DSCe70

i

[ozdział 10

Diagnoza neuropsychologiczna

TEORETYCZNA KONCEPCJA PRACY KLINICZNEJ

Neuropsycholog klinicysta tym się różni od pracownika technicznego, pomagającego przeprowadzać testy neuropsychologiczne, że reprezentuje model naukowca-praktyka.

Historię tego modelu, upowszechnianego w różnych dziedzinach psychologii od kilkudziesięciu lat, omawiają w swoim przeglądzie Benjamin i Baker (2000). Zgodnie z założeniami modelu, psychologowie powinni być kształceni równocześnie na naukowców i praktyków. Takie podejście przyjęto w niektórych gałęziach neuropsychologii. W gruncie rzeczy sama nazwa naszej dyscypliny niemal zawiera w sobie ów model. Najlepsi neuropsycholo-gowie kliniczni nadal pracują nad zacieśnieniem związku wiedzy neuropsychologicznej z praktyką kliniczną. Diagnoza neuropsychologiczna nie może być izolowanym działaniem, lecz o ile to tylko możliwe, powinni w niej uczestniczyć inni profesjonaliści zajmujący się pacjentem.

Określenia „kliniczna” używa się w dosyć luźnym znaczeniu w bardzo wielu obszarach neuropsychologii. Z pewnością nic nie wskazuje na to, że wiele osób, które używają tego słowa w swoim tytule zawodowym czy w publikacjach, ma jakąś teoretyczną koncepcję pracy klinicznej. Przy ogromnym wzroście popularności podyplomowych kursów z neuropsychologii, istnieją obecnie duże różnice w sposobie prowadzenia praktyki klinicznej, które z kolei mogą mieć związek z jej skutecznością. Skuteczność będzie zależała od kilku czynników. Najważniejszy z nich można by nazwać wglądem klinicznym.

Na pewno poszczególne osoby o podobnych kwalifikacjach zawodowych bardzo się różnią stopniem wglądu czy przenikliwości klinicznej, czyli zdolności syntetycznego ujęcia wszystkich aspektów danego przypadku w postaci prawdopodobnej diagnozy czy hipotezy. Wprawdzie trudno to osiągnąć, jednak przy kwalifikowaniu kandydatów do szkolenia w jakiejś dziedzinie klinicznej dobrze byłoby uświadomić sobie, czy mają taką zdolność i jeśli tak, to w jakim stopniu. Sprawę szkolenia klinicystów omawiamy na zakończenie ostatniego rozdziału. Gdy nie ma takich kryteriów kwalifikacyjnych, należy zwrócić szczególną uwagę na wzmocnienie potencjału zarówno osób szkolonych, jak i tych, które już prowadzą pracę kliniczną.

Głównym problemem jest różnica między zdolnością przyswajania informacji a możliwością ich wykorzystania. W swojej klasycznej pracy z roku 1954, Clinical Vem Statistical Prediction (Przewidywaniekliniczne a statystyczne), Paul Meehl komentuje; „(...) ale sformułowanie hipotezy może wymagać ze strony klinicysty szczególnychdys-

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA

pozycji, które uzyskuje się tylko poprzez praktykę w połączeniu z niezwykle ważnym talentem osobistym, który albo się ma, albo nie”. To, czy można kogoś nauczyć takiej ogólnej dyspozycji do formułowania hipotez, stanowi oczywiście ważny problem, którego dotychczas zupełnie nie badano.

Być może na tę zdolność składa się wiele odrębnych cech, tak że ich całokształt będzie różny u poszczególnych osób. Niektó-tym niewątpliwie inteligentnym ludziom, na przykład wykładowcom uniwersyteckim, nawet jeśli posiadają encyklopedyczną wiedzę w swojej dziedzinie, może brakować zdolno-ści twórczych. Sądzimy, że jedną z nich jest zdolność tolerowania niepewności lub niejednoznaczności. Takie osoby źle się czują, jeśli mając jakiś problem, nie mogą doprowadzić do „zamknięcia figury”, jak to nazywają niektórzy psychologowie. Innym talentem jest zdolność, którą można by nazwać spostrzeganiem schematu, czyli zdolność rozpoznawania Gestaltu składającego się z różnorodnych elementów. Żaden zbiór nawet bardzo wielu szczegółów nie ma takiego znaczenia, jak całość. Oczywiście są jeszcze inne cechy charakteryzujące dobrego klinicystę.

Podobnie jak w niektórych akademiach medycznych, metoda, którą stosowaliśmy, by jak najlepiej wykorzystać praktykę kliniczną, opierała się nie tyle na dużej liczbie przypadków, ile na przedstawianiu przypadków przed krytycznymi słuchaczami przez osobę przechodzącą szkolenie. Jeszcze ważniejsze było wymaganie, aby każdy w ramach szkolenia pisemnie opracował szczegółowe studium przypadku, co zmuszało do przeanalizowania własnych procesów myślowych dotyczących swego sposobu postępowania. W odróżnieniu od podejść zalecających przebadanie pacjenta baterią testów, zachęcano szkolących się, by proces diagnozy podzielili na etapy - po sprawdzeniu ogólnych hipotez powinni mieć czas na zastanowienie się lub przedyskutowanie z innymi, zanim wybiorą metody pomiaru do następnego etapu badania, aż w końcu dojdą do tego, co w słownikach psychologicznych nosi nazwę „reakcji aha” - poczucia, które pojawia się w momencie osiągnięcia wglądu, kiedy różne oddzielne elementy łączą się w jedną całość. Nie jest to proces w pełni świadomy i wiele razy się zdarza, że kiedy się budzimy, mamy gotowe rozwiązanie, którego poprzedniego wieczoru jeszcze nie było.

STOSOWANIE TESTÓW W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Zanim przejdziemy do przedstawienia określonego podejścia do diagnozy klinicznej, należy zwrócić uwagę na charakter i ograniczenia wielu testów oraz na rolę czynników, które prawdopodobnie mają wpływ na ich stosowanie.

Ostrożnie z kwantyfikacją (wynikami liczbowymi)

Chociaż dobrze opracowane narzędzia psy-chometryczne mają wyraźne zalety, jednak w warunkach klinicznych trzeba je traktować ostrożnie.

Mamy do czynienia z powszechnym problemem w przypadku testów, w których oblicza się wyniki sumaryczne. W takich zbiorczych wskaźnikach mogą ukrywać się właśnie te dane, które są istotne dla zrozumienia trudności danego pacjenta (por. Leżak, 1988; Walsh, 1991). Można powiedzieć, że jest to grzech sumowania.

Podczas gdy takie miary, jak iloraz inteligencji czy iloraz pamięci mogą być bardzo przydatne przy badaniu ludzi zdrowych, w przypadkach klinicznych bywają mylące. Osoba badana może uzyskać iloraz pamięci