CHOROBY NEREK
PIH
CHOROBY NEREK
CHOROBY NEREK A CI
ŻA
1. Uważa się , że kobieta z przewlekłą chorobą nerek, może donosić
ciążę, przy stałej kontroli ciśnienia, a wg. niektórych ciąża nie ma
niekorzystnego wpływu na istniejącą chorobę nerek.
2. U pacjentek z przewlekłą chorobą nerek śmiertelność płodu jest
większa niż u zdrowych, przy czym występowanie większej ilości
objawów (proteinuria, proteinuria+nadciśnienie) rokuje coraz gorzej.
W grupie z białkomoczem do 4 %z białkomoczem+ nadciśnienie do
45 %.
3. Częściej występują porody przedwczesne.
CHOROBY NEREK A CI
ŻA
4. Masa płodu koreluje z poziomem białka w osoczu.Ciężka
hypoproteinemia często wiąże się z występowaniem
wcześniactwa.
5. y
le rokuje zespół nerczycowy+azotemia.
6. Ze względu na hypogammaglobulinemię częstsze mogą być
infekcje zwłaszcza układu mocz.-płciowego.
7. Niektórzy badacze uważają, że pacjentki z zespołem nerczycowym
są predysponowane do powikłań zakrzepowo-zatorowych,
zwłaszcza w połogu.
Przewlekła choroba nerek nie jest już bezwzględnym
przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę.
" Prawidłowa czynność nerek lub upośledzona w
niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny w osoczu
d"1.4mg/dl), bez nadciśnienia
" Niewydolność nerek średniego stopnia (stężenie
kreatyniny w osoczu 1.5-3.0 mg/dl)
" Ciężka niewydolność nerek (stężenie kreatyniny
e"3mg/dl)
ZMIANY W ORGANIZMIE
KOBIETY W CI
ŻY
UKA
AD MOCZOWY
" ZMIANY NARZ
DOWE ( progesteron )
-poszerzenie wnęki nerki, UKM-ów oraz moczowodów
-zwiększa się obj. pęcherza nawet do 1000ml
" ZWI
KSZONY PRZEPA
YW KRWI 30-50%
" ZWI
KSZONE PRZES
CZANIE KA

BKOWE (50% )
-obniżenie progu nerkowego dla glukozy
" ZWIEKSZONA RESORBCJA WZROTNA SODU I POTASU
- dodatni bilans sodu - zwiększenie obj. osocza
- zwiększone wchłanianie wody w III trymestrze - obrzęki
ciążowe
ROZPOZNANIE CHORÓB
NEREK W CI
ŻY
" Wywiad, badanie fizykalne, badanie moczu (mocz
zagęszczony-poranny)
" Proteinuria
" Badanie osadu (E; L; wałeczki: szkliste, erytrocytowe,
ziarniste; ropomocz)
" Przebieg kliniczny
" Badania laboratoryjne (kreatynina, mocznik, kw.moczowy,
proteinuria, poziom białka w osoczu, cholesterol)
" Badania przy zastosowaniu technik obrazowych
" Biopsja nerek
" Proteinuria ortostatyczna
PROTEINURIA
Proteinuria - znaczący białkomocz świadczy o zmianie przepuszczalności
błony podstawnej kłębków dla białek osocza. Stężenie białka w porcji moczu
nie powinno przekraczać 10-20 mg %. Ciężka proteinuria pow. 2g na dobę
jest wynikiem pierwotnych chorób kłębków nerkowych. Może to być
przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, wewnątrzwłośniczkowe stwardnienie
kłębków nerkowych, SLE, błoniaste zapalenie kłębków nerkowych, nerczycy,
przekrwienie bierne nerek.
Proteinuria dobowa - rzeczywista miara procesu chorobowego stała utrata
białka z moczem powyżej 0,5g/dobę wskazuje na organiczne zmiany w
nerkach.
Hematuria - należy ustalić skąd pochodzą krwinki. Jeśli z nerek to jest
zapalenie lub uszkodzenie dotyczące kłębków.
OSAD
- średnia ekskrecja erytrocytów = 300tyś. dziennie, przy tej ilości rzadko
udaje się zobaczyć 1 erytrocyt w polu widzenia mikroskopu.
- średnia dzienna leukocyturia = 600tyś. - 1 mln komórek to równa się około
2 komórki w w.p.w. (u kobiet do 5).
- wałeczki - normalne wydzielanie = 5tyś. -10tyś. na dobę.
Rzadko występują szkliste - nie więcej niż 1 na 15-20 pól
widzenia, a ziarniste lub komórkowe powinny być traktowane
podejrzliwie.
Wałeczki nerkowe powstają wyłącznie w obrębie cewek nerkowych, głównie
dalszych.
Wałeczki szkliste są wtrąconym białkiem, pojawiają się u ludzi zdrowych w
stanach wiodących do białkomoczu czynnościowego.
Wałeczki erytrocytowe są patognomoniczne dla ostrego kłębkowego
zapalenia nerek. Ich pojawienie siÄ™ wskazuje na ostry rzut choroby.
Wałeczki ziarniste występują w marskości nerek i zespołach nerczycowych.
- ropomocz
PRZEBIEG KLINICZNY
- epizod hematurii
- częstomocz
- długotrwałe moczenie nocne w dzieciństwie
- nycturia
- dysuria
- objawy infekcji układu moczowego przed
aktywnością seksualną (prawdopodobna pierwotna
choroba nerek).
- proteinuria lub albuminuria w badaniu moczu w
przeszłości, nadciśnienie
- wywiad rodzinny (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
dna, choroby nerek).
Czynniki sprzyjajÄ…ce
" Zastój moczu
" Ciążowa glikozuria
" Zmiany ciążowe w obrębie układu
moczowego (progesteron, mechaniczne)
" Zmiany w składzie chemicznym moczu
(podwyższenie pH, podwyższenie stężenia
estrogenów w moczu)
Wpływ ciąży na chorobę nerek
" Nasilenie białkomoczu u 50% ciężarnych
oraz pojawienie się obrzęków
" Pojawienie się nadciśnienia tętniczego lub
nasilenie się już istniejącego u 25%
ciężarnych
" Pogorszenie funkcji nerek
" Nasilenie niedokrwistości
Wpływ choroby nerek na ciążę
" Wewnątrzmaciczne opóz
nienie wzrostu
płodu (23-37%)
" Poronienie (21-60%)
" Poród przedwczesny (20-59%)
Głównymi czynnikami ryzyka dla ciąży u kobiet z chorobą
nerek sÄ…:
" Nadciśnienie tętnicze
" Upośledzona czynność nerek w momencie poczęcia
" Bałkomocz
Opieka nad ciężarną z współistniejącą
chorobÄ… nerek
" Zwiększona częstość wizyt w okresie ciąży
" Do 3-go trymestru co 2 tyg
" W 3-cim trymestrze 1x w tygodniu
" Monitorowanie czynności nerek matki
" SeCr 1x w tygodniu
" Agresywne leczenie nadciśnienia u matki
" Kontrola płodu-usg
" Wybór właściwego czasu porodu-wcześniejsze
rozwiazanie przy IUGR i/lub postępującej niewydolności
nerek u matki
" Współpraca ginekologa z nefrologiem
Choroby układu moczowego
" Zakażenia dróg moczowych
 Bakteriomocz bezobjawowy
 Ostre zapalenie pęcherza moczowego
 Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
" Przewlekłe choroby nerek
 Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
 Zespół nerczycowy
 Toczeń nerkowy
 Przewlekła niewydolność nerek
 Kamica moczowa
 Nefropatia cukrzycowa
" Ostre schorzenia układu moczowego
 Ostra niewydolność nerek
 Ciężarne dializowane
Bakteriomocz
posiewy moczu
-----------------------------------------------------------------------------------------
wskazane konieczne
- u każdej ciężarnej - przy z.n.m. w wywiadzie
- w nadciśnieniu
- przy podejrzeniu kamicy
Bakteriomocz bezobjawowy
" Występuje u 5-9% ciężarnych
" Zwykle rozwija się w 1-ym miesiącu ciąży
" Pozostawiony bez leczenia u 20-40%
ciężarnych rozwinie się ostre
odmiedniczkowe zapalenie nerek II i III
trymestrze ciąży
" Zwiększona częstość IUGR i porodów
przedwczesnych
Bakteriomocz bezobjawowy
" W powtarzanych posiewach moczu stwierdza siÄ™ ten sam
gatunek bakterii w mianie przynajmniej 10 /ml (n=5)
" Dwukrotne stwierdzenie bakteriurii w podobnym mianie
daje 90% pewności co do ponownego wychodowania tego
samego patogenu
" 50% przypadków dotyczy infekcji górnego odcinka dróg
moczowych
" U 6% kobiet we wczesnej ciąży stwierdza się
bakteriomocz bezobjawowy (leczymy szczególnie gdy
cukrzyca)
" Objawowe zakażenia rozwija się u około 25-40 nie
leczonych kobiet
Bakteriomocz bezobjawowy
" Rozpoznanie na podstawie posiewu
" Patogeny
E.coli, enterokoki, paciorkowce ß-hemolizujÄ…ce, Klebsiella
pneumoniae
" Leczenie zgodnie z atybiogramem (po 20 hbd)
Nitrofurantoina
Amoksycylina (z klawulanianem)
Cefalosporyny II i III generacji
" Leczenie podtrzymujÄ…ce
Zalecane u pacjentek u któtych rozpoznano co najmniej
dwukrotnie bakteriomocz bezobjawowy
Nitrofurantoina 50-100mg po na noc do końca ciąży
Cephalexin (cefaleksyna, keflex, oracef) 250-500mg po na
noc do końca ciąży
Ostre zapalenie pęcherza
moczowego
" Zmiany zapalne obejmują błonę śluzową
" Występują u 0.3-1.3% kobiet w ciąży
" Nie wpływa na częstość OZN
" Nie wpływa na przebieg ciąży
Ostre zapalenie pęcherza
moczowego
" Objawy
 Częste bolesne oddawanie moczu
 Ból w okolicy nadłonowej
 Nagłomocz/dyzuria
 Temp do 38°C
" Patogen
 E.coli, paciorkowce ß-hemolizujace
" Leczenie (5  7 dni)
 Amoksycylina, Augmentin
 Nitrofurantoina
 Cefalosporyny
Ostre kłębkowe zapalenie nerek
" 1/1000 ciąż w Polsce
" Rokowanie dla ciąży niepomyślne (strata płodu: śmierć płodu,
poronienie, poród przedwczesny)
" U 2/3 pacjentek oprócz białkomoczu i erytrocyturii nadciśnienie z
RR do 220/120 mm Hg  pogarsza rokowanie co do życia matki
" Dzieci matek chorujÄ…cych na o.k.z.n nie choruja na nerki
(kompleks Ant-p/ciało nie przechodzi przez łożysko)
" O.k.z.n trudne do różnicowania ze stanem przedrzucawkowym w
II trymestrze (mikrohematuria, niski poziom dopełniacza, wzrost
ASO)
Przewlekłe zapalenie kłębków
nerkowych
" Poniżej 1% ciężarnych
" Często ciąża powikłana nadciśnieniem, konieczność kończenia jej
przed 37 tyg. dla ratowania płodu
" Wg. Michałkiewicza chore z przewlekłym zapaleniem kłębków
nerkowych można podzielić na 3 grupy, na podstawie 3 objawów
występujących przed ciążą lub w czasie wczesnej ciąży :
" a) białkomoczu
" b) nadciśnienia
" c)retencji azotu pozabiałkowego we krwi
I grupa - wyłącznie białkomocz
II grupa - białkomocz wraz z nadciśnieniem
III grupa - białkomocz oraz nadciśnienie wraz z retencją azotu.
Ostra niewydolność nerek ( w ciąży)
Ostra niewydolność nerek to :
- utrata zdolności zagęszczania moczu - izostenuria lub
hipostenuria
- ograniczenie lub zmniejszenie nerkowej sekrecji jonu
wodorowego - kwasica metaboliczna
- zaburzenia gospodarki wodno-mineralnej - skłonność do
przewodnienia, hiperkalienia, hiponatrenia i hipocalcenia
- retencja produktów białkowej przemiany materii
Powstawanie skąpomoczu lub bezmoczu można wyjaśnić :
- zmniejszeniem przesączania kłębkowego i bierną dyfuzją
zwrotną przesączu kłębkowego
Ostra niewydolność nerek (w ciąży)
Ostra niewydolność nerek występuje 1/5000
ciąż.
Może być pochodzenia przednerkowego lub
nerkowego. Utrata 10% krwi krążącej to
zmniejszenie przepływu nerkowego o 25%.
U kobiet z niewydolnością nerek, gdy ta rozwija
się przed 30tyg. ciąży i gdy faza oligurii
(anurii) trwa pow. 10 dni, zawsze powinno siÄ™
podejrzewać obustronną martwicę kory.
Ostra niewydolność nerek często występuje w
ostrym stłuszczeniu wątroby w ciąży
Ostra niewydolność nerek
Opanowanie wstrzÄ…su + zachowanie
równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-
zasadowej w ustroju to podstawowy
kierunek działania.
Ostra niewydolność nerek ( po porodzie)
Może rozwinąć się zaraz po porodzie w przebiegu :
- wstrzÄ…su krwotocznego
- przedwczesnego odklejenia się łożyska
- rzucawki
- sepsy
Może wystąpić do 2 miesięcy po porodzie.
Charakterystyczne zmiany polegajÄ… na
mikroangiopatii zakrzepowej :
- zespół poporodowej hemolitycznej niewydolności nerek
Ostra niewydolność nerek ( po porodzie)
" Objawy poprzedzajÄ…ce (zwiastunowe) to : wymioty,
biegunka, objawy grypopodobne.
" Objawy następujące : oliguria, hematuria,
proteinuria.
" Towarzyszy zwykle temu hemolityczna anemia ze
zmianami typu mikroangiopatii z anizocytozÄ… i
schizocytozÄ… .
" Zmiany laboratoryjne to : hiperbilirubinemia
(wzrost bilirubiny pośredniej), hemoglobinemia,
retikulocytoza, trombocytopenia, objawy DIC
(śmiertelność około 60%).
Układowy toczeń trzewny
W ciąży jest to zagrożenie nefropatią toczniową i
zaostrzeniem choroby. Jeżeli są dowody remisji
klinicznej SLE przynajmniej na 6 miesięcy przed
zajściem w ciążę to rokowanie jest tylko
nieznacznie gorsze niż w normalnej populacji. U
30% pacjentek , u których wystąpiło zaostrzenie
SLE, pogorszenie wystąpiło tylko u 10%, a
większość wraca do normy po porodzie. Nie ma
dowodów , że glikokortykoidy lub leki
immunosupresyjne stosowane , u ciężarnych z
SLE zaburzają rozwój płodu.
Gruz
lica nerek
Jeżeli gruz
lica tylko w wywiadzie to
możliwy pomyślny przebieg ciąży . W
przypadku gdy procesowi chorobowemu
towarzyszy azotemia to ciąża jest
p-wskazana; następuje pogorszenie
procesu gruz
liczego
Nerki torbielowate
Zwykle początek objawów najczęściej około 41 r.
życia.Jeżeli nie ma azotemii i nadciśnienia to nie
ma ryzyka w ciąży. Jeżeli te elementy są obecne
to może wystąpić stan przedrzucawkowy i wzrasta
śmiertelność okołoporodowa.
Ponieważ torbielowatość nerek dziedziczy się
autosomalnie; występuje w dużych rodzinach w
50% . Dla ograniczenia ryzyka wskazane badanie
prenatalne. Około 20% pacjentek z
torbielowatością nerek ma tętniaki
wewnÄ…trzczaszkowe.
Nefropatia cukrzycowa
Glukoza ulega aktywnej całkowitej reabsorbcji zwrotnej gdy jej stężenie w
surowicy krwi nie przekracza 180 mg%.
Charakterystyczne zmiany hist. pat. to : glomerulosclerosis diffusa et
nodularis, a zmiany naczyniowe to: miażdżyca, szkliwienie,
pogrubienie błony podstawnej, i proliferacja mezangium.
- zwykle współistnieje nadciśnienie czasami występuje retinopatia
- w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: dużego stopnia proteinurię,
azotemiÄ™ i bakteriuriÄ™. Ta ostatnia predysponuje do zapalenia
odmiedniczkowego nerek i kwasicy ketonowej.
- objęcie procesem chorobowym nerek w ciąży u cukrzyczek nie jest
samo przez się czynnikiem pogarszającym rokowanie ciąży.
Nefropatia cukrzycowa
" Nasilenie białkomoczu, rozwój zespołu
nerczycowego u 40-60% ciążarnych z DM
" Pojawienie się nadciśnienia lub nasilenie już
istniejÄ…cego u ok. 50-58% kobiet
" Pogorszenie funkcji nerek u 32-50% kobiet z
tego u 1/3 nie ustępuje po ciąży
" Przy prawidłowej opiece 80-94% ciąż kończy
siÄ™ powodzeniem
Kamica nerkowa
" 1/1150 ciąż
" Interwencja chirurgiczna tylko w przypadku nagłego
zaklinowania siÄ™ kamienie w moczowodzie
" Kontrola nawracających infekcji dróg moczowych
" Odkażanie moczu i forsowna diureza
Hemodializa w ciąży
Wskazaniami do hemodializy sÄ…:
- stężenie azotu mocznika 150-190 mg%
- stężenie potasu we krwi ­ð 7 mg/l
- stężenie dwuwÄ™glanów Å»ð 12 mg/l
- pogarszanie siÄ™ stanu klinicznego
Hemodializa w ciąży
" 1971r pierwszy przypadek donoszenia ciąży
u dializowanej kobiety ( Arabia Saudyjska
1.4%, USA 0.5%, Belgia 0.3%
" Najlepiej zajść w ciążę w pierwszych 2 ch
latach dializy przy zachowanej diurezie
resztkowej
" Możliwość wielokrotnego zajścia w ciążę
do 20 lat dializowania
Hemodializa w ciąży
" Zaburzenie transportu kom jajowej z jajnika do
jajowodu-zapalenia otrzewnej
" Uszkodzenie komórki jajowej przez płyny
bioniezgodne dializacyjne
" Niskie pH
" Wysokie stężenia glukozy
" Hiperosmolarność płynu
" Znaczna utrata białka z płynem dializacyjnym
" Niedokrwistość
" Antykoagulanty
Choroba nerek a aborcja
1. upośledzonej czynności nerek (zmniejszenie przesączania
kÅ‚Ä™bkowego Å»ð50ml/min., zdolnoÅ›ci zagÄ™szczania moczu
Å»ð 1,016 ).
2. progresji procesu nerkowego
3. aktywnoÅ›ci procesu : biaÅ‚komocz ­ð 1,0g/24 godz. , bogaty
osad moczu (wałeczki zwłaszcza ziarniste, krwinki
czerwone ) lub zmiany dowodzÄ…ce czynnego
zakażenia.
Dodatkowym czynnikiem klinicznie bardzo ważnym jest
­ðRR. Zapowiada to niepomyÅ›lny przebieg ciąży,
szczególnie przy wartościach wyższych aniżeli 180/110
mmHg.
Wpływ chorób nerek na jajo
płodowe
- hypotrofia płodu
- małowodzie
- duży odsetek porodów przedwczesnych
- zmiany ogniskowe, naczyniowe i włókniste
w łożysku
 obumieranie wewnątrzmaciczne płodów
w ostatnich 4 - 6 tyg. ciąży.
Choroby nerek
urologiczne
nefrologiczne
Choroby nefrologiczne
- przewlekłe zapalenie nerek,
- torbielowatość nerek,
- zespół nerczycowy
Dokładne rozpoznanie i ścisła współpraca z nefrologiem,
ewentualnie hospitalizacje  naprzemienne .
Kontrola parametrów wskazujących
na niewydolność nerek
Leczenie przeciwobrzękowe
i hipoalbuminemii
Obserwacja płodu (hipotrofia)
ROZWI
ZANIE
Badanie kontrolne po porodzie
Ocena wydolności nerek (biopsja, scyntygrafia)
Choroby urologiczne
" kamica nerkowa oraz wodonercze,
" stan po operacjach urologicznych,
wskazania do przetoki przezskórnej lub
wcześniejszego rozwiązania
PIH
NADCIÅšNIENIE
nadciśnienie indukowane ciążą (PIH) jest
przyczyną wysokiej śmiertelności
okołoporodowej matek i noworodków (8-10%
ciąż) !!!
NADCIÅšNIENIE
wartośći referencyjne RR są tekie same jak u pacjentów
nieciężarnych i wynoszą poniżej 140/90 mmHg
wzrost ryzyka powikłań dla płodu rośnie, gdy DBP wynosi
90-100 mmHg i wyżej
ciężarne z DBP >= 90 mmHg mierzonym w III trymestrze
ciąży znajdują się w grupie niskiego ryzyka powikłań
nadciśnienie samoistne, stan przedrzucawkowy oraz nałożony
stan przedrzucawkowy istotnie zwiększają ryzyko
wcześniactwa płodu i śmierci wewnątrzmacicznej
pomiar ciśnienia krwi: prawie ramię na wysokości serca,
V ton Korotkoffa, powtórzenie pomiaru po 2 godzinach w
przypadkach wÄ…tpliwych
PROTEINURIA
nie powinna przekraczać 300mg/dobę w zbiórce moczu
wartości do 300 mg/dobę są fizjologicznym stanem
zwanym mikroalbuminurią ciężarnych i wynikają z
rozszerzenia tt. nerkowych i GFR
albuminy (białko warunkujące prawidłowe ciśnienie
onkotyczne) stanowią 55% białka całkowitego
izolowany białkomocz stanowi niezależny czynnik
ryzyka okołoporodowej śmierci płodu i śmierci
wewnÄ…trzmacicznej
w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym wydatnie
zwiększa ryzyko powikłań u płodu (CVA),
wcześniactwa oraz wewnątrzmacicznej śmierci płodu
(straty ciąż w II i III trymestrze ciąży)
PROTEINURIA
w stanie przedrzucawkowym (PET) białkomocz
spowodowany jest patognomoniczymi zmianami w
kłębuszkach nerkowych
ryzyko dla płodu i matki jest znacznie
wyższe w przypadku PET niż wystąpienia
nadciśnienia tętniczego bez istniejącego
białkomoczu (PIH)
przypadki śmierci okołoporodowej matek prawie
zawsze zwiÄ…zane sÄ… z wystÄ…pieniem stanu
przedrzucawkowego/rzucawki, niż PIH
OBRZ
KI
są stanem fizjologicznym zwiększonej przepuszczalności naczyń w
ciąży
około 60-80% ciąż obrzęki stwierdzane są na goleniach i dłoniach,
a ich obecność nie wiążę się z niekorzystnym ich przebiegiem
wystąpienie obrzęków nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem
powstania nadciśnienia tętniczego (PIH),
nie znaleziono zależności pomiędzy występowaniem obrzęków, a
zwiększonym ryzykiem powikłań u matek i noworodków
w około 15-40 % stanów przedrzucawkowych/rzucawki ich
wystąpienie nie wiąże się z istniejącymi obrzękami
 patologiczne obrzęki wikłają ok. 80% ciąż powikłanych PIH
(zwiększona przepuszczalność kłębuszków nerkowych, w
mniejszym stopniu naczyń krwionośnych)
KLASYFIKACJA
Najstarsza klasyfikacja Organizacji Gestozy z 1962 roku oceniajÄ…ca
tzw. Indeks gestozy jako nasilenie procesu chorobowego. Opiera siÄ™
głównie na obrzękach jako zasadniczym patognomonicznym objawie
procesu.
INDEKS GESTOZY:
" 1-3 Å‚agodna gestoza
" 4-6 umiarkowana gestoza
" 7-9 ciężka gestoza
0 1 2 3
Edema none pretibial generalized
Proteinuria
g/dl <0.5 0,5-2 2-5 >5
Stix` nil + ++ +++
Systolic BP <140 140-160 160-180 >180
Diastolic BP <90 90-100 100-110 >110
KLASYFIKACJA
Modyfikacja podziału zaproponowanego przez ACOG w 1990
roku dokonana przez Grupę Roboczą ds. Nadciśnienia
Tętniczego w Ciąży przy Narodowych Instytucie Zdrowia USA
w 2000 r.
nadciśnienie przewlekłe
preeklampsja-eklampsja
stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe
nadciśnienie
nadciśnienie ciążowe
nadciśnienie przmijające w ciąży (ang.  transient hypertension )
sytuacja w której nie stwierdza się stanu przedrzucawkowego w
chwili porodu oraz ciśnienie tętnicze powraca do stanu
prawidłowego w 12 tygodni po porodzie
przewlekłe nadciśnienie  gdy wysokie ciśnienie tętnicze
utrzymuje się powyżej 12 tygodni.
PREECLAMPSIA (PET)
WSPÓA
ISTNIENIE NADCIÅšNIENIA
T
TNICZEGO DBP>90 MMHG ZE
ZNAMIENNYM BIAA
KOMOCZEM U
PIERWIASTEK W PRZYPADKU GDY WE
WCZEÅšNIEJSZEJ HISTORII PACJENTKI BRAK
JEST WZMIANEK O ISTNIENIU
NADCIÅšNIENIA T
TNICZEGO SAMOISTNEGO
" ukszkodzenie kłębków nerkowych i ich przerost
" uszkodzenie pętli Henlego
" skurcz tętniczek doprowadzających kłębków nerkowych
zmiany sÄ… odwracalne !!!
nawrót PET występuje w ok.. 40-50% w kolejnej ciąży i ma
Å‚agodniejszy przebieg
kilkukrotny wzrost ryzyka wystąpienia HA w póz
niejszym życiu.
PREECLAMPISA
NASILONA A
AGODNA
KRYTERIA:
SBP>160 mmHg, DBP>110 mmHg
Białkomocz > 5g/dl
Małopłytkowość <100.000/ml
Podwyższone poz. enzymów wątrobowych (AST,ALT)
Objawy neurologiczne (zab. świadomości, fotopsje)
Ból głowy (gł. ok. potylicznej)
Ból w nadbrzuszu (obj. krwiaka podtorebkowego)
Oliguria (pon. 400 ml. w dobowej zbórce moczu)
Obrzęk płuc
RZUCAWKA (ECLAMPSIA)
WYST
PIENIE DRGAWEK I ÅšPI
CZKI
NIEZWI
ZANE Z ZABURZENIAMI W CUN
POJAWIAJ
CE SI
PODCZAS CI
ŻY LUB W
OKRESIE POA
OGU U PACJENTEK Z OBJAWAMI
STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO
ryzyko wystÄ…pienia ataku rzucawki szacuje siÄ™ na 1/110-
1/3450
predysponowane są nieródki oraz pacjentki z ciążą
mnogÄ…
najostrzejsze formy stanu przedrzucawkowego rzadko
wikła atak rzucawki
drgawki mogą nastąpić w przebiegu łagodnej formy
choroby
ECLAMPSIA
preferowanym rozwiązaniem ciąży powinna być droga
pochwowa porodu po wyrównaniu stanu ogólnego
ciężarnej
cięcie cesarskie wykonywane jest gdy stan ogólny
pacjentki nie poprawia się w toku podjętego leczenia
POST
POWANIE W PRZYPADKU RZUCAWKI
TERAPIA P/DRGAWKOWA
Øð 20 % rozt. siarczanu magnezu (MgSO4)
Bolus: 6g i.v. w 20 min.
Dawka podtrzymujÄ…ca: 2-3 g/h i.v.
Øð Relanium 10 mg i.v. w wolnej infuzji
ETIOPATOLOGIA PIH
ETIOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA
NADCIÅšNIENIA INDUKOWANEGO
CI
Å»
ORAZ STANU
PRZEDRZUCAWKOWEGO
POZOSTAJE NIE DO KOC
CA
POZNANA. OBJAWY UTRZUMUJ

SI
TAK DA
UGO JAK DA
UGO
POZOSTAJE W MACICY ŻYWE JAJO
PA
ODOWE LUB PA
ÓD ORAZ
AKTYWNE TKANKI A
OŻYSKOWE.
ETIOPATOLOGIA PIH
Nieprawidłowa, matczyna odpowiedz

immunologiczna (komórkowa i humoralna)
organizmu na prezentowane przez płód
ojcowskie antygeny !!! powoduje zaburzeniu w
prawidłowym tworzeniu trofoblastu i jego
penetracji w tt. spiralne.
Skutkuje to niedokrwieniem łożyska i jego
postępującą niewydolnością co odbija się na
rozwijającym się płodzie powodując:
zaburzenie wewnÄ…trzmacicznego wzrastania
płodu (IUGR),
postępującą niewydolność krążenia płodowego
i płodowo-matczynego.
ETIOPATOLOGIA PIH
Uszkodzenie śródbłonka powoduje:
mikrozatorowość naczyń (w ostrej fazie
choroby niewydolność wielonarządową) oraz
wzrost aktywności czynników presyjnych
(powodujących skurcz naczyń krwionośnych 
TXA2) i ich przewagÄ™ nad czynnikami
wazodylatacyjnymi (NO, PGI2, prostacykliny).
Prowadzi to do rozwoju nadciśnienia tętniczego
(PIH) i stanu przedrzucawkowego (PET)
ETIOPATOLOGIA PIH
ØðObkurczenie doprowadzajÄ…cych tt. nerkowych
(nadciśnienie tt., białkomocz, hiperurykemia
STAN PRZEDRZUCAWKOWY !!!)
ØðNIEDOKRWIENIE martwica kom.
wątrobowych i wylewy śródmiąższowe
" krwiak podtorebkowy wÄ…troby z krwawieniem do j.
otrzewnowej (zmiany znajdywane w trakcie sekcji)
" microangiopatia (złogi fibryny, AT III)
" DIC odklejenie łożyska
üðHELLP syndrome (hemolisis, elevated liver
enzymes, low platalet count),
üðAFLP (Acute Fatty Liver of Pregnancy)
ETIOPATOLOGIA PIH
CZYNNIKI RYZYKA PET/PIH
NIERÓDKI
ZAÅšNIAD GRONIASTY
CI
ŻA MNOGA
PET/RZUCAWKA W WYWIADZIE
,
ETIOPATOLOGIA PIH
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
OBRZ
K NIEIMMUNOLOGICZNY PA
ODU
AFROAMERYKANKI
UWARUNKOWANIA RODZINNE
UWARUNKOWANIA GENETYCZNE
MATERNAL ASSESSMENT OF
PIH/PET
OCENA KLINICZNA CI
ŻARNYCH
JAKO ŻE OKOA
O 50% STANÓW
PRZEDRZUCAWKOWYCH/ATAKÓW
RZUCAWKI POJAWIA SI
POMI
DZY 23-
25 HBD U PACJENTEK Z GRUP RYZYKA
WIZYTY PRENATALNE W POR. K
POWINNY ODBYWAĆ SI
W
TYGODNIOWYCH ODST
PACH
POMI
DZY 22-26 TYG. TRWANIA CI
ŻY
MATERNAL ASSESSMENT OF
PIH/PET
OCENA HEMODYNAMIKI
WZROST CIÅšNIENIA T
TNICZEGO W CI
ŻY POWIKA
ANEJ
PIH/PET WYNIKA Z UOGÓLNIONEGO SKURCZU
DROBNYCH T
TNICZEK WYNIKAJ
CYCH Z
AKTYWNOŚĆI CZYNNIKÓW PRESYJNYCH NA
USZKODZONY ŚRÓDBA
ONEK NACZYNIOWY
POMIAR CIÅšNIENIA T
TNICZEGO
RR MIERZONE W SIEDZ
CEJ POZYCJI, LUB PÓA
-LEÅ»
CEJ W
PRZYPADKACH W
TPLIWYCH PO 2 GODZ. ODPOCZYNKU
RAMI
PRAWE NA WYSOKOŚCI SERCA, ODP. DOBÓR
MANKIETU
V TON KOROTKOFFA JAKO WYSOKOŚĆ CIŚ.
ROZKURCZOWEGO
,
MATERNAL ASSESSMENT OF
PIH/PET
MARKERY BIOCHEMICZNE
HIPERURICEMIA (>350µmol/l) zwiÄ…zana jest zze zwiÄ™kszonÄ…
śmiertelnością płodów i świadczy o wciągnięciu nerek w proces
chorobowy
podwyższone poziomu kwasu moczowego (2-3x pow. normy) są
lepszym wskaz
nikiem wystąpienia PET niż izolowane nadciśnienie tt.
powszechnie używana jako wczesny wskaz
nik PET
podwyższone poziomy kw. moczowego w surowicy ( pow. 2x) obligują
do intensywnego nadzoru perinatalnego matki i płodu
u większości pacjentów podwyższone poziomy kwasu moczowego są
wczesnym wskaz
nikiem wystąpienia póz
niejszego nadciśnienia tt.
MATERNAL ASSESSMENT OF
PIH/PET
MARKERY BIOCHEMICZNE
BIAA
KOMOCZ (>300 mg/ml) w stanie przedrzucawkowym
spowodowana jest zwiększoną przepuszczalnością kłębków nerkowych
co jest wynikiem uszkodzenia ich śródbłonka
w PET uszkodzenie kłębuszka jest kompilacją uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego, skurczu naczyń tętniczych dorowadzających,
odkładaniem się złogów fibryny, aktywacją płytek krwi i lokalnymi
zaburzeniami krzepnięcia (DIC)
wystąpienie białkomoczu świadczy o nasileniu procesu chorobowego i
wiąże się ze zmniejszoną filtracją kłębkową (klirens kreatyniny)
związany jest z wysoką chorobowością i umieralnością płodów oraz
zagrożeniem dla matki
w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym blisko 2-krotnie zwiększa
ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej i zahamowanie wzrostu płodu niż
czyste nadciśnienie indukowane ciążą
POWIKA
ANIA MATCZYNE
MATCZYNE NAST
PSTWA NADCIÅšNIENIA
T
TNICZEGO W CI
ŻY
WYLEWY DO CUN
ÅšLEPOTA POCHODZENIA OÅšRODKOWEGO
DRGAWKI I UTRATA PRZYTOMNOÅšCI
OBRZ
K PA
UC
ODKLEJENIE A
OŻYSKA I KRWOTOK (2-3%)
POWIKA
ANIA MATCZYNE (2)
MATCZYNE NAST
PSTWA NADCIÅšNIENIA
T
TNICZEGO W CI
ŻY
ZACHA
YSTOWE ZAPALENIE PA
UC
ZESPÓA
HELLP
KRWAWIENIE
USZKODZENIE NEREK
ZAKRZEPICA ŻYA
GA

BOKICH
ZASTOSOWANIE DOPPLER USG W
OCENIE KR
ZENIA MATCZYNO-
PA
ODOWEGO
Do oceny jakościowej przepływu krwi w
naczyniach macicznych oraz płodowych (MCA, UmA)
używane są:
Systolic/diastolic ratio (S/D)
Index oporu (RI): (S/D)/S
Index pulsacji (PI): (S/D)/średnia V
BADANIE DOPPLEROWSKIE JEST DOBR

METOD
OCENY DOBROSTANU PA
ODU !!!
DOPPLER ULTRASOUND ASSESSMENT
IN PIH/PET
Fizjologiczny niskooporowy przepływ w t. macicznej
w 30 t.c.
RUA RI=0.47
DOPPLER ULTRASOUND ASSESSMENT
IN PIH/PET
Wysokooporowy przepływ w t. macicznej płodu u pierwiastki z PET
RI=0.75 (Nd" 0.58) !
wcięcia wczesnorozkurczowe
POWIKA
ANIA U PA
ODU ZWI
ZANE
Z NADCIÅšNIENIEM CI
ŻOWYM
PIH / PET / RZUCAWKA
GA
ÓWNE PRZYCZYNY ZWI
KSZONEJ ÅšMIERTELNOÅšCI
PA
ODÓW TO
WCZEÅšNIACTWO IUGR
NOWORODKI Z NISK
MAS
URODZENIOW

ZABURZONY ROZWÓJ PSYCHORUCHOWY
OGRANICZENIE W ROZWOJU UMYSA
OWYM
WYSOKI WSKAy
NIK ZACHOROWALNOÅšCI NA EPI
ZABURZENIA OSOBOWOÅšCI
OCENA DOBROSTANU PA
ODU
USG W CZASIE RZECZYWISTYM
POTWIERDZENIE ŻYCIA PA
ODU I ASP
OCENA WZROSTU PA
ODU (SGA, IUGR)
OCENA ILOŚĆI PA
YNU OWODNIOWEGO (AFI)
OCENA AKTYWNOÅšCI WEWN
TRZMACICZNEJ
PA
ODU (PROFIL BIOFIZYCZNY)
WSKAZANIA PA
ODOWE DO
INTENSYWNEGO NADZORU
PERINATALNEGO
ØðPOTWIERDZONE BADANIEM USG
ZAHAMOWANIE WZROSTU PA
ODU
(IUGR)
ØðMAA
OWODZIE/BEZWODZIE
(AFI <5 CM.)
ØðNIEREAKTYWNY TEST NST
ØðTEST BIOFIZYCZNY < 6 PKT.
WSKAZANIA PA
ODOWE DO
PRZYÅšPIESZONEGO PORODU
OSI
GNI
CIE DOJRZAA
OÅšCI PA
UC PA
ODU
PRZEDPORODOWE PODANIE STERYDÓW
OCENA DOJRZAA
OÅšCI PRZEZ AMNIOPUNKCJ
(<34 HBD)
NIEREAKTYWNY TEST NST Z MILCZ
C
OSCYLACJ
I
DECELERACJAMI W ZAPISIE
BRAK POPRAWY W KR
ZENIU PA
ODOWO 
A
OŻYSKOWYM PA
ODU (AEDF, RDF) PO LECZENIU
PROFIL BIOFIZYCZNY PA
ODU <4 PKT.
OCENA DOPPLEROWSKA T
TNICY
P
POWINOWEJ
Fizjologiczny niskooporowy przepływ w t. pępowinowej
płodu
RI=0.52 (Nd" 0.70)
S/D=2,07 (N d" 3,0)
OCENA DOPPLEROWSKA T
TNICY
P
POWINOWEJ
Patologiczny, wysokooporowy przepływ w t. pępowinowej
świadczący o niewydolności krążenia u płodu (duże ryzyko
śmierci wewnątrzmacicznej !!!)
RI=1,00 (Nd" 0.70)
AEDF = Absent End- Diastolic Frequencies
OCENA KR
ŻENIA MÓZGOWEGO U
PA
ODU Z PIH/PET
 Ułatwienie krążenia mózgowego u płodu polegające na rozszerzeniu naczyń
mózgowych i redystrybucji krwi krążącej jest odpowiedzią na zmniejszone
ciśnienia parcjalne tlenu wskutek postępującej niewydolności łożyska.
Efekt ten zwany jest CENTRALIZACJ
KR
ŻENIA u płodu jest
mechanizmem obronnym na istniejÄ…ce niedotlenienie.
MCA RI=0.68
UmA RI d" 0.70 (1,00)
LECZENIE NADCIÅšNIENIA W CI
ŻY
DRUG BENEFITS SIDE-EFFECTS
Leki działająca na CUN Zmęczenie, suchość ust
Methyldopa (Dopegyt) Zaakceptowany (I rzutu) Nie polecany w wys. RR
B-blokery (zmniejszajÄ… EF)
Atenolol niewielkie IUGR
Hipoglikemia noworodka
Metoprolol Nieznaczne efekty Hipoglikemia noworodka
uboczne
Ä…-bloker
Labetal ol Drżenia włókienkowe mm.
IV i PO
Leki działające obwodowo
Zaakceptowany
Hydralazine (Nepresol)
(lek I rzutu)
Ból głowy, drżenia mm.
IV gdy RR>160/110
LECZENIE NADCIÅšNIENIA W CI
ŻY (2)
DRUG BENEFITS SIDE-EFFECTS
Nifedipine, Nitrogliceryna PO, TDS Ból głowy, tachykardia
Diazoxide IV, przełom Niewydolność krążenia płodu
nadciśnieniowy
Śmierć wewnątrzmaciczna przy
wysokich dawkach
IV (bolus, pompa), Po porodzie  przełom nadc. W
Urepidil (Ebrantil)
przełom połogu
nadciśnieniowy
Inhibitory konwertazy ANT
P/WSKAZANE
ZGON PA
ODU
Captopril
P/WSKAZANE
JEDYNIE W POA
OGU !
Enalapril
P/WSKAZANE
Hiponatremia, zap. trzustki płodu ;
Diuretyki (Furosemid)
tylko w połogu
Siarczan magnezu
OBJ. PRZEDAWKOWANIA
P/drgawkowo
Hamuje aktywność neuronów i
ZNIESIENIE O. RZEPKOWY
rdziała relaksacyjnie na
ZWIOTCZENIE MI
ÅšNI
Profilaktyka PET/ECL
mięśniówkę naczyń (IV or IM)
ZATRZYMANIE KR
ŻENIA