupy, amlodypina i felodypina, nie wykazują ujemnego wpływu na
przewodzenie i automatyzm, jak również w mniejszymstopniu zmniejszają kurczliwość
mięśnia sercowego, przez co ich stosowanie w niewydolności krążenia nie jest
przeciwwskazane. Stanowią zatempodstawę leczenia przeciwdławicowego w
przypadku współistnienia choroby węzła zatokowego, bradykardii, przy braku
zabezpieczenia sztucznymukłademstymulującym.
Nitraty, blokery kanału wapniowego i beta-blokery są lekami hemodynamicznymi,
szczególnie często stosowanymi wCHD zarówno wmonoterapii, jak i leczeniu
skojarzonym.
Jest to postępowanie zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego według których, wprzypadku braku poprawy po zastosowaniu
jednego leku, należy zastosować inny w monoterapii (8,9). Wrazie dalszego
utrzymywania się objawów zaleca się leczenie skojarzone. Istnieje szereg
teoretycznych przesłanek uzasadniających takie postępowanie. Po pierwsze, leki
hemodynamiczne prowadzą do zmniejszenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na
tlen wróżnych mechanizmach, co w sposób naturalny rodzi nadzieję na ich lepszą
skuteczność wskojarzeniu. Po wtóre, często stosuje się kilka preparatówrównolegle w
zmniejszonych dawkach sądząc, że uchroni to przed wystąpieniem objawów
niepożądanych bez szkody dla skuteczności wredukcji objawów niedokrwienia.
Jak dowodzą wyniki badań, brak jest podstawdo dalszego twierdzenia o przewadze
leczenia skojarzonego nad monoterapią (10,11). Obserwowane u niektórych pacjentów
zmniejszenie częstości bólówdławicowych tłumaczy się raczej skutecznością
włączonego drugiego leku przeciwdławicowego niż synergistycznymdziałaniem np.
beta-blokera i blokera kanały wapniowego. Podobne obserwacje dotyczą leczenia beta-
blokeremi długo działającymnitratem(12). Waktualnych wytycznych ESC, w
przypadku nieskuteczności dwóch leków, należy najpierwzoptymalizować ich
dawkowanie, następnie zastosować zestaw dwóch leków z innych grup. Włączenie
trzeciego leku zawsze powinno być poprzedzone dokładną analizą skutków takiego
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 6
leczenia. Chorego ze słabą kontrolą dławicy wtrakcie terapii dwulekowej należy raczej
traktować jako kandydata do zabiegu rewaskularyzacji.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) nie są lekami przeciwdławicowymi w
klasycznymrozumieniu tego słowa, niemniej według zaleceń ESC IKApowinny być
stosowaneuwszystkichchorych zestabilnÄ… chorobÄ… niedokrwiennÄ… sercaze
współistniejącymnadciśnieniemtętniczym, niewydolnością serca, cukrzycą
oraz pozawalesercaIA. Wpraktyce oznacza to zdecydowaną większość chorych,
zwłaszcza że pacjenci nie spełniający wymienionych kryteriówmogą znajdować się np.
wokresie przedklinicznymcukrzycy lub bezobjawowymniewydolności serca. Stąd w
klasie IIa zaleceń wystepuje stwierdzenie: IKAuwszystkichpacjentówz dławicą i
udowodnionÄ… chorobÄ… niedokrwiennÄ… serca.
Korzystne działanie inhibitorów konwertazy w CHD wynika ze zmniejszenia obciążenia
następczego, a tymsamym redukcji zapotrzebowania na tlen, a także obniżenia
aktywności układu współczulnego (13). Innymi postulowanymi mechanizmami są:
korzystny wpływbradykininy na śródbłonek, jak również redukcja hamującego wpływu
angiotensyny II na fibrynolizę (14). Wpraktyce znalazło to potwierdzenie wbadaniu
SOLVD, dokumentującymprzydatność enalaprilu wleczeniu zawału serca i dławicy
piersiowej niestabilnej wwarunkach szpitalnych (15). Bezsprzecznie i powszechnie
akceptowane jest natomiast stosowanie IKA u pacjentówpo zawale mięśnia
sercowego, szczególnie z uszkodzeniemfunkcji lewej komory. Wbadaniu SAVE
udowodniono zapobieganie rozwojowi jawnej niewydolności krążenia u pacjentówpo
zawale mięśnia sercowego przez hamowanie remodelingu lewej komory, jak również
zmniejszenie częstości występowania ponownego zawału serca (16).
Inhibitory konwertazy dzieli siÄ™ na 3 grupy. PierwszÄ… reprezentuje najstarszy preparat,
kaptopril, wyróżniający się krótkimokresem półtrwania i stosunkowo szybkim
początkiemdziałania. Konieczność stosowania go w trzech dawkach sprawia, że nie
jest lekiemzalecanym wprzewlekłej terapii stabilnej dławicy piersiowej z uwagi na
gorszą współpracę pacjentów. Następną i największą grupę stanowią proleki, tzn.
związki pierwotnie nieaktywne, metabolizowane do aktywnych produktów wwątrobie.
Powoduje to długi okres działania, korzystny w przewlekłej terapii, ale jednocześnie
mogący sprawiać trudności wprzypadku współistniejącej niewydolności wątroby lub
zaawansowanej niewydolności nerek. Warto dodać, że istotną różnicą z teoretycznego
punktu widzenia jest rozpuszczalność metabolitów wtłuszczach, co wiąże się z
łatwiejszymprzenikaniemdo tkanek. Brak jednak obecnie dowodówna ich wyższą
skuteczność wporównaniu z lizynoprilem, reprezentującymtrzecią grupę, lekiem
rozpuszczalnymwwodzie, nie podlegajÄ…cymprzemianomi wydalanymw postaci
niezmienionej przez nerki. Należy zatemprzyjąć, że głównym miejscemdziałania IKA
jest śródbłonek, niezależnie od metabolizmu i rozpuszczalności poszczególnych
preparatów.
Wwyborze leku z grupy IKA należy w zasadzie kierować się dostępnością lub brakiem
badań wieloośrodkowych danego preparatu. Zgodnie z zasadami medycyny opartej na
faktach (EMB, evidence based medicine) nie można bezkrytycznie zakładać, że
wszystkie leki należące do grupy inhibitorów konwertazy są równoważne i mogą być
stosowane zamiennie. Chociaż istnieje wiele badań dokumentujących korzystne
działanie wporównaniu z placebo lub lekiemz innej grupy, rzadko porównania
dotyczą leków tej samej klasy (17).
Leczenie szczególnych postaci choroby niedokrwiennej serca
Wraz z rozpowszechnieniemangiografii tętnic wieńcowych wzrasta liczba pacjentówz
objawami dławicy z prawidłowymi naczyniami nasierdziowymi, tzn. chorych z
rozpoznaniem kardiologicznego zespołu X i dławicy naczynioskurczowej. Na
rozpoznanie kardiologicznego zespołu X, poza prawidłowymi naczyniami wieńcowymi w
badaniu angiograficznym, składają się objawy typowej dławicy wysiłkowej oraz dodatni
wynik próby wysiłkowej lub innego testu obciążeniowego. Wykazano, że
patofizjologiczną podstawą zespołu X jest dysfunkcja mikrokrążenia. Należy podkreślić,
że dla tego zespołu charakterystyczne jest dobre rokowanie, jednak nawracające
dolegliwości są przyczyną częstych hospitalizacji. Zasadniczymcelemleczenia jest
zmniejszenie objawów, osiągane u połowy chorych dzięki przewlekłemu leczeniu długo
działającymi nitratami. Wprzypadku utrzymywania się objawów należy rozważyć
włączenie blokerówkanału wapniowego lub beta-blokerów. Z uwagi na dysfunkcję
śródbłonka, stanowiącą podłoże zespołu, należy wcześnie włączyć w leczenie IKA w
przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego oraz statyn u chorych z
hiperlipidemiÄ….
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 7
Dławica naczynioskurczowa charakteryzuje się występowaniemnapadowych bólów
spoczynkowych, choć zdarzają się również epizody dławicy prowokowane wysiłkiem.
Rokowanie jest poważniejsze niż w przypadku zespołu X, a zgony, często wprzebiegu
groz
nych komorowych zaburzeń rytmu nie należą do rzadkości. Wzapobieganiu
napadomnajwiększą skuteczność mają blokery kanału wapniowego wdużych dawkach
(werapamil do 480 mg/dobÄ™, diltiazemdo 260 mg/dobÄ™), wrazie potrzeby wraz z
długo działającymi nitratami.
Rewaskularyzacja w przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej
Wyraz
ną tendencją ostatnich lat jest stałe poszerzanie wskazań do zabiegów
przezskórnej rewaskularyzacji (PCI) wgrupie pacjentów, którzy jeszcze kilka lat temu
zostaliby zakwalifikowani do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego (CABG).
Wynika to z rozwoju techniki, rosnącego doświadczenia zespołów, jak również niższych
kosztówzabiegów PCI. Zdecydowanie lepsze efekty uzyskuje się jednak nadal w
wyniku rewaskularyzacji chirurgicznej w grupie chorych ze zwężeniempnia lewej
tętnicy wieńcowej, chorobą trójnaczyniową, upośledzeniemfunkcji skurczowej lewej
komory z EF<50%oraz wstale rosnącej grupie pacjentówz CHD obciążonych
dodatkowo cukrzycÄ…. Niemniej istotne jest podejmowanie decyzji o kwalifikacji chorych
do leczenia zachowawczego lub angioplastyki. Obecnie obowiÄ…zujÄ…ce jest zaniechanie
prób PCI u chorych z chorobą jednonaczyniową lub dwunaczyniową, bez znaczącego
zwężenia wpoczątkowymodcinku gałęzi międzykomorowej, którzy mają łagodne
objawy, szczególnie jeżeli na podstawie testównieinwazyjnych nie stwierdzono
istotnego niedokrwienia. Wtej grupie zdecydowanie lepsze wyniki uzyskuje siÄ™
stosując leczenie farmakologiczne i postępowanie niefarmakologiczne. Decyzję o
kwalifikacji do zabiegów PCI należy podjąć w przypadku niepowodzenia farmakoterapii
wredukcji dolegliwości dławicowych. Warto w tymmiejscu dodać, że "profilaktyczne"
wykonywanie angioplastyki wnieistotnych zwężeniach naraża chorych na znacznie
wyższe ryzyko ostrych epizodów wieńcowych, a zasadniczy wpływna ograniczenie
śmiertelności udowodniono jak dotąd jednoznacznie tylko w stosunku do pierwotnej
angioplastyki wykonywanej wostrym okresie zawału. Nie bez znaczenia jest wtym
kontekście informacja, że większość ostrych zespołów wieńcowych powstaje wzwiązku
ze zmianami opisywanymi wcześniej jako nieznaczące i zależy bardziej od jakości
blaszki miażdżycowej i toczących się wjej obrębie procesówzapalnych.
Kolejnymznaczącympostępemw leczeniu rewaskularyzacyjnymjest istotne
ograniczenie restenoz po PCI (z około 30%do 3%) dzięki zastosowaniu stentów
powlekanych, uwalniajÄ…cych leki antyproliferacyjne - sirolimus i paklitaksel.
Wprowadzenie różnych typów stentówpowoduje zmienny okres stosowania
klopidogrelu po zabiegu PCI. Jakkolwiek nie są to kwestie do końca rozstrzygnięte,
obecnie sugeruje siÄ™ stosowanie klopidogrelu przez co najmniej 1 miesiÄ…c po
implantacji stentu metalowego, 3 miesiÄ…ce - stentu uwalniajÄ…cego sirolimus i
odpowiednio 6 miesięcy - stentu uwalniającego paklitaksel. (2)
Wpodsumowaniu należy podkreślić, że leczenie zachowawcze oraz rewaskularyzację
przezskórną i chirugiczną należy traktować jako metody wzajemnie uzupełniające się.
Po początkowymleczeniu zachowawczym, w przypadku jego nieskuteczności, należy
rekomendować rewaskularyzację dla chorych z odpowiednią anatomią naczyń
wieńcowych, uzależniając wybór metody od okoliczności opisanych powyżej.
Piśmiennictwo:
1. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary.
The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European
Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2006, 27: 1341-1381.
2. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and
other atherosclerotic vascular disease. 2006 update. J. Amer.Coll. Cardiol.
2006, 47: 2130-2139.
3. Third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002, 106: 3143-
421.
4. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of
cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet
1994, 344: 1383-1389.
5. Enders M.i wsp.: Stroke protection by HMG-CoA reduktase inhibitors mediated
by endothelial nitric oxide syntetase. Proc. Anal. Acad. Sci. 1998, 95: 8880-
8885.
6. Pessina A.C.: Metabolic effects and safety of nebivolol. S. Cardiovasc.
Pharmacol. 2001, 38: S33-5.
7. Mangrella M., Rossi F., Fici F.: Pharmacology of nebivolol. Pharmacol. Res.
1998, 6: 419-431.
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24
Miesięcznik dla lekarzy i farmaceutów TERAPIA on-line Page 8
8. Recommendations of the task Force of the European Society of Cardiology.
Management of stable angina pectoris. Eur. Heart J. 1997, 18: 394-413.
9. Guidelines for the management of patients with chronic stable angina. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task
Force of Practice Guidelines. Circulaton 1999, 99: 2829-48.
10. Fox K.M., Mulcahy D., Findlay I. i wsp.: On behalf of the TIBET Study Group.
The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol,
nifedipine SR and their combination on the exercise test and total ischaemic
burden in 608 patients with stable angina. Eur. Heart J. 1996, 17: 96-103.
11. Savonitti S., Ardissiono D., Ergstrup K. i wsp.: Combination therapy with
metoprolol and nifedipine versus monotherapy in patients with stable angina
pectoris. Results of the International Multicenter Angina Exercise IMAGE)
Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 27: 311-316.
12. Parker J.D., Parker J.O.: Drug therapy:nitrate therapy for stable angina
pectoris. N. Engl. J. Med. 1998, 338: 520-531.
13. Ajayi I.S.,Cambell B.C.,Meredith P.A. i wsp.: The effect of captopril on the
reflex control heart rate. Possible mechanisms. Br. J. Clin. Pharmacol. 1985,
20: 17-25.
14. Wright R.A. Flapan A.D., Alberti K.G. i wsp.: Effects of captopril therapy on
endogenous fibrynolysis in men with recent, uncomplicated myocardial
infarction. J. Am. Coll.. Cardiol. 1994, 24: 67-73.
15. Yusuf S., Pepine C.J. i wsp.: Effect of enalapril on myocardil infarction and
unstable angina in patients with lowejection fractios. Lancet 1992, 340: 1173-
1178.
16. Ganley C.J., Hung H.M.J., Temple R.: More on Survival And Ventricular
Enlargement trial. N. Engl. J. Med. 1993, 329: 1204-1205.
17. Fuberg C.D. i wsp.: Are drugs within a class interchangeable? Lancet 1999,
354: 1202-1204.
Autor: Sławomir Powierża, Waldemar Banasiak, Piotr Ponikowski
y
ródło: "TERAPIA" NR 9, z. 1 (183), WRZESIEC
2006 , Strona 37-43
Redakcja | Rada Naukowa | Czytelnia | Plan wydawniczy | Prenumerata | Ogłoszenia | Kalendarz Zjazdów | Esculap | Kontakt
Copyright ©2001-2006 WarsawVoice S.A. All rights reserved.
Design by: esculap.pl | Kontakt z Webmasterem
http://www.terapia.com.pl/czytelnia/pub.html?pub=2479&edition=129 2007-06-07 16:12:24