nef rol ogi a
Optymalizacja leczenia cukrzycowej choroby nerek
Best treatment of the diabetic kidney disease
Stanisław Czekalski
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Optymalne leczenie cukrzycowej choroby nerek (CChN) w ocenie klinicznej powinno powodować zachowanie fil-
tracji kłębuszkowej (GFR) na poziomie zbliżonym do prawidłowego oraz ustąpienie wskaxników uszkodzenia ne-
rek. Taki efekt leczenia można uzyskać, jeżeli wieloczynnikowa terapia skierowana przeciwko wszystkim czynni-
kom uszkadzającym nerki zostanie wdrożona natychmiast po rozpoznaniu choroby, w najwczeSniejszym jej stadium,
manifestującym się jedynie zwiększonym wydalaniem albumin w moczu (mikroalbuminurią). W pracy przedsta-
wiono wyniki badań, w których wykazano, że w rozpoznanej wczeSnie CChN wikłającej cukrzycę zarówno typu 1,
jak i typu 2 leczenie wieloczynnikowe umożliwia normalizację lub zmniejszenie albuminurii i zahamowanie spad-
ku GFR u ponad 50% chorych. Leczenie rozpoczęte w póxniejszych stadiach CChN pozwala jedynie zwolnić pro-
gresjÄ™ upoSledzenia czynnoSci nerek.
SÅ‚owa kluczowe: cukrzycowa choroba nerek, wczesne rozpoznanie, leczenie wieloczynnikowe, wyniki leczenia.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Best treatment of the diabetic kidney disease (DKD) in the clinical evaluation, should result in the preservation
of glomerualar filtration rate (GFR) at the level close to normal and the regression of the markers of kidney injury.
Such an effect of treatment may be reached when the multifactioral therapy directed against all the factors affecting
kidneys will be introduced immediately after the diagnosis of the disease, in the earliest stage of its development
which manifests as an increase of the urinary albumin excretion (microalbuminuria). The results of the studies were
presented, which demonstrated that the multifactorial treatment introduced in the DKD complicating diabetes
type 1 or type 2 and early diagnosed, permitted regression or reduction of albuminuria and the preservation of GFR
values in more than 50% of the patients. The start of the therapy at more advanced stages of DKD resulted in only
retardation of the progression of kidney function impairment.
Key words: diabetic kidney disease, early diagnosis, multifactorial therapy, the results of treatment.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
Podobnie jak w wielu chorobach, najlepsze wyniki le- Inne przyczyny przewlekłej choroby nerek (PChN)
czenia cukrzycowej choroby nerek (CChN) można uzy- u chorego na cukrzycę należy rozważyć, gdy występuje
skać, gdy terapia zostaje wdrożona w najwczeSniejszym którakolwiek z poniższych okolicznoSci [3]:
stadium choroby. Podstawowym warunkiem optymalne- " nieobecnoSć retinopatii cukrzycowej,
" obniżona wartoSć filtracji kłębuszkowej (glomerular fil-
go leczenia jest więc wczesne rozpoznanie CChN, dzięki
wykorzystaniu dostępnych wskaxników uszkodzenia ne- tration rate GFR) lub gdy GFR szybko się zmniejsza,
" szybko nasilająca się makroalbuminuria (białkomocz)
rek. Takim wskaxnikiem jest zwiększone ponad normę
lub zespół nerczycowy,
wydalanie albumin w moczu. Mimo trwajÄ…cej dyskusji,
" oporne na leczenie nadciSnienie tętnicze,
jakie wartoSci albuminurii należy uznać za prawidłowe
[1, 2], przyjęto arbitralnie, że normoalbuminurii odpo-
Tab. 1. Definicje zwiększonej (nieprawidłowej) albuminurii*
T
a
b
.
1
.
wiada wartoSć < 30 mg/dobÄ™ (< 20 µg/min) lub
Kategoria Przygodna Zbiórka Zbiórka
< 30 mg/g kreatyniny [3, 4]. W tab. 1. przedstawiono
próbka moczu dobowa w określonym
obowiązujące definicje zwiększonego (nieprawidłowego)
(mg/g kreatyniny) (mg/dobÄ™) czasie
wydalania albumin w moczu [3, 4].
µ
(µg/min)
Aktualne kryteria rozpoznania CChN obejmujÄ…
mikroalbuminuria 30 300 30 300 20 200
[3, 4]:
" występowanie utrzymującej się makroalbuminurii (lub makroalbuminuria > 300 > 300 > 200
białkomoczu > 0,5 g/dobę) lub
* Z powodu zmienności wydalania albumin w moczu, konieczne jest badanie
co najmniej 2 próbek, najlepiej z pierwszego porannego oddania moczu,
" występowanie utrzymującej się mikroalbuminurii
przeprowadzone w okresie 3 6 miesięcy. Obie te próbki (lub np. dwie spośród
przy współwystępowaniu retinopatii cukrzycowej u cho- trzech) powinny wykazywać wartości w podanych wyżej zakresach, nim uzna
się, że pacjent przekroczył jeden z powyższych progów diagnostycznych.
rych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i typu 2; w typie 1
Wysiłek fizyczny w ciągu doby poprzedzającej wykonanie badania, zakażenie,
gorączka, zastoinowa niewydolność serca, znaczna hiperglikemia, ciąża,
cukrzycy uwzględniając, że choroba trwa co najmniej
wysokie nadciśnienie tętnicze, zakażenie układu moczowego i krwiomocz
10 lat.
mogą zwiększać wydalanie albumin ponad prawidłowe wartości
przewodnik lekarza 41
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
nef rol ogi a
Tab. 2. Stadia CChN w oparciu o wartoSci eGFR
T
a
b
.
2
.
Stadium Opis eGFR Polski odpowiednik
1. uszkodzenie nerek > 90 uszkodzenie nerek
z prawidłowym (albuminuria, białkomocz)
lub podwyższonym
GFR
2. uszkodzenie nerek 60 89 utajona niewydolność
z niewielkim nerek
upośledzeniem
GFR
3. umiarkowane 30 59 wyrównana niewydolność
upośledzenie nerek
GFR
4. ciężkie 15 29 niewyrównana niewydolność
upośledzenie nerek
GFR
5. niewydolność nerek < 15 schyłkowa niewydolność
lub dializoterapia nerek (mocznica)
" aktywny osad moczu (erytrocyty, leukocyty, wałeczki in- upoSledzenia GFR. Wyniki cytowanego badania [7] su-
ne niż szkliste), gerują, że w cukrzycy typu 2 albuminuria i upoSledzenie
" dolegliwoSci lub objawy innych chorób ogólnoustrojo- filtracji kłębuszkowej z rozwojem niewydolnoSci nerek nie-
wych, koniecznie odzwierciedlajÄ… tÄ™ samÄ… podstawowÄ… patologiÄ™.
" zmniejszenie GFR > 30% w 2 3 miesiÄ…ce po rozpo- Coroczne badania przesiewowe u chorych na cukrzy-
częciu leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny cę w celu wczesnego wykrycia CChN oprócz oceny albu-
(IKA) lub blokerem receptora angiotensyny (ARB). minurii i eGFR obejmują również badanie ogólne moczu,
W każdej z powyższych okolicznoSci należy przepro- które pozwala (poza wykryciem białkomoczu) na stwier-
wadzić diagnostykę nefrologiczną w celu rozpoznania dzenie zmian w osadzie moczu i jest przydatne w różni-
przyczyny PChN, uwzględniając wskazania do badania cowaniu CChN z innymi PChN.
biopsyjnego nerki, jeżeli wyniki badań nieinwazyjnych Wypada przypomnieć, że pomiar ciSnienia tętniczego
okażą się niewystarczające. stanowi obowiązkową składową badania chorego na cu-
W celu wczesnego wykrycia CChN należy przeprowa- krzycę podczas każdej wizyty lekarskiej, ale nie stanowi
dzić corocznie badania przesiewowe w kierunku mikro- kryterium diagnostycznego CChN.
albuminurii u wszystkich chorych na cukrzycę, w cukrzy- Przestrzeganie zaleceń dotyczących badań przesiewo-
cy typu 1 rozpoczynajÄ…c od 5. roku po rozpoznaniu wych w celu wykrycia uszkodzenia nerek u chorych na cu-
choroby, a w cukrzycy typu 2 tuż po jej rozpoznaniu krzycę [8] umożliwia wczesne rozpoznanie CChN, naj-
[3, 4]. Również co roku należy oznaczyć stężenie kreaty- korzystniej w stadium 1. lub 2. choroby, manifestującym
niny w surowicy i obliczyć oszacowany GFR (eGFR) się mikroalbuminurią, gdyż wdrożona terapia jest wtedy
na podstawie skróconego wzoru z badania MDRD najskuteczniejsza.
[5, 6]: eGFR (ml/min/1,73 m2) = 186,3 × stężenie kre- Drugi podstawowy warunek osiÄ…gniÄ™cia optymalnego
atyniny w surowicy (mg/dl) 1,154× wiek (lata) 0,203, wyniku leczenia CChN to wdrożenie terapii wieloczynni-
× 0,742 w przypadku kobiet, × 1,21 w przypadku rasy kowej, skierowanej przeciwko wszystkim czynnikom wpÅ‚y-
czarnej. wającym na uszkodzenie nerek i układu naczyniowego
Obliczona wartoSć eGFR umożliwia zakwalifikowanie u chorych na cukrzycę. Terapia wieloczynnikowa obejmu-
pacjenta do stadium CChN, analogicznie jak w przypad- je utrzymywanie optymalnej kontroli glikemii, ciSnienia
ku innej PChN [3]. tętniczego i lipidemii z wykorzystaniem zarówno farma-
Oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy z oblicze- koterapii, jak i odpowiedniej diety oraz modyfikacji stylu
niem eGFR jako składowej badania przesiewowego życia (dotyczącej także zaprzestania palenia tytoniu).
w CChN ma duże znaczenie, zwłaszcza u chorych na cu- Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej
krzycę typu 2, którzy stanowią ok. 90% ogółu chorych obejmują utrzymanie [8]:
na cukrzycę. Okazało się, że w przebiegu cukrzycy typu 2 " hemoglobiny glikowanej (HbA1c) d" 7%:
albuminuria i występowanie upoSledzenia filtracji kłębusz- glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również
kowej nie sÄ… ze sobÄ… SciSle powiÄ…zane [7]. U znacznego samokontroli) 70 110 mg/dl (3,9 6,1 mmol/l),
odsetka pacjentów w przebiegu cukrzycy typu 2 docho- glikemia 2 godz. po posiłku podczas samokontro-
dzi do rozwoju tylko zwiększonej albuminurii lub tylko li: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l),
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
42 przewodnik lekarza
nef rol ogi a
" HbA1c d" 6,5% (w odniesieniu do cukrzycy typu 1 kontrolowania stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.
lub w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2): Dawkę leku należy stopniowo zwiększać, nawet do mak-
glikemia na czczo i przed posiłkami jw., symalnej, monitorując tolerancję chorego na stosowane
glikemia 2 godz. po posiłku podczas samokon- leczenie, osiągnięty efekt obniżenia ciSnienia i redukcję
troli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l). albuminurii. Jeżeli docelowe wartoSci ciSnienia tętnicze-
IntensywnoSć dążenia do wartoSci docelowych należy go nie zostaną osiągnięte, trzeba dołączyć drugi lek, któ-
indywidualizować, uwzględniając stopień ryzyka wystą- rym z reguły jest lek moczopędny (diuretyk) tiazydopo-
pienia hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta i relację ko- dobny lub tiazydowy w małej dawce hipotensyjnej (gdy
rzySci i ryzyka uzyskania tych wartoSci, zwłaszcza u osób wartoSci GFR > 50 ml/min/1,73 m2) lub pętlowy przy
w wieku podeszłym. niższych wartoSciach GFR. Alternatywnie można zasto-
Często cytowane badanie DCCT [9] dostarczyło do- sować niedihydropirydynowego antagonistę wapnia. Je-
wodów, że intensywna insulinoterapia, pozwalająca utrzy- żeli mimo stosowania dwóch leków docelowa wartoSć
mywać stężenie HbA1c ok. 7,2% u chorych na cukrzycę ciSnienia tętniczego nie została osiągnięta, to należy dołą-
typu 1, wiązała się z progresją mikroalbuminurii do makro- czyć kolejny lek z innej grupy (ale jednym ze stosowanych
albuminurii u 0,8% chorych w ciągu 7 lat obserwacji, na- preparatów powinien być diuretyk). Docelowe wartoSci
tomiast u chorych leczonych konwencjonalnie insuliną, wy- ciSnienia tętniczego u pacjentów z CChN powinny wyno-
kazujących Srednie HbA1c ok. 9%, progresja taka wystąpiła sić < 130/80 mm Hg, gdy dobowy białkomocz nie prze-
u 5,6%, czyli znamiennie częSciej. Korzystny efekt dobrej kracza 1 g i < 125/75 mm Hg, jeżeli białkomocz jest
kontroli glikemii, wyrażający się hamowaniem progresji większy [4, 8].
mikroalbuminurii do makroalbuminurii, utrzymuje się W licznych badaniach klinicznych wykazano, że obni-
długo. W badaniu EDIC wykazano, że 8 lat po zakończe- żenie ciSnienia tętniczego dzięki zastosowaniu IKA sku-
niu intensywnej insulinoterapii, mimo Srednich wartoSci tecznie hamuje nasilanie siÄ™ mikroalbuminurii do makro-
HbA1c ok. 8% w ciągu następnych 8 lat, makroalbuminu- albuminurii i zwalnia upoSledzenie GFR u chorych
ria ujawniła się u 1,4% chorych, podczas gdy u chorych na cukrzycę typu 1. W metaanalizie wyników 12 badań,
z wczeSniej gorzej kontrolowaną glikemią, mimo porów- obejmujących chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbumi-
nywalnych wartoSci HbA1c w dalszej obserwacji, makro- nurią, w których czas obserwacji wynosił przynajmniej rok,
albuminuria ujawniła się u 9,4% chorych [10]. stwierdzono, że IKA zmniejszają znamiennie ryzyko wy-
Również u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbu- stąpienia progresji do makroalbuminurii (stosunek
minurią uzyskano dowody, że lepsza kontrola glikemii ha- szans 0,38) w porównaniu z placebo [14]. Ponadto wyka-
muje progresję do makroalbuminurii. Wykazano w ob- zano, że IKA skuteczniej redukują nasilenie albuminurii
serwacji prospektywnej, że intensywne leczenie niż leki obniżające ciSnienie tętnicze zaliczane do innych
hipoglikemizujÄ…ce zastosowane u chorych na cukrzycÄ™ ty- grup, a nawet powodujÄ… jej regresjÄ™ do normoalbuminu-
pu 2 z mikroalbuminurią wiązało się z wystąpieniem ma- rii. Dowody na skutecznoSć długotrwałego wpływu IKA
kroalbuminurii u 12% badanych, wobec 32% badanych u chorych na cukrzycÄ™ typu 1 z mikroalbuminuriÄ…
leczonych konwencjonalnie [11]. Analogiczne wyniki uzy- na zmniejszenie jej nasilenia oraz na ograniczenie obniże-
skano w badaniu przeprowadzonym w Japonii [12] i po- nia siÄ™ wartoSci GFR do Srednio 1,2 ml/min/rok uzyska-
dobny korzystny trend obserwowano w badaniu przepro- no w prospektywnym badaniu trwajÄ…cym 7 lat [15].
wadzonym w Europie [13]. Także u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną mikroal-
Wyniki cytowanych badań, jak również wielu innych buminurią stosowanie IKA zmniejszało wydalanie albu-
dowodzą, że intensywna kontrola glikemii, rozpoczęta min w moczu skuteczniej niż przy wykorzystaniu innych
od chwili rozpoznania cukrzycy pozwala zahamować pro- leków obniżających ciSnienie tętnicze lub placebo [16 18].
gresję mikroalbuminurii do makroalbuminurii u ponad W trzech dużych badaniach klinicznych przeprowadzo-
50% chorych. RównoczeSnie postępowanie takie hamuje nych u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią
progresję innych przewlekłych powikłań cukrzycy, w tym uzyskano dowody, że ARB skutecznie zwalniają progresję
powikłań sercowo-naczyniowych, które są główną przy- do makroalbuminurii i hamują postęp upoSledzenia GFR
czyną zwiększonej SmiertelnoSci chorych na cukrzycę. [19 21]. SkutecznoSć w tym zakresie działania zależała
W hamowaniu progresji uszkodzenia nerek w cukrzy- od dawki ARB, gdyż była znacznie silniej wyrażo-
cy optymalna kontrola ciSnienia tętniczego ma równie waż- na przy stosowaniu dużej dawki leku. Ponadto korzystne
ne znaczenie jak dobra kontrola glikemii. W aktualnych efekty terapii nie zależały wyłącznie od obniżenia ciSnienia
zaleceniach postępowania u chorych na cukrzycę [8] spre- tętniczego, ale również od bardziej ogólnego działania ne-
cyzowano, że postępowanie farmakologiczne powinno być froprotekcyjnego. Wyniki cytowanych badań dowodzą, że
dodane do zmiany stylu życia w każdym przypadku war- w cukrzycy typu 1 i typu 2 powikłanej CChN manifestu-
toSci ciSnienia skurczowego e" 130 mm Hg lub ciSnienia jÄ…cÄ… siÄ™ mikroalbuminuriÄ… uzyskanie lepszej kontroli
rozkurczowego e" 85 mm Hg. Lekami pierwszego wybo- ciSnienia (nawet nie osiągając wartoSci docelowych, gdyż
ru są IKA lub ARB. Terapię powinno się rozpoczynać nie udało się to w większoSci badań) pozwala uzyskać za-
od najmniejszych dostępnych dawek leków w celu zmini- hamowanie progresji uszkodzenia nerek, a nawet zmniej-
malizowania działań niepożądanych i zapewnić możliwoSć szenie albuminurii u większoSci pacjentów dzięki leczeniu
przewodnik lekarza 43
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
nef rol ogi a
preparatami blokującymi układ renina angiotensyna (RA). bowej podaży energii) [4]. Dwie przeprowadzone meta-
U licznych pacjentów z cukrzycą typu 2 i znacznie pod- analizy wyników badań wykazały, że ograniczenie dostar-
wyższonym ciSnieniem tętniczym, w celu uzyskania obni- czania białka w diecie zmniejsza nasilenie albuminurii
żenia ciSnienia do granic zaledwie zbliżonych do docelo- i ogranicza ryzyko postępu upoSledzenia GFR w porów-
wych, konieczne jest sukcesywne dołączenie dodatkowych naniu z dietą pełnobiałkową [25, 26]. Dostarczenie sodu
leków hipotensyjnych z innych grup. W każdym przypad- powinno być ograniczone do < 2,3 g/dobę (czyli mniej
ku, zwiększając dawkę lub liczbę leków obniżających ciS- niż 6 g soli kuchennej). U pacjentów otyłych zalecana jest
nienie tętnicze, należy uwzględniać tolerancję chorego
stopniowa redukcja masy ciała, a wszyscy chorzy powin-
na stosowane leczenie oraz monitorować stężenie kreaty- ni być aktywni fizycznie, w sposób dostosowany do ich
niny (z obliczeniem eGFR) i potasu w surowicy. Dotyczy
wydolnoSci. Obowiązuje bezwzględny zakaz palenia ty-
to również dołączenia do leków obniżających ciSnienie tęt- toniu.
nicze antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon).
Leki tej grupy znajdują zastosowanie szczególnie u tych
Dowody dokumentujące skuteczność nefroprotekcyjną
pacjentów z CChN w stadium 1. lub 2., u których docho-
wieloczynnikowego leczenia wczesnego stadium
dzi do zjawiska ucieczki działania IKA po ich dłuższym
cukrzycowej choroby nerek
stosowaniu. U chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną mi-
Zarówno u chorych na cukrzycę typu 1, jak i typu 2
kroalbuminurią i przy prawidłowym stężeniu kreatyniny
z CChN manifestujÄ…cÄ… siÄ™ mikroalbuminuriÄ… wykazano,
w surowicy, leczonych IKA, dołączenie spironolaktonu
że wieloczynnikowa interwencja terapeutyczna umożliwia
w dawce 25 mg/dobę przez 4 miesiące powodowało istot-
regresjÄ™ mikroalbuminurii (normalizacjÄ™ wydalania albu-
ne zmniejszenie albuminurii i wskaxnika masy lewej ko-
min w moczu lub istotne zmniejszenie albuminurii). OsiÄ…-
mory serca [22]. Eplerenon wykazuje mniej działań nie-
gnięcie regresji mikroalbuminurii, stanowiącej wskaxnik
pożądanych niż spironolakton, ale oba leki należy bardzo
uszkodzenia nerek, oraz zahamowanie obniżenia się GFR
ostrożnie stosować u chorych z wartoSciami eGFR < 60
należy uznać za optymalny wynik leczenia, który należy
ml/min/1,73 m2, pod Scisłą kontrolą stężenia kreatyniny
utrzymać przez wiele lat. RównoczeSnie normalizacja lub
i potasu w surowicy. Wprowadzone ostatnio do leczenia
redukcja albuminurii wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka
inhibitory reniny (aliskiren) wykazują podobne działanie
wystąpienia progresji innych przewlekłych powikłań cu-
nefroprotekcyjne jak leki blokujące układ RA. Oczekuje
krzycy, w tym powikłań sercowo-naczyniowych.
się wyników długotrwałych, kontrolowanych badań kli-
W trwajÄ…cym 6 lat badaniu prospektywnym, prowa-
nicznych tych leków u pacjentów z CChN.
dzonym u chorych na cukrzycÄ™ typu 1 z mikroalbuminu-
Docelowe wartoSci parametrów gospodarki lipidowej
rią, wykazano, że leczenie wieloczynnikowe umożliwia
u chorych na cukrzycę powinny stanowić jedno z kolej-
uzyskanie regresji mikroalbuminurii u 58% pacjentów
nych zadań leczenia przy współistnieniu CChN. Kryteria
oraz ograniczanie progresji mikroalbuminurii do makro-
wyrównania gospodarki lipidowej w polskich zaleceniach
albuminurii, którą stwierdzono tylko u 15% chorych [27].
klinicznych sÄ… rozbudowane [8], natomiast zamieszczo-
Najważniejszymi czynnikami związanymi z regresją mi-
ne w wytycznych amerykańskich [4] odnoszących się
kroalbuminurii były: krótki czas utrzymywania się mikro-
do CChN zostały sprowadzone do 2 punktów:
albuminurii, dobre lub zadowalające wyrównanie glike-
" docelowe stężenia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C)
mii, utrzymywanie niskich wartoSci skurczowego ciSnienia
w stadium 1. 4. CChN powinny być < 100 mg/dl;
tętniczego i kontrola gospodarki lipidowej. Najlepszy efekt
opcją terapeutyczną jest wartoSć < 70 mg/dl,
leczenia uzyskano u chorych, u których spełnione zosta-
" pacjenci z CChN ze stężeniem LDL-C e" 100 mg/dl
ły wszystkie cele terapeutyczne. Wyniki omówionego ba-
powinni być leczeni statynami (inhibitorami HMG-
dania przekonują, że możliwe jest osiągnięcie regresji
-CoA reduktazy).
wskaxnika uszkodzenia nerek (mikroalbuminurii)
U chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną mikroalbu-
minurią rezultaty niektórych badań wskazują na korzyst- i skuteczne zahamowanie progresji CChN u prawie 60%
ny wpływ statyn na zmniejszenie albuminurii i utrzyma- chorych, u których terapia wieloczynnikowa zostanie
wczeSnie wdrożona. Taki wynik leczenia można uznać
nie wartoSci GFR w porównaniu z wynikami
stwierdzonymi przed leczeniem [23, 24]. Leczenie sta- za optymalny w obecnych warunkach, a testowane nowe
metody leczenia mogą wykazać dodatkowe korzySci.
tynami przynosi dodatkowe korzySci w ochronie układu
Podobnie dobre wyniki wieloczynnikowego leczenia
sercowo-naczyniowego.
uzyskano u chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną mikro-
W leczeniu wieloczynnikowym wczeSnie rozpoznanej
albuminuriÄ…. W trwajÄ…cym prawie 8 lat badaniu prospek-
CChN ważne znaczenie ma ponadto odpowiednia dieta,
prozdrowotna modyfikacja stylu życia i zaprzestanie pa- tywnym wykazano, że zastosowane leczenie wieloczynni-
lenia tytoniu. Dieta powinna zapewniać dostarczenie ener- kowe z dążeniem do uzyskania wszystkich omówionych
gii 30 35 kcal/kg należnej masy ciała, a proporcje skład- wczeSniej wartoSci docelowych, uzupełnione o suplemen-
ników odżywczych odpowiadać zaleceniom odnoszącym tację witamin i podawanie aspiryny 150 mg/dobę, umoż-
się do cukrzycy [8], z tą różnicą, że podaż białka powin- liwiło zmniejszenie albuminurii o Srednio 20 mg/dobę,
na być ograniczona do 0,8 g/kg m.c/dobę (ok. 10% do- a ryzyko względne wystąpienia progresji do makroalbu-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
44 przewodnik lekarza
nef rol ogi a
minurii wyniosło 0,39 w odniesieniu do grupy pacjentów redukuje względne ryzyko podwojenia wyjSciowego stę-
leczonych konwencjonalnie, przy czym w tej grupie albu- żenia kreatyniny w surowicy o 48%, a także zmniejsza
minuria zwiększyła się o Srednio 30 mg/dobę [28]. Przed- względne ryzyko wystąpienia zgonu oraz rozpoczęcia dia-
stawione wyniki pozwalają ocenić, że zastosowane lecze- lizoterapii niż stosowanie innych leków obniżających ciS-
nie wieloczynnikowe w większoSci przypadków pozwoliło nienie tętnicze [32].
uzyskać optymalny rezultat, wyrażający się redukcją al- U chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną makroalbu-
buminurii i zahamowaniem progresji CChN. Równo- minurią i często z obniżonym GFR wykazano, że ARB
czeSnie uzyskano dowody, że leczenie wieloczynnikowe skutecznie hamują progresję CChN do schyłkowej nie-
istotnie zmniejsza ryzyko względne wystąpienia retinopa- wydolnoSci [31, 32], ale efekt nefroprotekcyjny jest znacz-
tii, neuropatii autonomicznej oraz wysoce znamiennie re- nie słabszy niż leczenia zastosowanego u chorych z mi-
dukuje częstoSć występowania zdarzeń sercowo-naczynio- kroalbuminurią. W badaniu Lewisa i wsp. [31] leczenie
wych (zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału irbesartanem skutkowało zmniejszeniem ryzyka podwo-
serca niezakończonego zgonem, udaru mózgu, rewasku- jenia stężenia kreatyniny, rozwoju schyłkowej niewydol-
laryzacji i amputacji w obrębie kończyn) w porównaniu
noSci nerek lub zgonu o 20% wobec placebo. Podobne
z konwencjonalnymi metodami leczenia [28].
wyniki uzyskano w badaniu Brennera i wsp. [32], w któ-
W opublikowanej ostatnio pracy [29] uzyskano dowo- rym ponadto udokumentowano zmniejszenie białkomo-
dy, że u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią
czu o 35% przy stosowaniu losartanu w porównaniu z pla-
uzyskanie zmniejszenia albuminurii w trakcie leczenia
cebo. Wyniki te dokumentują nefroprotekcyjne działanie
zmniejsza ryzyko wystÄ…pienia progresji uszkodzenia nerek
ARB w bardziej zaawansowanych stadiach CChN u cho-
i powikłań sercowo-naczyniowych, w porównaniu z chory- rych na cukrzycę typu 2, ale nie można ich uznać za wy-
mi, u których nie uzyskano redukcji albuminurii lub zwięk- niki optymalne, zwłaszcza w zestawieniu ze skutecznoScią
szyła się ona w trakcie leczenia. Autorzy tej pracy [29]
wieloczynnikowego leczenia wczesnych stadiów CChN.
stwierdzają, że uzyskaną w wyniku leczenia wielokierunko- Podsumowując, optymalizacja leczenia CChN wiąże
wego redukcjÄ™ mikroalbuminurii uznaje siÄ™ za integralny
się SciSle z rozpoczęciem terapii wieloczynnikowej w naj-
wskaxnik oceny skutecznoSci terapeutycznej, a jednocze- wczeSniejszym stadium choroby. Terapia taka umożliwia
Snie redukcja albuminurii powinna stanowić cel leczenia.
zahamowanie progresji CChN, a nawet regresjÄ™ mikroal-
W oparciu o przedstawione dowody można uznać, iż
buminurii i zmniejszenie ryzyka rozwoju innych powikłań
współczeSnie optymalizacja postępowania w CChN po- cukrzycy u prawie 60% chorych. Leczenie rozpoczęte
winna polegać na wczesnym wykrywaniu mikroalbumi- w póxniejszych stadiach CChN pozwala jedynie zwolnić
nurii jako wskaxnika uszkodzenia nerek i ryzyka wystą- progresję upoSledzenia czynnoSci nerek do ich schyłko-
pienia progresji choroby oraz natychmiastowym wdrożeniu
wej niewydolnoSci, zmniejszyć nasilenie białkomoczu i ry-
wieloczynnikowej interwencji terapeutycznej, w której do- zyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
datkowym celem leczenia powinna być redukcja, a najle-
Piśmiennictwo
piej normalizacja albuminurii. Wdrożenie omówionych
zasad postępowania stanowi aktualne wyzwanie dla leka- 1. Forman JP, Brenner BM. Hypertension and microalbuminuria :
the bell tolls for thee. Kidney Int 2006; 69: 22-8.
rzy rodzinnych, pod których opieką znajdują się chorzy
2. Czekalski S. Albuminuria znaczenie prognostyczne i przydatnoSć
na cukrzycę typu 2. Dzięki upowszechnieniu wytycznych
w monitorowaniu terapii przewlekłej choroby nerek. W: Postępy
postępowania u chorych z mikroalbuminurią, stanie się
w nefrologii i nadciSnieniu tętniczym. Więcek A, Kokot F (red.).
możliwe zmniejszenie zapotrzebowania na kosztowne le-
Tom VI. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, 47-50.
czenie nerkozastępcze.
3. NKF/KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
Nie należy również zapominać, że omówione zasady evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S17-S222.
postępowania we wczesnych stadiach CChN obowiązują
4. NKF/KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice
również w stadium 3. i 4. choroby [3]. Jednak w porów-
recombinations for diabetes and chronic kidney disease. Am
naniu z możliwoScią regresji wskaxnika uszkodzenia ne-
J Kidney Dis 2007; 49 (Suppl 2): S12-154.
rek (mikroalbuminurii) przy wczesnym rozpoznaniu
5. New JP, O Donoghue DJ, Middletion RJ, et al. Time to more
CChN, wdrożenie leczenia dopiero gdy utrzymuje się ma- from serum creatinine to eGFR. Diabet Med 2006; 23: 1047-9.
6. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney
kroalbuminuria, a zwłaszcza w stadium 3. i 4. CChN, po-
function measured and estimated glomerular filtration rate.
zwala jedynie zwolnić postępujący przebieg uszkodzenia
N Engl J Med 2006; 354: 2473-83.
nerek i w mniejszym stopniu zredukować ryzyko serco-
7. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, et al.; UKPDS Study Group.
wo-naczyniowe. Podjęcie leczenia w bardziej zaawanso-
Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes. U.K.
wanych stadiach CChN przynosi również istotne korzy-
Prospective Diabetes Study 74. Diabetes 2006; 55: 1832-9.
Sci, dokumentujące nefroprotekcyjne działanie IKA lub 8. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia
kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009.
ARB.
Diabetol Prakt 2009; 10 (supl. A): A1-38.
Wyniki uzyskane w prospektywnym badaniu prowa-
9. The effect of intensive treatment of diabetes on the development
dzonym przez 4 lata u chorych na CChN manifestujÄ…cÄ…
and progression of long-term complications in insulin-dependent
siÄ™ makroalbuminuriÄ… w przebiegu cukrzycy typu 1 wy-
diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial
kazały, że leczenie IKA skuteczniej zmniejsza białkomocz, Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
przewodnik lekarza 45
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
nef rol ogi a
10. Writing Team for the Diabetes Control and Complications 27. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al. Regression
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003;
Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 348: 2285-93.
diabetes mellitus on development and progression of diabetic 28. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and
nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl
Complications (EDIC) study. JAMA 2003; 290: 2159-67. J Med 2003; 348: 383-93.
11. Levin SR, Coburn JW, Abraira C, et al. Effect of intensive 29. Araki S, Haneda M, Koya D, et al. Reduction in microalbuminuria
glycemic control on microalbuminuria in type 2 diabetes. Veterans as an integrated indicator for renal and cardiovascular risk reduction
Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2007; 56: 1727-30.
in Type 2 Diabetes Feasibility Trial Investigators. Diabetes 30. Lewis EJ, Hunsicker L, Bain R, Rhode RD. The effect
Care 2000; 23: 1478-85. of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic
12. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med
prevents the progression of diabetic microvascular complications 1993; 329: 1456-62.
in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: 31. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; Collaborative Study
a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist
Pract 1995; 28: 103-17. irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.
13. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin N Engl J Med 2001; 345: 851-60.
compared with conventional treatment and risk of complication in 32. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53. outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl
14. ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all J Med 2001; 345: 861-9.
type 1 diabetic microalbuminuric patients receive ACE inhibitors?
A meta-regression analysis. Ann Intern Med 2001; 134: 370-9.
prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski
15. Czekalski S, Andrysiak-Mamos E, Majkowska L i wsp. Wpływ kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii,
Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
długotrwałego leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
na przebieg wczesnej nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycÄ™
typu 1. Post Farmakoter 2000; 1: 39-41.
16. Schnack C, Hoffmann W, Hopmeier P, Schernthaner G. Renal
and metabolic effects of 1-year treatment with ramipril or atenolol
in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996;
39: 1611-6.
17. Agardh CD, Garcia-Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction
of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic
patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine.
J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192.
18. Chan JC, Ko GT, Leung DH, et al. Long-term effects
of angiotensin-converting enzyme inhibition and metabolic control
in hypertensive type 2 diabetic patients. Kidney Int 2000; 57: 590-
600.
19. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al.; Irbesartan
in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group.
The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy
in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870-8.
20. Viberti G, Wheeldon NM; Microalbuminuria Reduction With
VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria
reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus:
a blood pressure-independent effect. Circulation 2002; 106: 672-8.
21. Zandbergen AA, Baggen MG, Lamberts SW, et al. Effect
of losartan on microalbuminuria in normotensive patients with
type 2 diabetes mellitus. A randomized clinical trial. Ann Intern
Med 2003; 139: 90-6.
22. Sato A, Hayaski K, Naruse M, Saruta T. Effectiveness
of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy.
Hypertension 2003; 41: 64-8.
23. Lam KS, Cheng IK, Janus ED, Pang RW. Cholesterol lowering
therapy may retard the progression of diabetic nephropathy.
Diabetologia 1995; 38: 604-9.
24. Tonolo G, Melis MG, Formato M, et al. Additive effects
of Simvastatin beyond its effects on LDL cholesterol in
hypertensive type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest
2000; 30: 980-7.
25. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis
of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in
renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954-61.
26. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein
restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal
diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627-32.
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
46 przewodnik lekarza
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Cukrzyca a choroba nerekRola pielęgniarki w opiece nad chorym z przewlekla chorobą nerekprzewlekla choroba nerekCo dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne nie działająPrzewlekła choroba nerek i jej wpływ na choroby serca i naczyńBiałko Klotho a przewlekła choroba nerekPrzewlekła choroba nerek profilaktyka i hamowanie progresjiLeczenie zachowawcze choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego L[1] SzczepaĹ„skiPoglądy na temat roli chromu (III) w zapobieganiu i leczeniu cukrzycyChoroby nerek u dziecibiałko szoku termicznego w chorobach nerekbiałko szoku termicznego w chorobach nerekChoroby nerek[1]Leki stosowane w leczeniu cukrzycyZdrowe odżywianie podstawy ważny element leczenia cukrzycywięcej podobnych podstron