ARCH. MED. S
D. KRYMINOL., 2010, LX, 156-158 PRACE KAZUISTYCZNE
Magdalena Okłota, Anna Niemcunowicz-Janica, Iwona Ptaszyńska-Sarosiek,
Janusz Załuski
Stwierdzenie zgonu u żywego człowieka  opis przypadku*
Declaration of death in a living individual  a case report
Z Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. A. Niemcunowicz-Janica
Rozpoznanie śmierci człowieka jest diagnozą me- WSTęP
dyczną, która pociąga za sobą cały szereg skutków
prawnych. Zgon może stwierdzić lekarz na podstawie
W 2009 roku w Zakładzie Medycyny Sądo-
sumiennie, osobiście wykonanych badań i ustaleń.
wej w Białymstoku, na podstawie materiałów
Stwierdzenie śmierci zwalnia lekarza z obowiązku
dowodowych zgromadzonych w aktach sprawy
udzielenia pomocy i ratowania życia. W sytuacjach
przez wymiar sprawiedliwości, sporządzono
nieprawidłowego rozpoznania śmierci zaniechane
opinię dotyczącą prawidłowości postępowania
zostaje udzielenie niezbędnej pomocy i dochodzi
lekarza karetki pogotowia, który stwierdził zgon
do spotęgowania zagrożenia życia. Nieprawidłowe
u żywej kobiety. Celem opinii była ocena czy
rozpoznanie śmierci u żywej kobiety stanowiło pod- postępowanie lekarza naraziło pacjentkę na
stawę przyjęcia błędnego, niezgodnego z aktualnie
skutki określone w art. 160 k.k.
obowiązującymi standardami medycznymi, postępo-
wania lekarskiego.
Opis przypadku
80-letnia kobieta od kilku lat pozostawała
Declaration of death in a human being is a medical
pod opieką męża, była leżąca. Pogłębiało się jej
diagnosis, which results in numerous legal
wyniszczenie i osłabienie, co tłumaczono jej star-
consequences. The demise of an individual can
szym wiekiem. Nie była leczona specjalistycznie.
only be recognized by a doctor on the basis of
W okresie poprzedzajÄ…cym zdarzenie zalecono
a conscientious, personally conduced examination.
hospitalizacjÄ™ chorej, celem przeprowadzenia
Declaration of death releases a doctor from the
właściwej diagnostyki. Rodzina nie zgadzała się
obligation to rescue and save the individual s life.
na umieszczenie kobiety w oddziale szpitalnym,
In the case of an incorrect death declaration,
tłumacząc odmowę jej złym stanem higienicz-
necessary aid is neglected by omission and the
nym. W czerwcu 2009 roku, w godzinach wcze-
threat to human life is increased. Incorrect declaration
snorannych 80-letnia kobieta spadła z łóżka na
of death in a living woman provided the basis for
podłogę. Małżonek wraz z sąsiadem przetrans-
adopting an erroneous, contrary to current medical
portowali ją ponownie na łóżko i okryli kołdrą.
standards in force, management strategy.
Czuła się wówczas dobrze, miała zachowane
czynności życiowe. Nieco póz
niej mąż zauważył,
Słowa kluczowe: zgon, błąd medyczny
iż pogorszył się kontakt z pokrzywdzoną. Zanie-
Key words: death, medical error
pokojony poprosił sąsiadów o telefoniczne we-
zwanie karetki pogotowia. Dyspozytor pogotowia
przyjął wezwanie, a jako powód w karcie wyjazdu
* Poszerzona wersja plakatu przedstawionego podczas XV Zjazdu Naukowego PTMSiK, Gdańsk 16-18.09.2010 r.
Nr 2-3 STWIERDZENIE ZGONU ŻYWEGO CZA
OWIEKA 157
karetki zapisał  utrata przytomności . Do miejsca reakcję na bodz
ce bólowe. Badający chorą neuro-
zamieszkania chorej została skierowana karetka log rozpoznał niedowład połowiczy prawostronny.
reanimacyjna z obsadą ratowniczą w składzie: le- W pierwszych dobach hospitalizacji nawracały
karz, pielęgniarka, sanitariusz i kierowca. Załoga częstoskurcze komorowe, rzadziej nadkomorowe
karetki po przybyciu do miejsca wezwania przy- ze spadkiem ciśnienia do 80 mmHg. W wyniku
stąpiła do oceny stanu chorej. Lekarz w badaniu przeprowadzonych badań rozpoznano nadczyn-
przedmiotowym stwierdził, iż starsza kobieta ność tarczycy. Po zastosowaniu tyreostatyku
znajdowaÅ‚a siÄ™ w bardzo zÅ‚ych warunkach sani- i ² blokera czÄ™stoskurcze ustÄ…piÅ‚y.
tarno-higienicznych, leżała w brudnej pościeli, Podczas hospitalizacji zastosowano nawod-
chodziły po niej muchy. Podczas badania rozpo- nienie dożylne, antybiotykoterapię, dopaminę,
znano skrajne wyniszczenie pacjentki, określone piracetam, hydrokortyzon, heparynę drobno-
jako  skóra i kości . W okolicy otworów odde- cząsteczkową. Uzyskano poprawę stanu chorej.
chowych znajdowały się liczne muchy. Lekarz Pacjentkę wypisano pod opiekę rodziny z roz-
badający nie stwierdził oznak życia. Skóra chorej poznaniami: Miażdżyca uogólniona. Miażdżyco-
była blada, woskowa. Według relacji badającego we zwyrodnienie mięśnia sercowego w okresie
obecne było stężenie mięśni, szerokie sztywne niewydolności krążenia (NYHA III). Niedowład
z
renice, mętne rogówki. Nie stwierdzono tętna na prawostronny. Nadciśnienie tętnicze. Często-
tętnicy szyjnej. W trakcie osłuchiwania klatki pier- skurcz komorowy nawracający. Nadczynność
siowej nie stwierdzono szmerów oddechowych tarczycy. Cukrzyca typu 2 leczona dietą, wyrówna-
ani czynności serca. W karetce reanimacyjnej na. Infekcja układu moczowego. Niedokrwistość
znajdował się defibrylator, respirator, pompa z niedoboru Wit. B12. Lewoboczne skrzywienie
infuzyjna. Istniały możliwości do poszerzenia dia- kręgosłupa. Wyniszczenie.
gnostyki i prowadzenia resuscytacji. Powyższe Analiza materiału dowodowego pozwoliła
ustalenia stały się podstawą rozpoznania śmierci na przyjęcie, iż postępowanie diagnostyczne
kobiety. Lekarz karetki pogotowia wystawił kartę lekarza pogotowia było nieprawidłowe. Stwier-
informacyjną, z którą rodzina udała się do pobli- dzone niepewne znamiona śmierci nie stano-
skiego ośrodka zdrowia. Inny lekarz na podstawie wiły pewnych podstaw do rozpoznania zgonu.
karty informacyjnej wystawił kartę zgonu, gdzie Obligowały lekarza do pogłębienia diagnostyki
jako przyczynę śmierci we wszystkich trzech i obowiązku ratowania życia pacjenta.
rubrykach wpisał starość. Dalsze czynności Błędne rozpoznanie śmierci, mogło przyczy-
zmierzające do pochówku przebiegały bez zakłó- nić się do pogorszenia pierwotnie złego stanu
ceń. Kobieta została uznana za zmarłą a jej ciało zdrowia chorej. Było przyczyną nie udzielenia
powierzono pracownikom domu pogrzebowego. pomocy pacjentce przez zespół pogotowia.
Pracownicy firmy pogrzebowej wyznaczonej Spowodowało około 8 godzinne opóz
nienie
do organizacji pochówku, około godz.14.00 w udzieleniu właściwej pomocy medycznej.
w trakcie przekładania pokrzywdzonej z łóżka Wykorzystanie przez lekarza wszystkich metod
do foliowego worka stwierdzili, iż miała ona diagnostycznych, którymi dysponował jak:
otwarte oczy, usta, chodziły po niej muchy, monitoring pracy serca, oznaczenie ciśnienia
ważyła nie więcej niż 30 kg, była jeszcze ciepła tętniczego i dokładne wnikliwe zbadanie przed-
i przykryta pierzyną, nie dawała oznak życia. miotowe chorej oraz dobrze zebrany wywiad od
Kobieta w zamkniętym foliowym worku została męża uchroniłoby lekarza przed nieprawidło-
przetransportowana do kostnicy przyszpitalnej. wym rozpoznaniem śmierci u żywego pacjenta.
Jeden z pracowników po przybyciu do kostni- Opiniujący zespół biegłych przyjął, że za-
cy zauważył kilkakrotne poruszenie się worka. niechanie w udzieleniu pomocy przez lekarza
Po otwarciu zamka stwierdzono, iż  uznana za pogotowia naraziło chorą na skutki określone
zmarłą oddycha. Niezwłocznie zawiadomiono w art. 160 k.k.
lekarza dyżurnego, który jednoznacznie stwier-
dził, iż kobieta nie jest martwa. OMóWIENIE
Pacjentka została przeniesiona do Oddziału
Chorób Wewnętrznych, gdzie przy przyjęciu & Śmierci tak potrzeba uczyć się jak życia...
stwierdzono: bardzo ciężki stan ogólny, przymro- Leopold Staff
czenie, odwodnienie, wyniszczenie, tachykardiÄ™
100/min, nieoznaczalne ciśnienie tętnicze, szmer Artykuł 43 Ustawy o zawodzie lekarza regu-
skurczowy nad sercem, tachypnoe, osłabiony luje problem stwierdzenia zgonu. W rozumieniu
szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, słabą tego artykułu zgon może stwierdzić lekarz, na
158 Magdalena Okłota Nr 2-3
podstawie  osobiście wykonanych badań i usta- dzonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
leń [1]. Art. 11 Ustawy o cmentarzach i cho- podczas której obserwowana jest asystolia bądz

waniu zmarłych mówi, iż zgon i jego przyczyna rozkojarzenie elektromechaniczne. Asystolia lub
powinny być ustalone przez lekarza, leczącego rozkojarzenie elektromechaniczne oraz brak
chorego w ostatniej chorobie, a w razie nie- spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych
możności stwierdzenie zgonu i jego przyczyny lub udowych muszą utrzymywać się nieprze-
powinno nastąpić w drodze oględzin, dokony- rwanie przez okres obserwacji trwającej, co
wanych przez lekarza lub w razie jego braku najmniej 5 minut po zakończeniu nieskutecznej
przez inną osobę, powołaną do tej czynności resuscytacji krążeniowo-oddechowej [7]. Takie
przez właściwego starostę [2]. Osobę uznaje postępowanie przy ustalaniu rozpoznania jakim
się za zmarłą w sposób nie budzący wątpliwości jest śmierć człowieka byłoby właściwe także
wówczas, gdy stwierdza się jedno z pewnych w innych sytuacjach pozatransplantacyjnych.
znamion śmierci. Najwięcej trudności przyspa- Błędy w przypadkach stwierdzania zgonu
rza rozpoznanie śmierci w pierwszych kilku go- z reguły spowodowane są opieraniem rozpo-
dzinach od zatrzymania krążenia do pojawienia znania lekarskiego na niepewnych znamionach
się plam opadowych i stężenia pośmiertnego. śmierci jak: brak tętna, oddechu, ochłodzenie
W tych sytuacjach ocena stanu klinicznego ciała, bladość powłok, brak reakcji z
renic na
pacjenta rutynowymi metodami często bywa światło [8]. W opisanym przypadku w chwili
niewystarczajÄ…ca do pewnego uznania osoby za zaniechania w udzieleniu specjalistycznej po-
zmarłą. Stwierdzenie braku czynności oddecho- mocy medycznej pacjentka żyła, zatem doszło
wej, tętna na dużych tętnicach, sinicy, szerokich do narażenia dobra chronionego prawem czyli
z
renic, oziębienia dystalnych części kończyn nie jej życia [9].
daje podstaw do jednoznacznego rozpoznania
śmierci. Stan taki, przy braku wykształconych
znamion śmierci, obliguje lekarza do wdroże- PIśMIENNICTWO
nia resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz
pogłębienia diagnostyki o ocenę elektrokar- 1. Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grud-
diograficzną pracy serca, oznaczenie ciśnienia nia 1996 roku, tekst. jed. Dz.U.05.226. poz.152,
krwi, saturacji [3]. We wszystkich przypadkach art. 43. (http://isip.sejm.gov.pl).
podejrzenia zatrzymania krążenia i oddychania 2. Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 roku
bez wykształconych znamion śmierci, lekarz ma o cmentarzach i chowaniu zmarłych, Dz.U.
obowiązek jak najszybszego wdrożenia czynno- 00.23.295, art. 11 oraz rozporządzenie MZiOS
ści ratujących życie [4, 5]. Wytyczne Europej- z dnia 3 sierpnia 1961 roku w sprawie stwierdze-
skiej Rady Resuscytacji krążeniowo-oddechowej nia zgonu i jego przyczyny. Dz.U.61.39.202  ż 3.
w zakresie uniwersalnego algorytmu ALS wska- 3. Kamiński B., Kublera A.: Anestezjologia
zują, iż u pacjentów areaktywnych z klinicznymi i intensywna terapia. PZWL. 2002., 12, 212-224.
objawami ustania krążenia i oddychania, należy 4. Ball Ch., Phillips R.: Medycyna stanów
udrożnić drogi oddechowe, poszukiwać oznak nagłych. Oxford Med. Know. 2002. 149-157.
życia, rozpocząć resuscytację i prowadzić ją do 5. Filar M., Krześ S., Marszałkowska-Krześ
momentu podłączenia defibrylatora/kardiomo- E., Zaborowski P.: Odpowiedzialność lekarzy
nitora. Kolejnymi etapami są ocena i monitoring i zakładów opieki zdrowotnej. Wydawnictwo
pracy serca oraz decyzja o dalszych działaniach prawnicze LexisNexis. 2004., 51,121-128.
ratowniczych stosowna do stanu ogólnego 6. Wytyczne 2005 Resuscytacji krążeniowo-
chorego [6]. Zatem w sytuacjach niepewnych, -oddechowej. Kraków 2005. 43-99.
trudnych diagnostycznie, posiłkowanie się spe- 7. Załącznik do Obwieszczenia Ministra
cjalistycznym sprzętem, jakim dysponują załogi Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 roku (http://www.
pogotowia ratunkowego w ocenie oznak życia mz.gov.pl).
jest zasadne i zalecane. Załącznik do Obwiesz- 8. Skrzydło W.: Komentarz do art. 38 Kon-
czenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 stytucji Rzeczypospolitej Polskiej, [w:] W. W.
roku, określa kryteria i sposób stwierdzenia Skrzydło. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej.
nieodwracalnego zatrzymania krążenia, po- Komentarz, Zakamycze, 2002.
przedzającego pobranie komórek, tkanek lub 9. Jurek T., świątek B., Drozd R.: Opiniowa-
narządów do przeszczepiania. Nieodwracalne nie sądowo-lekarskie w przypadkach błędnego
zatrzymanie krążenia u osoby dorosłej można rozpoznania zgonu. Arch. Med. Sąd. Kryminol.
rozpoznać po 20 minutowej prawidłowo prowa- 2007, 57(4), 416-419.