AN N ALES ACADEMI AE MEDI CAE S TETI N EN S I S
ROCZN I KI POMORS KI EJ AKADEMI I MEDYCZN EJ W S ZCZECI N I E
2011, 57, 3, 64 69
MAA
GORZATA W
GIERSKA, PIOTR IGNACZAK, JOANNA ZALEWSKA, SA
AWOMIR JEKA
CHOROBA PAGETA  OPIS PRZYPADKU
PAGET S DISEASE: CASE REPORT
Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki A
Ä…cznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz
Kierownik: dr hab. n. med. SÅ‚awomir Jeka
Summary lymphoma, and metastatic cancer. Salmon calcitonin repre-
sented a breakthrough in therapy. Today, bisphosphonates
Introduction: Paget s disease is a chronic metabolic are recommended to treat Paget s disease.
condition characterized by a local imbalance between the Case report: We present the case of a 50-year-old female
resorbing activity of osteoclasts and the osteogenic activity who underwent physical examination in January 2011 and
of osteoblasts which leads to the remodeling of bone tissue was diagnosed with a bone tumor of the skull cap in the
with richly vascularised foci of loose and compact bone. The right forehead area. X-ray showed osteosclerosis of the skull
disease usually affects the elderly and males predominate. suggesting Paget s disease. The patient was admitted in
Lesions generally occur in pelvic bones, bodies of lum- March 2011 to the Department of Hematology where mul-
bar vertebrae, femoral bones, skull, and tibiae. Symptoms tiple myeloma was excluded. Diagnosis was reattempted in
depend on the extent of lesions and include pain caused January of 2012 at the Clinical Unit of Rheumatology and
by microfractures or secondary degenerative-productive Connective Tissue Diseases, Second University Hospital in
lesions, warmth in the affected area, bone deformations, Bydgoszcz. During her stay at the hospital, several labora-
fractures, neurological symptoms in the form of compres- tory tests (alkaline phosphatase, calcium, parathyroid hor-
sive or ischemic radiculopathy or compression of cranial mone, osteocalcin, telopeptide of type 1 collagen), together
nerves, and external carotid steal syndrome with increased with radiographs of the skull, forearm, pelvis, and lower leg
flow through the affected bone. provided ground for the diagnosis of Paget s disease. The
The natural course of the disease can be divided into the patient was qualified for treatment with ibandronic acid.
following stages: hot (prevalence of increased bone resorp-
tion); mixed (bone destruction is accompanied by formation K e y w o r d s: Paget s disease  markers of bone turno-
of new bone); cold (predominance of osteoblast activity, dif- ver  osteoblasts  osteoclasts.
fuse enhancement of bone density, bone enlargement and
expansion). Laboratory tests reveal higher levels of mark-
ers of bone formation (alkaline phosphatase, N-telopep- Streszczenie
tide alkaline phosphatase, osteocalcin) and markers of bone
resorption (telopeptide of type 1 collagen, hydroxyproline Wstęp: Choroba Pageta to przewlekła choroba metabo-
in urine). Radiology of long bones shows the coexistence liczna polegająca na ogniskowym zaburzeniu równowagi
of foci of compact and loose bone tissue. The spine reveals między aktywnością resorpcyjną osteoklastów i aktywno-
picture-frame vertebral bodies with increased anteroposte- ścią kościotwórczą osteoblastów, prowadząca do przebudowy
rior dimension and sclerotic remodeling, Thickening of the tkanki kostnej z bogato unaczynionymi ogniskami rozrze-
skull cap is noted. Paget s disease should be differentiated dzania i zagęszczania utkania kostnego. Choroba zwykle
with fibrous dysplasia of bone, hyperparathyroidism,  juve- dotyczy osób w starszym wieku, częściej mężczyzn. Zmiany
nile Paget s disease (familial idiopathic hyperphosphatemia), pojawiają się najczęściej w kościach miednicy, trzonach
CHOROBA PAGETA  OPIS PRZYPADKU 65
kręgów lędz
wiowych, kościach udowych, czaszki i piszcze- przedstawił swoje spostrzeżenia i wnioski dotyczące rzadko
lowych. Objawy zależą od rozległości zmian. Ból może być występującej choroby kości. Uważał, że przyczyną tej cho-
spowodowany mikrozłamaniami lub wtórnymi zmianami roby jest proces zapalny w obrębie tkanki kostnej, o niezna-
zwyrodnieniowo-wytwórczymi, ociepleniem zajętej okolicy, nej etiologii, stąd nazwał ją osteitis deformans, czyli znie-
zniekształceniem kości, złamaniami kostnymi, objawami kształcające zapalenie kości. Wiele jego spostrzeżeń okazało
neurologicznymi (pod postacią uciskowych lub niedokrwien- się niezwykle trafnych. Nadal pojawia się w piśmiennictwie
nych zespołów korzeniowych, ucisku nerwów czaszkowych), nazwa osteitis deformans [1].
zespołem podkradania tętnicy szyjnej zewnętrznej (wzrost Choroba Pageta to przewlekła choroba metaboliczna
przepływu przez zmienioną chorobowo kość). W naturalnym polegająca na ogniskowym zaburzeniu równowagi mię-
przebiegu choroby wyróżnia się następujące fazy: gorącą  dzy aktywnością resorpcyjną osteoklastów i aktywnością
przewaga wzmożonej resorpcji kości, mieszaną  niszczeniu kościotwórczą osteoblastów, prowadząca do przebudowy
kości towarzyszy tworzenie nowej kości, zimną  przewaga tkanki kostnej z bogato unaczynionymi ogniskami rozrze-
aktywności osteoblastów, rozlany wzrost gęstości kości, dzania i zagęszczania utkania kostnego. Przebiega z okre-
powiększenia i poszerzenia kości. W badaniach labora- sami zaostrzeń i remisji. Choroba zwykle dotyczy osób
toryjnych stwierdza się wzrost markerów tworzenia kości w starszym wieku, częściej mężczyzn. W etiopatogenezie
(fosfatazy zasadowej, fosfatazy zasadowej N-telopeptydu, odgrywają rolę czynniki genetyczne. Występują 4 rodzinne
osteokalcyny) i markerów resorpcji kości (telopeptydu postacie choroby Pageta związane z następującym muta-
kolagenu typu 1, hydroksyproliny w moczu). W badaniach cjami genów:
radiologicznych w kościach długich współistnieją ogniska  SQSTM1,
zagęszczania i rozrzedzania utkania kostnego, w kręgosłupie  VCP,
zmienione trzony kręgów przybierają kształt tzw. trzonu  TN FRSF11A,
ramowego o zwiększonym wymiarze przednio-tylnym  TN FRSF11B.
i przebudowie sklerotycznej, w obrębie czaszki pogrubie- W 40 50% przypadków rodzinnego występowania cho-
nie kości sklepienia. Chorobę Pageta należy różnicować roby wyjściową przyczyną jest mutacja genu SQSTM1. Muta-
z dysplazją włóknistą kości, nadczynnością przytarczyc, cja ta prowadzi do zaburzeń układu RANK-RANKL  osteo-
 młodzieńczą chorobą Pageta (rodzinna hiperfosfatemia protegeryny. Dochodzi do nadmiernej stymulacji rekrutacji
idiopatyczna), chłoniakiem, przerzutami raka. Przełomem i aktywności prekursorów osteoklastów. W tych procesach
w leczeniu farmakologicznym było zastosowanie kalcyto- uczestniczy: wit. 1,25(OH) D, parathormon, interleukina 6,
niny łososiowej. Obecnie rekomendowane są bisfosfoniany. czynnik martwicy nowotworów alfa. Resorpcja inicjuje
Opis przypadku: W pracy omówiono przypadek cykl przemian, których skutkiem jest nasilenie kościotwo-
50-letniej kobiety, u której w badaniu fizykalnym w styczniu rzenia. Uważa się, że do rozwoju pełnoobjawowego obrazu
2011 r. stwierdzono guza kości pokrywy czaszki okolicy klinicznego potrzebne są czynniki zewnętrzne, np. infekcje
czołowej prawej. W badaniu RTG opisano wówczas zagęsz- wirusowe, przede wszystkim myksowirusy.
czenia struktury kostnej czaszki sugerujące podejrzenie Występują następujące postacie kliniczne:
choroby Pageta. W marcu 2011 r. pacjentka była hospitali-  młodzieńcza, dziedziczona autosomalnie recesywnie;
zowana na Oddziale Hematologii, gdzie wykluczono szpi-  klasyczna, dotyczy osób dorosłych, częściej męż-
czaka mnogiego. W styczniu 2012 r. chora została przyjęta czyzn, może być jedno- lub wieloogniskowa.
na Oddział Kliniczny Reumatologii i Układowych Chorób Zmiany pojawiają się najczęściej w kościach mied-
Tkanki A
ącznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Byd- nicy, trzonach kręgów lędz
wiowych, kościach udowych,
goszczy w celu ustalenia rozpoznania. W trakcie pobytu czaszki i piszczelowych. Objawy zależą od rozległości
wykonano szereg badań laboratoryjnych (m.in. oznaczenie zmian. Dominuje ból z powodu mikrozłamań lub wtór-
poziomu fosfatazy alkalicznej, wapnia, parathormonu, oste- nych zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych, ocieplenie
okalcyny, telopeptydu kolagenu typu 1), radiologicznych zajętej okolicy, zniekształcenie kości, złamania kości
(czaszki, przedramienia, miednicy, podudzia), na podstawie długich, objawy neurologiczne pod postacią uciskowych
których potwierdzono rozpoznanie choroby Pageta. Pacjentkę lub niedokrwiennych zespołów korzeniowych, ucisk ner-
zakwalifikowano do leczenia kwasem ibandronowym. wów czaszkowych, zespół podkradania tętnicy szyjnej
zewnętrznej (wzrost przepływu przez zmienioną choro-
H a s ł a: choroba Pageta  markery obrotu kostnego  osteo- bowo kość), wtórna nadczynność przytarczyc, osteosar-
blasty  osteoklasty. coma [2]. Z powodu długo utrzymującego się procesu
przebudowy i resorpcji układu kostnego choroba Pageta
traktowana jest jako stan przedrakowy  pierwotny rak
Wstęp kości, osteosarcoma [3]. Zmiany w obrazie rentgenowskim
zależą od stadium choroby. We wczesnej  osteolitycznej,
Choroba Pageta kości została opisana przez angiel- czyli gorącej fazie, dochodzi do rekrutacji i aktywacji
skiego lekarza Jamesa Pageta (1814 1889) w 1876 r. w perio- osteoklastów. Powoduje to wzmożoną resorpcję w tkance
dyku Królewskiej Szkoły Medycyny  Transactions . Autor kostnej. Widoczne jest przejaśnienie w kształcie klina,
66 MAA
GORZATA W
GIERSKA, PIOTR IGNACZAK, JOANNA ZALEWSKA, SA
AWOMIR JEKA
które szerząc się w obrębie trzonu kości, niszczy warstwę Leczenie choroby Pageta powinno mieć na celu: zmniej-
korową i gąbczastą. Opisywane jest to jako  klin posuwa- szenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie ryzyka złama-
jący się naprzód ,  płomień świecy lub  z
dz
bło trawy . nia na tle zmian chorobowych, zapobieganie deformacjom
W czaszce najczęściej zajęte są kości czołowe. Obszar układu kostnego (wykazano możliwość zapobiegania defor-
niszczenia kości czaszki określany jest jako osteoporoza macjom twarzoczaszki dzięki leczeniu z wykorzystaniem
ograniczona (osteoporosis circumscripta) i wygląda jak bisfosfonianów), zapobieganie powstawaniu zmian zwyrod-
zmiany osteolityczne. W fazie pośredniej, czyli miesza- nieniowych stawów, prewencje powikłań neurologicznych,
nej, współistnieją dwa procesy: niszczenia kości i tworze- takich jak głuchota, czy zmian o typie stenozy kanałowej
nia nowej, z przewagą tego drugiego. Na zdjęciach RTG kręgosłupa. Ponadto planowanie leczenia operacyjnego
uwidocznione sÄ… zgrubienia warstwy korowej i pogrubie- i prewencja transformacji nowotworowej [6].
nie rysunku beleczkowego kości gąbczastej. W miednicy W łagodzeniu dolegliwości bólowych stosuje się nieste-
dochodzi do zgrubienia warstwy korowej i sklerotyza- roidowe leki przeciwzapalne. Rekomendowane leki w cho-
cji linii biodrowo-grzebieniowej oraz kulszowo-Å‚onowej. robie Pageta to: kalcytonina, ryzedronian, alendronian, zole-
W kręgosłupie występuje objaw  ramy obrazu ( krąg dronian, pamidronian oraz ibandronian. Należy kontrolować
ramowy ). Spowodowany jest on zgrubieniem (zdwoje- stężenie wapnia i wit. D3, w razie potrzeby włączyć ich
niem) blaszek granicznych, co daje obraz grubej, podwójnej substytucje [2]. Zabiegi operacyjne są bardzo trudne pod
ramki otaczającej wnętrze trzonu kręgowego. W czaszce względem technicznym. Kość ulega pogrubieniu, deforma-
mogą być widoczne plamiste strefy zagęszczania określane cji, staje się twarda. Może wystąpić masywne krwawienie
jako  kłębki bawełny . Czasami w czaszce można napo- śród- i pooperacyjne, ponieważ zaburzenia mikroarchitek-
tkać obraz naprzemiennie występujących drobnych ognisk tury kości prowadzą do powstania lakunarnych zbiorni-
resorpcyjnych i osteosklerotycznych, zjawisko to określa ków naczyniowych w obrębie kości. Zmieniony metabo-
się jako  obraz pieprzu i soli . W fazie zimnej, osteoskle- lizm kostny może mieć wpływ na tempo gojenia się kości
rotycznej, następuje rozlany wzrost gęstości oraz powięk- po zabiegach operacyjnych. Podjęcie decyzji o zabiegu ope-
szenie i poszerzenie kości, zgrubienie warstwy korowej, racyjnym wymaga dobrej współpracy między zespołem
zamazanie granicy między warstwą korową a istotą gąb- lekarskim a pacjentem [1]. Do zabiegu należy odpowiednio
czastą. W sklepieniu czaszki cechą charakterystyczną jest przygotować pacjenta, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia
tak zwana obliteracja przestrzeni śródkostnej [4]. W obrę- śródoperacyjnego. Uważa się, że warunkiem koniecznym
bie kręgosłupa nadmierna sklerotyzacja kręgu daje obraz do jego spełnienia jest obniżenie aktywności fosfatazy
kręgu  z kości słoniowej [5]. W kościach długich może alkalicznej [4].
wystąpić łukowate wygięcie [4]. Inne badania obrazowe, Powikłaniem miejscowym może być uszkodzenie
które są pomocne w rozpoznaniu, to scyntygrafia umożli- nerwów przebiegających w sąsiedztwie zmienionej kości,
wiająca rozpoznanie wieloogniskowego zajęcia szkieletu. co powoduje zaburzenia słuchu, powonienia, widzenia oraz
Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny pojawienie się zespołów korzeniowych. Osłabienie struktury
(MR) pozwalają na wykrycie choroby we wczesnych sta- kości prowadzi do patologicznych złamań, które mogą być
diach [2]. W fazie aktywnej choroby w badaniach laborato- powikłane brakiem zrostu [2]. Rzadko występującym, ale
ryjnych stwierdza się podwyższoną aktywność markerów poważnym powikłaniem choroby są zmiany mięsakowate.
metabolizmu kostnego: W obrazie radiologicznym można zaobserwować wówczas
 swoistych dla syntezy kości, takich jak fosfataza za- osteolityczne niszczenie kości w miejscu zmiany w prze-
sadowa, fosfataza zasadowa N-telopeptydu (NT), propeptyd biegu choroby Pageta, przerwanie warstwy korowej, masÄ™
prokolagenu typu 1 (P1NP), osteokalcyna (OC); miękkotkankową. Ważne jest również odróżnienie złośliwej
 swoistych dla resorpcji kości, to jest C-końcowy przemiany kości dotkniętej chorobą od przerzutów raka
telopeptyd kolagenu typu 1 (CTX), hydroksyprolina [2]. z płuc, piersi, nerek, przewodu pokarmowego czy prostaty [4].
Charakterystyczny obraz histologiczny dla choroby
Pageta to  mozaika zaburzonej i aktywnej przebudowy
kości wynikającej z resorpcji kości przez osteoklasty Opis przypadku
i kościotworzenia przez osteoblasty, z dużą liczbą naczyń
krwionośnych. Przypadek dotyczy 50-letniej kobiety, u której w bada-
Chorobę Pageta należy różnicować z: niu fizykalnym w styczniu 2011 r. stwierdzono guza kości
 nadczynnością przytarczyc (obraz  koszulki rug- pokrywy czaszki okolicy czołowej prawej, o średnicy
bisty w obrębie kręgosłupa); ok. 4 cm. W badaniu RTG opisano rozlane zagęszczenia
 zwiększoną przebudową kostną (osteitis fibrosa struktury kostnej. Zalecono dalszą diagnostykę z rozwa-
cystica); żeniem choroby Pageta, zwłóknienia szpiku i kości. W TK
 dysplazją włóknistą kości (fibrosis cystica); głowy wykonanej w marcu 2011 r. uwidoczniono nieregu-
 chłoniakiem; larne pogrubienie i przebudowę sklerotyczną kości czaszki,
 naczyniakiem kręgu; zwłaszcza guza czołowego po stronie prawej (w tej oko-
 rozległymi przerzutami osteoblastowymi [2, 4]. licy łuska kości osiągnęła 35 40 mm), pogrubiałą blaszkę
CHOROBA PAGETA  OPIS PRZYPADKU 67
wewnętrzną i zewnętrzną  obraz sugerował chorobę Pageta. hospitalizacji w lutym 2012 r. zaobserwowano obniżenie
Mniejsze nasilenie zmian było po stronie lewej  obraz poziomu wapnia zjonizowanego, fosforu nieorganicznego
przypominał hyperostosis frontalis interna. Uwidoczniono i wit. 25-OH D3 w surowicy krwi. Pozostałe wyniki, jak:
cechy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego ze szczeli- wapń całkowity, fosfataza alkaliczna, stężenie i wydalanie
nowatym układem komorowym z powodu impresji przez z moczem wapnia i fosforu nieorganicznego, poziom TSH
struktury kostne. Ponadto pacjentka choruje na przewle- i hormonów tarczycy były prawidłowe. W badaniu RTG
kłe zapalenie zatok przynosowych, chorobę zwyrodnie- kręgosłupa L-S opisano sklerotyzację powierzchni dolnych
niową stawów kolanowych oraz przebyła cholecystektomię. stawów międzywyrostkowych. W badaniu densytometrycz-
W marcu 2011 r. pacjentka była hospitalizowana na Oddziale nym odcinka lędz
wiowego kręgosłupa gęstość masy kost-
Hematologii, gdzie przeprowadzono diagnostykę w kie- nej była większa niż wynosi zakres normy dla płci i wieku.
runku szpiczaka mnogiego. Nie wykazano obecności białka Pobrano również fragment kostny z talerza biodrowego
monoklonalnego, poziomy łańcuchów lekkich kappa oraz w celu przeprowadzenia oceny histopatologicznej w Instytu-
lambda w surowicy i w moczu były prawidłowe. W badaniu cie Reumatologii w Warszawie. Fragment kostny ze względu
radiologicznym czaszki nie wykazano ognisk osteolitycz- na dużą twardość poddawany był działaniu kwasu solnego.
nych typowych dla szpiczaka. Wykonano biopsjÄ™ aspira- W otrzymanym wyniku badania histopatologicznego obraz
cyjnÄ… szpiku kostnego z kolca biodrowego tylnego, uzysku- przemawia za rozpoznaniem choroby Pageta w stanie nie-
jąc prawidłowy mielogram z nieznacznie podwyższonym aktywnym. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia kwasem
odsetkiem limfocytów. Zabieg trepanobiopsji nie powiódł ibandronowym i.v. w odstępach 3-miesięcznych i rozpoczęto
się, gdyż ze względu na zbyt twardą kość nie uzyskano suplementację wapnia i witaminy D.
trepanobioptatu do badania histopatologicznego. Otrzy-
mane wyniki badań nie potwierdziły szpiczaka mnogiego.
Z powodu stwierdzonej podczas próby trepanobiopsji znacz- Dyskusja
nej twardość kości, obniżonego poziomu wapnia zjonizowa-
nego i fosforanów zalecono dalszą diagnostykę w kierunku W większości przypadków (80 90%) choroba Pageta
choroby Pageta. Pacjentka została skierowana do Poradni rozpoczyna się skrycie, postępuje powoli i przez długi
Diagnostyki i Leczenia Osteoporozy. W maju 2011 r., czas nie powoduje dolegliwości [7]. Diagnostyka opiera się
na podstawie wyników wykonanych badań oceniających na klasycznych badaniach radiologicznych, TK, MR i scyn-
gospodarkę wapniowo-fosforanową, stwierdzono jedynie tygrafii. W opisywanym przypadku chora również nie zgła-
zwiększone wydalanie fosforu nieorganicznego w moczu. szała żadnych dolegliwości. Zgłosiła się do swojego lekarza
Poziom fosfatazy alkalicznej, wapnia całkowitego, fosforu rodzinnego z prośbą o wystawienie wniosku na leczenie
nieorganicznego i parathormonu w surowicy był prawidłowy. uzdrowiskowe. Wówczas w badaniu fizykalnym lekarz
W badaniu densytometrycznym odcinka lędz
wiowego kręgo- stwierdził guza kości pokrywy czaszki okolicy czołowej
słupa gęstość masy kostnej przewyższała zakres normy dla prawej i zlecił wykonanie zdjęcia RTG czaszki. Świątkow-
płci i wieku. W styczniu 2012 r. pacjentka została przyjęta ski i wsp. [8] w swojej pracy oceniali obraz radiologiczny
na Oddział Kliniczny Reumatologii i Układowych Chorób w przebiegu choroby Pageta. U 24 chorych (14 kobiet i 10
Tkanki A
ącznej w Bydgoszczy w celu ustalenia diagnozy. mężczyzn) z rozpoznaną chorobą Pageta wykonali zdjęcia
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone radiologiczne czaszki, kręgosłupa, miednicy, klatki pier-
wykładniki stanu zapalnego CRP, OB, obniżony poziom siowej i kości długich. Jeden pacjent miał wykonane TK
fosforu nieorganicznego. Prawidłowy był poziom fosfatazy głowy i miednicy. Brali pod uwagę lokalizację, rozległość
alkalicznej, wapnia całkowitego i natywnego parathormonu. zmian, obraz radiologiczny i powikłania. Otrzymali nastę-
W dobowej zbiórce moczu zmniejszony był poziom wyda- pujące wyniki: u 15 chorych (62,5%) występowały zmiany
lania dobowego wapnia całkowitego 0,70 mmol/24 godz. jednoogniskowe, u 9 (37,5%) wieloogniskowe; u większości
(N 2,50 6,25) i fosforu nieorganicznego 16,0 mmol/24 godz. w obrazie RTG przeważała przebudowa osteosklerotyczna,
(N 16,5 48,5). Nie stwierdzono w moczu wolnych łańcu- tylko u 3 pacjentów  zmiany osteolityczne. Zmiany naj-
chów lekkich. Oznaczono poziom markeru swoistego dla częściej dotyczyły: sklepienia czaszki  9 (37,5%), kości
syntezy kości osteokalcyny, która była obniżona (6,2 ng/mL, piszczelowej  7 (29%), miednicy  5 (21%), kości udowej 
N 15,0 46,0), oraz markeru swoistego dla resorpcji kości 4 (16,6%), kręgosłupa  3 (12,5%). Tylko u jednego chorego
C-telopeptydu kolagenu typu I, którego wartość była powy- zmiany stwierdzono w kości ramiennej, obojczyku, łopatce
żej normy (5,4 ug/L, N 1,6 4,2). Wykonano badania radiolo- i żebrach. W kościach sklepienia czaszki był obraz mapy
giczne (czaszki, miednicy, stawów nadgarstkowych z kośćmi geograficznej (osteoporosis circumscripta) w fazie litycznej.
długimi przedramienia, stawów skokowych z kośćmi dłu- Zgrubienie kości czaszki oraz ogniskowe zagęszczenia przy-
gimi podudzi). W badaniu RTG czaszki uwidoczniono pominające kłębki bawełny stwierdzano w fazie mieszanej
przebudowę sklerotyczną kości pokrywy czaszki, głów- i osteoblastycznej. Miednica oraz kości długie były znie-
nie w okolicy czołowej, o wyglądzie mapy geograficznej, kształcone i zgrubiałe. W kościach długich obserwowano
natomiast w RTG miednicy zaobserwowano zmiany skle- objaw  płomienia świecy lub  z
dz
bła trawy , ubytek osteo-
rotyczne odpowiadające chorobie Pageta. Podczas kolejnej lityczny w kształcie klinu. Zmiany w kręgosłupie głównie
68 MAA
GORZATA W
GIERSKA, PIOTR IGNACZAK, JOANNA ZALEWSKA, SA
AWOMIR JEKA
lokalizowały się w odcinku lędz
wiowym, w postaci kręgów nie oznaczano). Trzeba pamiętać, że choroba ma przebieg
ramowych, w jednym przypadku kręgi  z kości słoniowej fazowy, występują okresy zaostrzeń i remisji. W czasie
[8]. Grzesiakowska i Tacikowska [9] w swojej pracy oce- remisji wyniki badaÅ„ mogÄ… być prawidÅ‚owe [11]. BaryÅ‚ka­
niaÅ‚y obraz choroby Pageta w TK wysokiej rozdzielczoÅ›ci ­Morawska i KamiÅ„ska­Tchórzewska opisaÅ‚y przypadek
(HRCT). U 6 chorych (4 mężczyzn i 2 kobiet) z rozpoznaną 44-letniej pacjentki, u której rozpoznanie choroby Pageta
chorobą Pageta wykonały zdjęcia radiologiczne i HRCT. sprawiało wiele trudności [12]. Pacjentka była wielokrotnie
Czterech pacjentów miało zmiany jednoogniskowe, dwóch hospitalizowana z powodu dolegliwości bólowych w okolicy
wieloogniskowe. U trzech pacjentów występowały zmiany lędz
wiowej kręgosłupa, stawu biodrowego i uda prawego.
w miednicy. W HRCT kości obserwowano przebudowę W RTG miednicy było widoczne nieduże ognisko rozrze-
osteoblastyczną w postaci silnie wysyconych obszarów dzania struktury kostnej. Ze względu na niejasny obraz
zbitej kości. Między nimi występowały pola nieuwap- radiologiczny kości miednicy pobrano fragment kostny,
nionej tkanki kostnej. Warstwa korowa miała nierówny wykonano biopsję szpiku i na podstawie wykonanego mie-
zarys zewnętrzny, a od strony zewnętrznej przybywało logramu wysunięto podejrzenie histiocytozy X. Gdy chora
tkanki kostnej, co powodowało pogrubienie i zniekształ- trafiła do Kliniki Reumatologii, w badaniu przedmiotowym
cenie kości [9]. Do rozpoznania choroby Pageta posłużyła stwierdzono m.in. bolesność i zwiększone ucieplenie pra-
również duża gęstość kości odcinka lędz
wiowego kręgo- wego talerza biodrowego, ograniczenie ruchomości w sta-
słupa przekraczająca normy dla wieku i płci w badaniu wie biodrowym. W badaniach laboratoryjnych oznaczono
densytometrycznym. Sieradzki wskazuje, że w chorobach wysoki poziom fosfatazy alkalicznej i zwiększone wyda-
metabolicznych kości różne są relacje między procesami lanie hydroksyproliny. Na podstawie wykonanego ponow-
tworzenia i resorpcji. Chorobę Pageta różnicuje on z oste- nie mielogramu wykluczono histiocytozę X. W badaniach
oporozą zgodnie z danymi zawartymi w tabeli 1, w któ- radiologicznych uwidoczniono zmiany w postaci przebu-
rej ujął takie dane, jak wiek, płeć, masa kostna, zmiany dowy struktury kostnej, z nowotworzeniem grubobelecz-
kostne, nowotwory kości, poziom fosfatazy alkalicznej kowej kości. W czasie obserwacji zmiany ulegały progresji,
i hydroksyproliny w moczu [10]. Charakterystycznym w postaci coraz grubszych pasm kostniejących i odczynów
objawem choroby jest zwiększona aktywność fosfatazy okostnowych. W badaniu histopatologicznym fragmentu
alkalicznej w osoczu i wskaz
ników kościotworzenia, np. kostnego stwierdzono przebudowę kości z dużą ilością
osteokalcyny i resorpcji, najczęściej C-końcowego telo- naczyń krwionośnych. Po włączeniu pacjentce kalcytoniny
peptydu kolagenu typu I i hydroksyproliny. Poziom fosfa- dolegliwości się zmniejszyły, parametry laboratoryjne (fos-
tazy alkalicznej wytwarzanej przez osteoblasty w aktyw- fataza alkaliczna w surowicy i hydroksyprolina w moczu)
nej fazie choroby znacznie wzrasta. Wzrost skorelowany wróciły do normy [12].
jest z wielkością ogniska i może osiągać duże wartości
[11]. W badaniach laboratoryjnych u opisywanej chorej
aktywność fosfatazy alkalicznej była prawidłowa, nato- Wnioski
miast osteoklacyny obniżona (poziomu hydroksyproliny
1. Większość zachorowań na chorobę Pageta w począt-
T a b e l a 1. Różnicowanie osteoporozy i Choroby Pageta [10]
kowym okresie ma przebieg bezobjawowy.
T a b l e 1. Differentiation of osteoporosis and Paget s disease [10]
2. Zmiany radiologiczne oraz wyniki badań laborato-
ryjnych zależą od stadium choroby.
Parametry Choroba Pageta Osteoporoza
3. Ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga prze-
Parameters Paget s disease Osteoporosis
prowadzenia bardzo dokładnej diagnostyki różnicowej,
Wiek / Age > 40 lat / > 40 years > 50 lat / > 50 years
zwłaszcza z wykluczeniem nadczynności przytarczyc,
Płeć / Gender M = K / M = F M < K / M < F
zwiększonej przebudowy kostnej, dysplazji włóknistej
Masa kostna
Ä™! “!
kości, chłoniaków, raków pierwotnych kości i przerzutów
Bone mass
nowotworowych.
deformacja,
Zmiany kostne złamania złamania
Bone lesions deformation, fractures
Piśmiennictwo
fractures
Nowotwory kości
Ä™!
1. Chmielewski D.: Choroba Pageta kości. Post Nauk Med. 2008, 6,
Bone tumors
413 419.
Fosfataza alkaliczna
2. Reumatologia. Ed. M. Puszczewicz. Medical Tribune Polska, War-
Ä™!
Alkaline phosphatase
szawa 2010, 446 449.
3. Ishikawa Y., Tsukuma H., Miller R.W.: Low rates of Paget s disease of
Hydroksyprolina
bone and osteosarcoma in elderly Japanese. Lancet. 1996, 347, 1559.
w moczu
Ä™!
4. Greenspan A.: Diagnostyka obrazowa w ortopedii. Mediage, Warszawa
Hydroxyproline in
2004, 843 857.
urine
5. Meunier P.J., Vignot E.: Therapeutic Strategy in Paget s Disease of
Ä™! wzrost / increase, “! spadek / decrease, bez zmian / no change
Bone. Bone. 1995, 17 (5), 489 491.
CHOROBA PAGETA  OPIS PRZYPADKU 69
6. Selby P.L., Davie M.W., Ralston S.H., Stone M.D.: Guidelines on the
związek z przeważnie jednoogniskowym charakterem zmian.
management of Paget s disease of bone. Bone. 2002, 31 (3), 10 19.
Objawy ze strony układu kostno-szkieletowego są wypad-
7. Góralczyk W.: Trudności w rozpoznawaniu choroby Pageta. Pol Tyg
kową procesów zbytniej resorpcji kości, która prowadzi do jej
Lek. 1987, 42, 784 785.
8. ÅšwiÄ…tkowski J., MichaÅ‚owska I., Kotapski J., BÅ‚asiÅ„ska­Przerwa K., zbyt dużej giÄ™tkoÅ›ci i znieksztaÅ‚ceÅ„ oraz procesów wytwór-
Półtorak D.: Obraz radiologiczny choroby Pageta. Ortop Traumatol
czych powodujących nadmierny przerost kości również pro-
Rehabil. 2002, 4 (6), 673 678.
wadzący do deformacji. Oprócz opisywanych przez autorów
9. Grzesiakowska U., Tacikowska M.: Choroba Pageta w badaniu KT
doniesienia powikłań miejscowych związanych z przebu-
wysokiej rozdzielczości. Pol Przegl Radiol. 2002, 67 (1), 75 78.
dową kości, opisywane są niezwykłe, choć kazuistyczne
10. Sieradzki J.: Diagnostyka różnicowa osteoporozy. Przegl Lek. 1997,
54 (4), 260 262. przypadki choroby Pageta dotyczące powikłań naczynio-
11. Malawski S.: Spondyloortopedia. Cz. III. Nowotwory i zmiany nowo-
wych. Ogniska przebudowy kostnej zwiÄ…zane sÄ… z rozwo-
tworopodobne kręgosłupa. CMKP, Warszawa 1991, 322 332.
jem znacznego unaczynienia w tych miejscach. Skutkiem
12. BaryÅ‚ka­Morawska I., KamiÅ„ska­Tchórzewska E.: Choroba Pageta
jest rozwój krążenia hiperkinetycznego i w konsekwencji
w świetle obserwowanego przypadku. Reumatologia. 1992, 30, 3 4,
objawy niewydolności krążenia o nietypowym patomecha-
266 268.
nizmie, bez upośledzenia funkcji skurczowej serca. Takie
przypadki występują jednak rzadko i ograniczone są do wie-
Komentarz loogniskowych postaci choroby. Zapobieganie powikłaniom
stanowi jeden z głównych celów terapeutycznych. Pomimo
Choroba Pageta kości charakteryzuje się występowa- dużych postępów leczenia, skuteczność zależy w dużej mie-
niem co najmniej jednego ogniska nieprawidłowej absorpcji rze od etapu choroby, na którym rozpocznie się terapię 2, 3, 4.
kości z następowym nieprawidłowym kościotworzeniem. Diagnostyka i monitorowanie chorego są trudne. Oma-
W Europie występuje z największą częstością w Wielkiej wiane doniesienie systematyzuje wiedzę na ten temat.
Brytanii. Należy również do częstych chorób w byłych kolo- Szczególnie cenne jest przypomnienie wskazówek dia-
niach brytyjskich. W Stanach Zjednoczonych choruje ok. gnostycznych, w tym rzadkich objawów radiologicznych,
1% populacji. W Europie Wschodniej występuje rzadziej 1. oraz zwrócenie uwagi na problem całościowej opieki nad
Genetyczne tło choroby, które można było podejrzewać chorymi.
na podstawie epidemiologii, jest coraz lepiej udowodnione dr n. med. Marcin Milchert,
w nowych badaniach, co podkreślili autorzy komentowanego prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko
doniesienia. Z przedstawionego przez autorów przeglądu
polskiego piśmiennictwa wynika, że choroba Pageta jest
w naszym kraju rzadko opisywana. Podnosi to wartość pracy.
2
Rzadkie rozpoznawanie może wynikać z wystÄ™powa- TrzciÅ„ska­Butkiewicz B., Brzosko M.: Choroby ukÅ‚adu ruchu rzadko
występujące w wieku dorosłym. In: Reumatologia kliniczna. Ed. M. Brzosko,
nia częstych przypadków bezobjawowych, co może mieć
Wyd. Pom. Uniw. Med. w Szczecinie, Szczecin 2010, 255 256.
3
Cundy T., Reid I.R.: Paget s disease of bone. Clin Biochem. 2012, 45,
43 48.
4
Ortega­Calvo M., Barón­Esquivias G., Quijada­Carrera J.: Diastolic
1
Naot D.: Paget s disease of bone: an update. Curr Opin Endocrinol Diabetes dysfunction with pre\served ejection fraction in a patient with Paget s disease
Obes. 2011, 18, 352 358. of bone. An Med Interna. 2005, 22, 455 455.