tomorfologii wymaga tej pracy. Regularne, nie wyrywkowe studia łącznie z korzystaniem
z podręczników i preparatów muzealnych będzie procentowało w opanowaniu przedmio-
tów ściśle klinicznych.

dr K. Jaśkiewicz

2. PATOLOGIA UKŁADU KRĄŻENIA

2.1. Anatomia prawidłowa serca

Do prawego przedsionka wchodzą dwie żyły główne: górna i dolna, którymi powraca

z organizmu nieutlenowana krew, a do lewego przedsionka cztery żyły płucne dostarczają-
ce do serca utlenowaną krew z płuc. Z prawej komory nad zastawką pnia płucnego odcho-
dzi tętnica płucna. Z lewej komory pompującej krew do organizmu nad zastawką aorty
wychodzi tętnica główna – aorta. Zastawki zapobiegają cofaniu się krwi, zapewniając tym
samym prawidłowy kierunek jej przepływu.

Obie części serca są całkowicie od siebie oddzielone. Między przedsionkami istnieje

cienka błona, tzw. przegroda międzyprzedsionkowa. Między komorami jest natomiast
umięśniona i dużo grubsza – tzw. przegroda międzykomorowa.

Pomiędzy przedsionkiem a komorą występuje zastawka – mitralna (dwudzielna) po

stronie lewej i trójdzielna po stronie prawej. Zastawki te pełnią taką samą rolę jak w uj-
ściach pni tętniczych – zapewniają laminarny przepływ krwi w sercu.

2.2. Niewydolność serca

O niewydolności serca mówimy, gdy nie jest ono w stanie przetoczyć objętości krwi

potrzebnej do pełnego zaopatrzenia wszystkich tkanek i narządów w tlen i związki nie-
zbędne do ich funkcjonowania. Niezależnie od przyczyny, niewydolność serca powoduje
zmniejszenie zaopatrzenia narządów w krew tętniczą i/lub zastój żylny.

Mechanizmy kompensacyjne – zgodnie z prawem Franka–Starlinga serce powiększa

swą objętość (rozstrzeń komór) doprowadzając do wydłużenia włókien mięśniowych,
przez co rośnie siła skurczu i objętość wyrzutowa. W przypadku zmian przewlekłych do-
chodzi do przerostu włókien mięśnia sercowego. Powyżej pewnego obciążenia powiększe-
nie objętości i związane z tym wydłużanie włókien nie przynosi pierwotnych efektów –
dochodzi do przewlekłej rozstrzeni serca i niewydolności klinicznie jawnej.

Przyczyny lewokomorowej niewydolności serca

niewydolność ostra

niewydolność przewlekła

przyczyny sercowe

• zawał mięśnia komory lewej

• zaburzenia elektrolitowe Æ zabu-

rzenia rytmu serca

• zapalenie wsierdzia i jego powikła-

nia (perforacja płatka zastawki, pęk-
nięcie struny ścięgnistej)

• zapalenie mięśnia serca

• urazy serca (ostre i tępe)

przyczyny sercowe

• choroba niedokrwienna serca

• bliznowacenie mięśnia serca (po-

zawałowe, pozapalne)

• kardiomiopatie

• wady nabyte serca

Przyczyny lewokomorowej niewydolności serca

niewydolność ostra

niewydolność przewlekła

przyczyny pozasercowe

• ostra kryza nadciśnieniowa (wole

nadczynne, pheochromocytoma)

• kłębkowe zapalenie nerek o przebie-

gu piorunującym

• wstrząs krwotoczny (pęknięcie tęt-

niaka aorty, urazy mechaniczne du-
żych naczyń)

• wstrząs oparzeniowy

• wstrząs anafilaktyczny

przyczyny pozasercowe

• nadciśnienie tętnicze

• miażdżyca

WYKŁADNIKI MORFOLOGICZNE LEWOKOMOROWEJ

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

• rozstrzeń lewej komory serca
• rozstrzeń lewego przedsionka Æ

migotanie przedsionka Æ powsta-
wanie skrzeplin Æ zatory obwodo-
we

• zmiany w płucach – przekrwienie

bierne Æ obrzęk płuc

• przerost lewej komory serca
• rozstrzeń lewej komory serca

• przewlekłe przekrwienie bierne płuc Æ

stwardnienie zastoinowe płuc

WYKŁADNIKI KLINICZNE LEWOKOMOROWEJ

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

• duszność, często orthopnoe

• duszność

• zmiany nerkowe o charakterze czynno-

ściowym

• niedokrwienie mózgu (encefalopatia z

niedotlenienia)

Przyczyny prawokomorowej niewydolności serca

niewydolność ostra

niewydolność przewlekła

przyczyny sercowe

• zapalenie wsierdzia i jego powikła-

nia (perforacja płatka zastawki, pęk-
nięcie struny ścięgnistej)

• zapalenie mięśnia serca
• tamponada serca

• pęknięcie mięśnia przegrody mię-

dzykomorowej serca

• szybko narastający płyn w worku

osierdziowym

• zawał mięśnia prawej komory serca

(rzadko!!)

przyczyny sercowe

• wady wrodzone serca

• bliznowacenie mięśnia serca

(pozapalne, po zawale)

• masywne zrosty osierdziowe

• zaciskające zapalenie osierdzia

(panzerhertz)

• długo utrzymujący się płyn w worku

osierdziowym

• przewlekła niewydolność lewej

komory serca

Przyczyny prawokomorowej niewydolności serca

niewydolność ostra

niewydolność przewlekła

przyczyny pozasercowe

• zator tętnicy płucnej

• atak astmy oskrzelowej (nagły

skurcz oskrzeli)

• odma opłucnowa, szczególnie wen-

tylowa

• szybko narastający płyn lub krew

w jamie opłucnowe

• zatkanie dróg oddechowych

przyczyny pozasercowe

• przewlekłe procesy chorobowe

w płucach (gruźlica, rozstrzenie
oskrzeli, astma oskrzelowa, rozed-
ma płuc, pylica, nowotwory płuc
i opłucnej, ziarniniak Wegenera,
stwardnienie naczyń płucnych pier-
wotne i wtórne)

• stan po resekcji płuca/płata płuca
• długo utrzymujący się płyn

w jamach opłucnowych

• zrosty opłucnowe

• zmniejszenie ruchomości klatki

piersiowej (skolioza, otyłość,
choroby nerwowo–mięśniowe)

• skurcz tętniczek płucnych spowo-

dowany przewlekłym niedotlenie-
niem (choroba wysokościowa, idio-
patyczna hipowentylacja pęcherzy-
kowa)

WYKŁADNIKI MORFOLOGICZNE PRAWOKOMOROWEJ

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

• rozstrzeń prawej komory serca
• ostre przekrwienie bierne narządów

wewnętrznych, szczególnie wątroby
i nerek

• przerost prawej komory serca
• rozstrzeń prawej komory serca

• przewlekłe przekrwienie bierne na-

rządów wewnętrznych, szczególnie
wątroby (wątroba muszkatołowa Æ
stwardnienie zastoinowe wątroby)

• przesięki do jam ciała
• obrzęki ortostatyczne

WYKŁADNIKI KLINICZNE PRAWOKOMOROWEJ

NIEWYDOLNOŚCI SERCA

• ostra duszność

• sinica

• duszność związana z chorobą pod-

stawową oraz gromadzeniem się
płynu w opłucnej

• puchlina brzuszna
• obrzęki ortostatyczne

2.3. Choroba niedokrwienna serca (IHD – Ischaemic Heart Disease)

Choroba niedokrwienna jest to objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych. Spo-

wodowana jest zmianami morfologicznymi bądź czynnościowymi w naczyniach wieńco-
wych lub ich odgałęzieniach. Jest to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca
wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem mięśnia serca na
tlen i związki odżywcze a ich dostawą.

Przyczyny choroby niedokrwiennej serca:

1. organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych serca

najczęstsza zmiana – miażdżyca tętnic wieńcowych
bardzo rzadkie przyczyny organicznych zmian w tętnicach wieńcowych

• kiła
• reumatoidalne zapalenie stawów

• toczeń układowy trzewny

• guzkowe zapalenie tętnic
• zakrzepowo–zarostowe zapalenie tętnic

• twardzina układowa (sclerodermia)

• idiopatyczne młodzieńcze zapalenie tętnic
• amyloidoza

2. zatory tętnic wieńcowych w przebiegu:

• infekcyjnego zapalenie wsierdzia

• skrzeplin w lewym przedsionku serca i komorach
• skrzeplin na sztucznych zastawkach

• śluzaka lewego przedsionka

• koronarografii i zabiegów by–passów

3. wady anatomiczne tętnic wieńcowych (ujście lewej tętnicy od tętnicy płucnej)
4. tętniaki tętnic wieńcowych
5. przetoki wieńcowe
6. zmiany czynnościowe (bez zmian morfologicznych w tętnicach)

• stany skurczowe

• zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca

• niedociśnienie
• zaburzenia rytmu

• nadciśnienie tętnicze

• kardiomiopatia przerostowa

Postaci kliniczne choroby niedokrwiennej serca:

1. choroba wieńcowa stabilna
2. choroba wieńcowa niestabilna
3. angina Prinzmetala
4. zawał serca
5. nagły zgon sercowy

ZAWAŁ SERCA

jest to ognisko martwicy (m. skrzepowa prosta) mięśnia sercowego o średnicy powy-
żej 1 cm.

Przyczyny zawału mięśnia serca:

1. zakrzepica przyścienna w naczyniach wieńcowych
2. pęknięcie blaszki miażdżycowej w naczyniu wieńcowym
3. wylew krwi do blaszki miażdżycowej
4. nagły spadek ciśnienia krwi (często jatrogenny!, też wstrząs)
5. nagły skurcz naczyń wieńcowych (wyrzut katecholamin – stres; działanie nikoty-

ny)

6. zmiany zapalne tętnic wieńcowych (guzkowe zapalenie tętnic)
7. niedokrwistość
8. spadek utlenowania krwi
9. rzadko zator w tętnicach wieńcowych

Sekwencja zdarzeń w zawale mięśnia sercowego:

czas

mikroskop

elektronowy

mikroskop

świetlny

obraz

makroskopowy

0 – 30 min

odwracalne
obrzmienie
mitochondriów

1 – 2 godz.

nieodwracalne
przerwanie błony
komórkowej

4 – 12 godz.

marginizacja
chromatyny

początek martwicy
obrzęk
napływ neutrofili

18 – 24 godz.

zaawansowane zmiany
martwicze
pyknoza jąder

zblednięcie ogniska

24 – 72 godz.

pełne zmiany martwicze
utrata jąder komórko-
wych i prążkowania
masywny naciek z neu-
trofili

bladość ogniska

3 – 7 dni

początek zmian resorp-
cyjnych

żółtobrązowe miękkie
ognisko z czerwonym
rąbkiem

10 dni

duża reakcja naczynio-
wa na brzegach
początek włóknienia

ognisko żółtawobrą-
zowe, zapadnięte

7 tyg.

pełne bliznowacenie

Powikłania zawału mięśnia serca

wczesne późne
zaburzenia rytmu serca

przebudowa mięśnia sercowego
(remodeling)

wstrząs kardiogenny

zespół bolesnego barku
(zespół ramię–ręka)

dysfunkcja/pęknięcie mięśnia bro-
dawkowatego

skrzepliny w lewej komorze

pęknięcie wolnej ściany serca

dorzut zawału

obrzęk płuc

tętniak pozawałowy

ostra niedomykalność zastawki mi-
tralnej

zespół pozawałowy Dresslera

pęknięcie przegrody międzykomo-
rowej

zrosty osierdziowe

zapalenie nasierdzia

przewlekła niewydolność serca

2.4. Wady serca

Wada serca jest to nieprawidłowe połączenie między:
• jego jamami

• jamami i dużymi naczyniami

• dużymi naczyniami.

Podział wad serca można przeprowadzić w oparciu o wiele kryteriów:
• wrodzone / nabyte

• proste / złożone

• sinicze / niesinicze
… etc.

Wrodzone wady serca są najczęstszą chorobą serca u dzieci – występują średnio

u 6 – 8 na 1000 żywo urodzonych, donoszonych noworodków (u wcześniaków ten wskaź-
nik jest wyższy).

Najczęstsze wrodzone wady serca to: ubytek w przegrodzie międzykomorowej (Ven-

tricular Septal Defect, VSD), ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (Atrial Septal
Defect, ASD), przetrwały przewód tętniczy Bottalla (Patent Ductus Arteriosus, PDA) zwę-
żenie tętnicy płucnej, koarktacja aorty, stenoza aorty, tetralogia Fallota, przełożenie wiel-
kich pni tętniczych.

Do powstania wrodzonej wady serca dochodzi w pierwszych 16 tygodniach życia

płodowego dziecka.

Przyczyny powstania wrodzonej wady serca w większości przypadków nie da się

ustalić. Najczęściej jest to kombinacja nie do końca ustalonych czynników genetycznych
i epigenetycznych. Z ustalonych przyczyn powstawania wrodzonych wad serca najczęstsze
to:

• nieprawidłowości chromosomowe (trisomie – 21, 18, 13, 22, zespół Turnera)
• nieprawidłowości genowe – w chorobach dziedziczących się w różny sposób (ze-

spół Ehlersa–Danlosa, zespół Marfana, mukopolisacharydozy, dystrofie mię-
śniowe)

• wpływy środowiskowe (różyczka u matki w I trymestrze ciąży, nadużywanie

przez matkę alkoholu, zażywanie niektórych leków i palenie papierosów).

Podział wrodzonych wad serca:

1. sinicze

a. wczesna sinica – przeciek prawoÆ lewo

• tetralogia Fallota
• przełożenie wielkich pni tętniczych

• truncus arteriosus (wspólny pień tętniczy)

• atrezja zastawki trójdzielnej

b. późna sinica – przeciek lewo Æ prawo

• VSD

• ASD

• PDA

2. niesinicze

• koarktacja aorty

• stenoza pnia płucnego

• atrezja pnia płucnego bez zmian w przegrodzie międzykomorowej
• stenoza i atrezja aorty

Nabyte wady serca najczęściej dotyczą zastawek serca lewego – mitralnej i aortalnej.

Przyczyny nabytych wad serca

mitralnej aortalnej

STENOZA

• pozapalne (reumatoidalne)

• starcze wapnienie płatków
• wapnienie zastawki z wrodzoną

deformacją

NIEDOMYKALNOŚĆ

1. nieprawidłowość płatków i komisur

• bliznowacenie pozapalne
• zapalenie infekcyjne

• wypadanie płatka zastawki mitralnej

2. nieprawidłowości aparatu strun ścięgni-

stych

1. nieprawidłowości płatków zastawek

półksiężycowatych

• bliznowacenie pozapalne
• zapalenie infekcyjne

2. choroby aorty

• kiła

• rozerwanie mięśnia brodawkowatego

• włóknienie mięśnia brodawkowatego

• rozerwanie struny ścięgnistej

3. nieprawidłowości jamy lewej komory lub

pierścienia zastawkowego

• powiększenie lewej komory serca

(kardiomiopatia rozstrzeniowa, zapa-
lenie mięśnia serca)

• wapnienie pierścienia mitralnego

• zespół Marfana

2.5. Zapalenie wsierdzia

Zapalenie wsierdzia dzielą się na dwie podstawowe grupy – infekcyjnych (septycz-

nych) i nieinfekcyjnych (aseptycznych). Różnią się one etiologią, morfologią zmian oraz
przebiegiem klinicznym.

Infekcyjne zapalenia wsierdzia charakteryzują się kolonizowaniem lub inwazją wsier-

dzia zastawkowego bądź ściennego przez mikroorganizmy, co prowadzi do powstawania
w miejscach inwazji kruchych polipowatych tworów zawierających duże ilości tych mi-
kroorganizmów.

Klinicznie infekcyjne zapalenia wsierdzia dzielimy w zależności od przebiegu na ostre

i podostre.

Infekcje o przebiegu piorunującym dotyczą przeważnie zastawek wcześniej zdrowych

(niezniszczonych), zaś te o przebiegu wolnym (powodowane przez mniej zjadliwe organi-
zmy) zwykle dotyczą zastawek uprzednio zmienionych i mogą ciągnąć się miesiącami.

W przebiegu zapaleń ostrych dochodzi do zmian niszczących strukturę zastawki –

owrzodzeń, martwicy i dużych wegetacji, zaś zapalenia o przebiegu podostrym charaktery-
zują się powstawaniem zmian mniejszych, z dużo mniejszą tendencją do ulegania martwi-
cy oraz – niekiedy – z możliwością wyleczenia.

Czynniki predysponujące do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

1. wrodzone wady serca (szczególnie z małymi otworami lub dużymi zwęże-

niami, w wyniku których krew przepływa wąskim strumieniem)

2. wypadanie płatka zastawki mitralnej
3. stan po przebytym reumatoidalnym zapaleniu wsierdzia
4. wapnienie zastawek
5. dwupłatkowa zastawka aortalna
6. sztuczne zastawki
7. cewnikowanie tętnicy płucnej
8. neutropenia, deficyty immunologiczne, immunosupresja, dożylne przyjmo-

wanie narkotyków (w tym przypadku zmiany powstają częściej na zastaw-
kach serca prawego, szczególnie trójdzielnej).

Najczęstsze czynniki etiologiczne infekcyjnych zapaleń wsierdzia:

• paciorkowce alfa hemolizujące, około 65%, szczególnie zapalenia podostre
• gronkowiec złocisty, około 20–30%, szczególnie zapalenia ostre

• enterokoki i komensale jamy ustnej

• w około 5–10% przypadków mamy do czynienia z zapaleniem pozornie asep-

tycznym, gdzie mimo obrazu zapalenia infekcyjnego (polipowato-
wrzodziejącego) nie można wykryć czynnika etiologicznego. ma to związek z
wcześniejszą antybiotykoterapią lub trudnościami w hodowli mikroorganizmów.

• najczęstszymi drobnoustrojami wywołującymi zapalenie wsierdzia u osób przyj-

mujących dożylnie środki odurzające to Candida, Aspergillus i St. aureus.

W infekcyjnym zapaleniu wsierdzia dochodzi do powstawania dużych, kruchych,

miękkich wegetacji, szczególnie na płatkach zastawek. Wegetacje te („polipy”) są utwo-
rzone z bakterii, co powoduje też powstawanie na płatkach zastawek owrzodzeń (zapalenie
polipowato–wrzodziejące) i perforacji.

Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia

1. zatory obwodowe materiałem zakażonym Æ ropnie w narządach obwodowych,

szczególnie w mózgu i nerkach lub zawały, często z wtórnym zropieniem

2. posocznica i posocznico–ropnica
3. ciężkie uszkodzenie aparatu zastawkowego i następowa niewydolność krążenia.

Nieinfekcyjne zapalenie wsierdzia najczęściej spowodowane są toczniem rumieniowa-

tym (tzw. zapalenie Libmana–Sacksa) lub ciężkim ogólnym stanem pacjenta (tzw. zapale-
nie marantyczne). Morfologicznie przyjmują one postać zapalenie brodawkowatego – na
płatkach zastawek obecne są drobne (średnicy 1 – 5 mm) brodawkowate twory, zwykle
dość spoiste. Marantyczne zapalenie wsierdzia obserwowane jest dość często u osób z cho-
robą nowotworową, szczególnie często jeśli jest to produkujący śluz gruczolakorak.

Osobną grupę stanowi gorączka reumatyczna. Choroba występuje kilka tygodni po

anginie wywołanej paciorkowcami beta–hemolitycznymi z grupy A i spowodowana jest
obecnością we krwi przeciwciał przeciwko tym drobnoustrojom, reagującym krzyżowo z
glikoproteinami serca, stawów i innych narządów. Pewną rolę odgrywać mogą również
czynniki genetyczne (gorączka reumatyczna nie występuje u wszystkich osób chorujących
na anginę).

Charakterystyczne dla gorączki reumatycznej objawy podzielone są na dwie grupy:

objawy duże objawy

małe

wędrujące zapalenie dużych stawów

gorączka

zmiany zapalne w sercu

bóle stawowe

guzki podskórne

podwyższenie OB.

rumień brzeżny w skórze

podwyższenie poziomu antystreptolizyny
0 (ASO)

pląsawica Sydenhama

podwyższenie poziomu białek ostrej fazy

Według kryteriów Jonesa gorączkę reumatyczną można rozpoznać gdy po anginie

wywołanej paciorkowcem A wystąpią co najmniej dwa duże lub jeden duży i dwa małe
objawy.

W obrazie morfologicznym najbardziej charakterystyczne jest objęcie czynnym zapa-

leniem wszystkich warstw ściany serca (pancarditis). W mięśniu serca dochodzi do po-
wstania – głównie przynaczyniowo – tzw. guzków Aschoffa; w osierdziu poza guzkami
występuje wysięk surowiczo–włóknikowy lub włóknikowy; w zastawkach dochodzi do
powstania drobnych brodaweczkowatych skrzeplin średnicy do 3 mm zlokalizowanych
wzdłuż linii zamknięcia płatków zastawki dwudzielnej i na strunach ścięgnistych oraz
ognisk martwicy włóknikowatej.

Podstawowym powikłaniem reumatoidalnego zapalenia wsierdzia jest deformacja za-

stawek mitralnej i aortalnej i następowa nabyta zastawkowa wada serca.

2.6. Zapalenie mięśnia sercowego

Najczęstsze czynniki etiologiczne zapalenia mięśnia sercowego:

1. zapalenie nieinfekcyjne:

• reumatoidalne zapalenie stawów (RZS),
• choroby z grupy kolagenoz

• choroby autoimmunologiczne naczyń.

• powikłania po naświetlaniach śródpiersia
• leki (antracykliny, szczególnie adriamycyna, cyklofosfamid)

• aminy katecholowe w wysokich stężeniach (intensywna terapia, pheochro-

mocytoma, zażywanie kokainy)

• zapalenie Fiedlera o nieznanej etiologii

2. zapalenie infekcyjne:

• wirusy (najczęściej) – głównie wirusy Coxackie B, Coxackie A, grypy,

opryszczki, adenowirusy, echowirusy

• bakterie – gronkowce, pałeczki jelitowe, paciorkowce (płonica, róża, zapale-

nie migdałków), Borrelia burgdorferi (choroba z Lyme), maczugowiec bło-
nicy (błonica)

• pierwotniaki – Toxoplasma gondii (toksoplazmoza), Trypanosoma cruzi

(choroba Chagasa)

• robaki – włośnie, tasiemce, bąblowiec

Największą grupa zapaleń mięśnia serca są tak zwane zapalenia idiopatyczne, gdzie

jednoznacznie nie można wskazać czynnika etiologicznego. Ze względu na morfologię
(naciek limfocytarny charakterystyczny również dla infekcji wirusowych) najczęściej
przyjmuje się, że ta grupa również spowodowana jest wirusami. Stąd często określenia:
wirusowe, limfocytarne i idiopatyczne zapalenie mięśnia serca stosowane są wymiennie.

W obrazie makroskopowym charakterystyczne dla ostrego zapalenie mięśnia serco-

wego jest zmniejszenie jego spoistości, obecność szarawych i szaro–żółtawych plamistości
w mięśniu, czasami również wybroczyn krwawych. W obrazie mikroskopowym do rozpo-
znania zapalenia mięśnia sercowego niezbędne jest stwierdzenie uszkodzenia włókien mię-

śniowych w kontakcie z naciekiem zapalnym. Obecność włóknienia świadczy o przewle-
kaniu się procesu zapalnego.

Jednostką wyodrębnioną ze względu na charakterystyczny obraz mikroskopowy i kli-

niczny jest tzw. olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia serca (typu Fiedlera). Choro-
ba występuje u młodych dorosłych, przebiega zwykle szybko, doprowadzając do śmierci z
powodu nagłego zatrzymania krążenia lub w ciągu kilku miesięcy powodując zastoinową
niewydolność krążenia oporną na leczenie farmakologiczne. W zasadzie jedyną metodą
terapii jest przeszczep serca.

2.7. Zapalenie osierdzia

Zapalenia osierdzia występują zwykle wtórnie do chorób układowych, serca, klatki

piersiowej i nowotworów. Klinicznie mają najczęściej przebieg ostry, z nielicznymi wyjąt-
kami (przewlekłe zapalenie osierdzia występuje m. in. w gruźlicy i niekiedy w infekcjach
grzybiczych). Morfologicznie są to najczęściej zapalenia wysiękowe.

Etiologia zapaleń osierdzia

1. surowicze

• choroby nieinfekcyjne (gorączka reumatyczna, toczeń trzewny, twardzina,

niekiedy mocznica)

• jako proces towarzyszący w zapaleniu mięśnia sercowego

2. włóknikowo–surowicze i włóknikowe

• wczesny okres zawału serca

• zespól Dresslera

• mocznica
• po zabiegach kardiochirurgicznych

3. ropne

• przez ciągłość procesów ropnych z przylegających narządów

• w wyniku posocznico–ropnicy
• jatrogenne – wszczepienie bakterii podczas zabiegów inwazyjnych na worku

osierdziowym

4. krwotoczne

• gruźlica

• w nacieku nowotworowym
• niekiedy po zabiegach kardiochirurgicznych

5. serowate

• gruźlica

6. zaciskające

• masywne włóknienie pierwotnego wysięku w worku osierdziowym, dopro-

wadzające do niewydolności serca

2.8. Kardiomiopatie

Stara definicja kardiomiopatii mówiła, że jest to każda choroba mięśnia sercowego

NIE ZWIĄZANA z zapaleniem, niedokrwieniem bądź wadą serca.

Obecnie kardiomiopatie definiuje się jako stany chorobowe wynikające z pierwotnych

zaburzeń funkcji kardiomiocytów. Mimo to funkcjonuje podział na kardiomiopatie pier-
wotne (o nieznanej etiologii, czyli pasujące do pierwotnej definicji) oraz wtórne – gdzie
można zdefiniować etiologię. Mimo wyłączenia chorób związanych z chorobą niedo-
krwienną serca coraz częściej mówi się o kardiomiopatii miażdżycowej.

Znacznie większe znaczenie ma podział morfologiczny kardiomiopatii ze względu na

obraz serca na:

• zastoinową
• przerostową

• restrykcyjną

Kardiomiopatia zastoinowa charakteryzuje się powiększeniem serca (związanym

głównie z rozstrzenią komór) i zmniejszoną kurczliwością oraz zwiększeniem objętości
końcowo–rozkurczowej ze znacznym zmniejszeniem frakcji wyrzutowej; towarzyszy temu
wtórna niedomykalność zastawek przedsionkowo–komorowych. Wśród możliwych czyn-
ników etiologicznych wymieniane są: zapalenia (w tym infekcja HIV), choroby spichrze-
niowe (amyloidoza, hemochromatoza), toksyny (leki, alkohol, kokaina) oraz ciąża i połóg.

Szczególnym wariantem kardiomiopatii zastoinowej jest tzw. arytmogenna dysplazja

prawej komory serca.

Kardiomiopatia przerostowa charakteryzuje się znacznym koncentrycznym przero-

stem mięśnia lewej komory serca (widoczne jest to zwłaszcza w górnej części przegrody
międzykomorowej, która może osiągnąć nawet 4 cm grubości!), co powoduje zmniejszenie
jej objętości i obniżenie rzutu skurczowego. Ponadto przerost mięśnia doprowadza nawet
mimo zmian organicznych w tętnicach wieńcowych do wystąpienia objawów choroby nie-
dokrwiennej serca. Występujące również utrudnienie napełniania lewej komory prowadzi
do wzrostu ciśnienia krwi w krążeniu płucnym. Przyczyn kardiomiopatii przerostowej upa-
truje się w czynnikach genetycznych.

Kardiomiopatia restrykcyjna polega na zmniejszeniu podatności komór i słabszym

ich napełnianiu podczas rozkurczu. Morfologicznie najbardziej uchwytną zmianą jest
zwiększenie spoistości mięśniówki komór. Mikroskopowo widzi się włóknienie wsier-
dziowe i śródmiąższowe o różnym nasileniu. Najczęstszymi stanami leżącymi u podstaw
kardiomiopatii restrykcyjnej są: amyloidoza, sarkoidoza, radioterapia w obrębie klatki
piersiowej z następowym włóknieniem i przerzuty nowotworowe.

2.9. Nowotwory serca

Jak w każdym narządzie, nowotwory serca mogą być pierwotne i wtórne (przerzuto-

we). Obie te grupy nowotworów w sercu występują rzadko.

Najczęstszym pierwotnym nowotworem serca jest śluzak. Lokalizuje się on głównie w

przedsionku lewym. jest to miękki guz średnicy zwykle do 4 cm, niekiedy uszypułowany
(może wówczas doprowadzić do zatkania zastawki mitralnej i ostrej niewydolności serca).

Inne pierwotne nowotwory serca to: tłuszczaki, mięśniaki prążkowanokomórkowe i

mięsaki (głównie pochodzenia naczyniowego i z mięśniówki – zarówno prążkowanej, jak i
gładkiej).

Przerzuty nowotworowe w sercu najczęściej pochodzą z raków oskrzela, sutka,

trzustki oraz czerniaka złośliwego.

2.10. Miażdżyca

Miażdżyca jest chorobą dotyczącą naczyń tętniczych tzw. wysokociśnieniowych i

rozwijającą się z wiekiem. jej skutki można obserwować najczęściej dopiero w 5., a nawet
6. dekadzie życia, ale powstaje już w okresie dziecięcym. Pewną rolę ochronną dla naczyń
pełnią estrogeny (stąd u kobiet do okresu menopauzy miażdżyca jest mniejsza niż u męż-
czyzn w tej samej grupie wiekowej, niestety po menopauzie zmiany miażdżycowe u kobiet
rozwijają się ze zdwojoną siłą).

Czynniki ryzyka podzielono na dwie podstawowe grupy i kilka pochodnych:

1. czynniki ryzyka stałe – niemodyfikowalne

• wiek

• płeć
• czynniki genetyczne

2. czynniki ryzyka zmienne – modyfikowalne

a. tak zwane duże

• nadciśnienie tętnicze

• otyłość
• cukrzyca

• hiperlipidemie

• palenie papierosów

b. tak zwane małe

• osobowość typu A (nadambitna)

• stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych

• homocysteina
• brak aktywności fizycznej

Powstawanie blaszki miażdżycowej

Prawidłowa ściana naczynia wieńcowego
↓
Ogniska stłuszczenia błony wewnętrznej tętnic wieńcowych – lipidozy
↓
Kaszowatość tętnic (atheromatosis) – ogniskowe zmiany kaszowate w błonie we-
wnętrznej i sąsiednich warstwach błony środkowej tętnic.
↓

Miażdżyca tętnic (atherosclerosis) – ogniska stłuszczenia , zmiany kaszowate, stward-
nienie ściany tętnic. Utrata elastyczności ściany naczynia.
↓
Pęknięcie blaszki miażdżycowej i wytworzenie mikrozakrzepu. Mikrozakrzep może
ulegać powiększeniu , wcieleniu do ściany tętnicy i obrośnięciu przez śródbłonek lub
fibrynolizie
↓
W przypadku gdy skrzeplina zamknie światło tętnicy wieńcowej dochodzi do zawału

Powikłania miażdżycy widoczne są w każdym narządzie krążenia dużego.

MÓZG

• zawał blady
• ognisko krwotoczne

• zaniki w związku z miażdżycą tętnic szyjnych i długotrwałym niedokrwieniem

mózgu

• TIA (przejściowe ataki niedokrwienne) przy zmianach w tętnicach kręgowych

SERCE

• choroba niedokrwienna serca

• zawał

NERKI

• przewlekła niewydolność nerek

• zanik nerki przy zwężeniu tętnicy nerkowej
• nadciśnienie

KOŃCZYNY DOLNE

• zespół Leriche’a (chromanie przestankowe przy znacznym zwężeniu tętnic bio-

drowych )

• zaniki mięśniowe
• martwica dystalnych odcinków kończyn

JELITA

• tzw. „angina brzuszna” przy nasilonych zmianach w tętnicach krezkowych

AORTA

• tętniaki

2.11. Tętniaki

Tętniak jest to lokalne poszerzenie światła naczynia tętniczego.

Przyczyny tętniaków:

1. miażdżycowe – najczęściej lokalizują się w aorcie
2. zmiany degeneracyjne błony środkowej (kiła, zespół Marfana, czasem nadciśnie-

nie i ciąża) – najczęściej w tętniakach rozwarstwiających

3. grzybica
4. urazy
5. choroby autoimmunologiczne
6. wrodzone osłabienie ściany naczynia (tętniaki koła Willisa).

Podział morfologiczny tętniaków:

1. prawdziwe – ich ścianą jest ściana naczynia:

– workowate
– wrzecionowate

2. tętniaki rozwarstwiające, obecnie częściej używana nazwa to krwiak śródścienny
3. rzekome – ich ścianą są tkanki okołonaczyniowe

2.12. Żylaki

Żylaki to nieregularne poszerzenia naczyń żylnych o różnej lokalizacji.
Najczęściej występują w kończynach dolnych, gdzie wiążą się z zaburzeniami funk-

cjonowania zastawek żylnych i zaburzeniami przepływu krwi. Powstają zwykle u ludzi
narażonych na długotrwałą pozycję stojącą, mają tez związek z rodzinnym występowa-
niem (szczególnie u kobiet). Przy nasilonych zmianach mogą doprowadzić do powstania
trudno gojących się owrzodzeń żylakowych w obrębie podudzi.

Żylaki dolnego odcinka przełyku powstają w wyniku nadciśnienia wrotnego i krąże-

nia obocznego przez sploty przełykowe w przebiegu marskości wątroby. Krwawienie z
żylaków przełyku jest masywne, trudne do opanowania i często staje się przyczyną śmier-
ci.

Powstanie żylaków odbytu wiąże się z nadciśnieniem wrotnym, przewlekłymi zapar-

ciami i przewlekłym zastojem w żyle głównej dolnej (ciąża, siedzący tryb życia). Mogą
być przyczyną krwawień i dolegliwości bólowych. Czasem u źródła krwawienia z dolnego
odcinka przewodu pokarmowego mylnie ocenianego jako pochodzące z żylaków leżą
zmiany nowotworowe.

Żylaki powrózka nasiennego występujące często u młodych mężczyzn są często

przyczyną niepłodności (nadmierne ucieplenie jąder z powodu zastoju krwi).

3. PATOLOGIA PŁUC I DRÓG ODDECHOWYCH

3.1. Pylice

1. Pylice płuc (pneumoconioses)– choroby związane z wdychaniem do płuc pyłów

mineralnych o stosunkowo niewielkiej lub praktycznie żadnej aktywności che-
micznej.

2. Pneumopatie pyłopochodne (coniopneumopathiae)– związane z wdychaniem do

płuc pyłów wywołujących zapalenie, zespoły alergiczne, nowotworzenie i inne.
Pierwotnie (w stosunku do przyczyny) przebiegają bez włóknienia płuc.

3. Spichrzanie pyłu w płucach polegające na gromadzeniu w płucach pyłu obojętnego,

nie mającego dalszego istotnego znaczenia.

Pylica krzemowo–węglowa (silicoanthracosis)

Najczęściej spotykana choroba zawodowa górników. Krzemica dotyczy także pra-

cowników hutnictwa, przemysłu metalurgicznego, kamieniołomów, przemysłu ceramicz-
nego.

W obrazach morfologicznych zasadniczym elementem jest guzek krzemowy. Pył do-

stający się do pęcherzyków płucnych jest fagocytowany przez makrofagi, które mogą się
rozpadać. Ich fragmenty mogą się przedostawać do przegród pęcherzykowych skąd prze-
strzeniami międzykomórkowymi są przenoszone do naczyń chłonnych. Guzki pylicze po-
jawiają się najpierw jako grudki kilku mm w drobnych naczyniach, początkowo w okoli-
cach centralnych płuc. Drobny guzek pyliczy składa się z histiocytów zawierających pył
krzemowy. Po 3–6 mies. w centrum pojawia się szklisto–włóknista masa, na obwodzie zaś
włókna tkanki łącznej, obładowane pyłem makrofagi, limfocyty i komórki plazmatyczne.
Oskrzela lub naczynia krwionośne położone wokół guzków z czasem zarastają. W ten spo-
sób guzki zbliżają się do siebie tworząc konglomeraty. Z czasem wielkość guzków się po-
większa, ich liczba także.

Następstwa pylicy:
− drobne zmiany rozedmowe (emphysema cetrilobulare). Zjawisko to wiąże się z

zamykaniem oskrzelików przez depozyt o charakterze wentyla. W obrazie lupo-
wym – w centrum płacika jamki otoczone czarnym rąbkiem (domieszka pyłu wę-
glowego).

− powstanie zmian rozedmowych o charakterze okołoogniskowym (emphysema

perifocale). Powstaje w wyniku rozciągania zmienionego pyliczo i włókniście
miąższu przez otaczający miąższ płucny.

− zespół nadciśnienia płucnego i przewlekłego serca płucnego – jako skutek włók-

nienia miąższu płucnego. Przeważnie powstaje po wielu latach i bywa przyczyną
zgonu.

Pylica talkowa

Objawia się przeważnie jako włókniejące ziarniaki. Proces prowadzi do włóknienia

płuc. Często tej pylicy towarzyszą nowotwory płuc.

Pylica berylowa

Beryl to metal o dużym zastosowaniu w przemyśle elektrycznym i elektronicznym.

Przeważnie do płuc dostaje się jako tlenek. Reakcja tkanki płucnej jest II fazowa.

I etap – zapalenie berylowe płuc– z tworzeniem się błon szklistych.
II etap – rozwój zmian nie jest hamowany i rozwija się włóknienie płuc.

W pylicy tej pojawiają się także ziarniaki z komórkami olbrzymimi typu ciała obcego.

Centrum ziarniaka może obumierać a wokół niego pojawia się włóknienie. Następstwo
berylozy to ponadto nowotwory układu oddechowego, a także innych narządów (np. oste-
osarcoma).

3.2. Rozedma płuc

W patogenezie bierze się pod uwagę brak równowagi między poziomem enzymów fi-

brolitycznych uwalnianych w płucach z makrofagów i granulocytów a poziomem ich inhi-
bitorów (A1 antytrypsyny) w surowicy krwi. Niedobór A1 antytrypsyny jest dziedziczony
jako cecha recesywna.

Formy morfologiczne:

Pęcherzykowa, śródmiąższowa
− rozedma brzeżna (emphysema marginalne)– rozszerzeniu ulegają części dystalne

gronka (woreczki pęcherzykowe). Powstaje wokół ognisk niedodmy, bliznowa-
cenia.

− rozedma centralna (e. centrilobulare)– rozszerzeniu ulegają części centralne

gronka (przewodziki pęcherzykowe, oskrzelka oddechowe). Pojawia się u pala-
czy papierosów, w pylicach, przewlekłych zapaleniach oskrzeli.

− rozedma zrazikowa (pełnogronkowa), (e. panlobulare)– poszerzone całe gronko.

Pojawia się u osób z niedoborem A1 antytrypsyny.

− rozedma nieregularna (e. irregularis)– w przebiegu chorób ziarniniakowych np.

gruźlicy.

3.3. Zapalenia płuc

− śródpęcherzykowe

Ostre: płatowe i płacikowe (bakteryjne, zachłystowe) najczęściej jako odoskrze-
lowe
Przewlekłe

− śródmiąższowe

Ostre: najczęściej wirusowe
Przewlekłe

Zapalenie płatowe płuc (pneumonia lobaris, pleuropneumonia, pneumonia fibri-

nosa) wywołane najczęściej przez pneumokoki.
Przebiega w 4 etapach:

1. okres nawału – przekrwienie i obrzęk (trwa kilka do kilkunastu godzin)

2. okres zwątrobienia czerwonego (stadium hepatisationis rubrae) – w w świetle pę-

cherzyków obfita ilość włóknika, nieliczne krwinki czerwone i granulocyty obo-
jętnochłonne. Zmieniony płat jest powiększony, bezpowietrzny, pokryty nalotem
włóknika, na przekroju żywoczerwony, suchawy, ziarnisty. Trwa 2–3 doby.

3. okres zwątrobienia szarego (st. hepatisationis grisea) – włóknik w jeszcze więk-

szej ilości dopełnia pęcherzyki płucne, uciskając przegrody wraz z naczyniami
powodując ich niedokrwienie. Ponadto w większej ilości pojawiają się granulocy-
ty obojętnochłonne i makrofagi. Na przekroju płat jest szarawy, niepowietrzny,
kruchy. Trwa 2–3 doby.

4. okres rozejścia się zmian (st. resolutionis) – w miarę pojawiania się makrofagów

1–jądrowych pochodzenia monocytarnego, giną bakterie. Wysięk staje się jało-
wy. W miarę rozpadu granulocytów, uwalniane z nich enzymy proteolityczne
trawią włóknik. Wysięk zostaje upłynniony. Płat początkowo staje się żółty
(stłuszczenie granulocytów), potem zmienia się konsystencja na bardziej miękką,
nadal płat jest kruchy. Upłynniony wysięk po części zostaje odkrztuszony pod-
czas kaszlu na zewnątrz a częściowo wchłonięty poprzez naczynia limfatyczne do
krwiobiegu.

Powikłania:
− Zmięsowacenie (carnificatio), gdy wysięk ulega organizacji

− Zapalenie wędrujące (p. migrans)
− Ropień płuca, ropniak opłucnej – zakażenie bakteriami ropotwórczymi

− Zgorzel płuca – zakażenie bakteriami gnilnymi

− Posocznica
− Ostra niewydolność serca – w okresie rozejścia

− Zrosty opłucnowe.

Zapalenia śródmiąższowe
Najczęściej wywołane są przez wirusy grypy, adenowirusy, wirusy paragrypy

1. Grypowe zapalenie płuc – droga wziewna, zmiany najczęściej ogniskowe,

płacikowe. Dochodzi do uszkodzenia nabłonka przewodów pęcherzykowych
i komórek pęcherzyków płucnych. W przegrodach pojawia się naciek pla-
zmocytarny, a w pęcherzykach błony szkliste.
Po pierwszym tygodniu dominuje naprawa z regeneracją nabłonka.
Powikłania: zakażenie bakteryjne wtórne, przejście w zapalenie śródmiąż-
szowe przewlekłe

2. Adenowirusy – zmiany rozsiane w dolnym odcinku układu oddechowego.

Uszkadzające zapalenie oskrzeli, oskrzelików oraz zap. śródmiąższowe płuc.
W przegrodach nacieki zap. 1–jądrowe, w pęcherzykach niekiedy błony
szkliste. W świetle pęcherzyków pojawiają się także komórki duże, wieloją-
drowe, stąd zap. to bywa nazywane zapaleniem olbrzymiokomórkowym

3. Wirusy paragrypy – śródmiąższowa pneumonia z naciekiem z komórek

1–jądrowych w przegrodach. Przebiegająca z rozrostem komórek pęcherzy-
ków, które tworzą syncytia wielojądrowe z obecnością wtrętów wirusowych
w cytoplazmie.

Inne wirusy wywołujące niekiedy zap. śródmiąższowe – wirusy odry, opryszczki, cy-
tomegalii.

Pierwotne śródmiąższowe zapalenie płuc (zespół Hammann–Richa) – zmiany

przewlekłe, postępujące, prowadzące do włóknienia płuc, bez znanego czynnika sprawcze-
go. W przegrodach poza włóknieniem widuje się nacieki zapalne z komórek limfoidal-
nych, a w świetle pęcherzyków błony szkliste.

ARDS (adult respiratory distress syndrome) – ostra niewydolność oddechowa

wskutek rozlanych zmian w płucach widocznych w rtg. Morfologicznie – zespół DAD
(diffuse alveolar damage)

Okres zmian wysiękowych (obrzęk przegród międzypęcherzykowych i błony szkliste)
Okres zmian proliferacyjnych (rozrost pneumocytów II typu i nacieki zap. z komórek

1–jądrowych w śródmiąższu)

Przyczyny: czynniki infekcyjne, toksyczne, leki, wstrząs, promieniowanie rtg.

3.4. Gruźlica płuc

Wywoływana przez prątki grużlicy (Mycobacterium tuberculosum). Zmiany w płu-

cach przy zakażeniu drogą wziewną.

W miejscu osiedlania prątków rozwija się pierwotne ognisko gruźlicze, które począt-

kowo jest zapaleniem wysiękowym płacikowym. Umiejscawia się pod opłucną, zwykle w
dolnych częściach płata górnego lub górnych płata dolnego. Po nabyciu przez organizm
możliwości odpowiedzi immunologicznej rozwijają się zmiany wytwórcze pod postacią
gruzełków gruźliczych. W części centralnej zawierają one komórki olbrzymie typu Lan-
ghansa, wielojądrowe z wianuszkowatym układem jąder na obwodzie. Otaczają ją w kilku
warstwach komórki nabłonkowate pochodzenia histiocytarnego i dalej komórki limfatycz-
ne. Ognisko pierwotne wraz ze zmienionym gruźliczo węzłem chłonnym i doprowadzają-
cymi naczyniami limfatycznymi stanowi zespół pierwotny.

Możliwość przebiegu pierwotnego zakażenia gruźliczego:
− serowacenie zespołu pierwotnego i dalej zwapnienie

− wytworzenie jamy po przebiciu się mas serowatych do oskrzela, dalej rozsiew

odoskrzelowy

− rozsiew drogą hematogenna lub limfo–hematogenną – gruźlica krwiopochodna.

W zależności od liczby prątków, ich zjadliwości i odporności ustroju może rozwinąć się:

− gruźlica prosówkowa (prosówka zimna, klasyczna lub ostra o charakterze po-

socznicy gruźliczej).

− rozsiew prosowaty
− rozsiew gruboziarnisty (drobnoguzkowy)

− pojedyncze ognisko Simonsa

− rozsiew w opłucnej (pleuritis exsudativa).
−

Gruźlica narządowa płuc może powstać poprzez:

− zakażenie endogenne po uczynnieniu ogniska Simonsa

− zakażenie egzogenne (masywne) przy inhalacji prątków gruźliczych
− uczynnienie gruźliczych węzłów chłonnych (poprzez przetokę węzłowo–

oskrzelową dochodzi do zakażenia odoskrzelowego).

Przebieg:

− blizna włóknista
− gruźlica groniasto–guzkowa

− gruźlica włóknisto–jamista (powstała poprzez serowacenie wczesnego nacieku

Assmana)

− ostre serowate zap. płuc (może pojawić się w każdym okresie)
− caseoma – guz serowaty otoczony tkanką łączną – powstaje przy gruźlicy niele-

czonej

− gruźliczak (tuberculoma) powstaje przy nieprawidłowo leczonej gruźlicy – ma

budowę warstwową, którą stanowi na przemian tkanka włóknista i masy serowa-
te.

3.5. Ważniejsze obstrukcyjne choroby płuc

(zmiany dróg oddechowych)

• Bronchitis chronica, Bronchiectasia,

• Asthma,
• Emphysema,

• Bronchiolitis.

3.6. Ważniejsze restrykcyjne choroby płuc

(zmniejszenie pojemności płuc)

• Zmiany klatki piersiowej,

• Ostre i przewlekłe choroby śródmiąższowe i naciekające płuc (pylice, ARDS, na-

cieki nowotworowe).

3.7. Nowotwory i zmiany rzekomonowotworowe płuc
wg klasyfikacji WHO

I. Nabłonkowce

A. Łagodne

1. Brodawczaki (papilloma) – rozwój w dużych oskrzelach, guzek kilkucentyme-

trowy o wzroście egzofitycznym i ziarnistej powierzchni

epidermoidalny

pośredniokomórkowy (transitionale)

2. Gruczolaki (adenoma) – po części rośnie do światła oskrzela jako guzek nieco

wyniosły na szerokiej podstawie, a po części w ścianie oskrzela (rozwój w du-
żych oskrzelach)

monomorficzne (tubulare, trabeculare)

polimorficzne (tu. mixtus)

inne

B. Dysplazja – zaburzenie architektoniki w metaplastycznym nabłonku wielowarstwo-

wym płaskim. Dotyczy głównie dużych oskrzeli i wynabłonkowanych jam, najczę-
ściej pogruźliczych.

− małego stopnia zmiany obejmują 1/3 grubość nabłonka i dotyczą warstwy pod-

stawnej i przypodstawnej nabłonka. Występuje proliferacja komórek tych warstw
z pojawieniem się komórek paratypowych (dysplastycznych)

− średniego stopnia zmiany obejmują 2/3 grubości nabłonka i dotyczą także war-

stwy środkowej. Występuje zaburzenie warstwowości komórek i ich rzędowości,
zwiększa się liczba komórek paratypowych.

− dużego stopnia zmiany obejmują całą grubość nabłonka. Występuje zaburzenie

warstwowości, rzędowości, niemal wyłącznie są komórki paratypowe i nieliczne
atypowe. Dość liczne mitozy.

Przy ustąpieniu czynnika sprawczego zmiany mogą ulec cofnięciu.
Carcinoma in situ – zmiany nieodwracalne. Całkowite zaburzenie warstwowości i rzę-

dowości, duża liczba komórek atypowych, liczne mitozy (także nieprawidłowe). Zmiany
ograniczone do nabłonka, nie ma przekraczania błony podstawnej.

C. Złośliwe pochodzenia nabłonkowego
1. carcinoma planoepitheliale: rozwija się w dużych i średnich oskrzelach jako guz

lity wnęki. Inne postacie makroskopowe tego nowotworu to postać ropniopodob-
na oraz guz rosnący w jamie, najczęściej pogruźliczej.

Mikroskopowo:
a.

postać dobrze zróżnicowana

postać średniozróżnicowana

postać niskozróżnicowana

wariant z komórek wrzecionowatych

2. carcinoma microcellulare: rozwija się w dużych i średnich oskrzelach jako naciek

wnęki obejmujący oskrzela i naczynia. Pochodzi z komórek neuroendokrynnych,
może mu towarzyszyć zespół neoplazmatyczny, gdyż komórki nowotworowe
mogą wykazywać zdolność produkcji hormonów

Postacie:
a.

drobnookrągłokomórkowa

mieszana (złożona z komórek drobnych i większych)

złożona (komponenta drobnokomórkowa i zazwyczaj płaskonabłonkowa)

3. adenocarcinoma: z drobnych oskrzeli jako guz obwodowy, okrągły lub owalny,

rak w bliźnie w kształcie gwiazdkowatym, lub postać makroskopowa pneumo-
niczna, wywodząca się z wyściółki oskrzelików i pęcherzyków.
Postacie mikroskopowe:
a.

cewkowa

brodawkowata

pęcherzykowo–oskrzelikowa

lita z polami śluzowymi

4. carcinoma macrocellulare

olbrzymiokomórkowy

jasnokomórkowy

5. carcinoma adenosguamosum

6. tumor carcinoides: nowotwór potencjalnie przerzutujący, rozwija się z komórek

neuroendokrynnych i tworzy guzek 2–3 cm naciekający ścianę oskrzela. Histolo-
gicznie najczęściej łagodny.
Wariant z atypią komórek bez cech innych złośliwości
Rak neuroendokrynny.

7. adenocarcinoma bronchogenes: wywodzi się z gruczołów śluzowych około-

oskrzelowych
a.

raki gruczołowo–torbielowate

raki śluzowo–naskórkowe

inne

II. Guzy tkanek miękkich

III. Guzy mezotelialne

A. mesothelioma benignum
B. mesothelioma malignum

postać dwufazowa

postacie monofazowe

− postać nabłonkowa
− postać włóknista

IV. Guzy różne

V. Guzy wtórne, przerzutowe: nowotwory najczęściej przerzutujące do płuc to mięsaki

tkanek miękkich, rak nerkopochodny, guz Wilmsa, raki tarczycy, rak sutka, rak wą-
troby, nowotwory gonadalne.

VI. Guzy niesklasyfikowane

VII. Guzy rzekomonowotworowe

hamartoma

zmiana limfoproliferacyjna

tumorlet

ziarniniak kwasochłonny

haemangioma sclerosans

rzekomy guz zapalny

3.8. Klasyfikacja TNM

To – brak guza w badaniach obrazowych
Tis – ca in situ
T1 – guz wielkości do 3 cm, bez cech naciekania opłucnej i bez cech naciekania

oskrzela płatowego w badaniu bronchoskopowym

T2 – guz wielkości powyżej 3 cm, naciekanie opłucnej, naciek w oskrzelu płatowym

oddalony od kariny co najmniej 2 cm. Często w otoczeniu guza występuje niedodma lub
zmiany zapalne (pneumonia).

T3 – guz nacieka ścianę klatki piersiowej, przeponę, opłucnę śródpiersiową lub peri-

cardium bez naciekania ściany serca, dużych naczyń, tchawicy, przełyku usytuowany w
pobliżu kariny

T4 – guz nacieka śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, przełyk

G – histologiczny stopień zróżnicowania nowotworu złośliwego
G1 – nowotwór dobrze zróżnicowany
G2 – średniozróżnicowany
G3 – niskozróżnicowany
G4 – niezróżnicowany

3.9. Nowotwory jam nosa i zatok

Łagodne
− kostniak, chrzęstniak, włókniak, nerwiak, brodawczak, gruczolak
Złośliwe
− występują bardzo rzadko – rak płaskonabłonkowy, wyjątkowo rzadko – rak gru-

czołowy, czerniak złośliwy oraz chłoniaki złośliwe. W zatokach zwłaszcza
szczękowych występują dość często nowotwory zębopochodne.

3.10. Nowotwory gardła

Łagodne
− rzadko – włókniak (tylna ściana gardła), gruczolak (różna lokalizacja), brodaw-

czak (wolny brzeg podniebienia miękkiego).

Złośliwe
− znacznie częstsze – rak płaskonabłonkowy, nabłoniak limfatyczny, chłoniaki zło-

śliwe.

Klinicznie trudne do różnicowania. Rak płaskonabłonkowy i nabłoniak limfatyczny

ujawniają się jako naciek śluzówki, często owrzodziały. Chłoniaki umiejscawiają się
głównie w migdałkach i powodują ich guzowaty rozrost oraz naciekają tkanki otaczające.
Mięsak mięśniakowy prążkowanokomórkowy zarodkowy w wieku wczesno dziecięcym
jako guz uszypułkowany, o strukturze groniastej.

3.11. Nowotwory krtani

Łagodne
− brodawczak u dzieci– mnogie guzki,drobne, łatwo krwawiące, cofają się samo-

istnie u dorosłych– pojedyncze, uszypułkowane, szarawe, ulegają zezłośliwieniu

− gruczolak

− włókniak, chrzęstniak, naczyniak, nerwiak
Złośliwe
− rak płaskonabłonkowy– bardzo częsty nowotwór, jego powstawaniu sprzyja pa-

lenie papierosów, alkohol, przebyte napromienianie okolicy szyi. Do stanów
przedrakowych należy brodawczak typu dorosłych, leukoplakia, przewlekłe zapa-
lenia.

− rzadziej rak gruczołowy, nabłoniak limfatyczny, mięsaki

W krtani występują często zmiany rzekomonowotworowe – najczęściej jest to polip–

mały guzek o gładkiej powierzchni, często uszypułowany, lokalizuje się głównie na górnej
powierzchni lub wolnym brzegu więzadła głosowego.

3.12. Zapalenia oskrzeli

Ostre – zajęte przez proces zapalny zwykle krtań, tchawica i oskrzela. Bardzo duża

liczba związków chemicznych podczas wdychania może wywołać stan zapalny o różnym
nasileniu. Początkowo śluz wydzielany w nadmiarze utrudnia ruch rzęsek a stan taki na-
zywamy zapaleniem nieżytowym. Przewlekająca się niedomoga obronna mechanizmu
śluzowo–rzęskowego sprzyja inwazji bakterii i wówczas w wysięku śluzowo–surowiczym
pojawiają się granulocyty obojętnochłonne. Zaczyna się rozwijać zapalenie ropne. Zapale-
nie to cofać się może bez pozostawienia śladów.

Zapalenie bakteryjne bądź wirusowe drzewa oskrzelowego jest często sprawą pierwot-

ną. Przebieg może być łagodny, bądź mogą wystąpić głębsze zmiany w ścianie oskrzela.

Zapalenia szczególne:

Krztusiec – b. gęsta wydzielina śluzowo–ropna pokrywa tchawicę oskrzela. Może

zatykać drobne oskrzeliki i powodować niedodmę ogniskową.

Błonica – zapalenie włóknikowe głębokie z tworzeniem błon. Zmiany dotyczą

jamy nosowo–gardłowej, nozdrzy tylnych, krtani, tchawicy i oskrzeli.
Choroba może prowadzić do śmierci wskutek uduszenia, kiedy błony od-
dzielają się od podłożą i wykrztuszane w czasie kaszlu mogą zatykać
cieśń krtani, bądź wskutek uszkodzenia mięśnia sercowego powstałego w
następstwie toksemii.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli – sprzyja paleniu papierosów, stała ekspozycja na pyły
Postacie:
− bronchitis chronica hypertrophica

− bronchitis chronica artophica
− bronchitis fibrosa obliterans – jej następstwem jest włóknienie, przewlekłe niedo-

powietrzenie miąższu płucnego

Rozstrzenia oskrzeli (bronchectases) – w zależności od kształtu: workowate, walco-

wate, wrzecionowate.

Przyczyny: zaburzenia rozwojowe, mucowiscidosa, następstwo stanów zapalnych

ściany oskrzela, bądź miąższu płucnego przyoskrzelowego co może prowadzić do włók-
nienia i pociągania od zewnątrz ściany oskrzela.

3.13. Patologia górnych dróg oddechowych

Zapalenia:

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa (rhinitis acuta) – często wywołane przez wi-
rusy.

Błona śluzowa obrzmiała, przekrwiona, nabłonek migawkowy uszkodzony. W
zapaleniu alergicznym nabłonek nie złuszcza i wzrasta liczba komórek śluzo-
wych, grubieje błona podstawna pojawiają się nacieki zapalne z granulocytów
kwasochłonnych.

Przewlekłe:
− zanikowy cuchnący nieżyt nosa
− polekowy zanikowy nieżyt

− twardziel (rhinoscleroma)– twarde nacieki w błonie śluzowej nosa potem krtani,

tchawicy i oskrzeli. Błona śluzowa grubieje a na powierzchni występuje śluzo-
wo–ropna wydzielina. Dochodzi do zwężenia zwłaszcza krtani. W nacieku zapal-
nym charakterystyczne komórki Mikulicza, komórki plazmatyczne, limfocyty,
granulocyty obojętnochłonne oraz fibroblasty, których liczba wzrasta w czasie
trwania choroby.

− choroba Wegenera – podłoże immunologiczne. Błona śluzowa początkowo gru-

bieje potem ulega martwicy. Martwica dotyczy także przegrody nosa. Makrosko-
powo widoczna ziarnina złożona z komórek limfoidalnych, plazmatycznych i
komórek olbrzymich bez formułowania gruzełków. Charakterystyczne dla tej
choroby są zmiany w ścianie naczyń krwionośnych podobne do tych spostrzega-
nych w periarteritis nodosa.

4. PATOLOGIA CHORÓB SKÓRY, TKANEK

MIĘKKICH I KOŚCI

4.1. Stany przednowotworowe skóry

Keratosis actinica: zmiany w postaci plam wielkości do 1cm, szorstkich, zlokalizo-

wanych na częściach odkrytych (twarz, grzbiety rąk), postacie:

• zanikowa
• przerostowa

• bowenoidalna

mikroskopowo: ścieńczenie bądź pogrubienie naskórka, parakeratoza, atypizacja komórek
najbardziej zaznaczona w postaci bowenoidalnej. Poza zmianami w naskórku występują
także zmiany w skórze właściwej pod postacią zwyrodnienia kolacynowego podścieliska
oraz nacieków zapalnych z komórek limfoidalnych, histiocytów i plazmocytów.

Morbus Boweni

Zmiana pojedyncza, rzadziej mnoga pojawiać się może na skórze odkrytej oraz zakry-

tej w postaci brudnoczerwonej tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej łuskami rogo-
wymi lub strupem.

Mikroskopowo – duża atypia komórek z obecnością komórek wielojądrowych tzw.

bukietowatych oraz znaczne pogrubienie naskórka z parakeratozą , czasem dyskeratozą.

Bardzo późno dochodzi do powstawania formy naciekającej i wówczas mogą pojawić

się przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, oraz do bardziej odległych narządów.

Zmiana o podobnym wyglądzie mikroskopowym może pojawić się na żołędzi prącia i

nosi nazwę erytroplasia Queyreti oraz na zewnętrznych narządach płciowych u kobiet –
papullosis bowenoidalis

• Rogowacenie po rentgenowskie

• Rogowacenie po arsenowe
• Rogowacenie po dziegciowe

• Rogowacenie białe błon śluzowych

4.2. Raki skóry

Carcinoma planoepitheliale epidermoidale (rak płaskonabłonkowy z cechami róż-

nicowania naskórkowego

Może rozwijać się w każdej lokalizacji ale najczęściej na wardze dolnej, małżowinach

usznych, grzbietach rąk, szyi. Zmiany, które rozwijają się na podłożu stanów przedrako-
wych mają przebieg łagodniejszy, rozwijają się wolniej i dają póżno przerzuty.

Makroskopowo są dwie postacie:
1. wzroście przeważnie egzofitycznym – mniejsza złośliwość
2. wzroście przeważnie endofitycznym

Mikoroskopowo są trzy stopnie złośliwości odpowiadające odpowiednim formom

zróżnicowania tego nowotworu

I. bene differentiatum – mało komórek atypowych, duże podobieństwo do naskórka,

liczne perły rakowe

II. mediocriter differentiatum – mniej pereł rogowych, więcej komórek atypowych,

liczniejsze mitozy

III. małe differentiatum – duża atypia komórek, bardzo liczne mitozy, brak pereł ro-

gowych.

Gdy nowotwór pojawia się na granicy skóry i błon śluzowych to jego przebieg jest

bardziej złośliwy. Zwykle od początku pojawia się jako owrzodzenie o wałowatych brze-
gach i twardym dnie.

Carcinoma basocellulare (rak podstawnokomórkowy) najczęściej pochodzenia przy-

datkowego.

Są to raki o małej złośliwości naciekają nawet bardzo głęboko, ale nie dają przerzu-

tów. Wyjątek stanowią chorzy na AIDS. W budowie mikroskopowej komórki są zróżni-
cowane na poziomie komórek tworzących związki przydatków skóry. Umiejscawia się
najczęściej na twarzy powyżej linii łączącej kącik ust z małżowiną uszną.

Klinicznie wyróżnia się kilka postaci:
• guzkowa

• płaska bliznowaciejąca
• powierzchowna

• wrzodziejąca

• barwnikowa
• twardzino podobna

4.3. Zmiany rzekomo nowotworowe

Keratoacanthoma (rogowiak kolczystokomórkowy) – najczęściej pojedynczy guz

średnicy od kilku milimetrów do 2–3 cm. Umiejscawia się na twarzy, małżowinach
usznych, rzadziej grzbietach rąk.

Makroskopowo zmiana jest wyniosła nad powierzchnię skóry, twarda, dobrze ograni-

czona, z kraterowatym zagłębieniem w środku, wypełnionym masami rogowymi. Rozwija
się szybko. Pełne wymiary osiąga po około 3 miesiącach potem ulega samoistnemu wygo-
jeniu.

Rozrost dotyczy nabłonka w obrębie mieszków włosowych z cechami różnicowania

epidermalnego.

Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne właściwie pobranego wycinka.

4.4. Znamiona skórne

Powstają wskutek zaburzeń rozwojowych w życiu płodowym. Komórki znamieniowe

pochodzą z listwy nerwowej i w sytuacjach prawidłowych osiągają naskórek i tam dojrze-
wają do melanocytów. Jeżeli w swej wędrówce komórki te zatrzymają się w skórze wła-

ściwej nie osiągając naskórka rozwija się znamię skórne – neuronaevus dermalis. Jeżeli w
życiu pozapłodowym komórki, które zawędrowały do naskórka zaczynają proliferować,
tworzą skupienie w pobliżu błony podstawnej naskórka powstaje znamię brzeżne – n. mar-
ginalis. Jeżeli opisany proces odbywa się nad istniejącym znamieniem skórnym rozwija się
znamię złożone (mieszane) – n. compositus vel mixtus. Znamię błękitne – n. coeruleus gdy
komórki znamieniowe tworzące skupienia leżą głęboko w skórze właściwej w pobliżu
tkanki podskórnej. Poszerzone naczynia krwionośne leżące ponad tym znamieniem nadają
mu sinawe zabarwienie. Neavus Spitz (neavus epithelioides et fusocellularis) znamię mło-
dzieńcze najczęściej występuje u dzieci nastoletnich. Najczęściej umiejscawia się na twa-
rzy rzadziej na ramionach i udach.

4.5. Czerniak złośliwy – melanoma malignum

Rozwijać się może na podłożu:
• plamy soczewicowatej
• znamienia brzeżnego

• znamienia złożonego

• znamienia błękitnego
• w skórze niezmienionej

• gałce ocznej

• błonach śluzowych

Kliniczne cechy zezłośliwienia: powiększenie lub zanik znamienia, zmiana barwy,

świąd, samoistne krwawienia i owrzodzenie.

W rozwoju czerniaka wyróżnia się postać przedinwazyjną i inwazyjna.

I. czerniak przedinwazyjny:

• lentigo maligna
• pagetoid melanoma in situ

II. czerniak inwazyjny – makroskopowo mogą to być zmiany płaskowyniosłe, kopu-

laste guzki często owrzodziałe na powierzchni. Mikroskopowo występuje duża róż-
norodność komórek (komórka drobna podobna do limfocytów, komórka nabłonko-
podobna, komórka wrzecionowata, wielojądrowa, jasna) i różne ich układy (struk-
tury pęcherzykowate, gniazda, pasma, komórki w lożach). Większość z tych komó-
rek w ogniskach pierwotnych wykazuje tzw. aktywność łączącą. Czerniaki należą
do najzłośliwszych nowotworów, niepromieniowrażliwych i odpornych na chemio-
terapie.

Czynniki rokownicze: głębokość naciekania, stopień atypii i liczba mitoz.

Mikroskopową głębokość naciekania określa skala Clark’a:

I. Zmiana ograniczona do naskórka

II. Naciek nie przekracza warstwy brodawkowatej skóry właściwej

III. Naciek nie przekracza połowy warstwy siateczkowatej

IV. Naciek obejmuje całą skórę właściwą

V. Naciek przechodzi na tkankę podskórną

Rokowanie pogarsza się w postępie geometrycznym wraz ze stopniem naciekania.

Skala Breslowa

I. Grupa małego ryzyka przerzutów głębokość naciekania do 0,75 mm.

II. Grupa średniego ryzyka– głębokość naciekania od 0,76 do 1,5 mm.

III. Grupa dużego ryzyka–powyżej 1,5 mm

Przerzuty mogą pojawić się zarówno na drodze limfatycznej do węzłów chłonnych jak

i na drodze krwionośnej do mózgu, wątroby, płuc i innych narządów.

4.6. Guzy tkanek miękkich

Tkanki łącznej włóknistej kolagenowe i niekolagenowe

I. Fibroma: zmiana łagodna, spoista często uszypułowana zbudowana z dojrzałej

tkanki łącznej bogata w kolagen. Występuje na powierzchni ciała i na śluzów-
kach.Wiele z tych zmian to raczej nienowotworowe rozrosty tkanki łącznej .

II. Dermatofibroma (histiocytoma, haemangioma sclerosans) łagodny nieotorbio-

ny, powierzchowny. Charakteryzuje się z skojarzonym występowaniem histiocy-
tów, komórek typu fibroblastycznego i naczyń krwionośnych.

III. Fibromatosis

• keloid powstaje na podłożu urazu skóry, włóknisty, guzowaty, powierzchowny

• fibromatosis palmaris et plantaris, zmiana włóknista, guzowata wywodząca się z

aponeurum może wywołać przykurcze.

• fibromatosis colli zmiana źle ograniczona, włóknista występuje u niemowląt,

może wywołać kręcz szyi

• desomid dotyczy mięśni przyległych do ściany brzucha. Zmiana naciekająca

pseudo guzowata włóknista z dużą ilością kolagenu

• fascitis nodularis – zmiana prawdopodobnie odczynowa rozwija się w postaci gu-

za wychodzącego z rozcięgna powierzchniowego. Mikroskopowo wykazuje duże
bogactwo komórkowe z licznymi mitozami, szybko rośnie.

IV. dermatofibrosarcoma protuberans et recidivans najczęściej w postaci konglome-

ratu guzków średnicy do 3 cm nie ulegających owrzodzeniom zlokalizowanych na
klatce piersiowej. Nie ma tendencji do naciekania naskórka. Częste wznowy. Mi-
kroskopowo zbudowana jest z licznych, drobnych, wydłużonych komórek o wiro-
watych kształtach

V. Fibrosarcoma – guz złośliwy zbudowany z wrzecionowatych komórek typu fibro-

blasta, liczne komórki atypowe i mitozy, ma zdolność do produkcji włókien retiku-
linowych. Może dawać przerzuty głównie drogą naczyń krwionośnych.

VI. Histocytoma fibrosum malignum (FMH) najczęstszy nowotwór złośliwy tkanek

miękkich występujący głównie u osób starszych. Nazywany bywa nowotworem
„wszędobylskim” . Mikroskopowo jest to mięsak pleomorficzny zbudowany z wy-
mieszanych ze sobą atypowych fibroblastów i miofibroblastów tworzących pęczki
lub układy plecionkowe oraz komórek histiocytarnych w tym komórek wieloją-
drowych.

Nowotwór przerzutuje głównie drogą naczyń krwionośnych, głównie do płuc,

kości i wątroby.

GUZY I ZMIANY PSEUDOGUZOWATE TKANKI TŁUSZCZOWEJ

Łagodne

I. lipoma, angiolipoma, fibrolipoma etc. – zmiana łagodna składająca się głów-

nie z dojrzałych komórek tłuszczowych bez oznak atypi komórkowej . Tłusz-
czak umiejscowiony w tkance podskórnej na ogół otorbiony różnej wielkości

II. hibernoma – guz lobularny, otorbiony, łagodny składa się z komórek kwaso

chłonnych ziarnistych lub zwakuolizowanych mających wygląd tłuszczu bru-
natnego. Występuje głównie na karku i między łopatkami, częściej u młodych
i dorosłych

III. angiomyolipoma – rozwija się w okolicy kory nerki, łagodny składa się z doj-

rzałej tkanki tłuszczowej, struktur naczyniowych i elementów mięśni gładkich
przeważnie jest nieotorbiony.

Złośliwe

I. liposarcoma nowotwór złośliwy charakteryzujący się obecnością lipobla-

stów atypowych w różnym okresie zróżnicowania. Obraz histopatologicz-
ny przechodzi z typu komórkowego dobrze zróżnicowanego do typu po-
limorficznego co umożliwia podział na grupy w zależności od dominują-
cej architektury komórkowej. Biologia guza zależy od stopnia zróżnico-
wania komórek. Przerzuty w postaciach mniej zróżnicowanych są często
drogą krwi głównie do płuc.

TYPY HISTOLOGICZNE

• bene differentiatum postać o mniejszej złośliwości rośnie naciekając przerzutów

nie daje

• myxoides postać o mniejszej złośliwości szczególnie często daje wznowy
• lipoblasticum postać o większej złośliwości w obrazie mikroskopowym zbudo-

wany jest niemal wyłącznie z lipoblastów

• pleomorphicum postać o większej złośliwości zawiera komórki z całego szeregu

dojrzewania komórki tłuszczowej z przewagą form młodszych.

GUZY TKANKI MIĘŚNIOWEJ

• mięśni gładkich

1. łagodne
o

leiomyoma – guz łagodny niekiedy dobrze unaczyniony z komórek mięśni

gładkich o układach w wiązkach ze splotami. Najczęstsze umiejscowienie
to macica w postaci licznych guzów dobrze ograniczonych, różnej wiel-
kości; przewód pokarmowy (ściana żołądka, j. cienkie) w postaci otoreb-
kowanego, pojedynczego guza; skóra pochodzi wówczas ze ściany naczyń
jest pojedynczym guzkiem do 1 cm.

2. złośliwe
o

leiomiosarcoma – nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu, obficie

unaczyniony zbudowany z komórek wydłużonych, kwasochłonny, układa-
jących się w wiązki. Występują komórki atypowe i różne liczne mitozy,
także atypowe.

• mięśni prążkowanych

1. łagodne
o

rhabdomyoma – nowotwór rzadki, o lokalizacji szyi, języka, ścia-
ny gardzieli i okolicy krtani. Zbudowany jest z dojrzałych komó-
rek mięśniowych kwasochłonnych, o cytoplazmie zwakuolizowa-
nej z poprzecznym prążkowaniem.

2. złośliwe
o

rhabdomyosarcoma – guz niejednolity.może występować u doro-
słych oraz w kilku postaciach u dzieci. Poszczególne postacie trak-
towane są jak odrębne jednostki onkologiczne.

postać dorosłych – RMS pleomorficum pojawia się w 3., 4. deka-
dzie życia. Lokalizuje się w dużych grupach mięśniowych szcze-
gólnie kończyny dolnej. Klinicznie może przybrać postać guza na-
ciekającego przypominającego na przekroju rybie mięso, bądź do-
brze ograniczonego guza przypominającego starego krwiaka. Mi-
kroskopowo komórki są różnej wielkości i kształtu, charaktery-
styczne są komórki drzazgowate, tandemowe, rakietowate, o cyto-
plazmie kwasochłonnej. Rzadko można znaleźć poprzeczne prąż-
kowanie. Przerzutuje drogą krwi w pierwszej kolejności do płuc.

postać embrionalna botrioides–pojawia się w niemowlęctwie do 5.
roku życia. Umiejscawia się głównie w pęcherzu moczowym, w
pochwie u dziewczynek. nasieniowodach u chłopców, w jamie no-
sowo gardłowej, oczodole, w postaci miękkich, często polipowa-
tych, groniastych guzów, naciekających podłoże. Mikroskopowo–
w myxoidnym podścielisku znajdują się kwasochłonne komórki,
zaś po niezmienionym nabłonkiem błony śluzowej komórki drob-
ne, limfocytopodobne tworzące tzw. kambium komórkowe. Nowo-
twór b. złośliwy daje przerzuty zarówno drogą naczyń limfatycz-
nych do węzłów chłonnych jak i drogą krwi do płuc i innych na-
rządów wewnętrznych.

postać pęcherzykowa (alveolare) – pojawia się w 2. dekadzie ży-
cia, u nastolatków. Lokalizuje się najczęściej w mięśniach obręczy
barkowej, szyi, mięśni twarzy. Tworzy spoisty szarawy guz często
dobrze ograniczony, jednak zawsze naciekający otocznie. Mikro-
skopowo zbudowany jest z szerokich pasm łącznotkankowych
tworzących jakby sieć w okach której znajdują się komórki o kwa-
sochłonnej cytoplazmie, przypomnające rabdomioblasty. Przerzu-
tuje drogą krwi i limfy

NOWOTWORY I ZMIANY RZEKOMO NOWOTWOROWE NACZYŃ

1. Łagodne

haemangioma – odróżnienie od hamartoma jest b. trudne. Zmiana źle
ograniczona, występuje najczęściej na głowie i szyi u małych dzieci:
haemangiona capilare, cavernosum, venosum, arteriovenosum. Podobne
zmiany z naczyń limfatycznych.

haemagiopericytoma benignum – proliferacja komórek okrągłych,
wrzecionowatych otoczonych włóknami retikuliny i ułożonych wokół
przestrzeni naczyniowych, wyściełanych jedną warstwą komórek endo-
telialnych.

glomangioma – guz składa się z komórek epitelioidnych, kwasochłon-
nych. Komórki towarzyszą na ogół strukturom naczyniowym różnego
kształtu i często są przemieszczane z komórkami mięśni gładkich. Guz
najczęściej występuje w dystalnych częściach kończyn.

granuloma pyogenicum – zmiana rzekomo nowotworowa, tworząca
uwypuklenia na skórze lub śluzówkach. Mikroskopowo przypomina na-
czyniaka kapilarnego lub tkankę ziarninowa bogato unaczynioną, Posia-
da cechy wtórne jak owrzodzenie przewlekłe zapalenie włóknienie.

2. Złośliwe

haemangioendothelioma malignum (angiosarcoma) – b. złośliwy cha-
rakteryzuje się tworzeniem kanałów naczyniowych nieregularnych, wy-
słanych atypowymi komórkami endotelialnymi

haeamangiopelicytoma malignum – komórki wrzecionowate atypowe
lokalizujące się wokół przestrzeni naczyniowych różnokształtnych wy-
słanych jedną warstwą komórek endotelialnych

limfangioendothelioma malignum (lymphangiosarcoma) – wyłącznie
skojarzony z przewlekłym zastojem limfy, na ogół wtórny do radykalnej
mastektomii

GUZY TKANKI SYNOWIALNEJ

Synovioma.
Synovioma malignum – nowotwór złośliwy złożony z podwójnej komponenty komór-

kowej. Zbudowany jest ze szczelin lub struktur jamistych wysłanych komórkami epitelio-
idnymi produkującymi substancję mukoidną podzielony na strefy różnej gęstości komór-
kowej z komórkami fibrosarkomatycznymi produkującymi retikulinę i kolagen. Często
widuje się zwapnienie i hyalinizację. Daje przerzuty drogą krwionośną, rzadziej limfatycz-
ną. Większość występuje u młodych dorosłych i lokalizuje się w pobliżu dużych stawów.

a. dwufazowe (komórki wrzecionowate i epitelioidne)
b. jednofazowe (kk wrzecionowate lub epitelioidne przeważające w

budowie guza).

NOWOTWORY NERWÓW OBWODOWYCH

a. łagodne

neuroma posttraumatica

neurofibroma – guz łagodny skł. się z kk. Schwanna, fibro-
blastów lużnej tkanki łącznej i substancji śluzowej

neurilemmoma (Schwannoma) – punktem wyjścia jest naj-
prawdopodobniej osłonka nerwu

Pierwszy typ Antoniego – jądra ustawione w szeregu tworzą
palisady

Drugi typ Antoniego – komórki luźno rozproszone w mikro-
terbielkowatym i włókienkowatym podścielisku

b. złośliwe

neurosarcoma (Schwannoma malignum) – komórkom wrzecio-
nowatym lub owalnym towarzyszą włókna kolagenowe. Układy
w palisady, gniazda, pasma, wiry ułatwia rozpoznanie. Polimor-
fizm komórek często mały występują różnie liczne mitozy, aty-
powe także. Rokowanie w guzach tkanek miękkich zależy od
wielkości guza (T) stopnia jego zróżnicowania G1–G4 (G4 guzy
niezróżnicowane) stanu węzłów chłonnych (N) obecności lub
braku odległych przerzutów (M), głębokości umiejscowienia gu-
za względem powięzi powierzchownej (Ta lub Tb).

4.7. Nowotwory i zmiany rzekomonowotworowe kości

TYPY HISTIOLOGICZNE PIERWOTNYCH NOWOTWORÓW KOŚCI
I ZMIAN RZEKOMO NOWOTWOROWYCH

1. Guzy wywodzące się z tkanki kostnej

a. kostniak( osteoma) – łagodny, umiejscawia się w jamach obocznych nosa,

dalej w kościach szczęki, kościach pokrywy czaszki. Rozwija się w 2–5 de-
kadzie życia. Zbudowany jest z tkanki kostnej dojrzałej o strukturze belecz-
kowej bądż zbitej.

b. kostniak kostninowy (osteoid osteoma) – łagodny nowotwór osteobla-

styczny o wym. do 1 cm najczęściej umiejscowiony kościach długich jest
dobrze ograniczony tkanką sklerotyczną, klinicznie – ognisko bolesne

c. osteoblastoma – guz osteoblastyczny o rozmiarach kilka do kilkanaście cm

bez odczynu sklerotycznego. Umiejscawia się w kościach długich, kręgosłu-
pa. Histologicznie bogato komórkowy i dobrze unaczyniony guz łagodny o
dobrym rokowaniu.

d. osteosarcoma – nowotwór złośliwy rozwija się wewnątrzkostnie głównie w

części przynasadowej dalszej kości udowej, w części przynasadowej bliżej
kości piszczelowej oraz w szyjce kości ramiennej.Większość zachorowań
spotyka się u chłopców w wieku 10–25 lat.

Histologicznie wyróżnia się postać: osteoblastyczną, hondroblastyczną i fi-
broblastyczną. Zasadniczym kryterium rozpoznania jest stwierdzenie mięsa-
kowego podścieliska oraz zdolność komórek nowotworowych do produkcji
osteoidu a niekiedy i nowotworowych beleczek kostnych.
Uwaga: rozpoznawanie wszystkich guzów kości opiera się na obrazie kli-
nicznym, radiologicznym i mikroskopowym.

e. osteosarcoma juxtacorticale – nowotwór o nieco mniejszej złośliwości niż

osteosarcoma wewnątrz kostny, rozwija się przeważnie w kierunku otaczają-
cych tkanek miękkich. Występuje nieco późnej, 3–4 dekadzie życia.

2. Guzy wywodzące się z tkanki chrzęstnej

a. kostniako–chrzęstniak (osteochondroma) zwany wyroślą chrzęstnokostną.

Rozwijać się może w okolicach przynasadowych kości długich i wzrasta na
zewnątrz z korowej powierzchni kości podpaznokciowo w przynasadowej
kości policzka. Zbudowany jest z szypuły utworzonej z dojrzałej kości gąb-
czastej pokrytej chrzęstna czapa. Mogą być pojedyncze lub mnogie jako
choroba dziedziczna.

b. chrzęstniak (chondroma) – łagodny nowotwór rozrastający się centralnie w

kości (chondroma) lub mimo środkowo, przykorowo podokostnowo
(ecchondrona). Zbudowany jest z dojrzałej, szklistej tkanki chrzęstnej. Wy-
stępuje w 2–5 dekadzie życia i umiejscawia się w małych kościach rąk i
stóp, rokowanie jest na ogół dobre, ale mogą ulegać zezłośliwieniu, szcze-
gólnie w tych wypadkach, gdy umiejscowione są w innych lokalizacjach niż
typowe jeśli przerastają torebkę i gdy wykazują szybki wzrost, oraz gdy po-
jawiają się w starszym wieku.

c. chrzęstniak zarodkowy (chondroblastoma beningum) – guz Codmana –

rozwija się głównie w nasadach kości długich w wieku 20–30 lat. Zwykle
rośnie do dużych rozmiarów ok. 7 cm na przekroju jest żwirowaty, niebie-
skawy lub szaro–brunatnawy, czasem widoczne są drobne torbielki. Mikro-
skopowo są obszary bogato komórkowe z jądrami polimorficznymi i w czę-
ści komórek z zaznaczoną błoną komórkową co daje obraz plastra miodu
oraz polami komórek wrzecionowatych. Wszystkie komórki produkują sub-
stancje hondroidną w różnej ilości, występują też obszary z dojrzałą chrząst-
ką szklista. Charakterystycznym składnikiem są linijne lub plamiste zawap-
nienia występujące między komórkami. Rokowania dobre.

d. chrzęstniako–śluzako–włókniak (fibroma chondromyxoides) – nowotwór

wywodzący się z niezróżńicowanej tkanki mezenchymalnej śródkościa. Wy-
stępuje w wieku 10–40 lat, lokalizuje się głównie w przynasadach kości dłu-
gich oraz kościach stopy. Ma zwykle kształt wydłużony, rośnie do dużych
rozmiarów (8 cm) po części twardy a po części miękki, rozpływający się.
Mikroskopowo ma budowę zrazikową z polami chrzęstnymi i śluzowatymi.
Rokowanie dobre nowotwór niezłośliwy.

Złośliwe

1. Chrzęstniako–mięsak (chondrosarcoma) wywodzi się z komórek chrzęstnych.

Występuje głównie po 25 roku życia, lokalizuje się w talerzu biodrowym, że-

brach, nasadach kości długich, kościach rąk i stóp, szczęce. Wywiad jest zwykle
długotrwały. Guzy są zwykle dużych rozmiarów, o budowie płatowatej, niekiedy
z torbielami wypełnionymi treścią martwiczą lub śluzowatą. Mikroskopowo ob-
razy są bogatokomórkowe z wyraźną atypią komórek przypominających chon-
droblasty, duża liczba mitoz i niezbyt obfite pola chondroidne. Nowotwór ma
skłonności do wrastania do naczyń żylnych stąd często przerzuty do płuc, roko-
wania poważne.

2. Mięsak Ewinga – b. złośliwy nowotwór występujący w jamie szpikowej najczę-

ściej lokalizuje się w żebrach, miednicy, kościach długich. Występuje w wieku
10–20 lat częściej u chłopców. Klinicznie pod maską zapalenia szpiku kostnego.
Mikroskopowo nowotwór jest bogatokomórkowy ze skąpym podścieliskiem w
postaci przegród łącznotkankowych. Komórki grupują się wokół naczyń i zawie-
rają w cytoplazmie glikogen. Rokowanie b. złe. Występują dość wcześnie prze-
rzuty głównie do płuc.

5. WPROWADZENIE DO NEUROPATOLOGII

5.1. Wprowadzenie

Anatomia

Najczęściej omawiane struktury OUN:

Ośrodkowy UN

Rdzeń kręgowy – istota szara słupów rdzenia; rogi przednie, tylne; istota biała sznu-

rów rdzenia; ogon koński, stożek końcowy; drogi wstępujące i zstępujące

Pień mózgu – rdzeń przedłużony, most, śródmózgowie; jądra nerwów czaszkowych,

pęczki włókien, drogi czuciowe, drogi piramidowe, ośrodki dróg pozapirami-
dowych (istota czarna, jądro czerwienne, jądro oliwki), układ kojarzeniowy
własny pnia

Móżdżek – półkule, robak, jądro zębate, konary
Międzymózgowie – wzgórze, niskowzgórze, podwzgórze
Kresomózgowie – kora i istota biała (podkorowa, głęboka); płat czołowy, ciemie-

niowy, skroniowy, potyliczny, limbiczny, wyspa; jądra podkorowe – ciało prąż-
kowane (jądro ogoniaste i skorupa), gałka blada; torebka wewnętrzna

Unaczynienie – tt. mózgowe środkowe, przednie i tylne – od tt. szyjnych wspólnych i

tt. kręgowych (tt. typu mięśniowego); koło tętnicze Willisa (tt. łączące); żyły
mózgu, zatoki opony twardej;

Układ komorowy – komory boczne, komora III, wodociąg Sylwiusza, komora IV,

zbiorniki przestrzeni podpajęczynówkowej; krążenie płynu mózgowo-
rdzeniowego

Opony – miękka, pajęcza, twarda, przestrzeń: nadtwardówkowa (potencjalna), pod-

twardówkowa (SDS), podpajęczynówkowa (SAS)

Nerwy czaszkowe, skrzyżowanie nerwów wzrokowych, nn. rdzeniowe.

Obwodowy UN

Nerwy obwodowe; zwoje autonomiczne – współczulne, przywspółczulne, zwoje śród-

ścienne przewodu pokarmowego

Embriologia

18 dz. życia płodowego (ż.p.) – wytworzenie płytki nerwowej; 21–26 dz.ż.p. zamyka-

nie cewy nerwowej – formowanie 3 pęcherzyków mózgowych; ok. 30.dz.ż.p. – początek
podziału na półkule mózgu; połowa 2.m.ż.p – zawiązek móżdżku; 3.m. – ukształtowanie
struktury rdzenia kręgowego; 2–3 m. – kształtowanie części mózgowia

Rozwój kory mózgu: – od połowy 2.m. z macierzy germinalnej wywędrowuje war-

stwa brzeżna, następnie warstwy od VI do II, maksymalna migracja neuroblastów III–V m,
potem słabnie. Zasiedlenie kory – dojrzewanie, warstwowość (6 m.ż.p), zwiększenie płasz-
cza poprzez tworzenie zakrętów. Kora – nowa: kresomózgowie (6 warstw), kora formacji
hipokampa, kora móżdżku.

Móżdżek – neurony z macierzy germinalnej, okolic bocznych IV komory i warstwy

ziarnistej zewnętrznej; warstwa ziarnista i komórki Purkinjego

Mielinizacja – 4–5 m.ż.p. korzenie nerwowe–rdzeń–pień, po urodzeniu – drogi pira-

midowe – półkule mózgu (do 3. dekady)

Histologia

mózgowie i rdzeń: neurony – ciało i wypustki (akson, dendrytyczne)
glej – makroglej (astrocyty, oligodendrocyty); mikroglej; ependymocyty;
komórki splotu naczyniówkowego; mielina; neuropil
komórki meningothelialne;
nerwy – aksony, endoneurium, komórki Schwanna, perineurium
zwoje autonomiczne – neurony, komórki satelitarne (glejowe)

Starzenie się mózgu

Prawidłowo: równomierne zaniki mózgu; h.p.: zwyrodnienie i utrata neuronów w ko-

rze; kumulacja lipofuscyny w neuronach, płytki starcze amyloidowe, zwyrodnienie neuro-
fibrylarne neuronów, glioza, ciała skrobiowate, angiopatia kongofilna

Generalne cechy UN

Różnorodność i złożoność struktur anatomicznych, histologicznych, domen funkcjo-

nalnych

Rozmieszczenie (topografia) określonych procesów patologicznych (wrażliwość se-

lektywna)

Ciśnienie śródczaszkowe – zależne od objętości mózgowia, płynu mózgowo–

rdzeniowego i ciśnienia tętniczego; autoregulacja naczyń

Bariera krew – mózg (śródbłonek, błona podstawna, astrocyt); bariera krew– nerw

obwodowy

Brak utkania chłonnego; funkcje tkanki łącznej spełnia glej; mielina
Reakcja tkanki nerwowej poprzez zwyrodnienie, martwicę, obrzęk, demielinizację
Zwyrodnienie transsynaptyczne (wtórne zwyrodnienie neuronu związanego z umiera-

jącym neuronem; postępowe i wsteczne)

Reakcje komórek UN na uszkodzenie

Neurony – zwyrodnienie ischemiczne, neurofibrylarne, ziarnisto–wodniczkowe, barw-

nikowe; spichrzanie; obrzęk; ciałka wtrętowe; zwyrodnienie osiowe

Astroglej – glioza komórkowa (gemistocyty, przerost, formy dwujądrowe), glioza

włóknista, komórki Alzheimera typ I, II, komórki Opalskiego, ciałka wtrętowe, włókna
Rosenthala

Oligodendroglej – satelitoza, obrzęk, inkluzje
Mikroglej – proliferacja, formy amebowate, rozgałęzione, pałeczkowate, komórki zia-

renkotłuszczonośne– makrofagi mózgowe; neuronofagia

Główne mechanizmy uszkodzenia

Wolne rodniki
Mechanizm ekscytotoksyczny– głównie w ischemii:

zwiększone uwalnianie glutaminianu – depolaryzacja kanałów kationowych po-
przez receptory NMDA lub AMPA – niekontrolowany napływ jonów wapnia –
dysfunkcja mitochondriów – śmierć wrażliwych populacji neuronów;

Droga syntetazy NO

Obrzęk mózgu

przekrwienie bierne (congestive brain swelling)
obrzęk (oedema)
• naczyniopochodny – uszkodzenie bariery krew–mózg (wokół nowotworu złośli-

wego, ropnia, ogniska krwotocznego, niedokrwiennego), głównie istota biała –
makroskopowo mózg ciastowaty, opona miękka napięta, sucha, h.p. – jeziorka
płynu wokół drobnych naczyń, zgąbczenie tkanki

• cytotoksyczny – blokada pompy Na–K (hipoksja, kwasica, trucizny), głównie

istota szara; makro – niewidoczny, h.p. – zmiany obrzękowe w neuronach

• śródmiąższowy – długotrwałe wodogłowie (okołokomorowo)

• hydrostatyczny – wysokie ciśnienie tętnicze
• hypoosmolarny – przewodnienie, hyponatremia

• mieszany

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego – najczęściej z powodu procesu ekspansywnego

lub wodogłowia, obrzęku; istotna jest dynamika narastania; różnice u dzieci (zmiany w
czaszce); obrzęk tarczy nerwu wzrokowego – (ucisk żyły środkowej siatkówki i zaburzenia
transportu aksonalnego)

Stadium kompensacji – dekompensacja: wgłobienia mózgu:
− zakrętu obręczy pod sierp mózgu

− zakrętu hipokampa pod namiot móżdżku
− migdałków móżdżku do otworu potylicznego wielkiego (móżdżkowe dolne) i

móżdżkowe górne

Wgłobienie: ucisk na tętnice i nerwy (zwłaszcza III i VI) – zawały krwotoczne lub

blade we wgłabiającej się strukturze

Ucisk na pień mózgu powoduje wtórne ogniska krwotoczne (krwotoki Duret’a), z po-

wodu pękania tt. przeszywających most– śmierć

Diagnostyka w neuropatologii

Źródło materiału: biopsja mózgu – otwarta, stereotaktyczna; resekcja zmiany; biopsja

nerwu obwodowego; biopsja mięśnia, badanie pośmiertne

Techniki diagnostyczne:

Mikroskop świetlny
− H&E

− metody histochemiczne: srebrzenia, PAS, mucikarmin, PTAH, barwienia na mie-

linę

− immunohistochemia: GFAP, białko tau, ubiquitin, cytokeratyna, synaptofizyna,

neurofilamenty

Mikroskop elektronowy, cytometria przepływowa
Cytogenetyka, genetyka, patologia molekularna
Badania mikrobiologiczne

5.2. Wady rozwojowe OUN

Stopień dojrzałości OUN determinuje rodzaj uszkodzenia i charakter wad rozwojo-

wych. Czynnik uszkadzający dotyczy tych struktur, które w danym okresie były w fazie
maksymalnego rozwoju.

Czynniki teratogenne: promieniowanie, zakażenia TORCH, leki, genetyczne, niedo-

tlenienie, niedobory, nieustalone.

Wady:
1. Dysraficzne (*koniec 4.t.) – spina bifida, meningoceole, myelomeningocoele, di-

plomyelia, anencephalia, encephalocoele, syringomyelia

2. Linii środkowej (*4–8t) – holoprosencephalia, zaburzenia układu spoidłowego
3. Struktur podnamiotowych (*3m) – zespól Chiariego, zesp. Dandy–Walkera, dys-

plazje móżdżku i pnia

4. Zaburzenia migracji – agyria (kora 4w), pachygyria, polymicrogyria, heterotopie
5. Inne – porencephalia, hydranencephalia, wodogłowie wrodzone, mało- i wielko-

głowie

Porażenie mózgowe to nie postępujące deficyty motoryczne z towarzyszącymi ce-

chami opóźnienia rozwoju intelektualnego o podłożu uszkodzeń o patomechnizmie najczę-
ściej ischemicznym z okresu perinatalnego.

Uszkodzenia perinatalne:
MECHANICZNE
HYPOKSYJNO– ISCHEMICZNE
• Krwotoki (gł. u wcześniaków ur. 23–34 t.ż.pł) do macierzy okołokomorowej

głównie przy rogach przednich (prekursory gleju i młode naczynia) niedotlenie-
nie – stop autoregulacji – venostasis – krwotok, możliwość przebicia do komór

• Uszkodzenia istoty białej – noworodki donoszone, martwica (periventricular leu-

komalacia) – blizny lub jamy (mózg policystyczny)

• Uszkodzenia istoty szarej – wrażliwość kory wzrasta z dojrzałością – utrata neu-

ronów, ulegyria, status marmoratus, uszkodzenia pnia.

• Kernicterus – hiperbilirubinemia; gałka blada, hipokamp, podwzgórze, jj. nn.

czaszkowych;

Wodogłowie (Hydrocephalus) – zwiększenie objętości płynu mózgowo–rdzeniowego;

w większości przypadków wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• nadprodukcja płynu (zapalenia splotu, brodawczak splotu)

•

zatkanie dróg przepływu (akwedukt, otwory Magendie i Luschka, SAS – guzy,
zrosty)

•

zaburzenia wchłaniania (zrosty)

Komunikujące, niekomunikujące (obstrukcja powyżej otworów komory IV)
Wrodzone (zespół Arnolda–Chiariego – wydłużony móżdżek i rdzeń przedłużony w

otworze wielkim, wady kostne tylnego dołu czaszki; stenoza – atrezja akweduktu; zw. z
meningomyelocoele; atrezja otworów IV komory).

Nabyte.
Kompensacyjne zmiany w czaszce u małych dzieci– rozsunięcie szwów, nie zarośnię-

te ciemiączka, ścieńczenie i odwapnienie kości czaszki.

Wodogłowie ex vacuo (z zaniku uogólnionego), z ubytku miejscowego– objawy kli-

niczne związane z pierwotną przyczyną utratu tk. nerwowej. Wodogłowie normotensyjne–
postępujące ubytki mentalne i neurologiczne z poszerzeniem układu komorowego bez
uchwytnej przyczyny – zespół Hakima.

5.3. Choroby metaboliczne (neurometaboliczne)

Genetycznie uwarunkowane zaburzenia procesów biochemicznych, prowadzące do

wystąpienia zespołu objawów klinicznych (zmian zwyrodnieniowych w UN). Najczęstszą
przyczyną jest brak lub niedobór enzymu. Podział biochemiczny, kompartmentowy lub
strukturalny

Najczęściej dziedziczenie autosomalnie recesywne, rzadziej sprzężone z chromoso-

mem X lub DNA mitochondrialnym.

Ch. lizosomalne – gangliozydozy (ch. Tay–Sachsa), sfingomielinozy (ch. Niemann–

Picka), glukocerebrozydozy (ch. Gauchera), mukopolisacharydozy, sialidozy.

H.p. spichrzanie w neuronach, rozpad neuronów, uszkodzenie mieliny, czasem glioza,

obecność makrofagów; często zajęcie narządów poza UN (wątroba, śledziona, kości)

• Leukodystrofie: sulfatydozy (leukodystrofia metachromatyczna – kumulacja ce-

rebrozydów, destrukcja mieliny, metachromatyczne makrofagi), galaktocerebro-
zydozy (ch. Krabbego – leukodystrofia globoidalna – alternatywna ścieżka kata-
bolizmu galaktocerebrozydu prowadzi do wzrostu stężenia toksycznej psychozy-
ny; grupy globoidnych makrofagów okołonaczyniowo, szybki postęp choroby 3–
9 m.ż.)

Ch. peroksyzomalne – zespół Zellwegera– brak peroksyzomów; adrenoleukodystrofia

– brak części enzymów – zaburzenia oksydacji b.długołańcuchowych kw. tłuszczowych
(chłopcy; rozległe uszkodzenie istoty białej, demielinizacja, rozpad aksonów, makrofagi,
limfocyty okołonaczyniowo; zaniki nadnerczy)

Ch. (encefalopatie, encefalomyopatie) mitochondrialne – dziedziczenie matczyne, ob-

jawy zależne od zapotrzebowania energetycznego tkanek, najczęściej uszkodzone – mię-
śnie, UN, serce, wątroba, nerki; (zespół Leigh, ch. Alpersa – h.p. liczne ogniska martwicy,
często selektywnej, ubytki neuronalne, glioza, zgąbczenie, proliferacja włośniczek)

• Pierwotne uszkodzenie istoty szarej – gangliozydozy, sfingomielinozy, glukoce-

rebrozydoza, ceroidolipofuscynoza, encefalopatie mitochondrialne

• Pierwotne uszkodzenie istoty białej (leukodystrofie)– sulfatydoza, ch. Krabbego,

adrenoleukodystrofia, zesp. Zellwegera, encefalopatie mitochondrialne, mukopo-
lisacharydozy

Choroba Wilsona – ch. pseudozwyrodnieniowa – morfologia i struktura jak w neuro-

degeneracji, ale ustalona przyczyna – genetyczne zaburzenia metabolizmu i transportu
miedzi z odkładaniem w wątrobie i mózgu. 2.–3. dekada życia objawy wątrobowe, neuro-
logiczne lub psychiatryczne. Zajęte jądra podstawy, zgąbczenie tkanki nerwowej, jamki,
zmiany histologiczne dotyczą astrogleju– przerost, pomnożenie i degeneracja (komórki
Alzheimera II, II i Opalskiego).

Inne choroby metaboliczne – ch. Battena (ceroidolipofuscynoza), dystrofia neuro–

aksonalna, ch. Alexandra

5.4. Zapalenia CNS

Drogi zakażenia – otwarty uraz, krwiopochodna, przez ciągłość, wzdłuż nerwów ob-

wodowych

Lokalizacja – topografia i struktura zmian – w niektórych typach zapaleń są charakte-

rystyczne

Zapalenia bakteryjne

Opon:

• Pachymeningitis: zapalenie opony twardej; najczęściej ropne (abscessus epidura-

lis, empyema subdurale)

• Leptomeningitis purulenta: wysięk włóknikowo–ropny w SAS na sklepistości i

zbiornikach podstawy

Noworodki, osoby wyniszczone – E coli, B streptococci, L monocytogenes; dzieci –

H influenzae, S pneumoniae; dorośli – N meningitidis, S pneumoniae

Fazy: ostra 2 t. (neutrofile, komórki jednojądrowe, włóknik; obrzęk mózgu), podostra

do 4 t. (ziarnina), przewlekła powyżej 4 t (włóknienie wysięku)

Powikłania: Wodogłowie, ropogłowie, zakrzepica naczyń oponowych i zawały, va-

sculitis, zapalenie mózgu rozlane, ropień, obrzęk, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, sepsa

Mózgu:

• Encephalitis purulenta (Cerebritis) – przejście zapalenia z opon wzdłuż prze-

strzeni okolonaczyniowych na tk. nerwową

• Ropień (Abscessus)
zapalenie zatok czołowych – płaty czołowe, zapalenie ucha środkowego – płat skro-

niowy, zapalenie wyrostka sutkowatego – móżdżek, krwiopochodne (septicopyemia) –
liczne podkorowe

Etapy rozwoju ropnia: Nacieczenie leukocytarne (1–3 d), Wczesny ropień (4–10 d)
Ropień przewlekły z tworzeniem torebki (powyżej 10 d);

h.p.: centralna martwica, naciek neutrofilów i makrofagów, torebka kolagenowa, ziar-

nina glejowo– mezenchymalna, obrzęk i glioza)

Zapalenia ziarniniakowe i przewlekłe bakteryjne UN

Patogeny: prątki, krętki
gruźlica – ognisko krwiopochodne w korze (Richa) – przebicie do SAS – meningoen-

cephalitis, typowo gęsty włóknikowy wysięk z serowaceniem na podstawie, endarteritis,
gruzełki na przebiegu naczyń sklepistości; h.p. – rozlane limfocytarne nacieki, makrofagi
nabłonkowate, kom. Langhansa; martwica serowata, wysięk włóknikowy, vasculitis; po-
wikłania – zwłóknienia, zrosty na podstawie mózgu, wodogłowie;

tuberculoma (dzieci, móżdżek)

kiła – III-rzędowa – zapalenie oponowo– mózgowe, kilakowe opon i mózgu, kiła na-

czyniowa;

późna (miąższowa)– porażenie postępujące (zaniki korowe, zapalenie limfo– plazmo-

cytarne opon, kory, naczyń, rozplem mikrogleju pałeczkowatego w korze), wiąd rdzenia
(demielinizacja, zanik aksonów w powrózkach tylnych i korzeniach grzbietowych rdzenia)

Zapalenia wirusowe

Opon (meningitis aseptica, viralis) (nacieki limfocytarne);
Wirusy – świnka, coxackie, ECHO; poszczepienne; lekki przebieg

Mózgu (Encephalitis viralis):
Wirusy neurotropowe – HIV, poliovirusy, Herpesvirusy, Rhabdovirusy, arbovirusy;

także inne wirusy (Coxackie, Paramyxovirusy, Myxovirusy...)

Drogi wnikania – p. pokarmowy, śluzówka nosogardła, skóra, nn. obwodowe
Lokalizacja zmian – polioencephalitis, poliomyelitis, panencephalitis

1. Etap encefalopatyczny
2. Etap pełnego obrazu zmian

Nacieki śródtkankowe – grudki mikroglejowe, grudki glejowo– mezodermalne,
nacieki rozlane, grudki neuronofagiczne
Nacieki okołonaczyniowe – limfocyty, plazmocyty
Odczyn mikrogleju – formy pałeczkowate, grudki, odczyn rozlany
Neuronofagia
Ciałka inkluzyjne
Uszkodzenia tkanki – martwica, wylewy krwawe, demielinizacja, obrzęk, astro-
glioza

3. Etap naprawy – glioza,

Wirusowe ciałka inkluzyjne (lokalizacja):
HSV: wewnątrzjądrowe (neurony i oligodendrocyty)
Rabies: wewnątrzcytoplazmatyczne (neurony)
CMV: wewnątrzjądrowe lub w.cytoplazmatyczne (neurony, glej, ependyma)
PML: wewnątrzjądrowo (oligodendrocyty)

• Poliomyelitis anterior acuta – ch. Heinego–Medina; rogi przednie rdzenia (nie-

dowłady wiotkie), ale czasem jądra nerwów ruchowych w pniu, kora ruchowa,
podwzgórze, gałka blada

• Wścieklizna (Rabies) – kontakt ze śliną chorego zwierzęcia, transport aksonalny

wirusa; zapalenie z charakterystycznym obrazem klinicznym lub postać porażen-
na; h.p. – charakterystyczne ciałka Babesa i ciałka Negriego (k. Purkinjego, pi-
ramidowe hipokampa)

• Encephalitis herpetica – infekcja utajona z możliwością uczynnienia; HSV1 zwój

trójdzielny i szyjny górny; – rzadko ciężkie zapalenie martwiczo–krwotoczne w
płatach skroniowych; HSV2 zwoje krzyżowe; – encephalitis u noworodków od
zakażonej matki

• CMV encephalitis – zapalenie grudkowe, kom. cytomegaliczne; infekcja płodu–

wady lub wodogłowie

• Varicella–zoster – ospa wietrzna, latencja w zwojach międzykręgowych, półpa-

siec, rzadko encephalitis

Infekcje wirusami powolnymi:
• SSPE – paramyxovirus odry; podostre stwardniające zapalenie mózgu (narastanie

objawów kilkanaście lat), h.p.: postępujące od płatów potylicznych do czołowych
– demielinizacja, astroglioza, inkluzje

• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) – virus JC; u osób z im-

munosupresją, od rozsianych ognisk spłowienia mielinowego do rozległych
ognisk rozpadu mieliny i martwicy; h.p.: dziwaczne astrocyty, duże oligodendro-
cyty z inkluzjami; szybki niepomyślny przebieg kliniczny.

Zapalenia grzybicze

duże nasilenie zakrzepicy, obrzęk, krwotoki, martwica, odczyn zapalny przewlekły z

naciekami ropnymi, komórki olbrzymie

Candida albicans (przewlekłe ropne meningitis), Aspergillus (ostre zapalenie), Cryp-

tococcus (ropno–ziarniniakowe zapalenie opon, galaretowate torbielki w oponach, około-
naczyniowo w korze mózgu, jj. podstawy i istocie białej), Phycomycetes

Zapalenia pasożytnicze i pierwotniakowe

Toxoplasmosis
• wrodzona (wady wrodzone lub uszkodzenia martwicze, wodogłowie, zwapnie-

nia)

• infekcja oportunistyczna (grudkowe zapalenie mózgu, z martwicą, vasculitis,

bradyzoity)

Inne: amoebiasis; cysticercosis; echinococcosis; malaria cerebri

Zmiany w UN w przebiegu infekcji wirusem HIV

HIV uszkadza bezpośrednio OUN – rezerwuar to mikroglej i oligodendrocyty; okres

bezobjawowy – nacieki limfocytarne w oponach i okołonaczyniowe w tk. nerwowej

Zmiany w AIDS:
• HIV swoiste: HIV encephalitis, HIV encephalopathia; charakterystyczne kom.

wielojądrowe okołonaczyniowo

• związane z HIV – mielopatia wodniczkowa, poliodystrofia, rozlana leukoence-

phalopatia

• Infekcje oportunistyczne– toxoplazmoza, PML, cryptococcoza, aspergilloza, can-

didioza, encephalitis – V–Z, CMV, HSV; tuberculosis

• Nowotwory – pierwotne chłoniaki
Duży odsetek chorych HIV+ prezentuje cechy zespołu otępiennego.

Choroby prionowe (Pasażowalne encefalopatie gąbczaste, amyloidozy mózgowe)
Grupa neurodegeneracyjnych schorzeń, które w warunkach doświadczalnych i in vivo

mogą być pasażowalne. Występują naturalnie – transmisja horyzontalna i wertykalna oraz
predyspozycja genetyczna. Wydłużona inkubacja miesiące– dekady. Objawy kliniczne –
demencja, utrata koordynacji ruchowej. Patogen – obecnie przyjmuje się teorię prionu –
infekcyjnej cząstki białkowej analogicznej do białka PrP, ale o innej konformacji prze-
strzennej

h.p. – cechy wspólne – ubytki neuronalne, glioza, zgąbczenie, złogi amyloidu – aku-

mulacja nieprawidłowej izoformy PrP w mózgu chorego – płytki amyloidowe (kuru; wie-
lordzeniowe);

Encefalopatie gąbczaste zwierzęce:

• Scrapie – owce, kozy. Objawy – zdrapywanie wełny; problemy w chodzeniu,

utrata koordynacji

• BSE (Bovine Spongiform Encephalopathy)

Epidemia od 1981 r. w UK; infekcja bydła – 3–6 lat do objawów (spadek mlecz-
ności, drżenie, płochliowść), okres inkubacji 20 m – 15 lat. Zakażenie – krowy od
owiec ze scrapie, krowy karmione mączkami z krów zakażonych BSE

• choroby prionowe norek, muflonów, jeleni, antylop, kotów

Encefalopatie gąbczaste u ludzi:

• Kuru

Endemia u ludu Fore Papua– Nowa Gwinea, kobiety i dzieci; zwyczaje kanibali-
zmu, inkubacja do 30 lat, śmierć w 3–12 m; 75% – płytki amyloidowe kuru w
warstwie ziarnistej kory móżdżku

• Choroba Creutzfeldt Jakoba (CJD)

− Klasyczny: szybko narastające otępienie, zaburzenia osobowości, snu,

chwiejność emocjonalna, ataksja, mioklonie, ślepota korowa, tetrapareza,
decerebracja; EEG w 60% obraz typowy pod postacią napadowych fal
ostrych i iglic; h.p.:
1. zwyrodnienie gąbczaste – drobne, zlewające się wakuole w neuropilu

różnych obszarów istoty szarej, głębokie warstwy kory, niektórych jąder
podkorowych, stan gąbczasty

2. akumulacja amyloidu– ok. 10% blaszki kuru (PAS–dodatnie, kongofil-

ne, thioflawino S–dodatnie, słabo argentofilne)

3. utrata neuronów
4. astrocytoza – liczne hypertroficznye astrocyty w miejscach ubytków

neuronalnych

− Sporadyczny – 85% przypadków, 50–75 lat, szybko postępująca demencja,

1 / milion

− Dziedziczny – 10–15% przypadków CJD, mutacje w genie PrP, (a zarazem

pasażowalna!)

− Jatrogenny – 5% CJD, terapia ludzkim hormonami, chirurgia, przeszczepy

− Nowy wariant (wariant) – 1996 – pierwsze przypadki w Anglii, zakażone je-

dzenie (wołowina od krów z BSE)

Młodzi ludzie, dłuższy przebieg kliniczny: depresja, objawy psychiatryczne,

ruchy mimowolne, mioklonie, ataksja, dysestezje; EEG niespecyficzne; detekcja
przyżyciowa– badanie wycinka z migdałka na obecność PrP

h.p. – PrP – dodatnie płytki typu kuru otoczone obszarem wakuolizacji (flo-

rid plaques) Wszyscy chorzy są homozygotyczni dla metioniny w kodonie 129
genu białka PrP.

• Choroba Gerstmann–Straussler–Scheinkera (GSS)

choroba dziedziczna – mutacja w genie kodującym PrPc, przebieg 2–10 lat
zaburzona koordynacja mięśniowa, demencja w późnym okresie choroby, ok. 50
rodzin na świecie, h.p. – blaszki wielordzeniowe w warstwie drobinowej i ziarni-
stej kory móżdżku

• Śmiertelna rodzinna bezsenność (FFI)

Początek w 3. dekadzie życia – całkowita bezsenność, objawy z układu autono-
micznego, w kilka lat śmierć. Zmiany dotyczą wzgórza i oliw. Opisano 8 rodzin.

5.5. Choroby neurozwyrodnieniowe

Grupa schorzeń o nieznanej etiologii, skrytym początku i strukturze procesu, będą-

cej wynikiem powolnego obumierania neuronów. Zajęcie struktur powiązanych funkcjo-
nalnie – zwyrodnienie transsynaptyczne. W części chorób odkładanie w neuronach lub
pozakomórkowo substancji białkowych.

Klasyfikacja w oparciu o zajęcie układów anatomiczno–czynnościowych, lub ze

względu na kumulowaną substancję (amyloidozy – białko prekursorowe βAPP(ch. Alzhe-
imera, zesp. Downa, angiopatia kongofilna); PrPc – (CJD, GSS, kuru, FFI); cystatyna,
transthyrretyna; α-synukleino–patie – PD, DLBD; tau–patie – PickD, AD).

Zajęcie istoty szarej – dominują objawy demencji (otępienie)

− Choroba Alzheimera (AD) – 5% osób po 65.r.ż., co dekadę odsetek się podwaja;

do rozpoznania konieczny obraz kliniczny (obj. neurologiczno–psychiatryczne) i
obraz h.p.: hipokamp – parahipokamp – kora śródwęchowa – plaki amyloidowe
(amyloid β), płytka starcza: – pierwotna, klasyczna (rdzeń amyloidowy, mikro-
glej, astroglej, wieniec neurytyczny), wypalona; zwyrodnienie neurofibrylarne –
kumulacja nadmiernie fosforylowanego i glikozylowanego białka tau; kryteria
topograficzne i ilościowe, różnicują od starzenia fizjologicznego; kongofilna an-
giopatia, utrata neuronów

teorie AD – zapalna, cholinergiczna, patologia synapsy; białko βAPP chr.21; AD
rodzinna – mutacje genów presenilin; polimorfizm Apo E 4; makroskopowo za-
niki płatów skroniowych, później czołowych

− Choroba rozsianych ciałek Lewy’ego (DLBD)

− Ch. Picka – otępienie czołowe, zaniki płatów czołowych; h.p.: zaniki neuronów,

kule i ciałka Picka (tau, ubikwityna)

Zajęcie zwojów podstawy i pnia mózgu – objawy pozapiramidowe

− choroba Parkinsona idiopatyczna (PD); wtórna – zespół parkinsonowski (posten-

cefaliczny, polekowy, naczyniopochodny, zatrucie metalami ciężkimi); istota
czarna spadek zawartości dopaminy, drżenia, plastyczne zwiekszenie napięcia
mięśniowego, w i.cz. ubytki neuronów, ciałka Lewy’ego (α–synukleina, ubikwi-
tyna) w neuronach i neuropilu;

− DLBD – zaburzenia psychiczne, sztywność pozapiramidowa, ciałka Lewy’ego

(ubikwityna, α–synukleina), inkluzje obecne też w korze mózgu

− zwyrodnienie striato–nigralis – akinetyczny parkinsonizm oporny na leczenie L–

dopą

− pląsawica Huntingtona – choroba z niestabilności trójek nukleotydów powtarzal-

nych (UTRD) – zwiększenie powtórzeń CAG w genie huntingtiny chr. 4, dzie-
dziczenie auto dom; ruchy atetotyczne, sztywność, otępienie; zanik prążkowia (j.
ogoniaste), kory mózgu, istoty białej, utrata neuronów

− zwyrodnienie korowo–podstawne (cortico–basal degeneration), porażenie nadją-

drowe (supranuclear palsy)

Zajęcie móżdżku i rdzenia –obj. móżdżkowe, piramidowe

pierwotny zanik kory móżdżku, zanik oliwkowo–mostowo–móżdżkowy (OPCA), za-

niki wieloukładowe (MSA=OPCA+ SND + zespół Shy–Dragera – dysfunkcja autono-
miczna), ataksja Friedreicha (UTRD GAA w genie frataksyny)

Procesy zwyrodnieniowe neuronu ruchowego

1. zajęcie neuronu obwodowego i centralnego

stwardnienie zanikowe boczne (SLA) – zmniejszenie zgrubienia szyjnego; zanik
neuronów rogów przednich, jj. nn czaszkowych, ubytki w korze ruchowej, inklu-
zje w neuronach (ciałka: Buniny, Lewy body–like, zasadochłonne, wtręty ubikwi-
tyno–dodatnie), zwyrodnienie neuroaksonalne rogów i włókien korzeni przed-
nich; obj. neurologiczne wstępujące zaburzenia ruchowe (osłabienie siły, niedo-
włady, fascykulacje, zanik mięśni), zachowanie czucia

2. zajęcie obwodowego neuronu ruchowego–rdzeniowy zanik mięśni,
3. zajęcie obwodowego i czuciowego n. tuchowego – ch. Charcot–Marie–Tooth.

5.6. Choroby demielinizacyjne

Demielinizacja pierwotna

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex) – 10–50 r.ż. początek choroby, obj. neuro-

logiczne – optic neuritis, parestezje, osłabienie, zaburzenia ruchowe, niedowłady; prze-
bieg: stale postępujący, klasyczny – z rzutami i remisjami, niepostępujący

Patogeneza – 1) T–komórkowo zależny proces zapalny autoimmunologiczny lub

2) czynniki genetyczne + czynnik środowiskowy lub 3) przetrwała infekcja wirusowa
(SV40) 4) zapalenie B–limfocytarne z akt. komplementu, 5) Zaburzenia w mikrokrążeniu,
apoptoza oligodendrocytów i zapalenie

Płytki świeże – popielato–różowe ogniska o obniżonej konsystencji, h.p.: nieostro od-

graniczone, rozpad mieliny, makrofagi, okołonaczyniowe limfocyty, brak oligo, aksony
zachowane w 80%; glioza astrocytarna komórkowa

Płytki podostre – zmiany powyższe mogą się poszerzać, równolegle z próbami remie-

linizacji

Płytki przewlekłe – szaro–beżowe stwardniałe ogniska, h.p.: ostroodgraniczone, bli-

zna glejowa, aksony zachowane 30–40%, z cechami zwyrodnienia, nacieki limfocytarne
okołonaczyniowo, brak oligo

Lokalizacja plak różna, ale często okołokomorowa, w jądrze zębatym, nn. wzrokowe,

podkorowo.

Diagnostyka: objawy klin., MRI, badanie białka oligoklonalnego w płynie mózgowo–

rdzeniowym.

Inne choroby z pierwotną demielinizacją: stwardnienie koncentryczne Balo, rozlane

Schilderi, zapalenie rdzenia i nn. wzrokowych Devica

Demielinizacja wtórna: w przebiegu zapaleń (HIV, SSPE, PML), w encefalopatiach, tok-

syczna, przewlekły obrzęk.

Dysmielinozy (leukodystrofie).

5.7. Choroby naczyniowe i naczyniopochodne

Najczęstsze choroby OUN.
Autoregulacja naczyń mózgowych zabezpiecza mózg przed niedokrwieniem. W mó-

zgu nie ma rezerw tlenu i glukozy. Hypoksja mózgowa– spadek ciśnienia perfuzji mózgo-
wej (hypotensja, zwężenie naczyń, anemia, hypoksemia)

Globalne niedokrwienie (global hypoxia, ischaemia): cardiac arrest, hypoglikemia,

zatrucie CO i barbituranami;
efekt i obraz histologiczny zależny od czasu trwania niedokrwienia i okresu przeżycia po
incydencie oraz innych czynników (wiek, temperatura otoczenia, właściwości osobnicze);

• uszkodzenie rozlane: ischemiczne neurony, śmierć neuronów

• martwica laminarna – selektywna wrażliwość komorek kory III, V warstwa, sek-

tor Sommera hipokamp, komórki Purkinjego), utrata neuronów

• zawały ostatniej łąki – anatomiczna dystrybucja martwicy na pograniczu unaczy-

nienia

• mózg respiratorowy – rozlana autoliza mózgu, podczas gdy chory utrzymywany

przy życiu na sztucznym oddechu

Śmierć mózgu – brak perfuzji mózgu, odruchów, oddechu, uszkodzenie pnia, izoelek-

tryczne EEG;

Niedokrwienie ogniskowe (zatkanie tętnicy):
Zawał blady – niedokrwienny – najczęściej patomechanizm zakrzepowy; martwica

skrzepowa (obrzękowa) – napływ neutrofilów – martwica rozpływna (komórki ziarenko-
tłuszczonośne) – resporpcja – organizacja, demarkacja (astrocyty) – blizna lub jama o żół-

tawych ścianach; wokół pola martwicy zupełnej, pas martwicy selektywnej – powiększanie
pola zawału z powodu opóźnionej śmierci neuronów (wolne rodniki, stres oksydacyjny)

Zawał krwotoczny
Wybroczyny w miejscu zawału (najczęściej kora mózgu – podwójne unaczynienie);

pato–mechanizm zatorowy, w przebiegu wgłobienia struktury, zakrzepica zatoki strzałko-
wej górnej

Krwotok wewnątrzczaszkowy:
Nadtwardówkowy – pourazowy, krwawienie tętnicze, najczęściej t. oponowa środko-

Podtwardówkowy – krwawienie z żył mostkowych lub zatok opony, urazy, skaza

krwotoczna

Podpajęczynówkowy – pęknięcie tętniaka tt. podstawy mózgu, przebicie ogniska

krwotocznego,
tętniaki workowate, wrzecionowate; wrodzone i nabyte (miażdżycowe, pourazo-
we, zapalne)
następstwa – wzrost ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk mózgu, skurcz okolicz-
nych tętnic; przebicie do mózgu, do p.podtwardówkowej, wgłobienie; wodogło-
wie, zrosty

Ognisko krwotoczne – potocznie: krwiak śródmózgowy – (ok. j. podstawy, istota bia-

ła, móżdzek)

Przyczyny: nadciśnienie tętnicze, malformacje naczyniowe, angiopatie, skaza krwo-

toczna, guzy, urazy, kolagenozy,

Ewolucja – uprzątanie, demarkacja, glioza – jama poudarowa
Powikłania – przebicie do układu komorowego (przez ciągłość, odroczone), przebicie

do SAS, wzrost ciśnienia śródczaszkowego

Plamica mózgu (Purpura cerebri) – zatrucia, uszk. toksyczne

Nadciśnienie a OUN – zmiany w tętniczkach śródmózgowych; przyspieszona miaż-

dżyca w tętnicach podstawy; pogrubienie i szkliwienie ściany (arteriolosclerosis), martwi-
ca ściany naczyniowej (necrosis fibrinoidea),

* mikrotętniaki Charcot–Bouchard’a, * stan sitowaty (poszerzenie przestrzeni około-

naczyniowych z demielinizacją), * stan zatokowaty (liczne drobne martwice niedokrwien-
ne, jamki, resztki makrofagów i hemosyderocyty), * choroba Binswangera (zanik istoty
białej, podkorowa encefalopatia – szkliwienie długich tt. przeszywających, demieliniza-
cja), * otępienie naczyniopochodne, * ogniska krwotoczne w jj. podstawy * nadciśnienie
złośliwe – utrata autoregulacji– obrzęk hydrostatyczny, wybroczyny (padaczka, stupor,
coma) – encefalopatia nadciśnieniowa

Malformacje naczyniowe w mózgu: tętniczo–żylna (AVM), naczyniak jamisty, na-

czyniak żylny, teleangiektazje kapilarne

Zapalenia naczyń – ch. Takayashu, periarteritis nodosa, arteritis gigantocellularis, pri-

mary angitis of CNS

Waskulopatie w przebiegu kolagenoz – reumatoidalne zapalenie tętnic, toczeń ukła-

dowy (mikrozawały, zawały), zespół antyfosfolipidowy (nawracająca zakrzepica naczyń,
rzadko krwotoki)

Choroby naczyniowe rdzenia kręgowego – mielopatia naczyniopochodna – ostra,

przewlekła.

5.8. Uszkodzenia urazowe–sądowe UN

Mechanizm akceleracji i deceleracji, uszkodzenie typu uderzenia (coup) i przeciwude-

rzenia (contrcoup), rotacja

Wstrząśnienie pnia mózgu – stan kliniczny przejściowej utraty przytomności bez na-

stępstw kliniczno–morfologicznych

Stłuczenie kory mózgu – ogniska krwotoczne na szczytach zakrętów, ogniska krwo-

toczne śródmiąższowe; krwiaki śródmózgowe opóźnione

Rozlane uszkodzenie aksonalne
Krwiaki przymózgowe (nad, podtwardówkowe)

Zespół „wstrząsanego dziecka” – drobne krwotoki w istocie białej i podwyściółkowo,

szczeliny w tk. nerwowej, uszkodzenia corpus callosum, obrzęk, naderwania namiotu
(krwiak podtwardówkowy), wybroczyny na siatkówce.

Zespoły pourazowe: wodogłowie, demencja, padaczka (zrosty, zbliznowacenia w ko-

rze), infekcje, obj. psychiatryczne

5.9. Encefalopatie endo- i egzogenne

Uszkodzenia UN występujące w przebiegu chorób lub zaburzeń ogólnoustrojowych,

bądź wywołane działaniem czynników toksycznych lub niedoborowe.

Endogenne

• typu cardiac arrest – zmiany ischemiczne zależne od długości trwania incydentu i

okresu przeżycia chorego

• mocznicowa – obrzęk mózgu, krwinkotoki
• wątrobowa – spadek stężenia glutaminianu, fałszywe neurotransmitery; okresowe

zaburzenia świadomości, aż do śpiączki; uszkodzenie piramidowe i móżdżku;
h.p. głównie zmiany w astrocytach (formy Alzheimera I i II), obrzęk, demielini-
zacja

• zesp. Reye’a

• hipoglikemiczna – obrzęk, zmiany ischemiczne neuronów
• nowotworowa – zespół korowo–móżdżkowy, mechanizmy immunologiczne; za-

nik neuronów, glioza; zespoły paraneoplazmatyczne UN

•

Egzogenne (Niedoborowe)

• vit. B12 (niedokrwistość Addisona–Biermera, zespoły poresekcyjne żołądka) –

zwyrodnienie powrózkowe rdzenia (myelosis funicularis) – demielinizacja po-
wrózków tylnych i bocznych

• vit. B1 (tiaminy) – zesp. Wernicke–Korsakowa (alkoholizm, zespół poresekcyj-

ny) – wybroczyny okołokomorowe, wzgórze, zwyrodnienia neuronów w jądrach

nn. czaszkowych, w ciałach suteczkowatych pomnożenie włośniczek, zwyrod-
nienie), polineuropatia (+ uszkodzenie ukł. krążenia= choroba beri–beri)

• vit. PP – zwyrodnienie osiowe neuronów

Toksyczne

• zatrucie tlenkiem węgla – 20% wysycenia hemoglobiny CO – obj. zatrucia, 65%

wysycenia Hb – śmierć. Obj. mogą się pojawić kilka tygodni po zatruciu; ostre –
przekrwienie opon i mózgu, krwotoki; dłuższy czas – symetryczna martwica gał-
ki bladej, ogniska rozmiękkania istoty białej, prążkowia, kory, rozległa demieli-
nizacja z zaoszczędzeniem aksonów

• alkoholowa – ostra (obrzęk), przewlekła – zesp. W–K, polineuropatia alkoholo-

wa, cetralna mielinoliza mostu, zanik móżdżku

• narkotykowa – obraz zależny od środka odurzającego
• po rtg–terapii – wczesna (obrzęk, demielinizacja, glioza), podostra (martwica,

zmiany naczyniowe, astroglioza, demielinizacja), późna – odległa (martwica po-
promienna, zmiany naczyniowe po kilku, kilkudziesięciu latach)

5.10. Nowotwory

Klasyfikacja
Nowotwory neuroepitelialne

1. gwiaździak (astrocytoma)

• fibrillare (II), anaplasticum (III), glioblastoma (IV), PXA (II)

2. skąpodrzewiak (oligodendroglioma) (II), anaplasticum (III)
3. wyściółczak (ependymoma) (II, III) myxo–papillare (I)
4. brodawczak splotu naczyniówki (choroid plexus papilloma (I)), rak splotu (carci-

noma) (III)

5. guzy neuronalne i mieszane guzy neuronalno–glejowe I– II

• neurocytoma, zwojakoglejak (ganglioglioma), dysembrioplastyczny guz

neuroepitelialny (DNT)

6. guzy embrionalne (IV)

• rdzeniak (medulloblastoma), prymitywny nowotwór neuroektodermalny

(PNET), atypical teratoid/ rhabdoid tumor (AT/RT), PNET/ Ewing sarcoma
group of tumors, medulloepithelioma (nabłoniak rdzeniakowy)

7. guzy szyszynki

• szyszyniak (pinealoma (II, III), szyszyniak zarodkowy (pinealoblastoma IV)

8. guzy neuroblastyczne

• esthesioneuroblastoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneu-

roma

Nowotwory opon

• oponiak (meningioma) (I) z podtypami, atypicum (II), anaplasticum (III)
• mięsaki (sarcoma)

• nowotwory niesklasyfikowane – haemangioblastoma

Nowotwory nerwów

• nerwiak osłonkowy (schwannoma), nerwiakowłókniak (neurofibroma), perineu-

rioma, mięsak osłonkowego pochodzenia (neurosarcoma, neurofibrosarcoma,
MPNST)

Nowotwory układu krwiotwórczego

• chłoniaki (lymphoma), szpiczak (plasmacytoma)

Nowotwory germinalne

• germinoma, teratoma, carcinoma embrionale, yolk sac tumor

Nowotwory okolicy siodełka tureckiego

• czaszkogardlak (craniopharyngioma)
• guz ziarnistokomórkowy (granular cell tumor)

Złośliwość kliniczna nowotworów UN zależy od: lokalizacji, wielkości, złośliwości

histologicznej (biologicznej) guza. Lokalizacja – struktury strategiczne funkcjonalnie, na-
czynia, nerwy, dostępność chirurgiczna; wielkość – ucisk, objaw masy, obrzęk ; histologia
– typ wzrostu guza, tempo wzrostu. Złośliwe guzy OUN wyjątkowo rzadko przerzutują na
obwód; są wysoce inwazyjne miejscowo, możliwość implantacji komórek guza drogą
przestrzeni płynowych.

Stopnie złośliwości histologicznej guzów OUN: I–IV; I, II – nowotwory wysokozróż-

nicowane, łagodne, III, IV – złośliwe; kryteria złośliwości specyficzne dla określonych
grup nowotworów

Guzy mózgu u dzieci: są częstymi nowotworami: częściej guzy podnamiotowe (po-

wyżej 1. r.ż.) – astrocytoma pilocyticum, medulloblastoma, ependymoma

Nowotwory przerzutowe

Około 20% guzów mózgu u dorosłych: rak płuca, piersi, nerki, czerniak, raki p. po-
karmowego
Guz pojedynczy lub mnogi, okrągły, lokalizacja podkorowa, często frakcja martwicza;
otoczony znacznym obrzękiem, krótki wywiad kliniczny

Nowotwory neuroepitelialne

Gwiaździaki – 75–80% glejaków;
Astrocytoma diffusum – wywiad niespecyficzny (bóle głowy, zawroty, zmiany oso-

bowości) lub padaczka, niedowłady; długość wywiadu różna, w złośliwych guzach krótki
wywiad; kryteria histologicznej złośliwości: atypia jądrowa, mitozy, proliferacja naczy-
niowa, martwica

• Fibrillare (II) – 3. dekada ż.; białawy elastyczny obszar nieostro odgraniczony

makroskopowo, obecne torbiele; wysokozróżnicowany gwiaździak;
komórki z niewielką atypią, o wąskich obfitych wypustkach, gęstość komórkowa
niewielka; resekcja, ewent. naświetlania, 60% odrasta w przeciągu
5 lat, 60% ulega zezłośliwieniu

• Anaplasticum (III) – 4. dekada ż. biało–szary, nieco kruchy; wyższa gęstość ko-

mórkowa, atypia, figury podziału; leczenie: resekcja, radioterapia, przeżycie śr.
3–letnie

• Glioblastoma (IV)– najczęstszy glejak u dorosłych, 5–6 dekada , mężczyźni,

pstry głęboki guz, szaro–żółto– wiśniowy, obraz motyla po przekroczeniu spoidła
guz obustronny; otoczony obrzękiem; znaczna atypia, polimorfizm, aktywność
mitotyczna, proliferacja naczyniowa (girlandy, wały naczyniowe), martwica
ogniskowa i rozległa; leczenie: resekcja, radioterapia, chemioterapia; przeżycie
chorych ok. 1 roku

Glioblastoma typ pierwotny – amplifikacja EGFR, delecja p16, LOH 10q
Glioblastoma typ wtórny (rozwój z gwiaździaka łagodnego) – p53 mutacja,
nadekspresja PDGF, LOH 19q, LOH10,
Podtypy histologiczne: Gliosarcoma, Glioblastoma gigantocellulare.

Astrocytoma pilocyticum (I) – łagodny glejak, linia środkowa (nerw wzrokowy, ko-

mora III, podwzgórze, pień, robak móżdzku, rdzeń) dzieci, młodzi dorośli; wyraźnie od-
graniczony, torbielowaty z guzkiem ściennym lub naciek (rdzeń, pień); czasem wrasta do
SAS; wydłużone dwubiegunowe komórki, włókna Rosenthala, ciała ziarniste, atypia ko-
mórkowa; resekcja, długoletnie przeżycie.

Oligodendroglioma (II, III) – 5–10% glejaków; 5–6 dekada; powierzchowny guz pod-

korowy, kora – opona miękka; w wywiadzie d. często padaczka; makroskopowo tkanka
szaroróżowa, lita, wyraźnie odgraniczona, zwykle II – układ plastra miodu, okrągłe hyper-
chromatyczne jądra i halo wokół, delikatne naczynia kurze stopki, mikrozwapnienia, III –
bardziej naciekający, martwica, wylewy, wyższa komórkowość, liczne mitozy; resekcja,
LOH 1p, 19q zw. z dobrą reakcją na chemioterapię; średnio przeżycie 3– 5 lat.

Oligoastrocytoma (II, III) – glejaki mieszane, złożone

Ependymoma (II, III) – guz wywodzący się z wyściółki ukł. komorowego lub kanału

rdzenia, dobrze odgraniczony; h.p.: okołonaczyniowe pseudorozety i rozety prawdziwe
ependymalne; przeżycie 10 l. (50%)

anaplasticum – rzadki, złośliwy nowotwór ze złą prognozą.
Myxopapillare (I) – filum terminale, ok. ogona końskiego, młodzi dorośli

Papilloma plexus chorioidei (I) – rzadki nowotwór – komora IV i boczne; kalafioro-

wate masy w świetle komory; resekcja całkowita – wyleczenie

Guzy zwojowe i glejowo–zwojowe – nowotwory rzadkie, jedna z przyczyn padaczki u

dzieci i młodych dorosłych; często płat skroniowy; najczęściej łagodne

Guzy miąższu szyszynki (II–IV) – wywodzą się z pineocytów, d. typowy obraz kli-

niczny zw. z lokalizacją, rokowanie zależne od stopnia złośliwości

Guzy zarodkowe:
• Medulloblastoma – 3–8 r.ż., 3. dekada; robak móżdżku – dzieci, półkule móżdz-

ku u dorosłych; obj. móżdżkowe; różnorodny obraz makroskopowy – szary –
spoisty naciek, czasem miękki rozpadający guz; inwazja SAS, wpukla się do
kom. IV; h.p.: anaplastyczny, bogatokomórkowy, komórki owalne – okragłe, ro-
zety neuroblastyczne Homera–Wrighta, mitozy, ciała apoptotyczne; zdolność

wielokierunkowego różnicowania (neuronalne, glejowe, rzadko mięśniowe); izo-
chromosom 17q ; przezycie zależne od wieku, zaawansowania i resekcyjności
guza; resekcja, chemioterapia, radioterapia

• PNET – grupa złośliwych nowotworów o utkaniu analogicznym do rdzeniaka, a

innej lokalizacji– nadnamiotowe, nadsiodłowe

• pPNET/Ewing sarcoma group of tumors – kości, nn. obwodowe, tk. miękkie;

PNETy obwodowe o spektrum obrazu histologicznego, posiadające translokację
t(11;22)

• AT/RT – złośliwy nowotwór u dzieci poniżej 2.r.ż. z komponentami PNET, no-

wotworowej tkanki nabłonkowej i mezenchymalnej; przeżycie ok. 1 roku

Nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych

• Schwannoma (I) (Neurinoma, Neurilemmoma) – wywodzi się z osłonek Schwan-

na; chorzy – wiek średni, 8–10% guzów śródczaszkowych – ok. kąta mostowo–
móżdżkowego z n.VIII; nn. rdzeniowe, nn. obwodowe; otorebkowany, torbielo-
waty, szaro–żółtawy, uciska nerw; h.p.: utkanie Antoni A – palisadowe, bogato-
komórkowe, ciałka Verrocaya, komórki wrzecionowate; Antoni B – siateczkowa-
te, piankowate makrofagi, zeszkliwiałe naczynia; leczenie chirurgiczne

• Neurofibroma (I) – nn. obwodowe; mnogie w NF, nieregularne zgrubienie na

przebiegu nerwu, miękki, szarawy, opalizujący; wydłużone komórki, faliste pa-
sma, kolagenizacja ; resekcja z uszkodzeniem nerwu, tendencja do złośliwienia w
przebiegu NF

• MPNST – nn. obwodowe, 60 % zw. z NF – rozwija się z nerwiakowłókniaka,

najczęściej mięsak G3, z torebką rzekomą, polimorficzny – komórki wrzeciono-
wate, układy faliste, pasmowate, martwica; klinicznie – nawroty, przerzuty, ro-
kowanie niepomyślne dla większości chorych.

Nowotwory opon

• Meningioma – najczęściej I; wywodzi się z komórek meningotelialnych, do 20%

guzów śródczaszkowych; częsciej u kobiet 5–6. dekada ż.; lokalizacja – przy-
strzałkowo, ok. kości klinowej, rynienki węchowej; guz kulisty o wzroście roz-
prężającym (I–II), szaroróżowy, ziarnisty, czasem wnika w kość; wznowa po re-
sekcji – do 20% przyp., h.p.: kilkanaście podtypów (meningotelialny, włóknisty,
przejściowy, piaszczakowaty, wydzielniczy), charakteryst. – układy zwijek, ce-
bulkowate, syncytialne, ciała piaszczakowate, kolagenizacja;

II – atypowy (ogniska martwicy, atypia komórkowa) – częstsze wznowy,

szybszy wzrost;

III – anaplastyczny – wzrost naciekający mózg, nasilona atypia, mitozy,

martwica, nawroty, złe rokowanie; radioterapia po resekcji.

• Inne nowotwory opon – rzadkie; haemangioblastoma – 4–5. dekada ż., ok.

móżdżku, rdzeń; torbiel z guzkiem ściennym, bogatounaczyniony

Nowotwory układu krwiotwórczego

Pierwotne chłoniaki – rzadkie, ok. 1% guzów OUN, częstsze w populacji osób z im-

munosupresją; najczęściej linii B, ¼ wieloogniskowe; układy okołonaczyniowe nowotwo-
rowych limfocytów, złe rokowanie; chemioterapia.

Nowotwory germinalne

Nowotwory rzadkie OUN; ok. szyszynki, siodła tureckiego; u młodych mężczyzn;

najczęstsze – germinoma, teratoma

Nowotwory ok. siodła tureckiego

Gruczolak przysadki (Adenoma hypophysis) – nie jest nowotworem ukł. nerwowego,

stanowi 10% guzów śródczaszkowych; wywodzi się z różnych populacji komórek przed-
niego płata przysadki – różna symptomatologia kliniczna (guzy wydzielające i niewydzie-
lające), obj. zw. z lokalizacją; mikrogruczolaki, makrogruczolaki; czasami przekroczenie
grzbietu siodła – naciek podstawy czaszki

Craniopharyngioma (I) – rzadki guz, dzieci, młodzi dorośli; torbielowaty, h.p.: ogni-

ska kom. nabłonkowych, podścielisko łącznotkankowe, gniazda rogowacenia, zwapnienia

Zespoły genetyczne z występowaniem guzów UN

− Neurofibromatosis typ1 (NF1) – auto dom.– mnogie neurofibroma, MPNST,

optic nerve glioma, plamy cafe–au–lait, hamartomaty tęczówki, zmiany kostne;
1:4000; mutacje genu NF1 dla neurofibrominy chr 17q

− Neurofibromatosis typ2 (NF2) – auto dom. – mnogie nowotworowe i dyspla-

styczne zmiany komórek Schwanna, meningocytów i gleju; 1:40000; obustronne
nerwiaki n.VIII, glejaki rdzenia, mnogie oponiaki; mutacje genu NF2 chr 22

− Von Hippel – Lindau syndrome – auto dom.; haemangioblastoma móżdżku, siat-

kówki, rak jasnokomórkowy nerki, pheochromocytoma; mutacje VHL genu

− Zespół stwardnienia guzowatego (TSC) – hamartomaty UN, olbrzymiokomórko-

wy gwiaździak podwyściółkowy; poza UN – angiofibroma, subungual fibromas,
skóra szagrynowa, rhabdomyoma serca, polipy jelita, angiomyolipoma nerki;
germline mutacje genu TSC1 i TSC2

− Li Fraumeni syndrome – germline mutacja genu p53 – mnogie nowotwory u mło-

dych ludzi – mięsaki tk. miekkich, osteosarcoma, rak piersi, guzy mózgu, białaczki

− rzadkie zespoły: Gorlina, Cowdena, Turcota

Torbiele OUN

− kieszonki Rathkego – wewnątrz lub nadsiodłowo

− naskórkowa – kąt mostowo–móżdżkowy, przysadka, kość skroniowa
− skórzasta – rzadka, linia środkowa mózgowia (robak, podstawa mózgu)

− koloidowa komory III

− pajęczynówki, enteralna, glejowa

5.11. Choroby nerwowo–mięśniowe

Choroby mięśni

• nieswoiste zmiany w strukturze włókna mięśniowego – szkliwienie, zwyrodnie-

nie wodniczkowe, martwica z fagocytozą, rozszczepienie, zanik – w przebiegu
różnych chorób

• zmiany pierwotnie mięśniowe i neurogenne lub mieszane

Miopatie

1. Wrodzone – central core m., nitkowata – nemaline m., z centralnym ułożeniem

jąder – centronuclear m., choroba czapeczek – cap disease

2. Genetycznie uwarunkowane – ch. Duchenne’a – postępująca dystrofia mięśniowa

sprzężona z chromosomem X, postać młodziecza Beckera; postać Emery–
Dreifussa; postać kończynowo–obręczowa; twarzowo–łopatkowo–ramieniowa;
odsiebna

3. Zespoły miotoniczne – Thomsena, Beckera,
4. Metaboliczne – glikogenoza II, III, V, VII; niedobory karnityny;

defekt mitochondrialny – miopatie i encefalomiopatie – zespól Kearns–Sayre,
MELAS, MERRF, NARP

5. Zapalne – polymyostis, dermatomyositis, inne kolagenozy

Zanik rdzeniowy mięśni – auto rec. chr 5q; wczesno dziecięca forma – typu Werdni-

ga–Hoffmana, młodzieńcza typu Kugelberg–Welander; h.p.: utrata motoneuronów, dege-
neracja aksonów i zanik neurogenny mięśni

Choroby nerwów obwodowych

• Polineuropatie

− toksyczne – ołów, arszenik, leki

− niedoborowe – beri–beri (wit. B

); wit B

, B

− metaboliczne – cukrzycowa, mocznicowa, paraneoplastyczna, w przebiegu

infekcji HIV, boreliozy, porfirii, amyloidozy, ischemiczna

• Zespół Guillain–Barre – ostra, zapalna wstępująca poliradikuloneuropatia demie-

linizacyjna, patomechanizam immunologiczny najczęściej po przebytej infekcji

• Zapalenia nerwów – radiculitis, neuritis

• Neuroma posttraumaticum – zdezorganizowana proliferacja aksonów, kom.

Schwanna i perineurium we włóknistym podścielisku w miejscu uszkodzenia lub
odcięcia nerwu

Nowotwory nerwów obwodowych:
1. Łagodne: Schwannoma, neurofibroma, perineurioma, neurothekoma, myxoma
2. Złośliwe: MPNST, PNET, angiosarcoma

6. PATOLOGIA DZIECIĘCA

6.1. Rozwój wewnątrzmaciczny

Okres embrionalny – pierwsze 9 tygodni okresu rozwoju płodowego, potem okres pło-

dowy.

Efekty czynników teratogennych:

• pierwsze 3 tygodnie – poronienie lub regeneracja;

• 3–9 t. – najwyższa wrażliwość na teratogeny – zaburzenie migracji komórek, pro-

liferacji, interakcji komórkowych, kontaktów komórka–macierz, apoptozy, hor-
monalne

• okres płodowy – defekty fizjologiczne i mniejsze defekty morfologiczne

Czynniki teratogenne:

• infekcje – TORCH

• leki – thalidomide, alkohol

• promieniowanie rtg – wpływ mutagenny, karcyno–, teratogenny; powoduje też

małogłowie, ślepotę, spina bifida

• czynniki matczyne sprzyjające wadom wrodzonym – cukrzyca, endokrynopatie,

fenyloketonuria, niedobory

• hipoksja

6.2. Patologia okresu perinatalnego i noworodków

1. Wcześniactwo

Funkcjonalna i strukturalna niedojrzałość narządów

− płuca (struktura pęcherzyków, unaczynienie), nerki (kłębuszki), mózg (mieliniza-

cja, pofałdowanie, uwodnienie; słaba kontrola temperatury, napięcia mięśniowe-
go, oddychania i naczynio– ruchowa), wątroba (funkcjonalnie)

Obecnie istnieje możliwość utrzymania przy życiu noworodków urodzonych już

w 23. t.ż.pł.

2. Niedobór masy ciała u noworodków donoszonych – (waga poniżej 2.500 g)

− przyczyny płodowe (zaburzenia chromosomalne, wady wrodzone, wrodzone in-

fekcje)

− przyczyny łożyskowe (malformacje naczyniowe łożyska, pępowiny, łożysko

przodujące, zakrzepica, zawały i infekcje)

− przyczyny matczyne (toksemia, nadciśnienie tętnicze, alkoholizm, palenie tyto-

niu, leki).

3. Wady wrodzone

Defekty morfologiczne obecne przy urodzeniu, choć mogą ujawniać się później; duże

dotyczą 3% noworodków; rola diagnostyki prenatalnej

Malformacje, deformacje, dysrupcje, zespoły, agenezja, atrezja, aplazja, hypoplazja,

hyperplazja, dysplazja, heterotopia, hamartoma

Malformacje – aberracje kariotypowe, mutacje jednogenowe, dziedziczenie wielo-

czynnikowe

Zesp. kariotypowe – u 10–15 % dzieci z wadami;

• Zesp. Downa – trisomia 21 (bruzda nakątna, płaski profil, niedorozwój umysło-

wy, wady serca, podatność na infekcje, ostra białaczka, postępująca demencja w
2. – 3. dekadzie)

• Zesp. Edwardsa – trisomia 18 (nisko osadzone uszy, mała żuchwa, niedorozwój

umysłowy, wady serca, nerek, wady kończyn)

• Zesp. Patau – trisomia 13 (małoocze, mikrocefalia, niedorozwój umysłowy, roz-

szczep podniebienia, wady serca, nerek, stóp)

• Zesp. Klinefeltera – 47,XXY (sylwetka eunuchowata, małe owłosienie, zanik ją-

der, bezpłodność)

• Zesp. Turnera – 45,X (niski wzrost, szeroka szyja, niska linia włosów, wady za-

stawkowe, zaburzenia kostne, brak cech płciowych drugorzędowych, bezpłod-
ność)

Zesp. genowe – ogólnie rzadkie, 90% autosomalne

Choroby dziedziczone autosomalnie dominująco:

• Ch. Huntingtona, neurofibromatosis, sclerosis tuberosa; wielotorbielowatość ne-

rek, rodzinna polipowatość jelit, achondroplasia, ostra przerywana porfiria

• Zespół Marfana – mutacja genu fibrilliny 1 (zaburzenia kostne– arachnodaktylia,

kyphoscoliosis, przemieszczenia, podwichnięcia soczewki, tęniak rozwarstwiają-
cy aorty, defekty skóry, mięśni)

Choroby dziedziczone autosomalnie recesywnie:

• Mukowiscydoza – najczęstsza śmiertelna choroba genetycznie uwarunkowana;

gen CFTR; defekt wydzielania zaburzenia kanału chlorkowego w nabłonku wy-
dzielniczym narządów zewnątrzwydzielniczych; z manifestacją głównie płucną i
trzustki; obniżenie zawartości wody w wydzielinie; płuca: zatkanie gęstym ślu-
zem oskrzelików, nadmierna i nieefektywna odpowiedź zapalna, niszczenie prze-

gród, przerost i rozrost komórek produkujących śluz w oskrzelikach, często nad-
każenie bakteriami ropotwórczymi; w trzustce – zatkanie przewodów, utrata
funkcji zewnątrzwydzielniczej, zaburzenia wchłaniania, niedobór witaminy A;
inne konsekwencje – bezpłodność

• HP. – trzustka, ślinianki – zapalenie przewlekłe, włóknienie, zanik, czopy śluzu

w poszerzonych torbielowato przewodach, metaplazja płaskonabłonkowa prze-
wodów; wątroba – zatkane kanaliki żółciowe, możliwy rozwój wtórnej marskości
zółciowej;

• Fenyloketonuria – brak hydrolazy fenyloalaniny; podwyższony poziom fenylo-

alaniny silnie uszkadza OUN – zatrzymanie rozwoju

• Galaktozemia – kumulacja związków i pochodnych galaktozy w narządach (max

mózg, oko, wątroba) – zatrzymanie rozwoju

• Inne choroby – ch. lizosomalne (ch. Gauchera, Tay–Sachsa, Niemann–Picka);

glikogenozy (wątrobowe, miopatyczne, inne); anemia sierpowata, talasemie;
rdzeniowy zanik mięśni, neurogenny zanik mięśni

Choroby sprzężone z chromosomem X:

• dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a

• hemofilia A, B

• agammaglobulinemia
• zespół kruchego chromosomu X

Choroby dziedziczone wielogenowo:

• cukrzyca

• nadciśnienie
• schizofrenia,

4. Uszkodzenia perinatalne:

Infekcje

− droga wstępująca – in utero lub okołoporodowo, cechy zapalenia błon płodowych

i pępowiny; czasem aspiracja zakażonego płynu owodniowego – pneumonia, me-
ningitis, sepsis

− przezłożyskowo (pasożyty, wirusy, nieliczne bakterie, TORCH); obraz zależny

od patogenu i okresu ciąży

− sepsa wczesna (4–5 d.ż., Streptococcus B), sepsa późna (Listeria, Candida)

Mechaniczne, hypoksemiczne

− istotne szczególnie w odniesieniu do OUN; hipoksemiczne uszkodzenie nadner-

czy (krwotoki)

5. Choroba hemolityczna noworodków

• Erythroblastosis fetalis, Icterus haemolyticus, Hydrops foetalis.

Niezgodność i konflikt serologiczny w zakresie grup krwi matka–dziecko; ABO, Rh;

immunizacja matki antygenami grupowymi płodu, zwłaszcza ostatni trymestr– brak barie-
ry cytotrofoblastu. Zapobieganie konfliktowi Rh – immunoglobuliny Rh w 28. tyg. ciąży
matce lub w 72 godz. od porodu Rh– matkom. W niezgodności grup ABO nie ma metod
zapobiegania przed konfliktem serologicznym; poważne objawy występują u 1/ 200 dzieci

Objawy: anemia, żółtaczka hemolityczna; uszkodzenie OUN (kernicterus), wątroby –

spadek protein – anasarca, skaza krwotoczna, niewydolność krążenia

aktywność erytropoetyczna w szpiku, wątrobie, śledzionie, węzłach i narządach miąż-

szowych hydrops fetalis może mieć też inne tło – wady serca, zaburzenia chromosomalne,
infekcje, tło nieustalone

6. Zespół błon szklistych (RDS)

− przyczyny – sedacja matki, uszkodzenie główki, aspiracja krwi, płynu, hypoksja

wewnątrzmaciczna, węzły pępowinowe, wcześniaki, poród poprzez cięcie cesarskie;

− klinicznie: ok. 30 min po urodzeniu pojawiają się trudności z oddechem, kilka

godz. – sinica, początkowo tlenoterapia pomaga, potem nie skutkuje, zgon 3.–4.
doba.

− patogeneza – niedojrzałość płuc, za mało surfaktantu; pneumocyty II rzędu roz-

wijają się po 35. t.ż.pł; brak surfaktantu– zapadnięcie płuca, sztywne atelekta-
tyczne płuco w miękkiej klatce piersiowej; pogłębienie niedodmy, wysięk bogaty
we włóknik – błony szkliste – bariera oddechowa

− płuca – spoiste, bezpowietrzne, czerwono–purpurowe, toną; słabo rozwinięte pę-

cherzyki, reszta miąższu spadnięta; błony szkliste w terminalnych oskrzelikach,
przewodach pęcherzykowych i niektórych pęcherzykach – pozostałości fibriny i
pnemocytów II–rzędu;

− leczenie – egzogennie podawany surfaktant, sterydów matce, tlenoterapia; (powi-

kłania tlenoterapii – zwłóknienie zasoczewkowe, bronchopulmonary dysplasia).

7. Inne jednostki

Necrotizing enterocolitis – głównie wcześniaki, wysoka śmiertelność, przyczyna –

hypoperfuzja jelit, kolonizacja bakteryjna, światło jelita poszerzone, martwica w ścianie,
owrzodzenia, kolonie bakterii, podśluzówkowe bąble.

Zespól nagłej śmierci niemowląt (SIDS)

Nagły zgon niemowlęcia, którego przyczyna pozostaje niewyjaśniona klinicznie, sek-

cyjnie i w kontekście okoliczności śmierci;

1–5 zgonów na 1000 żywych urodzeń; głównie pierwsze 6 m. życia; zjawisko o wielu

przyczynach; najprawdopodobniej niewydolność oddechowa, zaburzenia termoregulacji

6.3. Nowotwory dziecięce

Łagodne

Najczęstsze; naczyniaki (skóra, czasem jako komponent zespołów: Sturge–Webera,

Hippel–Lindau, Kassabach–Merrit), naczyniaki limfatyczne, włókniaki i fibromatozy,
myofibromatozy,

Potworniaki (pik występowania ok. 2. r.ż. i późne nastolatki); dzieci – ok. krzyżowo–

ogonowa, gonady, śródpiersie

Złośliwe

Nowotwory złośliwe dziecięce różnią się od typu dorosłych – występowaniem, typem

histologicznym (część to tzw. small round blue cell tumors), wyższym związkiem z ro-
dzinnymi genetycznymi aberracjami, niektóre wczesnodziecięce guzy mają skłonność do
regresji spontanicznej lub dojrzewania; wiele jest obecnie wyleczalnych (chemioterapia,
chirurgia, radioterapia)

Najczęściej zajęte układy:

1. Układ krwiotwórczy
2. Układ nerwowy
3. Nerka
4. Tkanki miękkie i kości

1. Białaczki – (najczęściej ostra białaczka limfoblastyczna B– lub T–komórkowa) –

75% poniżej 6. r.ż.; zajęcie szpiku i krwi obwodowej, często zajęte narządy:
CUN, węzły chłonne, śledziona, wątroba i gonady.
Objawy – skaza krwotoczna, anemia, neutropenia, limfadenopatia, hepato–
splenomegalia.
Leczenie – intensywna chemioterapia; radioterapia

2. Neuroblastoma (nerwiak zarodkowy) – najczęstszy nowotwór lity u dzieci do

1. r.ż.; 1/3 guz nadnercza, zwoje współczulne–przykręgowo, śródpiersie, szyja.
Kilka podtypów kliniczno–biologicznych: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma,
ganglioneuroma; Guz drobnookrągłokomórkowy z tworzeniem rozet neurobla-
stycznych Homera–Wrighta; W wyżej dojrzałych formach– różnie nasilone cechy
dojrzewania neuroblastów do komórek zwojowych i rozwoju podścieliska typu
Schwannian, aż do łagodnej formy zwojakonerwiaka. Czynniki rokownicze:
wiek, stadium, ploidia, genetyczne (amplifikacja N–myc, delecja 1p, ekspresja
genu Trk A); w oparciu o te dane planuje się leczenie. Guz o możliwe trzech
ścieżkach: dojrzewania, progresji lub rzadko spontanicznej regresji.

3. Guzy mózgu – częściej podnamiotowe; astrocytoma pilocyticum, medullobla-

stoma, ependymoma; rzadziej glioma diffusum, germinoma, meningioma

4. Guz Wilms’a (Nephroblastoma) – najczęstszy guz nerki u dzieci 2.–5. r.ż.; w czę-

ści przypadków wyraźny zw. ze specyficznymi zespołami genetycznymi; jedno

lub obustronny guz; mikroskopowo: komponent blastemiczny, stromalny (tkanka
włóknista, myksoidna, mięśniowa) i nabłonkowy (poronne cewki i struktury
kłębkopodobne); wyleczalność ok. 90%

5. Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy (Rhabdomyosarcoma) – kończyny, na-

rządy – głowa/szyja, moczowo–płciowe; histologicznie typ embrionalny i alve-
olarny.

6. Guzy kości

• Osteosarcoma – nastolatki, przynasady kości długich (staw kolanowy, bar-

kowy), miednica; w zesp. Li Fraumeni i chorzy z zesp. genu Rb; bolesny
szybkorosnący guz, przerzuty do płuc; komórki nowotworowe produkują os-
teoid;

• Ewing sarcoma/ PNET – nastolatki, bolesny szybkorosnący guz – nasada

kości długich (udowa), miednica, często z objawami zapalnymi; guz anapla-
styczny drobnookrągłokomórkowy; charakterystyczna translokacja t(11;22)

7. Lymphoma, Retinoblastoma, Hepatoblastoma, Hepatocarcinoma (u nosicieli

HBV i HCV)

7. WYBRANE ZAGADNIENIA Z PATOLOGII

NARZĄDÓW UKŁADU DOKREWNEGO

7.1. Tarczyca

− embriologicznie gruczoł tarczowy rozwija się z wgłobienia rozwijającego się na-

błonka jamy ustnej, który zstępuje w obręb przedniego odcinka szyi; taka forma
rozwoju tłumaczy okazjonalne występowanie tkanki gruczołowej tarczycy w aty-
powych lokalizacjach takich jak: język, tkanki miękkie zlokalizowane poniżej
kości gnykowej czy górny–przedni odcinek śródpiersia (tzw. wole zamostkowe);

− zaburzenia rozwojowe w trakcie kształtowania się kieszonek gardłowych mogą z

kolei stać się przyczyną lokalizacji w obrębie miąższu tarczycy grasicy względnie
przytarczyc;

− ciężar prawidłowej tarczycy u osoby dorosłej wynosi około 15–20 g,

miąższ tarczycy zbudowany jest ze zrazików, na które składa się od 20 do 40
równomiernie rozmieszczonych pęcherzyków,
poszczególne pęcherzyki mogą różnić się wzajemnie wielkością i kształtem a
wyścielający je nabłonek jest sześcienny lub niski wałeczkowy,
TRH – TSH – T4/T3 – TBG – receptor jądrowy (stymulacja katabolizmu węglo-
wodanów i lipidów jak również syntezy protein) – przyspieszenie tempa prze-
mian metabolicznych;

− tarczyca jest jednym z organów najżywiej reagujących na zaburzenia homeosta-

zy;

− funkcje tarczycy mogą zostać zahamowane przez cały szereg substancji chemicz-

nych ogółem nazywanych wolotwórczymi (propyltiouracyl, jodki);

− schorzenia miąższu tarczycy są ważne m.in. z uwagi na fakt, iż większość z nich

może być leczona przy zastosowaniu środków farmakologicznych i/lub na drodze
zabiegu chirurgicznego:
• nadczynność tarczycy

• niedoczynność tarczycy
• zmiany guzowate

7.1.1. Nadczynność tarczycy

Tyreotoksykoza stan, w którym zwiększone tempo procesów przemiany materii spo-

wodowane jest wzrostem poziomu w surowicy krwi wolnego T3 i T4

− nadczynność tarczycy

− tyreotoksykoza

−
Manifestacje kliniczne: nerwowość, kołatanie serca, przyspieszenie pulsu, męczli-

wość, osłabienie mięśniowe, spadek masy ciała przy zachowanym łaknieniu, biegunki,
nietolerancja ciepła, wzmożone ucieplenie skóry, nadmierna potliwość, labilność emocjo-

nalna, zaburzenia miesiączkowania, drżenie rąk (widoczne zwłaszcza przy ich wyproście),
zaburzenia ze strony oczu, powiększenie miąższu tarczycy.

Schorzenia związane z nadczynnością miąższu tarczycy

Częste:

− rozlany „toksyczny” rozrost miąższu (choroba Graves’a) 85%
− „toksyczne” wole wieloguzkowe

− gruczolak
Rzadsze:
− ostre lub podostre zapalenie tarczycy
− rak tarczycy

− kosmówczak złośliwy lub zaśniad groniasty

− gruczolak przysadki wydzielający TSH
− thyreotoksykoza noworodków związana z występowaniem choroby Graves’a u

matki

− „wole” jajnikowe (postać dojrzałego potworniaka jajnika)

− nadczynność tarczycy stymulowana farmakologicznie (jodki)
− nadczynność tarczycy jatrogenna (egzogenna)

Przebieg kliniczny:

− wzrost tempa przemiany materii (nadmierny wzrost poziomu hormonów tarczy-

cy, nadmierna stymulacja współczulnego układu nerwowego);

− manifestacje kardiologiczne (objawy stałe i najwcześniejsze);
− zanik i stłuszczenie komórek hepatocytarnych;

− osteoporoza;

− uogólniony rozplem tkanki limfatycznej z limfadenopatią;
− zmiany oczne (nadmierna stymulacja przez nerwy współczulne dźwigacza po-

wieki górnej);

− zmiany w obrębie układu nerwowo–mięśniowego (drżenia, nadmierna pobudli-

wość, labilność emocjonalna, lękliwość, zaburzenia koncentracji, bezsenność,
osłabienie siły proksymalnych odcinków mięśni);

− zmiany w obrębie skóry (wzrost ucieplenia, wilgotności, zaczerwienienie, „der-

mopatia naciekowa”);

− zmiany w obrębie cewy pokarmowej (przyśpieszenie perystaltyki jelit, nadmierny

apetyt);

− zmiany w obrębie szkieletu (wzrost porowatości warstwy korowej i zmniejszenie

objętości beleczek kostnych).

7.1.2. Niedoczynność tarczycy

Hypotyroidyzm stan będący wynikiem każdego zaburzenia bądź to funkcjonalnego,

bądź to strukturalnego doprowadzającego do braku produkcji adekwatnego poziomu hor-
monów tarczycy.

Przyczyny niedoczynności tarczycy

niedobór miąższu tarczycy:

− zaburzenie rozwojowe

− uszkodzenie poradiacyjne

− zabieg chirurgiczny
− choroba Hashimoto
zaburzenia procesów syntezy hormonów tarczycy:

− pierwotna idiopatyczna niedoczynność tarczycy (prawdopodobnie blokada im-

munologiczna receptorów TSH)

− dziedziczne zaburzenia biosyntezy
− niedobór jodu

− leki (lit, jodki, kwas p–aminosalicylowy, inne)

− choroba Hashimoto
przyczyny pozatarczycowe:

− zmiany w obrębie przysadki redukujące sekrecję TSH

− uszkodzenia podwzgórza redukujące wydzielanie TRH

Manifestacje kliniczne

• kretynizm – niedoczynność tarczycy rozwijająca się w okresie niemowlęcym lub

wczesno dziecięcym (Himalaje, Środkowe Chiny, Afryka, rejony górskie; wro-
dzone zburzenia metaboliczne – tzw. kretynizm sporadyczny)
kretynizm – zaburzenia rozwoju układu kostnego i nerwowego (znaczne opóźnie-
nie rozwojowe, niski wzrost, nieregularność rysów twarzy, wystający język,
przepuklina pępkowa)

• obrzęk śluzowaty (myxoedema) – niedoczynność tarczycy rozwijająca się u star-

szych dzieci lub osób dorosłych
myxoedema charakteryzuje się:
− spowolnieniem fizycznym i psychicznym

− męczliwością, apatią, spowolnieniem mowy, zaburzeniami funkcji intelektu-

alnych

− obojętnością, nietolerancją zimna, nadwagą

− skróceniem oddechu, zmniejszoną sprawnością fizyczną

− zaparciami, zmniejszoną potliwością
− bladością i ochłodzeniem powłok z tendencją do gromadzenia substancji

międzykomórkowej

7.1.3. Zapalenia tarczycy

Zapalenia tarczycy obejmują bardzo zróżnicowaną grupę schorzeń:
− ostre procesy zapalne charakteryzujące się znaczną bolesnością narządu (zapale-

nia infekcyjne, podostre zapalenie ziarniniakowe)

− procesy charakteryzujące się głównie dysfunkcją narządu (zapalenie podostre

limfocytarne, zapalenie zwłókniające).

Zapalenia infekcyjne

− ostre lub przewlekłe
− ostre: szerzące się głównie drogą hematogenną lub przez ciągłość z narządów są-

siednich

− przewlekłe: gruźlicze, grzybicze lub bakteryjne (pneumocytarne) – u pacjentów z

obniżoną odpornością immunologiczną

− cechy: nagła bolesność i tkliwość szyi w rzucie tarczycy, gorączka, dreszcze, za-

zwyczaj brak znaczniejszych zaburzeń funkcjonalnych, nieliczne efekty resztkowe

WOLE HASHIMOTO

− jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w rejonach bez niedoboru jodu;

− charakteryzuje się stopniowo narastającymi zaburzeniami funkcji tarczycy będą-

cymi wynikiem zachodzących reakcji autoimmunologicznych;

− najczęściej stwierdzane u pacjentów pomiędzy 45 i 65 rokiem życia;
− stosunek kobiet do mężczyzn od 10:1 do 20:1;

− jest najczęstszą przyczyną nieendemicznego wola u dzieci;

− charakteryzuje się tendencją do występowania rodzinnego (zgodność u bliźniąt

monozygotycznych 30– 60%);

− niektóre przypadki wykazują związek z haplotypem HLA DR5; mniejszość przy-

padków prezentujących tendencją do zaniku narządu wykazuje związek z haplo-
typem HLA DR3;

− wśród pacjentów występuje zwiększona skłonność do występowania innych

schorzeń autoimmunologicznych (SLE, RA)

Patogeneza

− defekt limfocytów Th;
− zmniejszona liczba limfocytów Ts;
Limfocyty T:
1. w wyniku interakcji z limfocytami B stymulują sekrecję panelu przeciwciał anty-

tarczycowych (aktywacja uzależnionych od obecności przeciwciał mechanizmów
cytotoksycznych)

2. limfocyty Th mogą indukować produkcję komórek CD8(+) wykazujących funk-

cje cytotoksyczne w stosunku do tyreocytów

Limfocyty B:
produkują autoprzeciwciała skierowane przeciwko:
1. tyreoglobulinie i peroksydazie tarczycowej
2. receptorom TSH
3. białkom transportującym jodki

− apoptoza pośredniczona poprzez system Fas–Fas L

Morfologia

− tarczyca jest rozlanie powiększona;
− torebka narządu jest nienaruszona;

− na powierzchni przekroju tarczyca jest blada, szarawo–beżowa, spoista, niekiedy

guzowata;

− obraz mikroskopowy:

− obfity naciek miąższu tarczycy przez komórki limfoidalne;

− tendencja do tworzenia ośrodków rozmnażania;
− pęcherzyki tarczycy małe, wyścielone w licznych miejscach przez komórki

oksyfilne Hurthle’a;

− zwiększenie ilości tkanki łącznej podścieliskowej;

− w rzadkich przypadkach tarczyca jest mała i spoista z tendencją do znacznego

włóknienia miąższu

Przebieg kliniczny

− bezbolesne powiększenie miąższu tarczycy (wole symetryczne, rozlane);

− cechy narastającej niedoczynności tarczycy;

− spadek poziomu T4 i T3, wzrost poziomu TSH;
− pacjenci wykazują wzrost ryzyka rozwoju chłoniaków B–komórkowych.

ZAPALENIE TARCZYCY PODOSTRE (ZIARNINIAKOWE, DE QUERVAIN)

− postać zapalenia znacznie rzadsza od wola Hashimoto;

− najczęściej u pacjentów pomiędzy 30 i 50 r.ż.;
− schorzenie zdecydowanie częstsze u kobiet (3–5:1);

Patogeneza

− u podłoża leży infekcja wirusowa względnie przez nią zainicjowany proces za-

palny (poprzedzające infekcje górnych dróg oddechowych, występowanie sezo-
nowe, związek z infekcją wirusem coxackie, świnki, odry, adenovirusem);

− silny związek z haplotypem HLA B–35

Morfologia

− gruczoł jednostronnie lub obustronnie powiększony, spoisty;

− torebka nienaruszona;

− miąższ może wykazywać tendencję do nieznacznego przylegania do tkanek

miękkich go otaczających;

− na powierzchni przekroju zajęty obszar jest spoisty, żółtawo–białawy, wyraźnie

odgraniczony od zachowanego, prawidłowego, sprężystego, czerwonawo–
brązowawego miąższu tarczycy;

− obraz mikroskopowy:

− zmiany są rozsiane, uzależnione od stadium rozwoju choroby;
− faza wczesna – nieliczne, rozproszone pęcherzyki są całkowicie zniszczone i

zastąpione przez ogniska obfitego nacieku granulocytarnego;

− stadium późniejsze – wokół spadniętych, zniszczonych gniazd pęcherzyków

tarczycy powstają agregaty złożone z komórek limfocytarnych, histiocytów i
komórek plazmatycznych; komórki olbrzymie wielojądrzaste otaczają złogi
substancji koloidowej;

− faza końcowa – tkanka łączna i rozproszone komórki przewlekłego nacieku

zapalnego zastępują obszary uszkodzonego miąższu tarczycy

Przebieg kliniczny

− objawy kliniczne mogą wystąpić nagle lub rozwijać się stopniowo;

− ból okolicy szyi promieniujący do żuchwy, gardła lub ucha, nasilający się przy

przełykaniu;

− gorączka, męczliwość, uczucie rozbicia, brak apetytu i bóle mięśniowe towarzy-

szą stopniowemu powiększaniu się tarczycy;

− wykładniki procesu zapalnego i nadczynności miąższu (2–6 tyg.) poprzedzają

okres zazwyczaj asymptomatycznej hypotyreozy (2–8 tyg.) – zejściem procesu
jest najczęściej całkowita remisja wykładników zapalenia;

− wzrost poziomu T4 i T3, niski poziom w surowicy TSH, niski wychwyt jodu ra-

dioaktywnego będący konsekwencją supresji TSH

ZAPALENIE PODOSTRE LIMFOCYTARNE (BEZBOLESNE)

− jest rzadką postacią zapalenia miąższu tarczycy;
− najczęściej występuje u osób w wieku średnim;

− najczęściej występuje u kobiet, zwłaszcza w okresie poporodowym

Patogeneza

− etiologia tego schorzenia nie została jednoznacznie określona;
− wykazuje związek z haplotypem HLA DR3 i DR5 (skłonności dziedziczne);

− przez niektórych uważane jest za wariant zapalenia limfocytarnego Hashimoto

(wzrost poziomu przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie tarczycowej,
związek z rodzinnym występowaniem schorzeń autoimmunologicznych tarczy-
cy);

− brak związku z poprzedzającą infekcją wirusową lub innym czynnikiem zakaź-

nym

Morfologia

− tarczyca wykazuje zazwyczaj cechy nieznacznego, symetrycznego powiększenia;
− obraz mikroskopowy:

− wieloogniskowy naciek zapalny złożony w głównej mierze z małych komó-

rek limfocytarnych;

− cechy rozproszonego uszkodzenia pęcherzyków tarczycy;
− brak występowania licznych komórek plazmatycznych i ośrodków rozmnaża-

nia

Przebieg kliniczny

− cechy nadczynności tarczycy (objawy najczęściej rozwijają się w przeciągu 1 do

2 tyg. i trwają od 2 do 8 tyg.);

− gruczoł zazwyczaj nie jest tkliwy, lecz wykazuje tendencję do nieznacznego, roz-

lanego powiększenia;

− brak wykładników choroby Gravesa w tym objawów ocznych;

− u niektórych pacjentów nie stwierdza się żadnych wykładników procesu choro-

bowego;

− wzrost poziomu T4 i T3, obniżenie poziomu TSH;

− spadek jodochwytności miąższu tarczycy

WOLE REIDELA

− rzadki proces chorobowy o nieustalonym podłożu charakteryzujący się zwłóknie-

niem miąższu tarczycy z zajęciem otaczających tkanek miękkich szyi;

− może wykazywać związek z idiopatycznym zwłóknieniem innych rejonów ciała,

m.in. przestrzeni zaotrzewnowej

CHOROBA GRAVESA (g.d.)

− g.d. jest najczęstszą przyczyną endogennej nadczynności miąższu tarczycy;

− schorzenie to charakteryzuje się triadą objawów klinicznych:

1. nadczynność tarczycy towarzysząca rozlanemu powiększeniu narządu;
2. oftalmopatia naciekowa z towarzyszącym wytrzeszczem;
3. objawy skórne, tzw. zlokalizowany obrzęk przedgoleniowy występujący u

mniejszości pacjentów;

− g.d. występuje najczęściej pomiędzy 20 i 40 r.ż.;

− kobiety zapadają na tę chorobę do 7 razy częściej niż mężczyźni;

− jest to schorzenie częste, występujące u ok. 1,5–2% kobiet w USA;
− zwiększona częstość występowania g.d. stwierdzana jest wśród krewnych osób

cierpiących na tę chorobę, (zgodność wśród bliźniąt monozygotycznych wynosi
60%);

− schorzenie wykazuje ścisły związek z haplotypem HLA B8 i DR3;

− wśród pacjentów z g.d. odnotowywana jest zwiększona częstość występowania

schorzeń autoimmunologicznych takich jak: SLE, anemia złośliwa, cukrzyca typu
I, choroba Addisona

Patogeneza

− g.d. jest schorzeniem autoimmunologicznym związanym z występowaniem auto-

przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom TSH:
• TSI– thyroid–stimulating immunoglobulins

• TGI– thyroid growth–stimulating immunoglobulins

• TSH–binding inhibitor immunoglobulins

− czynnik/i inicjujący/ce wyzwolenie reakcji autoimmunologicznych pozostaje nie-

ustalony:
a) podobieństwo molekularne;
b) pierwotna reakcja autoimmunologiczna limfocytów T;

− oftalmopatia naciekowa – zwiększenie objętości zarówno tkanki łącznej jak i

mięśni pozagałkowych związane jest z obecnością komórek nacieku zapalnego i
nadmiernym gromadzeniem składowych macierzy pozakomórkowej;

u podłoża tego procesu leży prawdopodobnie zarówno obecność autoprzeciwciał
jak i funkcja limfocytów T

Morfologia

− gruczoł tarczowy jest zwykle symetrycznie powiększony (ciężar narządu nie-

rzadko przekracza 80 g);

− powierzchnia tarczycy jest gładka i miękka, torebka nienaruszona;

− na przekroju miąższ narządu przypomina konsystencją i barwą mięsień szkiele-

towy;

− obraz mikroskopowy:

− nadmierna komórkowość;

− w nieleczonych przypadkach komórki pęcherzykowe są wysokie, nadmiernie

stłoczone;

− nawarstwienia komórek pęcherzykowych doprowadzają do tworzenia wyro-

śli brodawkowatych wypełniających światła pęcherzyków;

− koloid jest blady, „ponadgryzany”;

− zmiany obserwowane poza miąższem tarczycy:

1. uogólniony rozplem tkanki limfatycznej;
2. cechy przerostu i ogniskowego niedokrwienia mięśnia serca;
3. objawy oftalmopatyczne;
4. obrzęk przedgoleniowy

Przebieg kliniczny

− objawy kliniczne stanowią wykładnik zarówno tyreotoksykozy, jak również to-

czącego się procesu chorobowego w obrębie miąższu tarczycy;

− stopień tyreotoksykozy jest różny w poszczególnych przypadkach i niekiedy jego

wykładniki są mniej prominentne aniżeli inne manifestacje kliniczne tego proce-
su;

− we wszystkich przypadkach g.d. występuje rozlane powiększenie miąższu tarczy-

cy;

− objawy oftalmopatii stanowią wypadkową nadmiernej stymulacji układu współ-

czulnego i gromadzenia się substancji podstawowej pozakomórkowej poza gałką
oczną;

− wytrzeszcz gałki ocznej może utrzymywać się pomimo sukcesów w leczeniu

nadczynności tarczycy, co może stać się przyczyną uszkodzeń rogówki;

− wykładniki dermopatii naciekowej (występujące u zdecydowanej mniejszości pa-

cjentów) obserwowane są najczęściej na goleniach pod postacią ograniczonego
stwardnienia i pogrubienia skóry; zmiany te przyjmują postać łuszczących się,
delikatnie przebarwionych grudek lub płasko–wyniosłych guzowatości; pokrywa-
jąca je skóra przyjmuje charakter „skórki pomarańczowej”;

− wzrost poziomu T4 i T3, obniżenie poziomu TSH;

− wzrost jodochwytności miąższu tarczycy

7.1.4. Nowotwory tarczycy

Szacunkowa częstość identyfikacji pojedynczego, palpacyjnego guzka w obrębie

miąższu tarczycy u osoby dorosłej wynosi od 2 do 4% i jest znacząco większa na obsza-
rach występowania wola endemicznego.

Pojedyncze guzki występują około cztery zrazy częściej w populacji kobiet aniżeli

mężczyzn.

Częstość występowania guzków tarczycy zwiększa się z wiekiem pacjenta.
Zdecydowana większość pojedynczych guzków w obrębie miąższu tarczycy to zmia-

ny łagodne.

Zdecydowana większość guzków, które okazują się być zmianami nowotworowymi

(90%) to gruczolaki.

Kryteria kliniczne pozwalające na ocenę charakteru guzka tarczycy:

1. guzki pojedyncze okazują się być zdecydowanie częściej zmianami nowotworo-

wymi aniżeli zmiany wieloogniskowe;

2. guzki tarczycy u osób młodszych są częściej zmianami nowotworowymi aniżeli

te wykrywane w miąższu tarczycy u osób starszych;

3. częściej zmianami nowotworowymi okazują się być guzki tarczycy u mężczyzn

aniżeli u kobiet;

4. zwiększone ryzyko występowania nowotworów tarczycy związane jest z wcze-

śniejszym napromieniowaniem rejonu głowy i szyi;

5. tzw. guzki „gorące” w badaniach radiologicznych (wykazujące zdolność do wy-

chwytu jodu radioaktywnego) okazują się być częściej zmianami łagodnymi ani-
żeli złośliwymi.

GRUCZOLAK TARCZYCY

Gruczolaki tarczycy są zazwyczaj zmianami pojedynczymi, słabo wyodrębniającymi

się spośród otaczającego miąższu.

Gruczolaki mogą być klasyfikowane ze względu na wielkość pęcherzyków lub zdol-

ność do ich tworzenia, jak również ze względu na stopień komórkowości i typ komórki (z
jednej strony mogą być one trudno odróżnialne od ognisk rozrostu pęcherzykowego, z
drugiej zaś, od zdecydowanie rzadziej występującego, raka pęcherzykowego tarczycy).

Większość badaczy podkreśla, że gruczolaki tarczycy nie są stanem przednowotwo-

rowym dla raka tego narządu.

Patogeneza:

− receptor TSH wiąże się z podjednostką alfa stymulującej wiązanie nukleotydu

guaninowego proteiny Gs – aktywacja cyklazy adenylowej – wzrost poziomu
wewnątrzkomórkowego cAMP – aktywacja genów kontrolujących produkcję
hormonów tarczycy i proliferację tyreocytów;

− mutacje somatyczne niektórych ze składowych powyższego systemu sygnaliza-

cyjnego mogą doprowadzać do stałej stymulacji produkcji cAMP, co generuje
powstanie komórek o zwiększonym potencjale proliferacyjnym (mutacje stwier-
dzane są w obrębie 50 – 75% autonomicznie funkcjonujących gruczolaków).

Obraz morfologiczny

− pojedyncza, sferyczna, otorebkowana, dobrze odgraniczona od otaczającego

miąższu zmiana (dokładna ocena ciągłości torebki guza jest niezmiernie istotna
do odróżnienia gruczolaka od raka pęcherzykowego tego narządu);

− średnica gruczolaka wynosi średnio około 3 cm;

− w świeżo przekrojonym preparacie zaznacza się uwypuklanie i ucisk gruczolaka

na otaczający miąższ narządu;

− w zależności od komórkowości i zawartości koloidu barwa gruczolaków waha się

od szarawo–białawej po czerwono–brunatnawą;

− w obrębie gruczolaka często stwierdzane są ogniska wylewów krwi, obszary

zwłóknienia, zawapnienia i zmiany torbielowate;

− obraz mikroskopowy:

− gruczolaki zbudowane są zazwyczaj z homogennej populacji zawierających

koloid pęcherzyków;

− wyróżniane w piśmiennictwie podtypy histologiczne gruczolaków: wielko-

pęcherzykowy (koloidowy), drobnopęcherzykowy (płodowy), zarodkowy
(beleczkowy), z komórek Hurthle’a (oksyfilny, onkocytarny), gruczolak
atypowy i gruczolak brodawczakowaty (?);

− w obrazie cytologicznym tyreocyty wykazują znikome różnice w morfologii

komórki i jej jądra; w rzadkich przypadkach gruczolaki zbudowane są ze
ściśle upakowanych komórek wrzecionowatych charakteryzujących się
znacznym zróżnicowaniem wielkości komórek i polimorfizmem jąder

Obraz kliniczny

− bezbolesna masa stosunkowo często wykrywana podczas rutynowego badania

przedmiotowego;

− większe guzy mogą powodować występowanie zmian uciskowych manifestują-

cych się np. pod postacią trudności w przełykaniu;

− w większości przypadków gruczolaki wykazują mniejszą aniżeli otaczający je

miąższ zdolność do wychwytu jodu radioaktywnego ( około 10% „zimnych”
guzków ostatecznie okazuje się być zmianami nowotworowymi złośliwymi);

− gruczolaki rzadko związane są z występowaniem objawów nadczynności miąższu

tarczycy;

RAKI TARCZYCY

Raki tarczycy są nowotworami rzadkimi stanowiącymi u człowieka około 1,5% raków

ogółem.

Większość raków tarczycy występuje u osób dorosłych, jakkolwiek nieliczne, w tym

szczególnie rak brodawczakowaty, mogą występować u dzieci.

Raki rozwijające się u młodych dorosłych i osób w wieku średnim występują głównie

u kobiet (związane ma to być z występowaniem receptorów estrogenowych na powierzch-
ni komórek nowotworowych). Z kolei nowotwory rozpoznawane u dzieci i osób w wieku
podeszłym występują z równą częstością u mężczyzn i kobiet.

Główne typy histologiczne raków tarczycy i szacunkowa częstość ich występowania:

1. rak brodawczakowaty (carcinoma papillare 75 – 85%)
2. rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare 10 – 20%)
3. rak rdzeniasty (carcinoma medullare 5%)
4. rak anaplastyczny ( carcinoma anaplasticum <5%)

Patogeneza

− główny czynnik ryzyka występowania raka tarczycy to ekspozycja na promie-

niowanie jonizujące (zwłaszcza w ciągu dwóch pierwszych dekad życia);

− przez niektórych za czynniki predysponujące uważane są też wybrane schorzenia

miąższu tarczycy takie jak wole guzowate i choroby autoimmunologiczne;

− w rozwoju raka tarczycy niewątpliwą rolę odgrywa aktywacja lub mutacje w ob-

rębie niektórych onkogenów (do najczęściej wymienianych należą: protoonkogen
RET, biorący udział w powstawaniu raka papilarnego i rdzeniastego; gen TRK;
oraz mutacje punktowe w obrębie genów RAS i genu supresorowego p–53)

RAK BRODAWCZAKOWATY

− jest najczęstszym nowotworem złośliwym tarczycy;
− może występować w każdym wieku, lecz wykrywany jest zazwyczaj pomiędzy

20 i 40 r.ż.;

− jest nowotworem wykazującym ścisły związek z wcześniejszą ekspozycją na

promieniowanie jonizujące;

− nowotwór ten ze zwiększoną częstością odnotowuje się u pacjentów z zespołem

Gardnera i chorobą Cowdena

Obraz morfologiczny:

− rak brodawczakowaty jest zmianą pojedynczą lub mnogą;

− niektóre guzy są dobrze odgraniczone od otoczenia i wykazują obecność torebki,

inne trudno wyodrębnialne naciekają otaczający miąższ narządu;

− zmiany te mogą wykazywać obecność obszarów zwłóknienia i zawapnień, jak

również zmian torbielowatych;

− na powierzchni przekroju mogą być ziarniste lub prezentować się pod postacią

dostrzegalnych obszarów brodawczakowatych;

− do charakterystycznych cech obrazu mikroskopowego należą:

1. rozgałęziające się struktury papilarne posiadające zrąb łącznotkankowo–

naczyniowy, pokryte jedno lub wielowarstwowym nabłonkiem sześciennym;
w większości nowotworów nabłonek pokrywny jest dobrze zróżnicowany,
jedynie w nielicznych przypadkach komórki wykazują znaczną anaplazję;

2. jądra komórek nowotworowych cechują się delikatną, wysoce dyspersyjną

chromatyną, co nadaje im pusty wygląd;

3. występowanie kwasochłonnych wtrętów wewnątrzjądrowych lub bruzd

stanowiących wykładniki istnienia inwaginacji cytoplazmatycznych;

4. występowanie w obrębie rdzeni brodawek koncentrycznie zawapniałych

struktur nazywanych ciałami piaszczakowatymi;

− podtypy histologiczne:

a) postać otorebkowana (10% przypadków)

zwykle ograniczona do miąższu tarczycy; rzadko charakteryzuje się wy-
stępowaniem zatorów w obrębie naczyń krwionośnych i limfatycznych;
cechuje się doskonałym rokowaniem

b) postać pęcherzykowa

charakteryzuje się występowaniem struktur pęcherzykowych przy obecno-
ści cech morfologicznych jąder raka brodawczakowatego; podobnie jak
większość raków brodawczakowatych nie posiada torebki i nacieka oto-
czenie

c) postać wysokokomórkowa

cechą znamienną jest występowanie wysokich silnie kwasochłonnych wal-
cowatych komórek wyścielających struktury brodawczakowate i pęcherzy-
kowe;
guzy te zazwyczaj są duże, wykazują skłonność do szerzenia się drogą
krwionośną i limfatyczną, charakteryzują się tendencją do szybkiego tak
bliskiego jak i odległego przerzutowania;
występują głównie u osób starszych i cechują najgorszym rokowaniem
spośród wszystkich podtypów raka brodawczakowatego

− zatory z komórek nowotworowych stwierdzane są relatywnie często w obrębie

naczyń limfatycznych, lecz nie krwionośnych;

− szacunkowa częstość występowania przerzutów w regionalnych węzłach chłon-

nych wynosi 50%

Przebieg kliniczny

− większość raków brodawczakowatych wykrywana jest jako asymptomatyczne

guzki tarczycy; na obecność niektórych nowotworów zwraca uwagę powiększe-
nie węzłów szyjnych;

− chrypka, dysfagia, kaszel, duszność sugerują obecność zaawansowanego procesu

chorobowego;

− badania diagnostyczne wykorzystywane w diagnostyce różnicowej guzów łagod-

nych i złośliwych to: badania scyntygraficzne miąższu tarczycy, biopsja cienko-
igłowa, ocena histologiczna preparatu operacyjnego;

− średnie przeżycie 10–letnie wynosi 98%

5 do 20% pacjentów wykazuje obecność lokalnych lub regionalnych wznów, a 10
do 15% chorych obecność przerzutów odległych;

− ogólnie, gorsze rokowanie związane jest z naciekaniem przez nowotwór tkanek

otaczających, obecnością przerzutów odległych i podeszłym wiekiem pacjenta

RAK PĘCHERZYKOWY

− jest drugim co do częstości występowania nowotworem tarczycy;

− nowotwór ten częściej występuje u kobiet w wieku późniejszym aniżeli rak bro-

dawczakowaty (szczyt zapadalności przypada na 4 i 5 dekadę życia);

− częstość występowania raka pęcherzykowego wykazuje wzrost w rejonach cha-

rakteryzujących się deficytem jodu w pożywieniu

Obraz morfologiczny

− rak pęcherzykowy występuje zazwyczaj pod postacią pojedynczego guza, który

może być zarówno dobrze odgraniczony od otoczenia jak i wykazywać tendencję
do jego naciekania;

− na powierzchni przekroju barwa guza oscyluje od szarawej po beżową i różowa-

wą; niekiedy, z uwagi na dużą zawartość koloidu w obrębie pęcherzyków, po-
wierzchnia guza jest lekko połyskliwa, przejrzysta;

− często obserwowane są zmiany degeneracyjne;

− obraz mikroskopowy:

− większość raków pęcherzykowych zbudowana jest z monomorficznej popu-

lacji komórek formujących małe pęcherzyki zawierające koloid (w rzad-
szych przypadkach tendencja do różnicowania pęcherzykowego jest mniej
widoczna);

− w nielicznych przypadkach w obrębie nowotworu dominująca jest populacja

komórek o jasnej lub obfitej, ziarnistej, kwasochłonnej cytoplazmie (komór-
ki Hurthle’a);

− przypadki, w których cechy naciekania otaczającego guz miąższu tarczycy

są ewidentne nie sprawiają trudności diagnostycznych; w niektórych przy-
padkach o złośliwości nowotworu świadczy jedynie obecność stwierdzanych
w obrazie mikroskopowym, drobnych ognisk inwazji torebki i/lub naczyń;

− rzadko rak pęcherzykowy cechuje się obecnością struktur beleczkowych lub li-

tych ławic komórek poligonalnych lub wrzecionowatych; z reguły w takich przy-
padkach stwierdzić można w obrębie guza obecność poronnych struktur pęche-
rzykowych;

Przebieg kliniczny

− nowotwór ten najczęściej występuje pod postacią wolno powiększającego się,

niebolesnego guza tarczycy;

− w obrazie scyntygraficznym guzy te są najczęściej zimne;

− rak pęcherzykowy rzadko szerzy się drogą limfatyczną (stąd najczęściej brak za-

jęcia regionalnych węzłów chłonnych); z reguły często stwierdzana jest inwazja
naczyń krwionośnych i cechy przerzutowania do kości, płuc, wątroby i innych
narządów miąższowych;

− całkowite przeżycie 10–letnie wynosi 92%;

− znaczenie prognostyczne wykazują wielkość guza pierwotnego oraz rozległość

inwazji torebki i naczyń

RAK RDZENIASTY

− nowotwór ten jest nowotworem neuroendokrynnym wywodzącym się z komórek

przypęcherzykowych;

− cechą komórek raka rdzeniastego jest produkcja kalcytoniny – hormonu, którego

pomiary poziomu wykorzystywane są zarówno w diagnostyce, jak i ocenie prze-
biegu pooperacyjnego u chorych;

− w niektórych przypadkach komórki raka produkują szereg innych hormonów

peptydowych takich jak: CEA, somatostatyna, serotonina, VIP;

− w 80% przypadków nowotwór ten występuje sporadycznie; w pozostałych 20%

należy do obrazu zespołu MEN IIA lub IIB względnie występuje jako nowo-
twór dziedziczny bez cech zespołu MEN;

− przypadki rozwijające się na podłożu zespołu MEN II rozpoznawane są u osób

młodych, w tym dzieci; przypadki sporadyczne i niektóre guzy dziedziczne nie
należące do zespołu MEN występują u osób w wieku starszym (szczyt zapadal-
ności przypada na 4 – 5 dekadę życia)

Obraz morfologiczny

− rak rdzeniasty może występować zarówno pod postacią izolowanej masy guza

lub też prezentować się jako liczne guzy obu płatów tarczycy;

− wieloogniskowość jak również występowanie nowotworu w obu płatach tarczycy

to cechy guzów dziedzicznych;

− we wszystkich przypadkach tkanka nowotworowa jest spoista, blado–szara lub

beżowa;

− większe guzy zazwyczaj wykazują obecność obszarów martwicy i wylewów

krwawych, jak również mogą przekraczać torebkę narządu i naciekać tkanki ota-
czające;

− obraz mikroskopowy:

− rak rdzeniasty zbudowany jest zazwyczaj z komórek poligonalnych lub

wrzecionowatych formujących gniazda, beleczki względnie pęcherzyki (w
rzadkich przypadkach dominującą populacją komórkową jest populacja
drobnych komórek anaplastycznych);

− w bezpośrednim otoczeniu komórek nowotworu stwierdzana jest obecność

depozytów amorficznego amyloidu powstającego w wyniku przemian mole-
kuł kalcytoniny;

− cechy wieloogniskowego rozrostu komórek parafolikularnych C stwierdzane są w

otoczeniu guza w przypadkach dziedzicznych tego nowotworu, nie są natomiast
często spotykane w jego postaciach sporadycznych.

Przebieg kliniczny

− na obecność przypadków sporadycznych zwraca zazwyczaj uwagę obecność ma-

sy guzowatej na szyi, niekiedy powiązanej z objawami towarzyszącymi takimi
jak dysfagia i chrypka;

− w innych przypadkach objawami dominującymi są wykładniki zespołu paraneo-

plazmatycznego związanego z produkcją przez komórki nowotworu hormonów
peptydowych (np. nasilone biegunki – VIP);

− w nowotworach występujących rodzinnie rak rozwija się jest przez dłuższy okres

czasu bezobjawowo i wykrywany jest często na drodze badań skryningowych po-
ziomu kalcytoniny w surowicy krwi krewnego osoby chorej;

− zarówno guzy sporadyczne jak i te u pacjentów z zespołem MEN IIB są nowo-

tworami wysoce agresywnymi wykazującymi skłonność do szerzenia się drogą
krwionośną (5–letnie przeżycie wynosi 50%); z kolei przypadki dziedziczne nie
związane z zespołem MEN charakteryzują się stosunkowo wolnym przebiegiem
klinicznym

RAK ANAPLASTYCZNY

− rak anaplastyczny jest niezróżnicowanym nowotworem nabłonka pęcherzyków

tarczycy;

− w odróżnieniu od nowotworów zróżnicowanych tego narządu rak anaplastyczny

jest nowotworem bardzo agresywnym o współczynniku umieralności sięgającym
100%;

− pacjenci z tym typem nowotworu są starsi aniżeli ci z innymi nowotworami tar-

czycy; średni wiek chorego wynosi 65 lat;

− wśród chorych z rakiem anaplastycznym: u połowy stwierdzane jest wole kolo-

idowe wieloguzkowe, u 20% rak zróżnicowany tarczycy w wywiadzie, a u 20–
30% odnotowywane jest jednoczasowe występowanie raka zróżnicowanego, naj-
częściej pęcherzykowego

Obraz morfologiczny

− obraz mikroskopowy:

− komórki raka anaplastycznego mogą przyjmować jedną z poniżej przedsta-

wionych postaci:

1. dużych, pleomorficznych komórek olbrzymich;
2. komórek wrzecionowatych, sarkomatycznych;
3. drobnych, ciemnych komórek przypominających te występujące w nowo-

tworach drobnokomórkowych innych narządów;

− w pewnych rejonach guza mogą występować ogniska wykazujące cechy różni-

cowania brodawczakowatego lub pęcherzykowego, co sugeruje powstawanie te-
go nowotworu z wyżej zróżnicowanych postaci raka tarczycy

Obraz kliniczny

− rak anaplastyczny występuje pod postacią gwałtownie powiększającej się masy

guzowatej w obrębie szyi;

− w większości przypadków w chwili wykrycia nowotwór nacieka już tkanki ota-

czające tarczycę, względnie wykazuje obecność przerzutów do płuc;

− często występującymi objawami są wykładniki ucisku i naciekania przez masę

guza tkanek otaczających (duszność, dysfagia, chrypka, kaszel);

− nie istnieją skuteczne metody terapii tego nowotworu; jest on w 100% przypad-

ków śmiertelny;

− w większości przypadków chorzy giną w przeciągu roku wśród objawów agre-

sywnego wzrostu guza

7.2. Gruczoł nadnerczowy

Gruczoł nadnerczowy jest parzystym narządem endokrynnym zbudowanym z kory

(warstwa kłębkowata, warstwa pasmowata stanowiąca 75% kory, warstwa siatkowata) i
rdzenia. Zarówno kora jak i rdzeń różnią się rozwojowo, strukturalnie i funkcjonalnie.

U osoby dorosłej prawidłowy gruczoł nadnerczowy waży około 4 g. W warunkach

ostrego stresu zanik lipidów w obrębie kory narządu może przyczynić się do znacznej re-

dukcji jego masy. Z kolei w warunkach przewlekłego stresu (np. w procesie umierania po
ciężkiej, długotrwałej chorobie) przerost i rozplem komórek kory może przyczyniać się do
podwojenia ciężaru nadnerczy.

Nadnercza produkują trzy rodzaje hormonów sterydowych:
1. glikokortykosterydy (głównie kortyzol) – w większości produkowane w warstwie

pasmowatej z małym udziałem warstwy siatkowatej;

2. mineralokortykosterydy (wśród których dominująca rolę pełni aldosteron) – pro-

dukowane w warstwie kłębkowatej;

3. hormony płciowe (estrogeny i androgeny) – produkowane głównie w obrębie

warstwy siatkowatej

Rdzeń nadnerczy zbudowany jest z komórek chromafinowych, odpowiedzialnych za

syntezę i sekrecję katecholamin, głównie adrenaliny.

7.2.1. Nadczynność kory nadnerczy

Wyróżniane są trzy kliniczne zespoły nadczynności kory nadnerczy:
1. zespół Cushinga
2. hyperaldosteronizm
3. zespoły wirylizacyjne (adrenogenitalne)

1. Hyperkortyzolizm (zespól Cushinga)

Patogeneza: schorzenie to powstaje w warunkach nadmiernej produkcji glikokorty-

kosterydów. Wyróżniane są cztery możliwe źródła nadmiernego wytwarzania kortyzolu

W praktyce klinicznej większość przypadków zespołu Cushinga związana jest dostar-

czaniem glikokortykosterydów z zewnątrz. Pozostałe trzy przyczyny hyperkortyzolizmu
kategoryzowane są jako endogenny zespól Cushinga.

1. pierwotne zaburzenia osi podwzgórzowo–przysadkowej związane z nadmierną

sekrecją ACTH (choroba Cushinga)
− składają się na ponad połowę przypadków endogennego hyperkortyzolizmu;

− stwierdzane są u kobiet do 5 razy częściej aniżeli u mężczyzn;

− najczęściej stwierdzane są pomiędzy trzecią i czwarta dekadą życia;
− stanowią wykładnik obecności: gruczolaka przysadki, ognisk rozrostu komó-

rek kortykotropowych, nadmiernej sekrecji przez podwzgórze ACTH;

2. nadmierna sekrecja kortyzolu przez gruczolaka nadnercza, raka nadnercza lub w

efekcie rozrostu guzkowego kory tego narządu
− są odpowiedzialne za około 15–30% przypadków endogennego zespołu

Cushinga;

− gruczolaki i raki występują z jednakową częstością u osób dorosłych; wśród

dzieci dominują raki kory nadnercza;

− raki nadnercza związane są z występowaniem silniejszych wykładników hy-

perkortyzolizmu aniżeli gruczolaki i rozrost guzkowy;

− w przypadkach nowotworów jednostronnych niezajęta kora narządu, jak

również ta w obrębie przeciwległego gruczołu ulega procesowi zaniku na
skutek supresji sekrecji ACTH;

3. ektopowa sekrecja ACTH

− w znacznej liczbie przypadków nowotworem odpowiedzialnym za wydzie-

lanie ACTH jest drobnokomórkowy rak płuca; innymi nowotworami mogą-
cymi stanowić źródło tego hormonu są: rakowiaki, rak rdzeniasty tarczycy,
guzy trzustki;

− występuje zdecydowanie częściej u mężczyzn, zwykle pomiędzy 50 i 60 r.ż.

Przebieg kliniczny

− we wczesnych stadiach rozwoju choroby obserwowane jest nadciśnienie i przy-

rost masy ciała;

− bardziej charakterystyczne są późniejsze stadia, w których obserwuje się groma-

dzenie tkanki tłuszczowej w centralnych partiach ciała (twarz księżycowata, gro-
madzenie tłuszczu w obrębie tułowia oraz tylnych rejonów szyi i karku tzw. ba-
woli kark);

− selektywny zanik włókien mięśniowych typu II – zmniejszenie masy mięśniowej

i osłabienie proksymalnych odcinków mięśni kończyn;

− wzrost glukoneogenezy przy inhibicji wychwytu glukozy przez komórki – wzrost

glikemii, glukozuria, polidypsja;

− przyspieszenie katabolizmu białek – obniżenie ilości kolagenu i resorpcja kości

(skóra cienka, delikatna, ze skłonnością do podbiegnięć krwi i osłabioną zdolno-
ścią do gojenia się ran; występowanie rozstępów szczególnie często w obrębie
powłok brzusznych);

− osteoporoza z konsekwencjami w postaci nasilonych bólów pleców i zwiększoną

skłonnością do złamań kości;

− wzrost ryzyka występowania infekcji – hamowanie odpowiedzi immunologicznej

przez hormony sterydowe;

− występowanie zaburzeń psychicznych (zmienność nastrojów, stany depresyjne,

stany psychotyczne);

− hirsutyzm i zaburzenia miesiączkowania

2. Pierwotny hyperaldosteronizm

Pod tym pojęciem rozumiemy małą grupę ściśle skorelowanych rzadkich zespołów

chorobowych charakteryzujących się przewlekłą nadmierną sekrecją aldosteronu.

Nadmierny poziom aldosteronu w surowicy krwi doprowadza do retencji sodu i

zwiększonego wydalania potasu, efektem czego są nadciśnienie i hypokalemia.

Pierwotny hyperaldosteronizm wskazujący na autonomiczną nadmierną produkcję al-

dosteronu związany jest z następową supresją systemu renina–angiotensyna.

U podłoża pierwotnego hyperaldosteronizmu leżą nowotwory kory nadnercza, zwykle

gruczolaki (80% przypadków – zespół Conna) względnie pierwotny rozrost kory nadner-
czy.

W hyperaldosteroniźmie wtórnym u podłoża uwalniania aldosteronu leży aktywacja

systemu renina–angiotensyna (tj. zastoinowa niewydolność serca, zmniejszona perfuzja
nerek, hypoalbuminemia, ciąża)

Obraz morfologiczny:

1. gruczolaki – związane z produkcją aldosteronu

prawie zawsze pojedyncze, zwykle małe (średnicy poniżej 2 cm), otoreb-
kowane zmiany, częściej zlokalizowane w nadnerczu lewym aniżeli pra-
wym;

około 10 razy częściej występują u kobiet niż mężczyzn, zwykle w czwartej
lub piątej dekadzie życia;

zwykle zmiany te nie powodują dostrzegalnego w badaniach obrazowych
powiększenia gruczołu nadnerczowego;

na powierzchni przekroju gruczolaki są jasnożółte, zbudowane z przepeł-
nionych lipidami komórek kortykalnych, ściślej przypominających komórki
warstwy pasmowatej aniżeli kłębkowatej;

2. idiopatyczny obustronny rozrost kory nadnercza

prezentuje się pod postacią rozlanego i ogniskowego rozplemu komórek
przypominających prawidłowe komórki warstwy kłębkowatej przemiesza-
nych z małymi guzkami zbudowanymi z bogatych w lipidy komórek kory,
które w obrazie mikroskopu elektronowego odpowiadają elementom war-
stwy pasmowatej;

taka budowa sugeruje przedłużoną ekspozycję nadnerczy na niezidentyfi-
kowany do chwili obecnej czynnik stymulujący wydzielanie (glikoproteina
przysadkowa nie–ACTH ?)

3. hyperaldosteronizm hamowany oddziaływaniem glikokortykosterydów

rzadka przyczyna pierwotnego hyperaldosteronizmu, charakteryzująca się
występowaniem rodzinnym, u podłoża której leżą zaburzenia rozwojowe
uwarstwienia kory nadnercza (powstawanie komórek hybrydowych zlokali-
zowanych pomiędzy warstwą kłębkowatą i pasmowatą, produkujących
obok kortyzolu i aldosteronu również hybrydowe hormony sterydowe). Do
obrazu tego zespołu należy podlegająca kontroli ACTH przedłużona akty-
wacja wydzielania aldosteronu, co tłumaczy supresyjne oddziaływanie eg-
zogennego deksametazonu.

Przebieg kliniczny:

nadciśnienie i hypokalemia, niski poziom w surowicy krwi reniny;

hypokalemia (u podłoża której leży nadmierna utrata potasu przez nerki)
może doprowadzać do manifestacji ze strony układu nerwowo–mięśniowgo
– osłabienie siły mięśniowej, parestezje, zaburzenia widzenia, tężyczka;

zatrzymanie sodu wiąże się ze wzrostem objętości płynu pozakomórkowego
i zwiększoną reaktywnością ścian naczyń;

zwiększona objętość płynu pozakomórkowego i hypokalemia mogą odbić
się niekorzystnie na funkcji mięśnia serca – zaburzenia elektrokardiogra-
ficzne, dekompensacja pracy mięśnia serca

3. Zespoły adrenogenitalne

U podłoża niektórych zaburzeń wykształcania się cech płciowych, takich jak wiryliza-

cja, mogą znajdować się zarówno pierwotne choroby gonad jak i pierwotne schorzenia
nadnerczy (nowotwory i wrodzona hyperplazja kory nadnercza).

Nowotwory kory nadnercza – związane z wirylizacją zdecydowanie częściej okazują

się być wydzielającymi androgeny rakami aniżeli gruczolakami;

Wrodzone rozrosty kory nadnercza – reprezentują grupę dziedziczonych w sposób au-

tosomalny recesywny zaburzeń metabolicznych, charakteryzujących się bądź to niedobo-
rem, bądź też całkowitym brakiem określonych enzymów biorących udział w biosyntezie
hormonów sterydowych, zwłaszcza kortyzolu.

Efektem tych zaburzeń jest pobudzenie szlaków metabolicznych wiodących do wzro-

stu produkcji androgenów, co skutkuje powstawaniem objawów wirylizacji.

Jednoczasowo niedobór kortyzolu wpływa na wzrost sekrecji ACTH, co wyzwala roz-

rost komórek kory nadnercza.

Niektóre defekty enzymatyczne mogą też doprowadzać do niedoborów sekrecji aldo-

steronu powodując dołączenie się do objawów wirylizacji wykładników nadmiernej utraty
soli.

NIEDOBÓR 21–HYDROKSYLAZY

90% przypadków wrodzonego rozrostu kory nadnercza związanych jest z istnieniem

defektu konwersji przez 21–hydroksylazę progesteronu do 11–dezoksykortykosteronu.

W zależności od natury mutacji niedobór 21–hydroksylazy może oscylować pomiędzy

całkowitym brakiem a niewielkim niedoborem tego enzymu.

Wyróżniane są trzy zespoły patokliniczne niedoboru 21–hydroksylazy
1. zespół adrenogenitalny związany z utratą soli
2. wirylizujący zespół adrenogenitalny
3. tzw. nieklasyczny zespół adrenogenitalny – łagodny proces chorobowy, całkowi-

cie asymptomatyczny, bądź też związany z występowaniem wykładników nad-
miaru androgenów w dzieciństwie lub okresie dojrzewania.

1. Zespół adrenogenitalny związany z utratą soli

jest wynikiem niemożności dokonania konwersji progesteronu do dezoksykortykoste-

ronu na skutek całkowitego braku hydroksylazy. Efektem jest brak syntezy mineralokorty-
kosterydów oraz jednoczasowy blok przekształcania hydroksyprogesteronu do dezoksy-
kortyzolu i niedobór kortyzolu. Do objawów klinicznych należy utrata soli, hyponatremia,
hyperkalemia, kwasica, hypotensja, niewydolność krążeniowo–oddechowa i niekiedy
śmierć. Współistniejący blok syntezy kortyzolu i nadmiar produkcji androgenów prowadzi
do wystąpienia objawów wirylizacji.

2. Wirylizujący zespół adrenogenitalny bez utraty soli

charakteryzuje się występowaniem znacząco zmniejszonego poziomu 21–hydro-

ksylazy zapewniającego w efekcie zmniejszony, lecz wystarczający do reabsorpcji soli
poziom mineralokortykosterydów. Jednocześnie zmniejszony poziom glukokortykostery-
dów nie zabezpiecza zwrotnej inhibicji sekrecji ACTH. Poziom aldosteronu jest nieznacz-

nie zredukowany, poziom testosteronu zwiększony podobnie jak i poziom ACTH. W efek-
cie daje to rozrost kory nadnerczy.

3. Nieklasyczny zespół adrenogenitalny (tzw. późnoobjawowy wirylizm nadnerczowy)

jest znacznie częstszy aniżeli wcześniej opisywane klasyczne postaci niedoboru 21–

hydroksylazy. Pacjenci mogą być całkowicie bezobjawowi lub tez prezentować nieznaczne
zaburzenia takie jak hirsutyzm. Diagnoza może być postawiona jedynie na drodze wyka-
zania defektu biosyntezy sterydów.

7.2.2. Niewydolność nadnerczy

Może być efektem pierwotnych schorzeń nadnerczy (pierwotny hypoadrenalizm) lub

też wynikiem zmniejszonej stymulacji kory nadnerczy odzwierciedlającej niedobór ACTH
(wtórny hypoadrenalizm) .

1. Pierwotna ostra niewydolność kory nadnerczy

Występuje na następującym podłożu klinicznym:

1. jako przełom u pacjentów z przewlekłą niewydolnością kory nadnerczy; prze-

łom ten wyzwalany jest przez jakąkolwiek formę stresu zmuszającego niewy-
dolne nadnercza do natychmiastowego zwiększonego wyrzutu sterydów;

2. u pacjentów przewlekle poddawanych terapii sterydowej, u których gwałtowne

wycofanie sterydów lub też niedostateczna ich podaż w warunkach ostrego stre-
su może przyśpieszyć pojawienie się objawów niewydolności niezdolnych do
produkcji sterydów zanikowych nadnerczy;

3. jako efekt masywnego wynaczynienia krwi w obręb kory nadnerczy:

a) u noworodków, jako skutek przedłużonego, trudnego porodu związanego z

powstaniem urazów i hypoksji; rezultatem są rozległe ogniska krwotoczne
rozpoczynające się w rdzeniu i sięgające kory narządu;

b) u niektórych pacjentów przyjmujących atykoagulanty;
c) u chorych pooperacyjnych na skutek rozwoju DIC będącego podłożem

zawału krwotocznego nadnerczy;

d) u pacjentów z masywnymi wynaczynieniami krwi w obręb nadnerczy to-

warzyszącymi infekcji bakteryjnej (zespół Waterhouse’a–Friderichsena)

Zespół Waterhouse’a–Friderichsena

− uogólniona infekcja bakteryjna w klasycznych przypadkach związana z posocz-

nicą meningokokową (Neisseria meningitidis), rzadziej spowodowana przez inne
wysoce wirulentne organizmy takie jak Pseudomonas sp., pneumococci, Ha-
emophilus influenzae lub staphylococci;

− doprowadzający do wstrząsu gwałtownie narastający spadek ciśnienia;

− DIC z towarzyszącą rozległą plamicą obejmującą zwłaszcza skórę;
− gwałtownie rozwijająca się niewydolność kory nadnerczy powiązana z masyw-

nym krwawieniem do obu narządów.

Podłoże powstawania wynaczynień krwi w obręb nadnerczy nie jest jeszcze ostatecz-

nie ustalone, może jednak być związane z: bezpośrednim uszkadzaniem ścian drobnych

naczyń krwionośnych przez bakterie, rozwojem objawów DIC, indukowanym obecnością
endotoksyn zapaleniem ścian naczyń lub też zapaleniem naczyń rozwijającym się na dro-
dze reakcji nadwrażliwościowych.

Niezależnie od podłoża, w każdym przypadku nadnercza zostają przekształcone w za-

cierające wszelkie szczegóły architektoniczne worki skrzepów krwi.

Przebieg kliniczny jest zwykle bardzo burzliwy, zmuszający do szybkiego rozpozna-

nia i natychmiastowego wdrożenia właściwej antybiotykoterapii. Konsekwencją innego
postępowania jest śmierć pacjenta w przeciągu godzin lub kilku dni.

2. Pierwotna przewlekła niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona)

Choroba Addisona jest rzadkim procesem chorobowym stanowiącym rezultat progre-

sywnej destrukcji kory nadnerczy. Objawy kliniczne niewydolności kory nadnerczy ujaw-
niają się przy destrukcji co najmniej 90% objętości narządu.

Jakkolwiek choroba ta wykrywana jest u pacjentów obu płci i wszystkich ras, to nie-

które jej przyczyny, takie jak procesy autoimmunologiczne, stwierdzane są z większą czę-
stością u pacjentów rasy białej, zwłaszcza u kobiet.

Patogeneza:

− u podłoża ponad 90% przypadków ch. Addisona leżą procesy autoimmunolo-

giczne, gruźlica względnie przerzuty nowotworowe;

− autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy – stanowi przyczynę 60–70%

przypadków choroby Addisona; może występować jako schorzenie sporadyczne
lub wiązać się z występowaniem rodzinnym; w połowie przypadków kora nad-
nercza jest jedynym narządem, w którym toczy się reakcja autoimmunologiczna,
w pozostałych przypadkach u pacjentów stwierdzane są inne choroby autoimmu-
nologiczne takie jak choroba Hashimoto, anemia złośliwa, cukrzyca typu I i idio-
patyczna niedoczynność przytarczyc;

częstość występowania zapalenia autoimmunologicznego kory nadnerczy wyka-
zuje korelację z niektórymi antygenami zgodności tkankowej, szczególnie HLA–
B8 i DR–3, co sugeruje istnienie predyspozycji genetycznych do występowania
tego schorzenia;

− procesy infekcyjne (gruźlica i zapalenia grzybicze) – gruźlicze zapalenie nadner-

czy zwykle wykazuje związek z występowaniem aktywnego procesu zapalnego
w innych lokalizacjach, zwłaszcza płucach i układzie moczowo–płciowym; spo-
śród zapaleń grzybiczych infekcja Histoplasma capsulatum i Coccidioides immi-
tis mogą stać się przyczyną przewlekłej niewydolności kory nadnerczy;

− przerzuty nowotworowe – większość przerzutów nowotworowych w nadner-

czach ma swoje źródło w obrębie miąższu płuc i sutku.

Obraz morfologiczny:

W pierwotnym autoimmunologicznym zapaleniu kory nadnerczy narządy te są znacz-

nie pomniejszone, niekiedy trudne do identyfikacji w obrębie tkanki tłuszczowej górnego
bieguna nerek.

Histologicznie w korze stwierdzana jest obecność jedynie nielicznych zachowanych

elementów komórkowych pośród spadniętego podścieliska tkanki łącznej. Różnie nasilony

naciek zapalny z komórek limfoidalnych obejmuje warstwę korową i może wnikać do
przylegającego rdzenia, jakkolwiek rdzeń nadnerczy nie prezentuje cech degeneracyjnych.

Przebieg kliniczny:

− na początkowe objawy składają się postępujące osłabienie i łatwa męczliwość,

które jako objawy niespecyficzne mogą być bagatelizowane;

− często obserwowane są zaburzenia żołądkowo-jelitowe (brak łaknienia, nudności,

wymioty, biegunki, spadek masy ciała);

− zwiększenie poziomu krążącego prekursora hormonu ACTH doprowadza do

stymulacji komórek melanocytarnych co wiąże się z występowaniem hyperpig-
mentacji skóry zwłaszcza w obszarach poddawanych uciskowi bądź insolacji sło-
necznej (szyja, łokcie, kolana, knykcie);

− zmniejszenie aktywności mineralokortykotropowej wiąże się z występowaniem

postępujących zaburzeń elektrolitowych z konsekwencjami w postaci hyperkale-
mii, hyponatremii i obniżenia ciśnienia krwi;

− serce jest zwykle mniejsze aniżeli w normie;

− niekiedy stwierdzane są objawy hypoglikemii stanowiące rezultat niedoboru

hormonów glukokortykotropowych i zaburzeń glukogenezy;

− stres (infekcja, uraz, zabiegi chirurgiczne) mogą przyspieszyć wystąpienie obja-

wów ostrego przełomu nadnerczowego, manifestacjami którego są nasilone wy-
mioty, ból brzucha, hypotensja, śpiączka, wstrząs hypowolemiczny.

3. Wtórna niewydolność kory nadnerczy

Każdy proces chorobowy obejmujący podwzgórze bądź przysadkę (przerzuty nowo-

tworowe, procesy zapalne, zawały, zmiany poradiacyjne), który wiąże się ze zmniejsze-
niem wyrzutu ACTH prowadzi do ujawnienia się objawów niewydolności kory nadnerczy
wykazujących wiele podobieństw z chorobą Addisona.

Analogicznie, przedłużająca się sterydoterapia hamuje sekrecję ACTH, co może skut-

kować niedomogą funkcji nadnerczy

We wtórnym hypoadrenalizmie, z uwagi na niski poziom hormonów melanotropo-

wych, nie stwierdza się występującej w chorobie Addisona hyperpigmentacji skóry. Róż-
nicę w porównaniu z chorobą Addisona stanowi również zmniejszony wyrzut kortyzolu i
androgenów przy zachowanej lub nieznacznie jedynie obniżonej syntezie aldosteronu.

Obraz morfologiczny:

W zależności od stopnia niedoboru ACTH nadnercza mogą być w mniejszym lub

większym stopniu pomniejszone.

W większości przypadków ulegają one przekształceniu do małych, płaskich, wiotkich

struktur o zachowanej, z uwagi do obecność lipidów w komórkach kory, żółtej barwie.
Torebka nadnerczy jest znacznie pogrubiała i zwłókniała. W warstwie podtorebkowej
stwierdzana jest obecność nielicznych komórek odpowiadających komórkom warstwy
kłębkowatej kory. Rdzeń narządu jest niezmieniony.

7.2.3. Rdzeń nadnerczy

Rdzeń nadnerczy jest narządem rozwojowo, funkcjonalnie i strukturalnie odrębnym

od kory tego narządu. Zbudowany jest z wyspecjalizowanych komórek nerwowych (neu-
roendokrynnych) nazywanych komórkami chromafinowymi oraz elementów podporowych
(komórek sustentakularnych).

Komórki neuroendokrynne, podobne do komórek chromafinowych, są szeroko roz-

powszechnione pod postacią pozanadnerczowego systemu gniazd komórkowych i guzków.
Łącznie z rdzeniem nadnerczy stanowią one zespół paraganglionalny.

Pozanadnerczowe ciałka przyzwojowe wykazują ścisły związek z autonomicznym

systemem nerwowym i mogą być podzielone z uwagi na ich lokalizację na trzy grupy:

1. branchiomeryczną
2. intravagalną
3. aortosympatyczną

7.2.4. Pheochromocytoma

Pheochromocytoma jest rzadkim nowotworem zbudowanym z komórek chromafino-

wych syntetyzujących i uwalniających do krwioobiegu katecholaminy, a w niektórych
przypadkach również hormony peptydowe. Znaczenie kliniczne tej grupy nowotworów
wynika z faktu, że stanowią one przyczynę możliwego do korekcji, przy zastosowaniu
technik operacyjnych, nadciśnienia.

Około 85% guzów tego typu rozwija się w obrębie rdzenia nadnercza, pozostałe w

ciałkach przyzwojowych, zwykle zlokalizowanych podprzeponowo.

Guzy pozanadnerczowe chromafino–negatywne są przez niektórych, w odróżnieniu

od czynnych wydzielniczo pheochromocytoma, nazywane przyzwojakami.

Jakkolwiek 90% pheochromocytoma występuje sporadycznie, około 10% przypadków

wykazuje skłonność do dziedziczonego AD występowania rodzinnego.

Guzy rozwijające się jako nowotwory sporadyczne najczęściej rozpoznawane są u

osób dorosłych pomiędzy 40 i 60 rokiem życia, z niewielką przewagą płci żeńskiej. Nowo-
twory wykazujące skłonność do występowania rodzinnego mogą rozwijać się u dzieci,
zwykle chłopców.

Większość guzów występujących rodzinnie rozwija się w obu nadnerczach (70%);

spośród nowotworów sporadycznych tylko 10–15% obejmuje oba gruczoły nadnerczowe.

Stopień złośliwości nowotworu wykazuje korelację z jego umiejscowieniem (wyraźne

cechy złośliwości przejawia 20–40% guzów rozwijających się pozanadnerczowo i 10%
pheochromocytoma rdzenia nadnercza.

Obraz morfologiczny:

− guzy od małych, dobrze odgraniczonych, ograniczonych do nadnercza (1 g) do

dużych krwotocznych mas o ciężarze kilku kilogramów (4000 g);

− większe guzy są zazwyczaj dobrze odgraniczone przez tkankę łączną lub uciśnię-

te elementy kory lub rdzenia nadnercza;

− guzy na przekroju o budowie zrazikowej podzielone są przez bogato unaczynione

przęsła łącznotkankowe;

− mniejsze guzy na przekrojach są żółtawo–beżowe; większe wykazują tendencję

do występowania ognisk krwotocznych, martwicy i zmian torbielowatych;

− świeża tkanka guza inkubowana w roztworze dwuchromianu potasu przyjmuje

ciemnobrązową barwę; jest to efekt oksydacji gromadzonych katecholamin;

− obraz mikroskopowy nowotworu jest bardzo zróżnicowany; guzy dość często

zbudowane są z poligonalnych lub wrzecionowatych komórek chromafinowych
podzielonych, wraz z komórkami podporowymi, przez bogato unaczynioną tkan-
kę zrębową na gniazda lub struktury pęcherzykowe (zellballen);

− cytoplazma komórek jest delikatnie drobnoziarnista;
− cechy pleomorfizmu komórkowego i jądrowego (często pod postacią komórek ol-

brzymich i/lub dziwacznych) widoczne są zwłaszcza w obrębie struktur pęche-
rzykowych;

− figury podziału są rzadkie i nie stanowią wykładnika złośliwości;

− cechy inwazji zarówno torebki, jak i łoża naczyniowego mogą być spotykane w

guzach łagodnych;

− ocena stopnia złośliwości nowotworu opiera się wyłącznie na stwierdzeniu obec-

ności lub braku przerzutów (w regionalnych węzłach chłonnych lub narządach
miąższowych takich jak wątroba, płuca i kości)

Przebieg kliniczny:

− dominującym objawem klinicznym jest nadciśnienie tętnicze;

− w klasycznych przypadkach prezentuje się pod postacią gwałtownego, wyzwolo-

nego czynnikami zewnętrznymi, wzrostu ciśnienia, któremu towarzyszą: tachy-
kardia, uczucie kołatania serca, ból głowy, poty, drżenia i uczucie panicznego
strachu;

− epizody wzrostu ciśnienia mogą współistnieć z bólami w obrębie jamy brzusznej

lub klatki piersiowej, nudnościami i wymiotami;

− wzrost ciśnienia może być poprzedzany przez stres emocjonalny, wysiłek fizycz-

ny, zmianę pozycji ciała i ucisk okolicy guza;

− wzrost ciśnienia jest indukowany przez gwałtowne uwolnienie katecholamin, któ-

re może stać się przyczyną szybko narastającej niewydolności mięśnia serca,
obrzęku płuc, zawału mięśnia serca, migotania przedsionków i udaru;

− w niektórych przypadkach pheochromocytoma wydziela hormony peptydowe ta-

kie jak ACTH i somatostatyna, i w związku z tym może stać się przyczyną wy-
stępowania objawów klinicznych związanych z przedostawaniem się do krwio-
obiegu tych i innych substancji hormonalnych.

7.2.5. MEN (Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome)

Zespoły MEN stanowią grupę schorzeń dziedzicznych związanych z występowaniem

rozrostów lub zmian nowotworowych (względnie obu) w obrębie kilku narządów endo-
krynnych.

Schorzenia te dziedziczone są w sposób autosomalny dominujący.

MEN I – zespół Wermera:

− charakteryzuje się występowaniem zmian w obrębie przytarczyc, trzustki i przy-

sadki mózgowej (parathyroids, pancreas, pituitary glands – 3Ps);

− jest rzadkim schorzeniem dziedzicznym – występuje z częstością 2 przypadków

na 100 tys. ludności;

− najczęstszą i najwcześniej występującą u większości pacjentów manifestacją

MEN I jest pierwotna nadczynność przytarczyc (rozrost lub gruczolak przytar-
czyc); zmiany te występują u prawie wszystkich pacjentów pomiędzy 40 a 50
r.ż.;

− zmiany w obrębie trzustki obejmują występowanie wyspiaków mogących wy-

dzielać szeroki wachlarz hormonów peptydowych (insulina, glukagon, gastryna,
somatostatyna, VIP);

− najczęstszym typem guza przedniej części przysadki jest prolaktynoma;

− dwunastnica jest częstym miejscem występowania guzów typu gastrinoma i ra-

kowiaków; gruczolaki tarczycy i kory nadnerczy oraz tłuszczaki występują z czę-
stością większą aniżeli w populacji generalnej;

− defekt genetyczny w zespole MEN I wiązany jest z występowaniem mutacji w

obrębie genu zlokalizowanego w chromosomie 11 (11q13)

MEN II dzielony jest na trzy odrębne zespoły:

1. MEN II A
2. MEN II B
3. rodzinny rak rdzeniasty tarczycy

MEN II A – zespół Sipple’a:

− charakteryzuje się występowaniem nowotworów typu pheochromocytoma, raka

rdzeniastego i rozrostu przytarczyc;

− rak rdzeniasty tarczycy występuje u prawie 100% pacjentów; guzy te zwykle

wieloogniskowe są prawie zawsze związane z obecnością ognisk hyperplazji ko-
mórek parafollikularnych C; raki rdzeniaste mogą wiązać się z wydzielaniem kal-
cytoniny i innych aktywnych substancji hormonalnych i mają zwykle złośliwy
przebieg kliniczny;

− u 40 do 50% pacjentów wykrywany jest pheochromocytoma rozwijający się w

obu gruczołach nadnerczowych, bądź mogący wykazywać tendencję do wystę-
powania pozanadnerczowego; guzy te mogą mieć przebieg łagodny lub złośliwy;

− u 10 do 20% chorych stwierdzany jest rozrost przytarczyc i cechy hyperkalcemii

lub kamicy nerkowej;

− zespół MEN II jest klinicznie i genetycznie różny od zespołu MEN I; wiąże się

go z występowaniem mutacji protoonkogenu RET w obrębie chromosomu 10
(receptor kinazy tyrozynowej wiążący czynnik neurotropowy).

MEN II B lub MEN III – zespól Gorlina:

− jest klinicznie, ale nie genetycznie podobny do zespołu MEN II A;

− związany jest z obecnością mutacji protoonkogenu RET różniącej się od tej wy-

stępującej w zespole MEN II A;

− poza rakiem rdzeniastym tarczycy i pheochromocytoma w zespole tym stwierdza

się występowanie nowotworów typu neuroma i ganglioneuroma w lokalizacjach

takich jak: skóra, błony śluzowe jamy ustnej, układu oddechowego i przewodu
pokarmowego, gałka oczna.

Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy:

− stanowi wariant zespołu MEN II A, w którym występuje silna predyspozycja do

występowania raka rdzeniastego tarczycy przy braku innych manifestacji klinicz-
nych zespołów MEN II A i MEN II B;

− zdecydowana większość raków rdzeniastych rozwija się sporadycznie i tylko

25% wykazuje występowanie rodzinne;

− zespół ten wiązany jest z obecnością mutacji protoonkogenu RET.

8. PATOLOGIA WYBRANYCH CHORÓB

ZAKAŹNYCH

8.1. Charakterystyka ogólna

Pomimo wprowadzenia wielu nowych leków i upowszechnienia szczepień ochron-

nych chroroby zakaźne są nadal bardzo poważnym zagrożeniem dla zdrowia i życia wielu
pacjentów.

Są one bezpośrednią przyczyną śmierci ludzi z zaburzeniami układu odporności:
− pacjenci wyniszczeni z powodu innych przewlekłych chorób,
− chorzy po leczeniu immunosupresyjnym (choroby nowotworowe, pacjenci po

przeszczepach)

− zakażeni HIV i chorzy z AIDS.

Wśród wielu czynników zakaźnych wywołujących zmiany patologiczne w ludzkim

organizmie należy wymienić przede wszyskim (zaczynając od najmniejszych):

− wirusy
− chlamydie

− riketsie

− mykoplazmy
− bakterie

− grzyby

− pierwotniaki
− inne (robaki, owady itp.)

Uwaga!!! W części opracowań rozróżnia się pojęcie choroby zakaźnej i choroby inwazyjnej. Choroby

inwazyjne są powodowane przez zwierzęta pasożytnicze, w tym cały szereg pierwotniaków (np. toksopla-
zmoza, pneumocystodoza, malaria). Dla potrzeb tego opracowania pojęcie chorób zakaźnych obejmuje także
choroby wywoływane przez chorobotwórcze pasożyty.

Obecność czynnika zakaźnego w organizmie wywołuje złożoną reakcję podrażnio-

nych i uszkodzonych tkanek, którą określamy mianem zapalenia (inflammatio).

Uwaga!!! Zapalenia mogą być wywoływane przez wiele niezakaźnych czynników– np. uraz, wysoka

temperatura, środki chemiczne. W tym rozdziale zajmiemu się tylko czynnikami zakaźnymi, które nazywane
są także: biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi, drobnoustrojami chorobotwórczymi, zarazkami itp.

W większości przypadków wywoływane zmiany w tkankach są niecharakterystyczne i

opisywane jako nieswoite reakcje zapalne.

W części przypadków reakcja tkanek jest na tyle charakterystyczna, że w połączeniu z

danymi klinicznymi umożliwia rozpoznanie konkretnego czynnika chorobotwórczego (tzw
„zapalenia swoiste”)

8.2. Zapalenia wywołane przez bakterie gram–dodatnie

Zapalenia wywołane przez bakterie gram–dodatnie – gronkowce (Staphylococci:

Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus epidermidis), paciorkowce (Streptococci: Strepto-
coccus pyogenes, Streptococcus pneumoniae) – bardzo zrożnicowane jednostki chorobo-
we: zakażenia skórne (czyrak), angina (paciorkowcowa) zapalenia płuc, zapalenia wsier-
dzia, zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych, płonica, róża.

Zmiany morfologiczne – zapalenie wysiękowe ropne (wszystkie postacie zapalenia

ropnego: ropniak, ropotok, ropowica, ropień). W przypadku zakażeń wywołanych przez
paciorkowce

β–hemolizujące grupy A może dojść do powikłań uwarunkowanych immuno-

logicznie: gorączka reumatyczna, ostre popaciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerko-
wych.

8.3. Zakażenia beztlenowcowe (zgorzel gazowa)

Ciężkie zakażenia wywołane przez beztlenowe laseczki z rodzaju Clostridium. Zmia-

ny rozwijają się najcząściej w przypadkach rozległych zranień w których dochodzi do roz-
ległego niszczenia tkanek oraz ich niedokrwienia (martwica).

Uwaga !!! Zgorzel rozwija się w tkankach martwych. W odróżnieniu od zapaleń ropnych, w których

martwica jest wynikiem zapalenia.

8.4. Zapalenia „swoiste” i/lub ziarniniakowe

Zapalenia „swoiste” i/lub ziarniniakowe–

z tworzeniem charakterystycznej

ziarniny zapalnej.

Zapalenia głównie przewlekłe: gruźlica, trąd, kiła, twardziel, promienica, niektóre

grzybice (candidiasis, aspergillosis).

Uwaga!!!! „Zapalenie swoiste” jest to zmiana zapalna, w której dochodzi do charakterystycznych

zmian morfologicznych. Na podstawie obrazu morfologicznego zmienionych zapalnie tkanek możliwe jest
ustalenie czynnika etiologicznego. Zapalenia ziarniniakowe to zmiany zapalne, w których przebiegu wytwa-
rzana jest ziarnina zapalna zawierająca glównie przekształcone makrofagi (“komórki nabłonkowate” tworzą-
ce skupienie– ziarniniaki). W większości przypadków zapalenia swoiste są jednocześnie zapaleniami ziarni-
niakowymi (klasycznym przykładem jest gruźlica). Oba pojęcia odnoszą się w zasadzie do tych samych
chorób i przez większość lekarzy stosowane są wymiennie. Należy jedak zwrócić uwagę, że np. promienica i
twardziel, które można zaliczyć do zapaleń swoistych, nie są zapaleniami ziarniniakowymi. Z kolei sarkoido-
za (najbardziej typowe zapalenie ziarniniakowe) nie ma znanego czynnika etiologicznego.

Gruźlica (tuberculosis)

Czynnik etiologiczny – prątek gruźlicy (mycobacterium tuberculosis). Zakażenie na-

stępuje najczęściej drogą kropelkową (powietrzno–kropelkową). Większość zakażonych
(wg niektórych danych w Polsce zakażonych jest kilkadziesiąt procent wszystkich obywa-
teli) nigdy nie zachoruje na gruźlicę.

Przebieg choroby:

1. Gruźlica pierwotna – nieswoiste zapalenie wysiękowe (surowiczo–włóknikowe)

w miejscu wniknięcia prątków– najczęściej w płucach. Po zajęciu przez gruźliczy
proces zapalny naczyń chłonnych i sąsiadujących węzłów chłonnych dochodzi do
powstania zespołu pierwotnego (complexus tuberculosus primarius).

2. Gruźlica popierwotna – szereg odmian i postaci klinicznych, których wykładni-

kiem morfologicznym jest tworzenie swoistej ziarniny gruźliczej. Specyficzna
reakcja tkankowa możliwa jest dzięki wytworzeniu odporności typu komórkowe-
go z powstaniem ziarniny gruźliczej tworzącej różnej wielkości ogniska, w tym
bardzo charakterystyczne „gruzełki” (komórki nabłonkowate, komórki olbrzymie
typu Langhansa, na obwodzie limfocyty). Należy podkreślić, że powstające w
wyniku zapalenia wytwórczego ziarnina jest obserwowana nie tylko w gruźlicy,
podobny odczyn tkankowy (tzw. odczyn sarkoidalny) powstaje w sarkoidozie i
niektórych grzybicach. Również występująca w ogniskach ziarniny gruźliczej
szczególna postać martwicy skrzepowej (tzw. martwica serowata) występuje w
niektórych grzybicach i przede wszystkim w wielu guzach nowotworowych płuc
(martwiczo zmienione ognisko gruźlicze i martwicze masy w guzie nowotworo-
wym mogą wyglądać bardzo podobnie !!!).

Najczęstsze postacie gruźlicy popierwotnej:

• gruźlica krwiopochodna (prosowata, samotne ogniska krwiopochodne)

• gruźlica narządowa (wiele postaci w płucach – guzkowa, włóknisto guzko-

wa, naciekowa, włóknisto–jamista, gruźliczaki)

Sarkoidoza (sarcoidosis)

Przewlekła choroba przebiegająca z tworzeniem się gruźliczopodobnych ziarninia-

ków. Czynnik etiologiczny nie jest znany. Główna lokalizacja w płucach oraz w węzłach
chłonnych klatki piersiowej i szyi. Gruzełki w sarkoidozie nie ulegają martwicy serowatej.
Bardzo często dochodzi do nasilonego włóknienia co może prowadzić do niewydolności
oddechowej.

8.5. Choroby przenoszone drogą płciową (choroby weneryczne)

Infekcje wirusem opryszczki (herpes simplex – HSV) – dwa typy wirusa: HSV–1

powoduje zmiany opryszczkowe najczęściej w jamie ustnej (czerwień wargowa) i na twa-
rzy, HSV–2 zmiany głównie na błonach śluzowych i skórze okolic zewnętrznych narzą-
dów płciowych i odbytu. HSV replikuje w komórkach nabłonka (skóra, błony śluzowe).
Ich uszkodzenie prowadzi do powstania pęcherzy, które szybko pękają tworząc owrzodze-
nia.

Rzeżączka – zapalenie błon śluzowych przede wszystkim układu moczowo płciowe-

go wywołane przez dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). W obrazie morfologicz-
nym dominuje ropny wysięk zapalny (u mężczyzn głównie ropotok z cewki moczowej).
Zejście procesu może łączyć się z rozległym włóknieniem.

Kiła – czynnikiem etiologicznym jest krętek blady (Treponema pallidum)

Obraz kliniczny:

a. zmiana pierwotna – powstaje kilka tygodni po zakażeniu w miejscu infekcji;

ukształtowana zmiana ma postać niebolesnego owrzodzenia, z reguły są powięk-
szone i bolesne węzły pachwinowe;

b. kiła wtórna – 6–8 tygodni po zakażeniu, uogólnione powiększenie węzłów

chłonnych, osutka plamisto–grudkowa, nadżerki błony śluzowej jamy ustnej,
kłykciny płaskie.

c. kiła trzeciorzędowa – 2–5 lat po ustąpieniu objawów kiły wtórnej: kilaki zlokali-

zowane w narządach miąższowych, kiłowy tętniak aorty, kiła OUN (wiąd rdzenia
– tabes dorsalis, porażenie postępujące).

Zmiany morfologiczne: zmiana pierwotna – owrzodzenie o twardych wałowato unie-

sionych brzegach, w badaniu histopatologicznym widoczny jest intensywny naciek utwo-
rzony głównie z komórek plazmatycznych oraz zmiany zapalne w ścianie naczyń krwiono-
śnych (endarteritis obliterans).

Kilak (gumma) – występują głównie w skórze, podskórnej tkance tłuszczowej, ko-

ściach i stawach. Największe wymiary mogą osiągać w wątrobie, w badaniu histopatolo-
gicznym w części centralnej obserwujemy martwicę skrzepową (przypominającą makro-
skopowo gumę arabską), w części obwodowej ułożone palisadowato makrofagi oraz fibro-
blasty otoczone obfitym naciekiem jednojądrzastych leukocytów (głównie komórki pla-
zmatyczne).

8.6. Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS)

Zakaźna choroba wirusowa będąca skutkiem zakażenia retrowirusem o nazwie HIV.

Uwaga!!! Wyróżnia się dwa typy wirusa HIV (HIV–1 i HIV–2) różniące się pewnymi cechami biolo-

gicznymi i patogenetycznymi. W większości krajów Europy i w USA dominuje HIV–1. Występowanie HIV–
2 opisano przede wszystkim w Afryce Zachodniej (w Europie zidentyfikowany w Portugali). Uwzględniając
powyższe informacje należy przyjąć, że większość danych dotyczących epidemiologii i przebiegu choroby
pochodząca z USA i Europy dotyczy HIV–1.

Drogi zakażenia: kontakty seksualne, krew i jej pochodne (w tym niejałowy sprzęt medyczny– strzy-

kawki), zakażenia okołoporodowe, przeszczepy.

Od momentu zakażenia do rozwoju choroby upływa średnio 10 lat.
1. W pierwszym etapie, kilka tygodni po zakażeniu występują u około 50–70% za-

każonych objawy ostrej choroby wirusowej (objawy niespecyficzne– zapalenie
górnych dróg oddechowych, gorączka ,bóle mięśniowe, zmęczenie, czasami po-
większenie węzłów chłonnych, biegunki i wymioty). Po kilku tygodniach objawy
ustępują.

2. Okres zakażenia bezobjawowego lub tzw. etap przewlekłego zakażenia HIV, któ-

ry może trwać wiele lat.

Uwaga!!! Etap II (faza przewlekła) zakażenia HIV tylko u części chorych jest okresem zakażenia bez-

objawowego. W organizmie obserwujemy intensywne namnażanie się wirusa oraz niszczenie limfocytów

CD4+, które w tym okresie są zastępowane przez nowopowstające limfocyty T. W tym okresie może wystę-
pować tzw. przetrwała uogólniona limfadenopatia (PGL– persistent generalised lymphadenopathy).

3. Choroba objawowa i AIDS – końcowe, zejściowe stadium zakażenia HIV, w któ-

rym występują objawy wielu chorób pojawiających się głównie w wyniku upo-
śledzenia odporności.

Uwaga!!! Pojęcie choroby objawowej nie jest równoznacze pojęciu AIDS. W uproszeniu są to objawy i

inne choroby, które nie definiują AIDS (patrz poniżej), ale są związane ze spadkiem odporności w przebiegu
infekcji HIV. AIDS rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia “chorób wskaźnikowych” i/lub znacznego
spadku liczby limfocytów CD4+ (poniżej 200/ml krwi obwodowej).

Choroby wskazujące na AIDS (wybrane):
a. Infekcje oportunistyczne – gruźlica i inne mykobakteriozy – lokalizacja płucna i

pozapłucna.
− Pneumocystis carini – zapalenie płuc
− bakteryjne, powtarzające się zapalenie płuc

− grzybice: candidiasis, cryptococcosis, coccidioidomycosis, histoplasmosis,

− posocznica salmonelozowa
− toksoplazmoza mózgu

− infekcje wirusowe: wirus cytomegalii, Herpes simplex, postępująca wielo-

ogniskowa leukoencefalopatia (PML)

b. Encefalopatia (demencja) związana z zakażeniem HIV
c. Zespół wyniszczenia w przebiegu zakażenia HIV
d. Nowotwory – inwazyjny rak szyjki macicy

− chłoniaki: chłoniak immunoblastyczny, chłoniak Burkitta, chłoniak pierwot-

ny mózgu

− mięsak Kaposiego

Zmiany patologiczne:

Wirus HIV jest wirusem mającym szczególne powinowactwo (tropizm) do komórek

układu limfatycznego (limfocyty T

) oraz komórek układu nerwowego.

W większości przypadków zmiany morfologiczne w tkankach i narządach są związa-

ne z występowaniem infekcji oportunistycznych, które są bezpośrednio odpowiedzialne za
ok. 80% zgonów w przebiegu AIDS.

Układ limfatyczny. W początkowym okresie infekcji HIV w powiększonych węzłach

chłonych dochodzi do bardzo wyraźnej odczynowej reakcji manifestującej się pobudze-
niem i rozrostem ośrodków rozmnażania (hyperplasia follicularis). Wraz z postępem cho-
roby zmniejsza się aktywnośc proliferacyjna limfocytów B i dochodzi do niszczenia komó-
rek dendrytycznych („komórki siateczki” w ośrodkach rozmnażania). Zanikają ośrodki
rozmnażania, pojawia się włóknienie i ogniska szkliwienia. W okresie niedomogi immuno-
logicznej reakcja tkanki limfatycznej na obecność zakażenia może być upośledzona lub
nietypowa (np. infekcje Mycobacterium nie powodują powstawania nabłonkowatych ziar-
niniaków).

9. PATOLOGIA GŁOWY I SZYI

9.1. Patolologia jamy ustnej

Xerostomia: wysychanie śluzówki jamy ustnej w przebiegu autoimmunologicznego

zespołu Sjogrena. Zaburzenia wydzielania ślinianek może być również skutkiem radiotera-
pii, lub spowodowane środkami antycholinergicznymi.

Uszkodzenia odczynowe. Fibroma e irritatione: Ogniska włóknienia błony śluzowej

policzków wzdłuż linii zębów lub brzegów dziąseł. Granuloma pyogenicum: Uszypułowa-
ne bogatonaczynowe guzki o charakterze zapalnym, podobne do hemangioma capillare,
ulegają regresji lub włóknieją. Epulis gigantocellularis: Guzki ziarniny olbrzymiokomór-
kowej dziąsła

Jama ustna

Z uwagi na liczne możliwości uszkodzeń termiczno–chemicznych i mechanicznych

oraz narażenie na przewlekłe drażnienie i różnorakie infekcje zmiany patologiczne w jamie
ustnej są szczególnie częste.

Zakażenia. Najczęstsze są zakażenia wirusem herpes simplex (HSV–1), szczególnie u

dzieci, pod postacią opryszczki wargowej. Rzadziej, u dzieci wieku 2 do 4 lat, rozległy
stan zapalny z obrzękiem, zaczerwienieniem i skupieniami pęcherzyków może objąć ślu-
zówkę jamy ustnej, gardła, języka i dziąseł. Candidiasis: typowe zakażenie jamy ustnej
polega na powierzchownym szaro–białym nalocie na powierzchni zapalnie zmienionej
śluzówki, zawierającym włóknikowo–ropny wysięk. Obecność tego grzyba w jamie ustnej
u zdrowych staje się problemem u cukrzyków, chorych z neutropenią, z niedomogą immu-
nologiczną (m.in. AIDS) lub gdy zwykła flora jest zmieniona przez leczenie antybiotyka-
mi. Glossitis: przewlekły zanikowy stan zapalny śluzówki języka z powodu niedoboru Vit.
B12, riboflaviny, niacyny lub pyridoxyny w miejscu przewlekłego zapalenia.

Manifestacje chorób układowych.

miany w błonie śluzowej w przebiegu tych cho-

rób są liczne, zwykle zapalne lub rozrostowe w przebiegu zakażeń: Płonica, świnka, mo-
nonukleoza zakazna, błonica, HIV; Schorzeń dermatologicznych: Lichen planus, pęche-
rzyca, erythema multiforme; Hematologicznych: Pancytopenia, białaczki. Inne: Przebar-
wienia w zaburzeniach gospodarki barwikowej, włóknienie dziąseł w leczeniu dilantyną, w
ciąży. Leukoplakia włosowata (hairy leukoplakia): Zlewne ogniska rozrostu nabłonka z
rogowaceniem po zakażeniu wirusami oportunistycznymi (HPV, EBV), w przebiegu
AIDS.

Raki i stany przedrakowe. Rogowacenie białe (leucoplakia) określa białawą plamę,

w 85% jest skutkiem rozrostu nabłonka, często z dysplazją i ca in situ (6%), stąd koniecz-
ność rozpoznania histologicznego. Zmiany śluzówkowe typu candidiasis, lichen planus
oraz włóknienie podścieliska mogą również dać makroskopowy obraz leukoplakii.

Rak jamy ustnej jest w 95% rakiem płaskonabłonkowym, rozpoznawany zwykle w

wieku 50–70 lat. Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju tego nowotworu są nałogo-
we picie alkoholu oraz palenie tytoniu (żucie tytoniu i palenie marihuany też zwiększa

ryzyko powstania tego raka). Wśród innych przyczyn zwiększających ryzyko należy wy-
mienić przewlekłe stany zapalne (związane głównie z infekcją HPV), a także drażnienie
śluzówki przez zle dobrane protezy. Lokalizacja: warga (w zdecydowanej większości
przypadków warga dolna), dno jamy ustnej, podstawa języka. We wczesnym okresie pła-
sko–wyniosłe ognisko na tle leukoplakii lub erytroplakii, pózniej brodawkowaty i nacieka-
jący wzrost. W okresie znacznego zaawansowania miejscowego tworzenie owrzodzeń o
twardych wałowatych (uniesionych) i nieregularnych brzegach. Histologicznie zmiany o
różnym stopniu zróżnicowania – od wysoko–zróżnicowanego (rogowaciejącego) do ana-
plastycznego, podobnego do mięsaka. Przerzutuje w zależności od lokalizacji, do sąsied-
nich węzłów chłonnych, pózniej do śródpiersia, wątroby, płuc i kości. Przeżycie 5–letnie
sięga >90% przy wczesnym rozpoznaniu raka wargi. Najgorzej rokują raki dna jamy ustnej
i podstawy języka (20–30% 5-letniego przeżycia). Progresja zmian od dysplazji – ca in situ
do ca invasivum obejmuje kilka miesięcy a nawet lata, stąd zapobieganie i wczesne wykry-
cie zmian jest szczególnie ważne.

9.2. Zębopochodne (odontogenne) torbiele i guzy nowotworowe

Zmiany te są częste, dotyczą struktur okołozębowych, kości żuchwy i szczęki.
Torbiele najczęściej mają tło pozapalne (torbiel korzeniowa przywierzchołkowa – cy-

stis radicularis periapicalis) lub powstają w wyniku zaburzeń rozwojowych (torbiele za-
wiązkowe – pierwotna torbiel zawiązkowa i torbiel z zawiązkiem zęba cystis follicularis
„dentigerous cyst”). Zmiany te z reguły są wysłane nabłonkiem wielowarstwowym pła-
skim.

Torbiel korzeniowa przywierzchołkowa jest zdecydowanie najczęstszą torbielą zębo-

pochodną (70–80%) oraz ogólnie najczęstszą torbielą jamy ustnej. Lokalizuje się częściej
w szczęce przy siekaczach, w drugiej kolejności w żuchwie w sąsiedztwie zębów trzono-
wych. Powstaje ona w ziarniniaku okołowierzchołkowym, który jest następstwem zmian
zapalnych będących powikłaniem próchnicy.

Uwaga!!! w uproszczeniu sekwencja zdarzeń wyglądałaby następująco: próchnica zębów (caries den-

tium)→zapalenie miazgi zęba (pulpitis)→zapalenie okołowierzchołkowe przewlekłe/zapalenie przyzębia
(parodontitis)→ziarniniak wierzchołkowy (granuloma apicale)→torbiel korzeniowa (cystis radicularis)

Średnica torbieli korzeniowej zwykle nie przekracza 1 cm. Ściana torbieli składa się z

tkanki łącznej, od wewnątrz jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z wy-
pustkami wnikającymi głęboko w podścielisko. W otoczeniu zawsze stwierdza się naciek
zapalny.

Guzy nowotworowe są złożoną grupą rozrostów typu łagodnego, potencjalnie złośli-

we. Klinicznie najważniejsze dwa:

Szkliwiak (ameloblastoma) – nowotwór wewnątrzkostny najczęściej rozwija się w

żuchwie, w sąsiedztwie zębów trzonowych, wiek pacjentów 20–50 lat, podobna częstość
zachorowania u obu płci. Makroskopowo jest to szarokremowe, nieregularne ognisko z
reguły posiadające zmiany o charakterze torbieli. Mikroskopowo w utkaniu guza stwierdza
się skupienia i gniazda komórek nabłonkowych położonych wśród dojrzałej tkanki łączne.

100

Ogniska nabłonkowe naśladują budowę narządu szkliwotwórczego, często przekształcają
się w torbiele.

Nowotwór rośnie powoli, charakter wzrostu może być naciekający (możliwość

wznowy po niedokładnym usunięciu zmiany). Szkliwiak bardzo rzadko tworzy przerzuty.

Odontoma – najczęstszy typ guz odontogennego, pochodzenia nabłonkowego z rozle-

głymi złogami szkliwa i dentyny. Są to raczej hamartomaty niż prawdziwe nowotwory.

9.3. Gruczoły ślinowe i ślinianki

Oprócz ślinianek (dużych gruczołów ślinowych produkujących wydzielinę o charakte-

rze surowiczym – ślinianka przyuszna oraz surowiczo–śluzowym – ślinianki podżuchwo-
we i podjęzykowe) w błonie śluzowej jamy ustnej zlokalizowane są liczne drobne gruczoły
ślinowe o mieszanym surowiczo–śluzowym utkaniu. Odpowiedzialne za produkcję śluzu
pokrywającego powierzchnię nabłonka epidermoidalnego (wielowarstwowego płaskiego
nierogowaciejącego).

Zarówno w śliniankach jak i w drobnych gruczołach ślinowych może dojść do rozwo-

ju szeregu zmian patologicznych – głównie zmian zapalnych i nowotworowych.

Zapalenia (sialadenitis) zmiany o różnej etiologii i o różnym obrazie morfologicz-

nym (podobnie jak w innych tkankachi narządach). Do patologii charakterystycznych dla
ślinianek należy zaliczyć zmiany zapalne powstające w związku z kamicą przewodów wy-
prowadzających gruczołów ślinowych (sialolithiasis) oraz zmiany w przebiegu zespołu
Sjögrena.

Kamica ślinianek (sialolithiasis) – nieco częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, głów-

nie pomiędzy 40. a 60. rokiem życia. Kamienie najczęściej blokują przewody wyprowa-
dzające ślinianki podżuchwowej oraz w śliniance przyusznej, w drobnych gruczołach śli-
nowych zmiany te obserwowane są bardzo rzadko. Utrudnienie w odpływie śliny powodu-
je po pewnym czasie powikłania, z których najczęstszym jest przewlekłe (nawracające)
zapalenie. W następstwie przewlekłych i nawracających zmian zapalnych następuje włók-
nienie i zanik miąższu gruczołu. W części przypadków nieregularny rozrost tkanki łącznej
i nasilone bliznowacenie może prowadzić do powstania zmian ogniskowych (guz) sugeru-
jących proces o charakterze nowotworowym.

Nowotwory

Najczęstsze typy histologiczne:
1.

Nowotwory łagodne (55–80%):

− tumor mixtus ok. 50%

− guz Warthina 4–14%

2. Nowotwory złośliwe (20–45%):

− carcinoma mucoepidermale
− acinic cell carcinoma

− carcinoma adenoides cysticum

− carcinoma ex tumor mixtus

101

W obrębie ślinianki przyusznej nowotwory złośliwe stanowią 15–30% wszystkich gu-

zów nowotworowych, w śliniance podżuchwowej ok. 40%, a w drobnych gruczołach śli-
nowych nowotwory złośliwe stanowią ok. 50% wszystkich guzów nowotworowych (im
mniejsza ślinianka tym większe prawdopodobieństwo, że guz nowotworowy jest złośliwy).
Z drugiej jednak strony należy pamiętać, że większość ogólnej liczby nowotworów gruczo-
łów ślinowych występuje w śliniance przyusznej (65–80%).

Gruczolak wielopostaciowy (adenoma pleomorphum, tumor mixtus – guz mieszany)

– jest najczęstszym nowotworem gruczołów ślinowych. Najczęściej lokalizuje się w śli-
niance przyusznej, w której stanowi 50–80% wszystkich guzów nowotworowych. Może
występować w każdym wieku, najczęściej w wieku 30–50 lat, nieco częściej u kobiet. Z
reguły rośnie powoli, zwykle ujawnia się w postaci guza w okolicy kąta żuchwy, poniżej
ucha. Nowotwór najczęściej jest guzem pojedynczym, owalnym o gładkiej lub guzkowej
powierzchni (policykliczny). W obrazie histopatologicznym charakterystyczne jest wystę-
powanie dwóch składowych: nabłonkowej i podścieliskowej (mezenchymalnej). Gruczolak
wielopostaciowy bardzo rzadko jest guzem całkowicie otorebkowanym. Ze względu na
tworzenie w części obwodowej nieregularnych wypustek (określanych przez część auto-
rów guzkami satelitarnymi) nowotwór może zostać usunięty niedoszczętnie. Pozostawione
ogniska mogą być przyczyną wznowy. Nowotwór bardzo rzadko tworzy przerzuty.

Guz Warthin’a (cystadenoma papillare lymphomatosum, Warthin’s tumour) – wy-

stępuje najczęściej w śliniance przyusznej (wg części autorów – wyłącznie w śliniance
przyusznej) stanowi 8–15% wszystkich guzów nowotworowych ślinianki przyusznej. Do-
tyczy głównie mężczyzn (kilka razy częściej w porównaniu z częstością występowania u
kobiet), w wieku 50–70 lat. W części przypadków guz jest mnogi, może występować w
jednej lub obu śliniankach przyusznych oraz w węzłach chłonnych w sąsiedztwie (ogniska
o utkaniu guza Warthin’a w węzłach chłonnych nie są kwalifikowane jako przerzuty no-
wotworowe). W obrazie histopatologicznym charakterystyczne jest występowanie dwóch
składowych: nabłonkowej (jednowarstwowy dwurzędowy nabłonek z komórkami onkocy-
tarnymi) i utkania limfatycznego (zawierającego dojrzałe limfocyty, często z tworzeniem
grudek chłonnych).

9.4. Górne drogi oddechowe

Termin ten określa nos, gardło, krtań i struktury związane. Zaburzenia o tej lokalizacji

są bardzo częste, większość o charakterze przejściowej niewygody, niż poważnego zagro-
żenia zdrowia.

Nos

Stany zapalne nosa i zatok (rhinitis, katar nosa) są etiologii wirusowej, mogą być po-

wikłane nadkażeniem bakteryjnym z wtórnym wysiękiem ropnym. Rhinitis allergica (ka-
tar sienny) charakteryzuje się obrzękiem, przekrwieniem i nadmiernym wydzielaniem ślu-
zu. Nawracające stany tego typu prowadzą do ogniskowych uwypukleń błon śluzowych,
zwanych polipami nosa (polypositas nasi). Histologicznie polipy te mają obrzękłe luźne

102

podścielisko śluzówki z rozrostem gruczołów śluzowych i naciekiem zapalnym z limfocy-
tów, leukocytów, eozynofilów i komórek plazmatycznych. Rhinitis chronica często pro-
wadzi do zakażeń ropnych z uszkodzeniem (owrzodzenia) błon i szerzeniem na oboczne
zatoki (sinusitis) z następstwami: mucocele, szerzenie się do oczodołu, kości (osteomyeli-
tis) z możliwością zajęcia zatok żylnych opony twardej (thrombophlebitis). Uszkodzenia
zmartwiające nosa i górnych dróg oddechowych mogą być skutkiem szerzeniem się zaka-
żeń grzybiczych (mucormycosis u cukrzyków), rozrosty nowotworowe typu: ziarniniak
Wegenera i angiocentryczny chłoniak (tzw. lethal midline granuloma).

Nosogardziel

Błona śluzowa, tkanka limfatyczna i gruczołowa tej okolicy jest miejscem wielu zapa-

leń (pharyngitis) rhino, echo i adenowirusowych, RSV, influenza oraz bakteryjnych strep-
tokokowych z zajęciem tkanki limfatycznej (tonsillitis) z możliwością poststerptokoko-
wych powikłań (choroba reumatyczna, glomerulonephtits).

Nowotwory nosa, zatok, nosogardzieli nie są częste, lecz obejmują liczne odmiany

rozrostów mezenchymalnych i nabłonkowych. Krótkie informacje niektórych z nich: An-
giofibroma – bogatonaczyniowy guz niemal wyłącznie u dorastających chłopców, jest
przyczyną uciążliwych krwawień. Papilloma ivertum – endofityczny brodawczakowaty
rozrost nabłonka wielowarstwowego płaskiego, z wysokim odsetkiem nawrotów po miej-
scowym wycięciu, złośliwieje.

Rak nosogardła (nasopharyngeal carcinoma) – trzy główne typy histologiczne (rak

płaskonabłonkowy rogowaciejący, nierogowaciejący i rak niezróżnicowany tzw. „lympho-
epithelioma”). Częstość występowania i wiek pacjentów bardzo zróżnicowany w zależno-
ści od regionu geograficznego. W przypadku raka płaskonabłonkowego nierogowaciejące-
go i raka niezróżnicowanego podkreśla się związek pomiędzy występowaniem tych nowo-
tworów i infekcją EBV (Epstein–Barr virus).

103

10. PATOLOGIA WĄTROBY,

DRÓG ŻÓŁCIOWYCH I TRZUSTKI

10.1. Martwica

1. rozpływna, w tej odmianie hepatocyty ulegają balonowatemu obrzękowi i ob-

umierają z pozostawieniem wolnych miejsc (wypadanie komórek lub całych ob-
szarów zrazików z pozostałościami zrębu naczyniowo–łącznotkankowego).

2. skrzepowa – komórki obumierają przez zmiany koagulacyjne cytoplazmy.

Rozległość martwicy hepatocytów może przybierać rozmaite wzory:

1. ogniskowe, kiedy pojedyncze lub grupy komórek ulegają nieregularnej martwicy

na terenie zrazika (w toksycznym uszkodzeniu, w zapaleniu wirusowym ostrym).

2. martwica strefowa. Zależna od czynnika powodującego najczęstsza centrilobu-

larna (strefa 3) jest skutkiem niedotlenienia, szczególnie u chorych z przekrwie-
niem biernym w skutek niedomogi serca lub wstrząsu. Wiele innych czynników
powoduje podobny efekt (paracetamol, czterochlorek węgla itd.).

3. Rozlana, submasywna lub masywna martwica – dotyczy wszystkich hepatocytów

zrazika. Hepatocyty, które nie uległy martwicy w sąsiedztwie przestrzeni wrot-
nych są miejscem możliwej regeneracji. Najczęstszą przyczyną sub– lub masyw-
nej martwicy jest wirusowe ostre zapalenie wątroby lecz inne czynniki mogą
wywołać podobne uszkodzenie.

4. Martwica przęsłowa – ogniska martwicy łączące przestrzenie wrotne lub w cen-

trum zrazika. Zwykle występuje w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby.

5. Martwica kęsowa (interface hepatitis) – proces erozji miąższu wątroby na grani-

cy nacieków zapalnych w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby.

10.2. Cholestasis

Termin ten dotyczy wszystkiego co się dzieje kiedy żółć nie przedostaje do dwunast-

nicy. Ma dwie główne odmiany: Cholestasis intrahepatica (wewnątrzwątrobowa) – jest to
toksyczne uszkodzenie lub wrodzone enzymatyczne zaburzenie produkcji wydzielania i
wydalania żółci z hepatocytów do dróg żółciowych. Występuje w ostrym wirusowym lub
alkoholowym zapaleniu wątroby, w stanach septycznych, w przebiegu chłoniaków, zaniku
wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych etc. Cholestasis extrahepatica (zewnątrz-
wątrobowa) – kamienie żółciowe, zwężenia przewodów żółciowych od wewnątrzwątro-
bowych po brodawkę Vatera.

Zmiany morfologiczne w cholestazie wewnątrzwątrobowej i we wczesnym okresie

cholestazy zewnątrzwątrobowej są podobne i polegają na gromadzeniu się pigmentu żół-
ciowego w hepatocytach centrilobularnych z „pierzastym” zwyrodnieniem ich cytoplazmy.
Po 2–3 tygodniach trwania pozawątrobowej (obstrukcyjnej) cholestazy można widzieć
zatory żółciowe w kanalikach, ogniskowe wylewy i zawały żółciowe, poszerzone przewo-

104

dy wrotne z odczynem zapalnym i włóknieniem wokół oraz rozplemem wtórnych kanali-
ków żółciowych w przestrzeniach wrotnych. W późniejszym okresie żółtaczki rozwija się
cholestatyczne włóknienie (tzw. marskość żółciowa).

10.3. Zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby

Epidemiczne odmiany hepatitis viralis: wirusowe A i E – typu ostrego oraz spora-

dyczne hepatitis viralis: wirusowe B, C, D, G przechodzące w stan przewlekły. Rzadsze są
zapalenia wirusowe kryptogenne.

Infekcje zarówno epidemiczne jak i sporadyczne powodują szerokie spektrum zmian u

różnych chorych:

1. Brak uchwytnych zmian morfologicznych.
2. Zmiany niewielkie, przeważnie w testach laboratoryjnych .
3. Ostra gorączkowa choroba, zwykle żółtaczkowa.
4. Masywna martwica wątroby.
5. Przewlekłe zapalenie wątroby, zwykle typu B lub C.

W ostrym zapaleniu wirusowym wątroby zwykle typu A i E są trzy podstawowe

zmiany morfologiczne :

a) rozpływna martwica hepatocytów ogniskowa rzadko submasywna lub ma-

sywna.

b) proliferacja komórek Kupffera ze złogami żółci.
c) rozproszone nacieki zapalne z limfocytów, makrofagów z domieszką gra-

nulocytów.

Hepatitis viralis A zwykle kończy się regeneracją hepatocytów z odbudową układu

połączeń pomiędzy gałęziami żyły wrotnej i naczyniami tętniczymi. Niewydolność wątro-
by występuje w przypadkach z rozlaną martwicą wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby (PZW, hepatitis chronica)

Definicja kliniczna tego zapalenia opiera się na obserwowanym ponad 6 miesięcy

wzroście poziomów transaminaz (ALT, AST) wskazujących uszkodzenie hepatocytów.
Biopsja wątroby jest konieczna dla potwierdzenia PZW i powinna wykazać przewlekły
stan zapalny i uzkodzenie hepatocytów, gdyż inne schorzenia wątroby takie jak metabo-
liczne lub poalkoholowe uszkodzenie wątroby (alkoholowe i niealkoholowe steatohepatitis
– ASH, NASH) może powodować podobne zmiany prób wątrobowych.

Najczęstszą przyczyną PZW jest zakażenie wirusem C (RNA) (hepatitis viralis C, ok.

60%). Zakażenie wirusem B (DNA) jest odpowiedzialne za PZW w 25%. Nadkażenie wi-
rusem D (RNA) jest notowane u 1% chorych z HBV. Znane są również kombinowane za-
każenia HCV, HBV szczególnie u chorych z wielokrotnymi transfuzjami krwi, u narkoma-
nów, zakażonych HIV. Inne nierozpoznane wirusy są powodem w ok. 15% chorych z kli-
nicznie rozpoznanym PZW. Wirusy A i E nie są przyczyną PZW.

PZW może być również autoimmunologiczne, toksyczne (polekowe), w przebiegu

chorób metabolicznych (choroba Wilsona, niedomoga A1AT, hemochromatoza). Nieza-

105

leżnie od etiologii cechą morfologiczną PZW są nacieki zapalne w przestrzeniach wrot-
nych,

Aktywne zapalenie przewlekłe (hepatitis chronica activa), rozpoznaje się na podstawie

okołowrotnego uszkodzenia hepatocytów z naciekiem zapalnym, niekiedy z uszkodzeniem
wrotnych przewodów żółciowych z odczynem zapalnym. Nacieki zapalne w większości są
jednojądrowe (limfocyty, plazmocyty, histiocyty. Gęste limfatycznokomórkowe nacieki,
niekiedy tworzące grudki chłonne w przestrzeniach wrotnych sugerują zakażenie HCV. W
zapaleniu autoimmunologicznym przeważają nacieki plazmatycznokomórkowe.

W rozpoznaniu morfologicznym PZW poza czynnikiem etiologicznym– np. obecność

antygenów wirusowych (HBsAg, HBcAg, HCVAg) jest konieczne określenie nasilenia
zapalenia i aktywności (grading) oraz zaawansowania włóknienia wątroby (staging) w ska-
li 0–3 (1=łagodne, 2=średniego stopnia, 3=dużego stopnia). Aktywne PZW prowadzi do
przęsłowego włóknienia, guzkowej przebudowy wątroby i do marskości.

10.4. Marskość wątroby (cirrhosis hepatis)

Rozległe włóknienie wątroby z zatarciem budowy zrazikowej i z regeneracją guzko-

wą. Cirrhosis hepatis macronodularis et micronodularis. Marskość drobnoguzkowa –
guzki <3 mm, typu metabolicznego (np. alkohol), skutek zmian zwyrodnieniowo–
włóknistych śródzrazikowych.

Marskość wielkoguzkowa i mieszanoguzkowa – guzki różnej wielkości, zwykle >

3 mm, związane ze znacznymi zmianami martwiczymi i zapalnymi (pomartwicza
/pozapalna). Skutki: zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia krążenia z nadciśnieniem
wrotnym. Wzrost ryzyka raka wątroby.

Marskość wątroby. Nadciśnienie wrotne

Wynik nadciśnienia wrotnego: żylaki przełyku, krwiste wymioty, splenomegalia, „ca-

put medusae” ascites, zanik jąder, żylaki odbytu, encephalopathia, hypoalbuminemia.

Wynik niewydolności wątroby: Śpiączka, żółcenie śluzówek skóry, rogówek, „fetor

hepaticus", pajączki naczyniowe, utrata owłosienia płciowego, skaza krwotoczna, niedo-
krwistość, obrzęki okolic kostek kończyn dolnych.

10.5. Choroba alkoholowa wątroby

1. Stłuszczenie różnego stopnia zaawansowania.
2. Alkoholowe zapalenie wątroby (ASH, steatohepatitis alcoholica) : stłuszczenie

dużego stopnia hepatocytów, zwyrodnienie hyalinowe Mallory'ego, sinusoidalne
włóknienie, wzrost AST i ALT (ALT/AST > 1).

3. Włóknienie alkoholowe wątroby.
4. Marskość drobnoguzkowa.

Podobne zmiany morfologiczne (stłuszczenie, niealkoholowe steatohepatitis – NASH)

występują w zespole metabolicznym rozpoznawanym np. w otyłości, cukrzycy.

106

10.6. Zespół Budd–Chiari

Zwężenie vena cava inferior lub zwężenie żył wątrobowych powodujące zastój żylny

z martwicą centrilobularną, prowadzi do zastoinowej choroby wątroby (hypatomegalia,
ascites, bóle brzucha, niewydolnośc wątroby). Zespół ten jest związany przyczynowo z
ciążą, polycythemia vera, rakiem wątroby.

10.7. Wrodzone metaboliczne choroby wątroby

Choroba Wilsona

Niemożność przedostania się miedzi gromadzonej w hepatocytach do krążenia w po-

staci ceroloplazminy. Prowadzi do spichrzania miedzi szczególnie w wątrobie, mózgu,
rogówce, znane jako degeneratio hepato–lenticularis. Charakteryzuje się niskim pozio-
mem ceruloplazminy, parkinsonizmem (zwyrodnienie jąder podstawy mózgu), pierście-
niami Keizer–Fleishera Gromadzenie miedzi w wątrobie prowadzi do marskości metabo-
licznej wątroby, raka wątroby, zaburzeń ruchu, demencji.

Hemochromatosis

Żelazo odkłada się w wielu narządach. Klasyczną triadą jest: drobnoguzkowa mar-

skość, dibetes bronze i przebarwienie skóry. Rozwija się przewlekła niedomoga wątroby,
wzrasta ryzyko raka wątroby. Całkowite żelazo ustroju osiąga 50 g (wystarczająca ilość by
uruchomić detektor metalu w porcie lotniczym).

10.8. Żółtaczki

W stanie prawidłowym hepatocyt wiąże bilirubinę i wydala z żółcią, w której bilirubi-

na jest przekształcana w urobilinogen przez bakterie. Bilirubina niezwiązana (pośrednia)
wiąże się z hialinurydazą (bilirubina bezpośrednia) jest rozpuszczalna i może przechodzić
do moczu.

Typ żółtaczki Hyperbilirubinemia

Bilirubina

w moczu

Urobilinogen

w moczu

Wewnątrzwątr. Związana / niezwiązana wzrost

prawidłowy /

obniżony

Obstrukcyjna związana wzrost

obniżony

Hemolityczna niezwiązana

nieobecna

(achlorurea)

podwyższony

Hyperbilirubinemie wrodzone: Gilberta, Crigler–Najara Dubin–Johnsona.

107

10.9. Pierwotna marskość wątroby

Tło autoimmunologiczne z przeciwciałami mitochondrialnymi, przewlekłe cholesta-

tyczne zapalenie wątroby z niszczeniem kanalików żółciowych, ze świądem, hyperchole-
stermią. Żółtaczka w schyłkowym okresie choroby (w okresie marskości).

Odróżnia się cztery etapy choroby:
1. Aktywne niszczenie wrotnych przewodów żółciowych.
2. Zanik przewodów i rozplem wtórnych kanalików.
3. Dominacja włóknienia.
4. Okres marskości.

Zespół Reye. Występuje rzadko, lecz kończy się hepatoencefalopatią u dzieci. Stłusz-

czenie drobnokropelkowe wątroby, hipoglikemia, śpiączka. Związek z zakażeniem wiru-
sami (influenza B), leczenie salicylatami, więc użycie aspiryny u dzieci nie jest polecane.

10.10. Ropnie wątroby

Powstają przez zakażenie drogą a) żółciowych (ascending cholangitis), b) przez żyłę

wrotną, wskutek ropowiczego zapalenia wyrostka jelit, c) przez tętnicę wątrobową (septi-
cemia), d) bezpośrednie szerzenie z ropnego zapalenia woreczka żółciowego, pękniętego
wrzodu dwunastnicy, prawego płuca, osierdzia etc., rany drążące do wątroby., e) wtórne
zakażenie ropne torbieli pasożytniczych, f) poprzez żyłę pępkową u noworodków z zapa-
leniem pępowiny.

Ropnie mogą być pojedyncze lub mnogie, mogą być podbarwione żółcią przy zakaże-

niach dróg żółciowych.

10.11. Nowotwory wątroby

Najczęstszym jest nowotwór przerzutowy. Łagodne nowotwory są rzadkie za wyjąt-

kiem naczyniaka.

Pierwotne nowotwory wątroby: HCC, hepatoblastoma. HCC jest szczególnie częstym

nowotworem przeważnie u mężczyzn.

Carcinoma hepatocellulare (HCC). Występuje zwykle (87%) w marskiej wątrobie.

Etiologicznie jest związany z zakażeniem HBV, HCV, Chorobą Wilsona, hemochromato-
zą, niedomogą A1AT, NASH, ASH, inne marskości, karcynogeny (np. aflatoksyna).
Wzrasta poziom AFP.

Występuje jako pojedynczy guz, kilka dużych guzów, rozlane powiększenie wątroby.
Guz jest miękki, zwykle martwiczy, żółto–brązowy może być krwotoczny, podbar-

wiony żółcią. Nacieka naczynia żylne. Histologicznie jest zbudowany z płatów lub bele-
czek atypowych hepatocytów w różnym stopniu zróżnicowaniu. Ma tendencję naciekania
żył, oraz przerzuty są drogą krwi.

Cholangiocarcinoma. W przeciwieństrwie do carcinoma hepatocellulare nie ma

związku z marskością. Jest częstszy u kobiet. Morfologiczne zwykle białawy twardy na-
ciek. Mikroskopowo jest gruczolakorakiem z rozległym włóknieniem.

108

Hepatoblastoma niemal wyłącznie u dzieci poniżej 2 roku życia. Guzowaty naciek z

niedojrzałej zarodkowej tkanki, z której bierze początek w trakcie rozwoju płodowego lub
wcześnie po urodzeniu.

10.12. Notatki dodatkowe

Liczne leki mogą powodować cholestazę lub uszkodzenie toksyczne. Typowym le-

kiem z grupy cholestatycznej jest promazyna a z grupy hepatotoksycznej – izoniazyd, ha-
lotan i alfa–metyl–dopa, powodujące zmiany zwyrodnieniowe, martwicze i zapalenie prze-
wlekłe. Marskość wątroby wieku dziecięcego jest zejściem galaktozemii, nietolerancji glu-
tenu, chorób spichrzeniowych glikogenu typu 3 i 4, niedomogi alfa–1 antytrypsyny, torbie-
lowatości trzustki i wrodzonej atrezji przewodów żółciowych.

Istnieje grupa guzów wątroby mających związek z użyciem środków antykoncepcyj-

nych – gruczolaków wątroby i zmiany zwanej FNH – focal nodular hyperplasia. Gruczola-
ki wątroby są pojedynczymi otorebkowanymi guzami, na przekroju mogą występować
ogniska martwicy i wylewy krwi. Mikroskopowo układy zróżnicowanych hepatocytów
przypominają beleczki wątrobowe bez przewodów żółciowych i przestrzeni wrotnych.
FNH jest zmianą guzowatą policykliczną, bez torebki, przypomina ograniczoną marskość z
włóknistą blizną i anomaliami naczyniowymi w części środkowej.

Grupa chorób zapalnych wątroby zwana hepatitis chronica lupoides dotyczy zwykle

kobiet, z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych, przeciw mięśniom gładkim (IgG), jest
często spotykana u chorych leczonych środkami immunosupresyjnymi (chłoniaki, chorzy
po przeszczepach).

Marskości wieku dziecięcego zdarzają się w galaktozemii, nietolerancji glutenu, gli-

kogenozach typy 3 i 4, niedomogi alfa–1–antytrypsyny (A1AT), morbus fibrocysticus i
atresia biliaris congenita.

10.13. Pęcherzyk żółciowy i przewody żółciowe

Cholelithiasis

Kamienie żółciowe są cholesterolowe (10%), barwikowe (10%) lub mieszane (80%),

różnej wielkości, krztałtu i zbitości (w zależności od zawartości cholesterolu). Predyspozy-
cje: nadmierne spożycie wysokokalorycznych pokarmów, otyłość, przeważnie kobiety w
średnim wieku, wieloródki.

Cholecystitis

Etiopatogeneza: Cholecystitis calculosa – w 90% zapalenie pęcherzyka jest zależne

od obstrukcyjnej kamicy. Inicjacja procesu zapalnego może być chemiczna, zależna od
kwasów żółciowych, lisolecytyny i prostaglandyn, z następowym zakażeniem bakteryjnym
E. coli i jelitowymi beztlenowcami. W części przypadków obstrukcja może być skutkiem
guza lub wewnątrzpęcherzykowych pasożytów (ascaris). Inne możliwości – to uraz, zabieg
chirurgiczny, zapalenie naczyń, cukrzyca, odżywianie pozajelitowe i bakteremia.

Morfologia: we wczesnym okresie pęcherzyk może być powiękrzony, przekrwiony,

póżniej pojawiają wybroczyny podsurowicówkowe, wysięk włóknikowy i włókinikowo–
ropny z pogrubieniem ściany a światło zawiera żółć, kamienie żółciowe, wysięk ropny

109

(cholecystitis purulenta). Pęcherzyk z przewagą wysięku ropnego w świetle jest zwany
empyema vesicae fellae. Cholecystitis gangrenosa charakteryzuje się zielono–czarnym
pęcherzykiem z owrzodzeniami śluzówki, z wylewami krwi i martwicą ściany.

Cholecystitis chronica rozwija się u 75% chorych leczonych zachowawczo z remisją

objawów. Sciana pęcherzyka jest zwłokniała, pogrubiała, z ogniskowym rozrostem gruczo-
łów i złogami soli wapnia lub ścieńczała w przypadkach zastoju wydzieliny (hydrops vesi-
cae fellae).

10.14. Pancreas

Mucoviscidosis (fibrosis cystica)

Choroba dziedziczna autosomalnie recesyjna, prezentuje się we wczesnym wieku. Za-

burzenia wydzielnicze dotyczą: a) potu, śliny – nadmierną zawartością NaCl. b) śluz –
nadmierna lepkość odpowiedzialna za gromadzenie się śluzu w płucach, gruczołach wy-
dzielających śluz, trzustce, wątrobie, etc. W trzustce zastój w przewodach i zrazikach po-
woduje zapalenie, zanik zrazików, włóknienie i torbiele. Niedomoga wydzielania dokrew-
nego powoduje zespół złego wchłaniania, opóznienie wzrostu. Płuca: gromadzenie śluzu w
oskrzelach, z wtórnymi infekcjami kończącymi się odoskrzelowym zapaleniem płuc, roz-
strzeniami oskrzeli, ropieniem. Rozedma i włóknienie kończy się sercem płucnym (cor
pulmonale).

Pancreatitis

Ostre zapalenie trzustki: obrząk, zapalenie, wylewy krwi i martwica tkanki gruczoło-

wej i martwicą enzymatyczną tkanki tłuszczowej, powodujące ciężkie bóle brzucha ze
wzrostem enzymów (amylaza, lipaza) w surowicy krwi, wstrząs.

Przewlekłe zapalenie – włóknienie, przewlekłe zapalenie z zanikiem tkanki gruczoło-

wej, głównie zewnątrzwydzielniczej z czynnościową niewydolnością.

Etiologia: Alkohol, choroby dróg żółciowych (kamica etc.), idiopatyczne. W zapale-

niu przewlekłym oprócz wymienionych obecnie rozpoznaje się etiologię autoimmunolo-
giczną.

Powikłania zapalenia ostrego: Wstrząs, zaburzenia elektrolitowe z hypokalcemią,

„płuco wstrząsowe”, DIC, ropnie, torbiele rzekome. Przewlekłe zapalenie może być pre-
kursorem raka trzustki.

Nowotwory trzustki

Klasyfikacja: Z gruczołu zewnątrzwydzielniczego – cystadenoma, cystadenocarcino-

ma, adenocarcinoma (80%), ca. adenosquamosum, ca. acinicum, ca. male differentiatum
macro – et microcellulare. Z części wewnątrzwydielniczej – guzy z tkanki neuroendokryn-
nej o niskim stopniu złośliwości (insulinoma, gastrinoma, somatostatinoma) lub raki neu-
roendokrynne (ca. endocrinicum).

Notowany jest wzrost zachorowań na raka trzustki, szczególnie u mężczyzn powyżej

45 roku życia w krajach EU i USA. Najczęstsza lokalizacja raka jest głowa trzustki (65%),
trzon – 12%, ogon – 8%. Pozostałe 15% – lokalizacja mieszana. Czynniki predysponujące:
palenie tytoniu, alkohol, przewlekłe zapalenie trzustki. Morfologia: blady nieograniczony
twardy naciek kilka cm średnicy ze zwężeniem przewodu trzustkowego i rozszerzeniem

110

przewodów powyżej i zwłóknieniem gruczołu poza guzem. Mikroskopowo jest to rak gru-
czołowy średnio lub nisko zróżnicowany. Szerzy się w przestrzeni zaotrzewnowej, wzdłuż
przewodu trzustki i żółciowego wspólnego, nacieka dwunastnicę i inne sąsiednie narządy,
szerzy się drogami limfatycznymi z zajęciem wątroby. U chorych często występuje za-
krzepica żył. Rozpoznanie zwykle w póznym okresie, stąd złe rokowanie (ok. 6 mies.).

Rak pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych występuje w póżnym wieku,

zwykle jest to rak gruczołowy, niekiedy brodawczakowaty z rozległym naciekiem, rak
przewodu żółciowego jest trudny do odróżnienia od raka głowy trzustki. Rokowanie jest
również złe.

Rak brodawki Vatera. Jest to rak gruczołowy wywodzący się z nabłonka brodawki

lub okołbrodawkowego, zwykle 0,5 – 2 cm średnicy. Dość wczesne objawy obstrukcyjnej
żółtaczki, stąd lepsze rokowanie niż w raku głowy trzustki po resekcji wg. Whipple.

111

11. PATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO

ŻEŃSKIEGO NARZĄDU RODNEGO

11.1. GRUCZOŁ PIERSIOWY

11.1.1. Zmiany włóknisto–torbielowate

(tzw. dysplazja łagodna gruczołu piersiowego)

Mogą objawiać się jako guzki; powstają w okresie życia rozrodczego, ale mogą pozo-

stać również po menopauzie.

− zmiany włóknisto torbielowate proste – włóknienie podścieliska i tworzenie tor-

bieli; często metaplazja apokrynowa nabłonka torbieli

− zmiany proliferacyjne – rozrost nabłonka wewnątrzprzewodowego (hyperplasia

intraductalis) i zrazików (hyperplasia intralobularis); brodawczakowatość we-
wnątrzprzewodowa (papillomatosis intraductalis); rozrosty wewnątrzprzewodowe
atypowe (HDA) obecnie mieszczą się w pojęciu DIN – Ductal Intraepithelial
Neoplasia jako DIN1, atypowe rozrosty wewnątrzzrazikowe (HLA) razem z car-
cinoma lobularis In–situ (CLIS) obecnie określane są mianem intralobular neo-
plasia

− adenosis sclerosans – nasilony rozrost drobnych przewodzików i zrazików (ade-

noza) z towarzyszącym włóknieniem podścieliska (czasem problemy w różnico-
waniu z rakiem w bad. hist–pat)

Część z tych zmian wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju raka:
− brak zwiększonego ryzyka – zmiany włókniesto–torbielowate proste, metaplazja

apokrynowa, adenoza, rozrost nabłonka małego stopnia

− niewielki wzrost ryzyka rozwoju raka (1,5–2x) – adenosis sclerosans, rozrost na-

błonka średni do dużego

− znaczący wzrost ryzyka (4–5x) – atypowe rozrosty nabłonka
− rodzinna historia raka piersi podwyższa ryzyko w każdej grupie

Zapalenia

• mastitis purulenta

• mastitis chronica
• mastitis periductalis (duct ectasia)

• necrosis telae adiposae (podobieństwo klin. do raka!)

• mastitis granulomatosa chronica (mastitis perilobularis)

11.1.2. Nowotwory gruczołu piersiowego

Fibroadenoma

− nowotwór łagodny, dwuelementowy: luźne łącznotkankowe podścielisko i ele-

menty nabłonkowe

112

− zwykle pojedynczy guz, 1–10cm, okrągły, elastyczny, dobrze odgraniczony

− z reguły młode kobiety – szczyt 3. dekada życia

− guz może powiększać się w drugiej fazie cyklu miesięcznego i podczas ciąży

Tumor phyllodes

− większy od fibroadenoma
− bogatokomórkowe podścielisko

− mogą być cechy złośliwości cytologicznej kom. podścieliska – tu phyllodes mali-

gnus

Papilloma intraductale

− pojed. guz do 1 cm w ok. podbrodawkowej
− najcz. objaw – wyciek z brod. sutk. (może być krwisty)

− konieczność różnicowania z rakiem brodawczakowatym

11.1.3. Rak

Jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych kobiet, w Polsce na 1 miejscu w czę-

stości i umieralności

Etiologia i patogeneza:

− czynniki genetyczne – występowanie rodzinne (zespół Li–Fraumeni – mutacja

genu p53; mutacje genów BRCA1 i 2)

− hiperestrogenizm – estrogeny działają mitagennie na nabłonek gruczołu piers.,

uwrażliwiają go na dział. innych mutagenów; endo– lub egzogenny

− wpływy zewn. – dieta (?) wysokotłuszczowa, alkohol (zwiększenie ryzyka przez

zmiany w metabolizmie estrogenów w wątrobie ?)

− wirusy (?)

Czynniki ryzyka:

− wiek – wzrost ryzyka wraz z wiekiem
− kraj – wysoko rozwinięty, Europa i Ameryka

− rak drugiej piersi lub endometrium

− czynniki genetyczne – rak u krewnej I st. zwłaszcza przed 40 r.ż.
− długość okresu rozrodczego – wczesna 1. miesiączka, późna menopauza

− brak dzieci lub 1. ciąża po 35. r.ż.

− otyłość – zwłaszcza po menopauzie – synteza estrogenów w tk. tłuszcz.
− estrogeny egzogenne i doustne środki antykoncepcyjne – kontrowersje co do zna-

czenia (jeśli długotrwałe użycie, zwłaszcza przed 1. ciążą)

− zmiany nienowotworowe – patrz wyżej

− dieta, alkohol – p. wyżej

Cechy kliniczne:

podst. objaw – guz w obrębie piersi, niebolesny, 1–4 cm
unieruchomienie względem skóry lub kl. piers. związ. z ich naciekaniem

113

zaciągnięcie skóry lub brodawki
„skórka pomarańczy” – obrzęk limfatyczny spowod. zatorami kom. raka w nacz. chł.
czasem (zwłaszcza w czasie ciąży) – rak zapalny (zaczerwienienie piersi, obrzęk,
tkliwość)
powiększenie węzłów chłonnych pachowych – przerzuty
znaczenie samobadania piersi!

Triada diagnostyczna:

− badanie kliniczne,
− radiologiczne (mammografia, usg)

− patolog. (BAC lub biopsja gruboigłowa)

Klasyfikacja histologiczna:

1. Raki nienaciekające 15–30%

− wewnątrzprzewodowe (CDIS) 80% – obecnie wraz z HDA zaliczane do DIN:

DIN 1 – HLA i CDIS grade 1; DIN 2 – CDIS grade 2; DIN 3 – CDIS grade 3
(tzw. comedocarcinoma)

− wewnątrzzraziokowe (CLIS) 20% – obecnie wraz z HLA nazywane są intralo-

bular neoplasia (w sumie bardziej stan zwiększający ryzyko rozwoju raka inwa-
zyjnego niż klasyczny ca in situ)

2. Raki naciekające:

− przewodowy (NOS – not otherwise specified) – 80%

− zrazikowy – 10%
− postaci specjalne (lepiej rokujące) – np. rdzeniasty, galaretowaty, cewkowy

3. Choroba Pageta

Czynniki rokownicze:

− przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych (ponad połowa kobiet w momencie

wykrycia raka ma przerzuty) – ilość węzłów z przerzutami, wielkość maks. prze-
rzutu, naciekanie torebki; koncepcja węzła wartowniczego (sentinel node)

− wielkość guza pierwotnego i zaawansowanie miejscowe (naciek skóry i kl. piers.)

− typ histologiczny i stopień zróżnicowania histologicznego raka (skala Richardso-

na–Blooma dla raków przewodowych)

− ekspresja receptorów estrogenowych i progesteronowych (decyduje o możliwości

leczenia hormonalnego) – określana immunohistochemicznie

− naciekanie naczyń krwionośnych i chłonnych

− aktywność proliferacyjna – np. indeks aktywności mitotycznej (MAI) lub ekspre-

sja antygenów proliferacyjnych (np. Ki–67)

− ekspresja onkogenów i genów supresorowych (np. HER–2)

− angiogeneza

Staging raka piersi

− stage I–IV
− skala TNM

114

Leczenie:

− chirurgiczne (mastektomia, leczenie oszczędzające – BCT – breast conserving

therapy)

− radioterapia

− chemio– i hormonoterapia

Rokowanie uzależnione od zaawansowania – 5-letnie przeżycie dla stage 1 = 80%, dla

stage 4 = 10%.

Rak piersi u mężczyzn – rzadko, M:K = 1:125; szybko nacieka skórę i klatką piers.,

ok. 50% w momencie wykrycia przerzuty do w. ch. i odległe

11.2. Patologia żeńskiego narządu rodnego

11.2.1. Srom

Zapalenia:

− wirusy: HPV – Condylomata acuminata, VIN i rak; HSV – opryszczka narządów

płciowych

− bakterie: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum (wrzód twardy i kłykciny

płaskie)

Leukoplakia:

Termin kliniczno-makroskopowy – oznacza białą plamę na powierzchni błony śluzo-

wej, której przyczyny mogą być różne:

− vitiligo (utrata pigmentu)

− dermatozy (np. łuszczyca)

− VIN i rak naciekający
− choroba Pageta

− tzw. dystrofia sromu (postać zanikowa i rozrostowa)

Guzy sromu:

− Łagodne: kłykciny.
− Condyloma accuminata:

− związek z HPV (typ 6 i 11)

− pogrubienie nabłonka z hiper– i parakeratozą
− architektonika: brodawczakowate palczaste rozrosty

− koilocytoza w nabłonku

VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia) – pojawienie się dysplazji w nabłonku sromu –

atypia komórek, zaburzenia architektoniki (dojrzewania), zwiększona liczba figur podzia-
łu. „Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie” – brak przekraczania błony podstawnej
nabłonka!

VIN I = dysplazja małego stopnia (dolna 1/3 grubości nabłonka)

115

VIN II = dysplazja średniego stopnia (dolne 2/3 gr. nabłonka)
VIN III = dysplazja dużego stopnia + ca in situ (ponad 2/3 gr. nabłonka)

Nowotwory złośliwe: 90% rak płaskonabłonkowy; 10% rak gruczołowy, podstawno-

komórkowy i czerniak

Rak płaskonabłonkowy inwazyjny:

przekraczanie błony podstawnej!
3% nowotworów złośliwych narządu rodnego u kobiet
> 60 r.ż.
zwiększona wykrywalność VIN (40–60 r.ż.)
zaczyna się z reguły jako ognisko leukoplakii, a potem forma egzo– lub endofityczna
rokowanie zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu (wielkość

zmiany, głębokość nacieku, zajęcie naczyń i węzłów chłonnych, obecność przerzutów od-
ległych).

Dwie „formy biologiczne”
1. związana z HPV:

typy 16 i 18 wirusa
związek z paleniem papierosów
często rak wieloogniskowy
10–30% współistnieje z rakiem pochwy lub szyjki macicy
często nisko zróżnicowany histologicznie

2. niezwiązana z HPV

starsze kobiety
na podłożu dystrofii sromu
zwykle jednoogniskowy
zwykle wysoko dojrzały (perły rakowe)

Leczenie:
− chirurgiczne dla zmian wczesnych (stage I i II)

− radioterapia (stage III i IV)
− chemioterapia (przerzuty odległe)

11.2.2. Pochwa

Rzadko ognisko pierwotne chorób, częściej wtórne zajęcie przez procesy z okolicy

(srom, szyjka macicy).

Zapalenia:

− upławy

− cukrzyca, po antybiotykoterapii, po porodzie, osoby z obniżoną odpornością

− Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae
− tzw. atrophic vaginitis

VaIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia) i rak:

podział podobny do VIN
często współistnieje z rakiem szyjki i sromu

116

wewnątrzmaciczna ekspozycja na diethytstilbestrol – vaginal adenosis i adenocarci-

noma clarocellulare

Mięsak groniasty (sarcoma botryoides)

postać rhabdomyosarcoma embryonale
nowotwór „drobnookrągłokomórkowy”
dziewczynki poniżej 5 r.ż.
przednia ściana pochwy, jak również kanał szyjki macicy
szybko rosnący w postaci groniastego polipowatego guza

11.2.3. Szyjka macicy

Pojęcie „strefy przejściowej” – transformation zone, T–zone – strefa przejścia nabłon-

ka wielowarstwowego płaskiego tarczy w wałeczkowy nabłonek gruczołowy kanału szyj-
ki.

„Wyjście” nabłonka szyjkowego na powierzchnię tarczy – tzw. „nadżerka gruczoło-

wa” (lepsza nazwa – ektropia). Metaplazja płaskonabłonkowa i epitelizacja jako zmiany
regeneracyjne. Torbiele Nabotha.

Zapalenia szyjki macicy – cervivitis:

− ostre nieswoiste np. po porodzie (paciorkowce/gronkowce)

− przewlekłe nieswoiste (z flory pochwowej)
makro: zaczerwienienie i obrzęk wokół ujścia zewnętrznego kanału
mikro: rozrost i tzw. atypia reaktywna nabłonka bez dysplazji, ubytek glikogenu w

komórkach, nacieki z kom. jednojądrowych, wirusy – inkluzje, C. trachomatis – kom. pla-
zmatyczne

Polipy szyjkowe – najczęściej z gruczołów szyjkowych + obrzęknięte podścielisko z

naciekiem zapalnym (kom. jednojądrowe); możliwa metaplazja płaskonabłonkowa.

CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) i rak inwazyjny – najczęstszy nowotwór

złośliwy na świecie.

Stanem przednowotworowym (przedrakowym) jest dysplazja nabłonka tarczy.
W krajach wysoko rozwiniętych – zdecydowany spadek zachorowalności i umieralno-

ści – wpływ profilaktyki – badania screeningowe – cytologia! (wymazy z tarczy) – częst-
sze wykrywanie na etapie zmian przedinwazyjnych.

Ocena cytologiczna: skala Papanicolau i system Bethesda

Podziały zmian prekursorowych (przedinwazyjnych):

Stary podział – tradycyjny:
− dysplazja małego stopnia (dolna 1/3 grubości nabłonka)
− dysplazja średniego stopnia (dolne 2/3 grubości nabłonka)

− dysplazja dużego stopnia (powyżej 2/3 grubości, ale nie cała grubość)

− CIS (carcinoma in situ) – cała grubość nabłonka

117

Skala CIN:

− CIN I = dysplazja małego stopnia
− CIN II = dysplazja średniego stopnia

− CIN III = dysplazja dużego stopnia + CIS

Skala SIL (squamous intraepithelial lesion) –znaczenie zwł. w cytologii
(system Bethesda):
− low grade SIL = CIN I (+ zmiany związane z HPV)
− high grade SIL = CIN II + CIN III

50–60% CIN I cofa się; 30% pozostaje; 20% progresja do CIN III (a 1–5% do raka

inwazyjnego); CIN III cofa się poniżej 1/3 przyp.

Epidemiologia:

Czynniki ryzyka:

− wczesny wiek rozpoczęcia współżycia płciowego

− wielu partnerów

− partnerzy z grupy „wysokiego ryzyka” (liczne partnerki, partnerki z rakiem szyj-

ki, rak prącia lub zmiany przedrakowe)

− liczne ciąże i poronienia (zwłaszcza sztuczne)

− częściej występuje u kobiet o niższym statusie socjoekonomicznym

− rzadko u dziewic.
− szczyt występowania CIN – 30 r.ż.; szczyt raka inwazyjnego – 40 r.ż.

Etiologia:

− związek z infekcją HPV

− w 80–95% raków stwierdza się obecność wirusa
− typy wirusa: low risk – 6 i 11 (brodawczaki); high risk – 16, 18, 31 i 33

− rola wirusa – inaktywacja genów p53 i retinoblastoma (genów supresorowych)

− fakt infekcji wirusowej nie oznacza pewności rozwoju raka! – inne carcinogeny,

czynniki genetyczne, wrażliwość osobnicza.

Rak inwazyjny szyjki macicy:

− 90–95% rak płaskonabłonkowy; ok. 5% adenocarcinoma; ca adenosquamosum

− postać endo lub egzofityczna

− grading i staging
− objawy – brak wczesnych objawów; krwawienia kontaktowe, bolesność przy sto-

sunkach, upławy

Przebieg kliniczny:

− zależność od zaawansowania – rola wczesnego wykrycia

− przeżycie 5–letnie: Stage 0 (CIS): 100%; Stage I: 85% to 90%; Stage II: 70 to

75%; Stage III: 35%; Stage IV: 10%

− śmiertelność związana z zaawansowaniem miejscowym (naciek moczowodów,

pęcherza lub odbytnicy) a nie przerzutami odległymi

118

Leczenie – w zależności od zaawansowania – chirurgiczne (konizacja, histerektomia,

exenteracja miednicy, radioterapia)

11.2.4. Trzon macicy

Endometrium:

Fazy cyklu miesięcznego: proliferacyjna, wydzielnicza, złuszczanie w czasie mie-

siączki

Endometritis – zapalenie śluzówki trzonu:
ostre: bakteryjne po porodzie lub poronieniu
przewlekłe: rzeżączka, gruźlica, po porodzie lub poronieniu, pacjentki z IUD, samo-

istne (15% pacjentek)

histologia: rozrost gruczołów i obecność kom. przewl. odczynu zapalnego

Adenomyosis (d. endometrioza wewnętrzna):

obecność endometrium pomiędzy włóknami mięśniowymi (odl. od śluz. ponad 2 mm)
jest to endometrium niefunkcjonalne
objawy: zaburzenia krwawienia, ból przed miesiączką

Endometrioza (d. endometrioza zewnętrzna):

obecność endometrium (funkcjonalnego) poza trzonem macicy
typowe miejsca: jajniki (torbiel czekoladowa), zatoka Douglasa, więzadło szerokie, ja-

jowody, blizny po cięciu cesarskim

inne miejsca: pępek, węzły chł., płuca, serce
teorie powstania: regurgitacja, metaplazja, droga limfatyczna i krwionośna
powikłania: włóknienie, zrosty, ból, bezpłodność
objawy: ból i zaburzenia krwawienia
histologia: trzy elementy – gruczoły, podścielisko, hemosyderyna (2 z 3 do rozp.)

Krwawienia z jamy macicy (metrorrhagia, menorrhagia, krwawienia owulacyjne):

przyczyny: polipy, mięśniaki, rak endometrium, endometritis, endometriosis, rozrost

endometrium i krwawienia dysfunkcjonalne

Krwawienia dysfunkcjonalne – brak zmian zmian organicznych; przyczyny w zal. od

wieku: cykle bezowulacyjne, zaburzenia fazy lutealnej, hormonalne środki antykoncepcyj-
ne

Rozrost endometrium – stan przednowotworowy
przyczyna – hiperestrogenizm względny lub bezwzględny (jajniki wielotorbielowate,

hormonalnie czynne guzy jajnika, nadczynność kory nadnerczy, długotrwałe stosowanie
estrogenowych środków antykoncepcyjnych)

wiek – zwłaszcza około– i pomenopauzalny
rodzaje – prosty i złożony, z atypią i bez
rozrost złożony z atypią – 25% ryzyka rozwoju raka

119

Rak endometrium:

wiek – szczyt 55–65 r.ż., rzadko przed 40.
czynniki ryzyka (hiperestrogenizm!) – otyłość, cukrzyca, bezpłodność, nadciśnienie,

estrogeny egzogenne, hormonalnie czynne guzy jajnika

rozwój na podłożu rozrostu gruczołowego
objawy: metrorrhagia (wczesne wykrycie)
85% – adenocarcinoma, ca adenosquamosum, adenoacanthoma
grading i staging
głównie wzrost miejscowy, późno przerzuty
przeżycie 5–letnie: Stage I – 90%, Stage II – 30–50%, Stage III i IV – 20%

Inne: Sarcoma stromale
Myometrium – Leiomyoma i Leiomyosarcoma

Leiomyoma – najczęstszy nowotwór łagodny u kobiet (25% kobiet)
podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe
często mnogie
makr.: wirowaty rysunek na przekroju, białawe guzy
mikr: wiązki włókien mięśni gładkich, czasem martwica, wylewy krwawe, ogniska

wapnienia; po menopauzie zastąpienie mięśni przez tkankę łączną

Leiomyosarcoma – nowotwór złośliwy de novo, mięśniaki raczej nie złośliwieją
zwykle pojedyncze
makr.: guzy polipowate do jamy macicy, guzy naciekające myometrium lub zwodni-

czo podobne do mięśniaków

mikr.: figury podziału, atypia, zwiększona komórkowość, martwica
wykł. złośl. hist.: >10 mitoz/ 10hpf (nawet bez atypii), >5 mitoz/10 hpf z atypią
przeżycie 5–letnie 20–40%

Inne: Tumor mixtus mesodermalis

11.2.5. Jajniki

Torbiele folikularne i lutealne:

b. częste
zwykle mnogie, małe 1–1,5 cm
czasem do 5 cm – wyczuwalne palpacyjnie, objawy bólowe
wysłane komórkami warstwy ziarnistej lub lutealnymi
przy pęknięciu – krwawienie do otrzewnej i objawy ostrego brzucha

Jajniki wielotorbielowate (Zespół Stein–Leventhala)

oligoamenorrhea, hirsutyzm, bezpłodność, czasem otyłość
młode kobiety
liczne torbiele w jajnikach z nadprodukcją hormonów (zwł. androgeny), brak ciałek

żółtych

wysoki poziom LH i niski FSH

120

Nowotwory jajników

Pochodzenie

Nabłonek

pokrywny

Germinalne

Sznury płciowe–

podścielisko

Przerzutowe

Częstość 65–70% 15–20% 5–10%

Grupa

wiekowa

+20

0–25 +

wszystkie grupy

zmienne

Typy

surowicze

śluzowe

endometrioidalne

jasnokomórkowe

guz Brennera

potworniak

rozrodczak

guz pęcherzyka

żółtkowego

kosmówczak

włókniak

ziarniszczak–

otoczkowiak

guzy z kom.

Leydiga

i Sertoliego

guz

Krukenberga

Objawy kliniczne:

pocz. bezobjawowe, później objawy masy i ucisku na sąsiednie narządy
ok. 1/3 wykrycie przypadkowe w czasie rutynowego bad. gin.
duże guzy mogą ulec skrętowi i martwicy – ostry brzuch
wodobrzusze (fibroma – zespół Meigsa – i złośliwe nabłonkowe)
pseudomyxoma peritonei – guzy śluzowe
guzy hormonalnie czynne – endokrynopatie

Nowotwory nabłonkowe – łagodne, złośliwe i o granicznej złośliwości

Surowicze – cystadenoma i cystadenocarcinoma
wiek 30–40 lat
60% łagodne, 15% graniczne, 25% złośliwe
obustronne – 25% łagodnych, 66% złośliwych
makr.: torbiele z płynem surowiczym; do światła czasem twory brodawkowate (im

więcej, tym większe prawdop. złośliwości)

mikr.: wysłane nabłonkiem surowiczym; guzy graniczne – cechy złośl. cytol. komó-

rek, bez nacieku podścieliska; złośliwe – naciek podścieliska

odmiana – cystadenofibroma (rzadko postać złośliwa)
implanty w otrzewnej – nawet w guzach granicznych!
przeżycie 10–letnie w raku surowiczym – ok. 15%
Śluzowe – cystadenoma i cystadenocarcinoma
wiek 30–40 lat

80% łagodne, 10% graniczne, 10% złośliwe
obustronne – 5% łagodnych, 20% złośliwych
makr.: torbiele z płynem śluzowym, większe od surowiczych, wielokomorowe
mikr.: produkcja śluzu w kom.
przeżycie 10–letnie w raku surowiczym – ok. 35%

Endometrialne – zwykle złośliwe
tworzenie gruczołów podobnych do endometrialnych
30% obustronne
15–30% współistnieje z rakiem endometrium

121

makr.: guzy torbielowate lub lite
Guz Brennera – guzy lite, w podścielisku gniazda nabłonka urotelialnego
do 20 cm średnicy

Nowotwory germinalne:

90–95% to potworniaki dojrzałe (torbiel skórzasta)
reszta – potworniaki niedojrzałe, rozrodczaki, kosmówczaki

Potworniaki dojrzałe (teratoma maturum)

postać torbielowata – torbiel skórzasta – łagodne
80% – 20–30 r.ż.
10% obustronne
makr.: torbiel z włosami i masami łojowymi
mikr.: wyściółka – skóra z przydatkami; elementy ze wszystkich listków zarodkowych
1% zawiera elementy złośliwe, zwykle rak płaskonabłonkowy

Potworniaki niedojrzałe (teratoma immaturum)

czasem domieszka innych nowotworów germinalnych
zwykle przed 40 r.ż., czasem przed dojrzewaniem
makr.: torbiel z wylewami krwawymi i martwicą
mikr.: tkanki zarodkowe o różnym st. zróżnicowania
przeżycie 5–letnie 25–30%

Potworniaki jednolistkowe

– struma ovarii i carcinoid

Rozrodczak

– odpowiednik nasieniaka

Kosmówczak

– pierwotny w jajniku zwykle z domieszką innych nowotw. germinalnych; jeśli czy-
sty to prawdopodopodobnie przerzut kosmówczaka ciążowego

Rak zarodkowy

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska:
Ziarniszczak (granulosa cell tumor):

typ młodzieńczy i dorosły
zwykle jednostronny
produkcja estrogenów – hiperestrogenizm
5–25% złośliwe (tylko typ dorosły)
mikr.: obecność ciałek Call–Exnera (podobne do niedojrzałych pęch. Grafa)

Otoczkowiak:

jednostronny
lity, żółty na przekroju guz
produkcja estrogenów lub androgenów
mikr.: kom. wrzecionowate podobne do włókniaka, obecność lipidów
WŁÓKNIAK (fbroma, fibrothecoma)
czyste lub z domieszką thecoma (fibrothecoma)
lity, biały na przekroju guz
zespół Meigsa – fibroma jajnika, ascites i hydrothorax (zwykle prawostronny)
ANDROBLASTOMA (z kom. Leydiga i Sertoliego)

122

maskulinizacja
różny stopień zróżnicowania
w kom. Leydiga – krystaloidy Reinkego

Nowotwory przerzutowe

Guz Krukenberga – obustronne przerzuty raka śluzowokomórkowego (sygnetowa-

tokomórkowego), zwykle z żołądka, ale też: jelito, pierś i inne

11.3. Patologia męskiego narządu rodnego

11.3.1. Penis

1. Wady rozwojowe

− hypospadias i epispadias

− phimosis (paraphimosis)

2. Guzy
łagodne:
condyloma accuminatum

− rowek zażołędny i napletek

− palczaste wyrośla z nawarstwieniami nabłonka i koilocytozą

− HPV typ 6 i 11

carcinoma in situ:
choroba Bowena

− skóra prącia i moszny

− pojedyncze szarobiałe zgrubienie

− 10–20% przejście w inwazyjnego raka
erytroplazja Queyrata

− żołądź prącia i napletek

− pojedyncze lub mnogie czerwone ogniska

− różny stopień dysplazji w nabłonku
Bowenoid papulosis

− zewn. narządy płciowe u aktywnych seksualnie dorosłych

− młodszy wiek niż choroba Bowena

− mnogie czerwonobrunatne grudki
− HPV t. 16

carcinoma – carcinoma planoepitheliale

− 1% wszystkich nowotworów u mężczyzn

− związek ze stulejką i brakiem higieny (rola obrzezania)
− HPV t. 16 i 18 (rak szyjki macicy!)

− wiek 40–70 lat

− początek w ok. bruzdy zażołędnej
− postać egzo- i endofityczna

123

Przebieg kliniczny:

późne zgłaszanie się pacjentów do lekarza
przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (pachwinowe i biodrowe)
rzadko przerzuty odległe

Rokowanie:

bez przerzutów do węzłów – 66% 5–letnie przeżycie
z przerzutami do węzłów – 27% 5–letnie przeżycie

11.3.2. Jądra

1. Zaburzenia rozwojowe – wnętrostwo (cryptorchismus)

− 1% chłopców

− jedno– lub obustronne (25% przypadków)
− wewnątrzbrzuszne (5–10%) lub wewnątrzkanałowe

− przyczyna – zaburzenie hormonalne(?)

− zanik nabłonka plemnikotwórczego z zachowaniem kom. Leydiga

2. Zanik – inne przyczyny

− miażdżyca

− niekorzystne zejście zapaleń

− niedoczynność przysadki
− niedożywienie lub wyniszczenie

− blokada odpływu nasienia

− promieniowanie rtg
− żeńskie hormony płciowe

− zespół Klinefeltera

− długotrwała nadprodukcja FSH

3. Zapalenia

− nieswoiste

do 35 r.ż. – Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae
po 35 r.ż. – Escherichia coli i Pseudomonas

− ziarniniakowe zapalenie jąder (autoimmunologiczne?)

− rzeżączka (najądrze!)
− świnka (u 20–30% chorych)

− gruźlica (najądrze!)

− kiła (najpierw jądro!)

Nowotwory jąder

Patogeneza:

− wnętrostwo (10% nowotworów związek z wnętrostwem)

− czynniki genetyczne (Murzyni w Afryce – b. rzadko)

− dysgeneza jąder (zespół Klinefeltera i feminizujące jądra)
− zmiany genetyczne – izochromosom krótkiego ramienia chromosomu 12, i(12p)

– nowotwory germinalne

124

PODZIAŁ:

Nowotwory germinalne (95%)

• Nowotwory o jednym kierunku różnicowania (40%)

− Seminoma

− Spermatocytic seminoma

− Embryonal carcinoma
− Yolk sac tumor

− Polyembryoma

− Choriocarcinoma
− Teratoma (mature, immature, z transformacją złośliwą)

• Nowotwory o kilku kierunkach różnicowania (60%)

− Embryonal carcinoma plus teratoma (teratocarcinoma)
− Choriocarcinoma i dowolny inny typ

− Inne kombinacje

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska

− Dobrze zróżnicowane
− Leydig cell tumor (hormonalnie czynne)

− Sertoli cell tumor (androblastoma)

− Granulosa cell tumor
− Mieszane

− Niekompletnie zróżnicowane

Kliniczny podział:
seminoma i NSGCT (nonseminomatous germ cell tumors)
Intratubular Germ Cell Neoplasia (“carcinoma in situ”) – wszystkie nowotwory ger-

minalne oprócz nasieniaka spermatocytowego i potworniaków u dzieci

Nasieniak

najczęstszy z nowotworów germinalnych
szczyt po 30 r.ż. (prawie nigdy u dzieci)

morfologia:
typy histologiczne: typowy i anaplastyczny
zwykle zajmuje całe jądro (znaczne powiększenie!)
homogenna szarawa powierzchnia przekroju
długo nie nacieka osłonek
mikroskop:

duże owalne komórki z dużym jądrem z jąderkami

nacieki limfocytarne
15% zawiera komórki olbrzymie t. syncytiotrofoblastu

(wzrost HCG)

postać anaplastyczna – większa atypia komórek i mitozy

125

Nasieniak spermatocytowy

wyst. rzadko – 1–2% nowotworów germinalnych
późny wiek – po 65 r.ż.

morfologia:

większy od nasieniaka

bladoszara, miękka powierzchnia przekroju
trzy typy komórek: średnie, małe i olbrzymie (też wielojądrowe)
komórki wykazują cechy dojrzewania do spermatocytów

Rak zarodkowy

20–30 r.ż.
bardziej agresywne od nasieniaka

morfologia:
mniejszy od nasieniaka (część jądra)
słabo odgraniczony, martwica i wylewy krwawe
nierzadko naciekanie osłonek
mikroskop:
komórki o nasilonej atypii i wyglądzie nabłonkowym
układy pęcherzykowe, beleczkowe lub gruczołowe
częste figury podziału i kom. olbrzymie
często domieszka kom. z HCG i AFP – guzy mieszane!

czyste raki zarodkowe – 3% nowotworów germinalnych
komponent raka zarodkowego wyst. w 45% guzów germinalnych

Guz pęcherzyka żółtkowego

najczęstszy nowotwór germinalny pon. 3 r.ż. – bdb. prognoza
u dorosłych b. rzadko w formie czystej

morfologia:
guz nieotorebkowany
żółtobiała, homogenna, nieco śluzowa pow. przekroju
mikroskop:
„koronkowe” układy komórek
50% struktury przyp. zatoki endodermalne
globulki hialinowe zaw. AFP i alfa1–antytrypsynę
zaw. AFP w komórkach!

Nabłoniak kosmówkowy

b. złośliwy z różnicowaniem do cyto– i syncytiotrofoblastu
postać czysta – pon. 1% nowotworów germinalnych

morfologia:
mały guz, często bez powiększenia jądra

126

bardzo częste krwotoki i martwica
szybki wzrost
dwa typy komórek: cyto– i syncytiotrofoblast
HCG w komórkach!

Potworniaki

komponenty z kilku listków zarodkowych
czyste częste u dzieci
u dorosłych – w guzach mieszanych (45%)

morfologia:
guzy śr. 5–10 cm
heterogenna pow. przekroju z torbielami
wylewy krwi i martwica ozn. domieszkę ca embryonale lub

choriocarcinoma

p. dojrzałe – tkanki dojrzałe, zróżnicowane – dzieci!
p. niedojrzałe – tkanki zarodkowe, niekoniecznie cytologicznie

złośliwe – dorośli

p. z transformacją złośliwą – ewidentnie złośliwa tkanka lub

tkanki (ca planoepitheliale, adenoca lub sarcoma) – dorośli

u dorosłych wszystkie potworniaki powinny być traktowane jako potencjalnie złośliwe.

Przebieg kliniczny nowotworów jąder

Podstawowy objaw – niebolesne powiększenie jądra.
czasem – obrzęk i ból.

Przerzuty:

droga limfatyczna – węzły okołoaortalne!
droga krwionośna – gł. płuca, też wątroba, mózg i kości
histologia przerzutów może być odmienna od ogniska pierw. – bo mogło dojść do

zmiany kier. różnicowania totipotencjalnej kom. płciowej.

Staging:

STAGE 1 Guz ograniczony do jądra, najądrza i powrózka
STAGE 2 Rozsiew ogr. do węzłów zaotrzewnowych pon. przepony
STAGE 3 Przerzuty poza węzłami zaotrzewnowymi lub pow. przepony

70% nasieniaków – stage 1, jeśli przerzuty to węzłowe
60% NSGCT – stage 2 lub 3, przerzuty hematogenne.

Markery biologiczne nowotworów jąder:

HCG, AFP, LDH (dehydrogenaza mleczanowa), PLAP (łożyskowa fosfataza zasado-

wa).

127

Zastosowanie markerów:

− ocena masy guza
− ocena stagingu (utrzymanie markerów po usunięciu guza pierwotnego – stage 2)

− czynnik rokowniczy (LDH koreluje z masą guza)

− monitorowanie odpowiedzi na leczenie.

Rokowanie:

nasieniaki – stage 1 i 2 – ponad 95% wyleczenia
NSGCT – przy leczeniu dodatkowym (agresywna chemioterapia) 90% pacjentów

przynajmniej remisja choroby.

11.3.3. Prostata

Prostata – Zapalenia

Ostre bakteryjne:

bakterie powodujące zakażenie dróg mocz. – E. coli, inne gram–ujemne,
enterokoki, streptokoki
powiększenie gruczołu, tworzenie ropni
objawy: gorączka, dreszcze i dysuria

Przewlekłe bakteryjne:

nawracające zap. dróg moczowych (ten sam patogen)
słaba penetracja antybiotyków do prostaty
w prostacie nacieki limfocytarne i granulocytarne z makrofagami

Przewlekłe niebakteryjne:

najczęstsza postać
brak nawracających zap. dróg moczowych
histologicznie – j.w.
C.trachomatis, Ureaplasma uralyticum, Mycoplasma hominis (?)

Prostata – rozrost guzkowy (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH)

Rozrost komórek nabłonka i podścieliska z tworzeniem guzków w rejonach około-

cewkowych prostaty – morfologicznie jest to rozrost (hyperplasia) a nie przerost (hyper-
trophia)

częstość występowania:

40 rż – 20% mężczyzn
60 rż – 70% mężczyzn
70 rż – 90% mężczyzn

na szczęście (!) u większości bez objawów
w USA co roku ponad 400 000 TURP (transurethral resection of prostate)

etiologia

wpływ androgenów – dihydrotestosteron!

128

5alfa reduktaza – enzym powodujący powst. DHT – gł. w kom.
podścieliska – czynik wzrostu (terapia blokerami enzymu)
również wpływ estrogenów (estradiol uwrażliwia kom. na DHT)

przebieg kliniczny:
1. ucisk na cewkę – trudności z oddawaniem moczu
2. zaleganie moczu – zakażenia układu moczowego

BPH nie jest stanem przednowotworowym!

Morfologia:

powiększenie gruczołu do 200 g i więcej
na pow. przekroju liczne guzki i torbielki
guzki otoczone torebkami rzekomymi
powierzchnia zewn. raczej gładka, elastyczna
proliferacja wszystkich elementów kom. gruczołu
gruczoły z dwóch warstw komórek nabłonka
wyrośla brodawkowate nabłonka do światła

Prostata – Rak

cichy zabójca mężczyzn
90% raków prostaty – umiera się „z nimi” a nie „na nie”
w USA 300 000 nowych przyp. rocznie – 41 000 śmiertelnych

częstość występowania:

po 50 rż. (99% przyp.)
w USA 69 na 100 000
„rak ukryty” (wykrywany przypadkowo) – 70% mężczyzn w wieku 70–80 lat
b. rzadki u Azjatów
b. częsty u Murzynów

etiologia:

wiek, rasa, historia rodzinna, hormony, wpływ środowiska
(dieta wysokotłuszczowa, witamina A, beta–karoten)
androgeny (usunięcie jąder metodą leczenia)
1/3 przyp. rodzinnych – gen w chromosomie 1q24–25

przebieg kliniczny:

początkowo brak objawów – badanie per rectum i PSA
rak wykrywany przypadkowo – większość bez progresji
60% stage A lub B (1/3 z tego ma mikroprzerzuty –> stageD)
50% objawowych pacjentów – stage C lub D
objawy urologiczne, ból, ból pleców (przerzuty)

przerzuty osteoblastyczne = rak prostaty

morfologia

70% – pocz. w części podtorebkowej

129

twardy, deskowaty w bad. per rectum guzek
naciek miejscowy (pęch. nasienne i dno pęcherza) i przerzuty odległe
(droga limfatyczna i krwionośna)
przerzuty do kości (kręgosłup!) – osteolityczne i osteoblastyczne (niemal pato-
gnomoniczne dla raka prostaty)
węzły: zasłonowe, przypęcherzowe, podbrzuszne, biodrowe,
przedkrzyżowe i przyaortalne

Mikroskop: adenocarcinoma
gruczoły z pojedynczą warstwą komórek sześciennych
jądra większe i zaw. jąderko (lub kilka)
zwykle niewielka atypia, b. rzadko figury podziału
gruczoły stykają się ze sobą („back to back”)
naciek przestrzeni okołonerwowych, zatory w naczyniach

PIN – prostatic intraepithelial lesion

Grading raka:
skala Gleasona

5 stopni: 1 – dobrze zróżnic.; 5 – źle
większość raków ma różne stopnie zróżnic. w różnych miejscach – jeden domi-
nujący (primary grade) i drugi (secondary grade)
oba te stopnie dodaje się i otrzymuje ostateczny wynik
spektrum skali – od 2 (1+1) do 10 (5+5)
dodatnia korelacja między skalą Gleasona a rokowaniem

stara skala zróżnicowania – od G1 do G3

Leczenie

podstawowe leczenie – chirurgiczne
tylko w chorobie miejscowej
biopsja prostaty!
nie, jeśli przekraczanie torebki lub przerzuty węzłowe

leczenie uzupełniające – radio– i hormonoterapia
radioterapia – również choroba miejscowa
hormonoterapia – przy przerzutach
kastracja chirurgiczna
podawanie estrogenów lub syntetycznych agonistów LH–RH

(kastracja farmakologiczna)

130

12. PATOLOGIA UKŁADU MOCZOWEGO

12.1. Wrodzone wady nerek

Agenezja nerki – może dotyczyć jednej lub obu nerek. Powstaje wskutek braku za-

wiązka nerki lub niemożności połączenia się przewodu Wolfa z blastemą nerki w życiu
płodowym.

Hypoplazja nerki – może być wrodzona lub nabyta. W postaci wrodzonej nerka nie

osiąga prawidłowych rozmiarów ani ciężaru. Liczba kłębków i kielichów nerkowych ulega
zmniejszeniu. Hypoplazja najczęściej dotyczy jednej nerki, która staje się bardziej podatna
na infekcje. Postać nabyta hypoplazji jest następstwem niedokrwienia nerki w przebiegu
zwężenia światła tętnicy nerkowej przez ucisk z zewnątrz bądź skrzepliny w świetle na-
czynia.

Nerka podkowiasta – powstaje wskutek połączenia się w życiu płodowym blastemy

nerek w okolicy biegunów dolnych. Nerki mogą łączyć się również pasmem tkanki łącznej
lub miąższu nerki tworzącej cieśń nerki podkowiastej. Funkcja nerki jest prawidłowo za-
chowana.

Choroby torbielowate nerek

Jest to grupa schorzeń nerek charakteryzująca się obecnością torbieli w ich miąższu.

Mogą być nabyte, częściej jednak mają charakter zmian wrodzonych.

Torbiele proste nerki – powstają w przebiegu przewlekłych zapaleń śródmiąższowych

i następowego włóknienia miąższu z torbielowatym rozdęciem części proksymalnej nefro-
nu. Częstość występowania torbieli prostych wzrasta z wiekiem. Na ogół przebiegają bez-
objawowo. Osiągając duże rozmiary mogą uciskać struktury sąsiednie. Należy je różnico-
wać z innymi zmianami guzowatymi. Torbiele proste mogą być pojedyncze lub mnogie,
średnicy od 1 do 15cm. Zawierają przejrzystą wodnistą treść. Wyściela je spłaszczony na-
błonek sześcienny.

Torbielowatość nerek typu dorosłych – wrodzone schorzenie dziedziczące się auto-

somalnie dominująco. W rzadkiej torbielowatości typu dziecięcego dziedziczy się autoso-
malnie recesywnie. Torbielowatość nerek typu dorosłych przez długi okres czasu przebie-
ga bezobjawowo. Ujawnia się w piątej i szóstej dekadzie życia narastającą niedomogą ne-
rek. Powiększone nerki mogą uciskać tkanki okolicy kręgosłupa powodując jego bóle.
Mogą być wyczuwalne jako masa guzowata okolicy lędźwiowej. U części chorych mogą
współwystępować tętniaki mózgu będące źródłem krwotoków śródmózgowych. Zajęte są
obie nerki, które są znacznie powiększone. Ich miąższ zastąpiony jest przez liczne, różnej
wielkości gładkościenne torbiele wypełnione wodojasną treścią. Około

chorych umiera

z powodu niedomogi nerek lub powikłań naczyniowych.

Torbielowatość nerek typu dziecięcego – manifestuje się niedomogą nerek u nowo-

rodków i małych dzieci. Obie nerki są powiększone z licznymi małymi torbielkami na po-

131

wierzchni przekroju powstałymi wskutek poszerzenia cewek zbiorczych. Torbielki mogą
współistnieć w wątrobie zaś w jej przestrzeniach wrotnych może plenić się tkanka łączna
włóknista dając obraz tzw. „wrodzonego włóknienia wątroby”. W cięższych postaciach
torbielowatości szybko narasta niedomoga nerek, w przypadkach mniej zaawansowanych
choroba ujawnia się w okresie dojrzewania.

Torbielowatość rdzenia nerki – charakteryzuje się stopniowym zanikiem cewek, włók-

nieniem śródmiąższu i różną liczbą torbieli w rdzeniu nerki. Choroba jest wrodzona. Dzie-
dziczy się autosomalnie dominująco. Ujawnia się w III i IV dekadzie życia. Objawy kli-
niczne to poliuria, polydypsia, utrata wagi ciała i kwasica cewkowa. Nerki są małe z licz-
nymi torbielkami w rdzeniu. Cewki nerkowe ulegają zanikowi. W śródmiąższu przewlekły
naciek zapalny. Schorzenie w ciągu kilku lat doprowadza do niedomogi nerek.

Młodzieńcza, rodzinnie występująca nefronoftyza – morfologicznie nie różni się od

torbielowatości rdzenia nerki.

Nerka gąbczasta – zmiana wykrywana przypadkowo. Nie powikłana nałożoną infek-

cją na ogół nie daje objawów niedomogi nerek. Kanaliki wyprowadzające rdzenia ulegają
poszerzeniu tworząc liczne torbielki wysłane sześciennym lub przejściowym nabłonkiem.

Torbielowata dysplazja nerki – jest to zaburzenie rozwojowe charakteryzujące się

obecnością torbieli wysłanych spłaszczonym nabłonkiem. W utkaniu nerki stwierdza się
nadto niezróżnicowaną mesenchymę oraz tkanki pochodzenia mezodermalego jak np.
chrząstka. Rokowanie zależy od stopnia nasilenia zmian.

12.2. Choroby kłębków nerkowych (glomerulopatie)

Choroby nerek są zależne od złożonej budowy nerki: kłębków, kanalików nerkowych,

śródmiąższu lub naczyń. Ponadto, składowe nerki są podatne na różnego typu uszkodzeń:
kłębkowe są charakteru immunologicznego, kanalikowe i śródmiąższowe częściej etiologii
zakaznej lub toksycznej. Niektóre czynniki etiologiczne, np. choroby pierwotne naczyń,
mogą dotyczyć wszystkich elementów zależnych od ukrwienia.

Kliniczne zespoły chorób nerek. Zespół nefrytyczny – hematuria, umiarkowana pro-

teinuria, nadciśnienie. Klasyczna prezentacja w postsreptokokowym zapaleniu kłębków.
Poza tym w ostrym postępującym zapaleniu kłębków (RPGN), zespole Goodpasture, bło-
niasto–proliferacyjnym zapaleniu kłębków, nefropatii IgA.

Zespół nefrotyczny (nerczycowy) – znaczna proteinuria, hypoalbuminemia, obrzęki,

hyperlipidemia, lipiduria. Na przykład w błoniastej glomerulopatii, nephrosis lipoidica,
sclerosis segmentalis, nephropathia diabetica, SLE.

Mechanizmy immunologicznego uszkodzenia kłębków.
Choroba kompleksów immunologicznnych z ziarnistymi złogami z powodu:
a. krążących kompleksów Ag/Ab, odkładających się w kłębkach z aktywacją kom-

plementu

b. depozyty obcego antygenu w błonie podstawnej z wtórną aktywacją komplemen-

tu.

132

Typy zapaleń kłębków nerkowych:

a. Ostre rozplemowe GN (Glomerulonephritis proliferativa acuta, post–

streptococcalis), związane z przebytym zakażeniem streptokokiem hemolizują-
cym A. Nerki obustronnie powiększone, blade. W badaniu mikroskopowym
kłębki są duże, nadmiernie komórkowe z powodu rozplemu komórek mezangium
i śródbłonka, zawierają neutrofile. Kanaliki nerkowe zawierają złogi białkowe i
erytrocyty w obrzękłym śródmiąższu. W badaniu immunofluorescencyjnym są
ziarniste złogi IgG+IgM+C3 w mezangium i wzdłuż błony podstawnej. Klinicz-
nie obraz zespołu nefrytycznego z niskim poziomem komplementu w surowicy, z
wysokim mianem ASO, zwykle u dzieci i młodych dorosłych, częstsze u płci mę-
skiej (2:1). Grozi niedomogą krążenia (nadciśnienie), niedomogą nerek w 5%,
następne 5% u dzieci i 30% u dorosłych może prowadzić do przewlekłego zapa-
lenia kłębków, typu RPGN (rapidly progressive glomerulonephritis).

b. GN crescentica (RPGN) charakteryzuje się rozplemem (proliferacją) komórek w

przestrzeni podtorebkowej Bowmana o wyglądzie półksiężyców. Rozrost komó-
rek nabłonka i włóknienie stymulowane przez wysięk zapalny włóknikowo–
komórkowy pętli naczyniowej. Może być następstwem ostrego proliferacyjnego
zapalenia kłębków, autoimmunologicznych chorób (polyarteritis nodosa, He-
noch–Schonlein, SLE) etc. Klinicznie – zespół nefrytyczny.

c. GN membranosa o etiologii idiopatycznej, poinfekcyjnej (malaria, HBV, lues), w

przebiegu nowotworów, leczenia metalami ciężkimi, SLE.. Zmiany mikroskopo-
we: rozlane pogrubienie błon podstawnych ze złogami IgG i C3. Klinicznie – ze-
spół nefrotyczny (nerczycowy), z nadciśnieniem w okresie póznym.

d. GN mesangiocapilaris (synonim GN membranoproliferativa) o etiologii poinfek-

cyjnej, autoimmunologicznej. Proliferacja komórek mezangium z tworzeniem
płacików kapilarów kłębkowych. Złogi kompleksów IgG+C3 podnabłonkowo i w
błonie podstawnej z jej rozwarstwieniem. Klinicznie – zespół nefrotyczny.

e. Nefropatia IgA (ch. Bergera) polega na obecności wyraznych złogów IgA w oko-

licy mezangium, jest izolowaną chorobą nerek, lecz podobne złogi IgA mogą wy-
stępować w ch. Henoch–Schonlein. Zmiany kłębkowe są różnorodne, najczęściej
z roplemem komórek mezangium. Klinicznie – u dzieci i młodych chorych z he-
maturią i zespołem nefrytycznym w 5–10% przypadków.

f. GN chronica, tzw. end stage (okres końcowy) większości odmian GN. Nerki ma-

łe, o ziarnistej powierzchni, mikroskopowo kłębki w okresie szkliwienia, blizno-
wacenie, zanik. Klinicznie – niedomoga nerek, mocznica.

g. Nefropatia ze zmianami minimalnymi (minimal change nephropathy – nephrosis

lipoidica) o etiologii nieznanej, bez widocznych zmian w kłębkach, z niewielkim
zwyrodnieniem kanalików i śródmiąższu nerek. W badaniu mikroskopowo–
elektronowym – zlewanie się wypustek podocytów. Jest to częsta forma GN u
dzieci z zespołem nefrotycznym, w 75% o pomyślnym przebiegu, podatne na ste-
rydoterapię.

Amyloidoza nerek. Etiologicznie – skutek przewlekłych procesów zapalnych poza-

nerkowych, w przebiegu chorób z paraproteinemią. We wczesnym okresie nerki duże, bla-
de, pózniej małe, lite (woskowe) o ziarnistej powierzchni. Złogi substancji amyloidowej w
postaci guzków w pętlach naczyniowych kłębków, w śródmiąższu i w arteriolach.

Glomerulosclerosis diabetica (nerka Kimmelstiel–Wilsona) w długotrwałej cukrzycy.

Wczesny okres – duża o gładkiej powierzchni a w okresie póżnym – mała drobnoziarnista

133

nerka. Mikroskopowo – guzkowe i rozlane szkliste złogi w mezangium pętli naczyniowej z
postępującym całkowitym szkliwieniem kłębków. Skojarzone ze stwardnieniem nadciśnie-
niowym naczyń, niekiedy z odmiedniczkowym zapaleniem nerek z martwicą brodawek
nerkowych.

12.3. Schorzenie cewek nerkowych

1. Martwica nabłonka kanalików nerkowych – może być przyczyną ostrej niedomogi

nerek. Wyróżnia się postać toksyczną i niedokrwienną. Toksyczne uszkodzenie na-
błonka cewek powstaje wskutek działania aminoglikozydów, cyklosporyny, związ-
ków miedzi, złota, rozpuszczalników organicznych jak glikol etylenowy, cztero-
chlorek węgla, alkohol metylowy.

Postać niedokrwienna powstaje w przebiegu wstrząsu, najczęściej toksyczne-

go. W ciągu 24 godzin po zadziałaniu czynnika wywołującego dochodzi do oligu-
rii, wzrostu poziomu azotu pozabiałkowego i kreatyniny. Spada ciężar właściwy
moczu. Dochodzi do ciężkich zaburzeń elektrolitowych.

W obu postaciach nerki są powiększone, obrzęknięte o jasnej korze (obraz tzw.

dużej białej nerki).

W postaci toksycznej uszkodzeniu ulegają proksymalne części nefronu. W cy-

toplazmie komórek nabłonkowych obecne są kwasochłonne wtręty i substancje
tłuszczowe. Komórki obumierają złuszczając się do światła cewek. Błona podstaw-
na nabłonka kanalików nerkowych nie ulega uszkodzeniu.

W postaci niedokrwiennej martwica nabłonka ma charakter wieloogniskowy,

dotyczy wszystkich odcinków nefronu i obejmuje błonę podstawną. Zmiany są od-
wracalne. Rokowanie zależy od rodzaju czynnika sprawczego oraz stopnia uszko-
dzenia nerek.

2. Zwyrodnienie wodniczkowe nabłonka kanalików nerkowych z zespołem nerczy-

cowym – jest skutkiem hypokalemii, zaburzeń elektrolitowych w przebiegu stoso-
wania płynów hypertonicznych jak mannitol, stężona glukoza. Dochodzi do ostrej
niedomogi nerek. Uszkodzeniu ulegają nabłonek proksymalnego odcinka cewek
nerkowych, pętli Henlego oraz cewek zbiorczych. Cytoplazma uszkodzonych ko-
mórek zawiera duże jasne wodniczki. Zmiany ustępują samoistnie po wyrównaniu
zaburzeń elektrolitowych.

3. Zespół Fanconiego – wrodzona choroba dzieci i dorosłych. Polega na wydzielaniu

z moczem aminokwasów, fosforanów i glukozy. Przyczyną jest utrudnione wchła-
nianie tych substancji przez uszkodzony nabłonek cewek nerkowych. Prowadzi to
do zmian w układzie kostnym (osteomalacji, osteoporozy). Może dojść do kwasicy
i odwodnienia. Mikroskopowo stwierdza się znaczne spłaszczenie i zanik nabłonka
cewek nerkowych.

134

12.4. Choroby śródmiąższu nerek

1. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – jest postacią ostrego zapalenia miedniczki

i tkanki śródmiąższowej. Czynnikami wywołującymi są: Escherichia coli, Proteus,
Pseudomonas, Staphylococcus. Infekcja zaczyna się w pęcherzu moczowym i dro-
gą wstępującą osiąga nerki. Jej powstaniu sprzyjają instrumentacje dróg moczo-
wych, zaporowe uropatie, przewlekłe zapalenia gruczołu krokowego, cukrzyca, re-
fluks pęcherzowo–moczowodowy. Schorzenie częściej dotyczy kobiet. Objawia się
bólami okolicy lędźwiowej, stanami gorączkowymi i zaburzeniami dyzurycznymi.
Zajęte nerki są powiększone z mikroropniami na powierzchni kory. Błona śluzowa
układu kielichowo–miedniczkowego jest ziarnista, przekrwiona z ogniskami wyle-
wów krwawych. W śródmiąższu obecny jest naciek granulocytarny tworzący rop-
nie i niszczący cewki nerkowe. W cięższych postaciach może dojść do martwicy
brodawek nerkowych. Obustronne zajęcie nerek może doprowadzić do ich niedo-
mogi.

2. Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek – może występować w przebiegu uro-

patii zastoinowej spowodowanej np. powiększeniem gruczołu krokowego czy ka-
micy dróg moczowych. Inną przyczyną mogą być zaburzenia czynnościowe połą-
czenia pęcherzowo–moczowodowego. Przyczyniają się one do długotrwałych wstę-
pujących infekcji dróg moczowych. Postępujące uszkodzenie miąższu nerek jest
przyczyną pojawiającego się nadciśnienia. W końcowym okresie schorzenia do-
chodzi do niedomogi nerek. Nerki są nieco pomniejszone o gruboziarnistej po-
wierzchni z licznymi bliznowatymi zaciągnięciami. W błonie śluzowej miedniczki i
śródmiąższu toczy się przewlekłe zapalenie. Naciek zapalny złożony jest z komó-
rek jednojądrowych, limfocytów, plazmocytów. Proliferująca tkanka łączna włók-
nista zniekształca kielichy miedniczkowe, pleniąc się wokół kanalików powoduje
zaciśnięcie się ich światła zaś powyżej torbielowate rozdęcie. Nabłonek cewek jest
zcieńczały. Światło rozdętych cewek zawiera kwasochłonną substancję białkową,
co w obrazie mikroskopowym upodabnia nerkę do tarczycy (tzw. tarczycopodobna
przemiana nerki). Stwierdza się zgrubienie ścian naczyń krwionośnych. Choroba
ma długotrwały, postępujący przebieg prowadzący do niedomogi nerek, wyrażają-
cej się objawami mocznicy.

3. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek – cechuje je znaczna domieszka granulocy-

tów kwasochłonnych w nacieku zapalnym. Jest odpowiedzią na działanie niektó-
rych leków np. niesterydowych środków przeciwzapalnych lub innych substancji o
działaniu nefrotoksycznym. Przebieg zapalenia może być ostry, szybko prowadzą-
cy do niedomogi nerek bądź przewlekły. Wyeliminowanie czynnika sprawczego na
ogół prowadzi do przywrócenia prawidłowej czynności nerek. Zapalenie przewle-
kłe występuje częściej, może być zejściem zapalenia ostrego. Uszkodzeniu ulega
część dystalna nefronu. Proces ma charakter postępujący, na ogół nieodwracalny.

135

12.5. Choroby naczyń nerkowych

Nadciśnienie nerkopochodne – jest następstwem zwężenia światła tętnicy nerkowej

lub jej odgałęzień. U ludzi starszych najczęściej powstaje w przebiegu miażdżycy tętnicy
nerkowej powodującej zaburzenia układu renina–angiotensyna. U ludzi młodszych do
zwężenia światła tętnicy może dojść w przebiegu dysplazji włóknisto–mięśniowej jej ścia-
ny. Leczenie polega na rekonstrukcji zwężonego odcinka naczynia.

Łagodne stwardnienie tętniczek nerkowych – powstaje w przebiegu nadciśnienia ła-

godnego. Zwężenia światła tętniczek jest spowodowane odkładaniem się homogennych
mas białkowych pomiędzy błoną środkową a śródbłonkiem naczynia, który nie ulega
uszkodzeniu. Na ogół nie dochodzi do całkowitego zamknięcia światła naczynia. Nerka
może być nieco pomniejszona o ziarnistej powierzchni z niezbyt licznymi bliznowatymi
zaciągnięciami. Zmiany te nie prowadzą do niedomogi nerek.

Złośliwe stwardnienie tętniczek nerkowych – jest następstwem pierwotnego nadci-

śnienia złośliwego, może powstać w przebiegu nadciśnienia towarzyszącemu innym scho-
rzeniom np. układowym. W tętniczkach stwierdza się obraz tzw. „zmartwiającego” zapa-
lenia. Pod śródbłonkiem naczynia odkładają się masy włóknika. Dochodzi do rozwar-
stwienia i martwicy błony środkowej tętniczki i uszkodzenia śródbłonka. Poprzez uszko-
dzoną ścianę naczynia masy włóknika przedostają się do przestrzeni okołonaczyniowej
wywołując odczyn zapalny złożony z limfocytów, plazmocytów i komórek histiocytar-
nych. Przekrój światła tętniczki ulega zmniejszeniu. Może dojść do całkowitego zamknię-
cia naczynia przez powstające w nim skrzepliny. Proces ten prowadzi do martwicy przyna-
leżnego miąższu nerki. Obie nerki są nieco powiększone z widocznymi na ich powierzchni
drobnymi wybroczynami.

12.6. Klasyfikacja guzów nerki wg WHO

I. Guzy nabłonkowe nerki

a. łagodne

− gruczolaki

b. złośliwe

− raki nefrogenne

II. Guzy nabłonkowe miedniczki nerkowej

a. łagodne

− brodawczak z nabłonka przejściowego miedniczki

b. złośliwe

− rak przejściowokomórkowy

− rak płaskonabłonkowy

− rak gruczołowy
− niezróżnicowany rak miedniczki

136

III. Guzy tkanki zarodkowej nerki

a. łagodne

− nerczak zarodkowy łagodny (mesoblastic nephroma)
− nerczak torbielowaty (multilocular cystic nephroma)

b. złośliwe

− nerczak zarodkowy złośliwy (nephroblastoma)

IV. Guzy nienabłonkowe

a. łagodne

− włókniak (fibroma)
− naczyniak (haemangioma)

− inne

b. złośliwe (odpowiedniki powyższych)
c. potencjalnie złośliwe

− naczyniako–mięśniako–tłuszczak (angiomyolipoma)

V. Guzy przerzutowe

VI. Guzy niesklasyfikowane

VII. Zmiany guzopodobne

− przetrwała blastema nerki

− dysgenezja nerki

− malformacje naczyniowe
− torbiele

− odmiedniczkowe xantogranulomatyczne zapalenie

− malakoplakia
− inne

12.7. Łagodne nowotwory nerki

Gruczolak nerki – jest to guz wywodzący się z nabłonka kanalików nerkowych. Prze-

biega bezobjawowo. Bywa wykrywany przypadkowo w trakcie badań ultrasonograficz-
nych jamy brzusznej. Rzadko osiąga rozmiary większe niż 2 cm. Zbudowany jest z jedna-
kowych komórek o równych jądrach bez aktywności mitotycznej. Cytoplazma może być
skąpa, obfita. Bywa jasna jak w rakach jasnokomórkowych. Zmiana jest dobrze odgrani-
czona od otoczenia, nie posiada jednak torebki. Komórki guza mogą tworzyć układy lite,
gruczołowe, torbielowate lub brodawkowate.

Naczyniako–mięśniako–tłuszczak (angiomyolipoma) – jest to łagodny nowotwór zbu-

dowany z naprzemiennie układającej się dojrzałej tkanki tłuszczowej, mięśniówki gładkiej
oraz grubościennych naczyń krwionośnych. Występuje w czwartej i piątej dekadzie życia.
Dwukrotnie częściej u kobiet. Może powodować bóle okolicy lędźwiowej, krwiomocz i
nadciśnienie. Osiąga rozmiary od kilku do kilkunastu centymetrów. Może wywodzić się
zarówno z rdzenia jak i kory nerki. Ma żółtawą lub szarą barwę powierzchni przekroju

137

zależnie od zawartości tkanki tłuszczowej. Leczenie polega na usunięciu guza, przy jego
dużych rozmiarach – całej nerki. Biologicznie guz o potencjalnej złośliwości.

Nerczak łagodny – ma charakter potworniaka. Ujawnia się w pierwszych miesiącach

życia. Zajmuje jedną nerkę. Jest to nieostro odgraniczony guz o wzmożonej spoistości,
białawej powierzchni przekroju. W masie guza mogą występować torbiele. Obraz mikro-
skopowy tworzą przeplatające się pasma tkanki łącznej oddzielającej chaotycznie ułożone
kłębki oraz skupienia cewek nerkowych. Dodatkowy komponent tworzy zarodkowa me-
senchyma a nawet tkanka chrzęstna. Leczenie polega na usunięciu w szerokich granicach
tkanek zdrowych.

12.8. Nowotwory złośliwe nerki

Rak nefrogenny – jest odmianą gruczolakoraka. Wywodzi się z nabłonka części prok-

symalnej i dystalnej cewek krętych. Wśród czynników mogących przyczyniać się do roz-
woju nowotworu wymienia się działanie wirusów, niektórych substancji chemicznych jak
aromatycznych węglowodorów, amin i aflatoksyn. U chorych występują zaburzenia gene-
tyczne polegające na częściowej delecji krótkiego ramienia chromosomu trzeciego. Jest to
nowotwór ludzi dorosłych. Występuje w piątej i szóstej dekadzie życia. Dwukrotnie czę-
ściej u mężczyzn. Może być wykryty przypadkowo w trakcie badań ultrasonograficznych
lub na podstawie charakterystycznych objawów jak krwiomocz, ból oraz wyczuwalna ma-
sa guza w okolicy lędźwiowej (charakterystyczna triada objawów). Nowotwór może być
zlokalizowany w każdej części nerki, najczęściej jednak zajmuje jej bieguny. Makrosko-
powo stanowi guzowatą masę wyniosłą ponad powierzchnię zarysów nerki. Na przekroju
zmiana żółto-pomarańczowej barwy z ogniskami wylewów krwawych i martwicy. Mogą
występować ogniska zawapnień. Wzrastający guz powoduje zanik przylegającego miąższu
z zachowaniem tkanki mesenchymalnej tworzącej tzw. rzekomą torebkę, która wyraźnie
odcina nowotwór od zachowanych fragmentów nerki. Komórki nowotworu mogą być du-
że, jasne. Czasami zawierają ziarnistości w cytoplazmie. Układają się w struktury gruczo-
łowe, brodawkowate bądź lite zbudowane z dużych jasnych komórek, rzadko wrzeciono-
watych upodabniających zmianę do nowotworów pochodzenia mesenchymalnego. Zwraca
uwagę rozwinięta sieć naczyń krwionośnych.

Raki nefrogenne szerzą się głównie drogą naczyń krwionośnych przerzutując do płuc,

mózgu, kości, wątroby, nadnerczy, węzłów chłonnych okołoaortalnych oraz do nerki prze-
ciwnej. Dziesięcioletnie przeżycie dotyczy 20% chorych. Leczenie polega na usunięciu
nerki i przynależnych węzłów chłonnych. W przypadku obecności przerzutów stosuje się
uzupełniające leczenie chemiczne.

Nerczak złośliwy – Guz Wilmsa – wywodzi się i jest zbudowany z pierwotnej blaste-

my nerkowej, zarówno jej składników podścieliskowych jak i nabłonkowych w różnym
stopniu zróżnicowania. Jest jednym z częstszych nowotworów wieku dziecięcego. Wyka-
zano genetycznie warunkowaną skłonność jego powstania. Z jednakową częstością wystę-
puje u obu płci, najczęściej przed piątym rokiem życia. Może występować rodzinnie u
bliźniąt monozygotycznych. Może ujawniać się jako patologiczna masa w jamie otrzew-
nowej i przestrzeni zaotrzewnowej. Może powodować nadciśnienie i być przyczyną

138

krwiomoczu. Z nowotworem mogą współistnieć zaburzenia rozwojowe jak małogłowie,
upośledzenie umysłowe i tylny rozszczep kręgosłupa. Nowotwór może zajmować jedną
lub obie nerki. Rzadko przybiera postać zmiany wieloogniskowej w jednej nerce. Makro-
skopowo jest to duży o gładkich zarysach otorebkowany guz o białawej z ogniskami wy-
lewów krwawych powierzchni przekroju. Może uciskać układ kielichowo–miedniczkowy,
przerastać torebkę nerki naciekając tkankę tłuszczowa okołonerkową. Obraz mikroskopo-
wy tworzą poronne struktury kłębkopodobne oraz cewki zatopione w niskozróżnicowanym
nacieku wrzecionowatokomórkowym. Rzadko w podścielisku występuje komponent mię-
śniówki szkieletowej, chrząstki czy tkanki tłuszczowej. Początkowo nowotwór przerzutuje
do węzłów chłonnych wnęki nerki i okołoaortalnych. W późniejszym okresie rozwoju do
płuc, wątroby, nadnerczy, przepony, przestrzeni zaotrzewnowej i ości. Przerzuty ujawniają
się na ogół w dwa lata po wykryciu. Leczenie polega na usunięciu nerki z uzupełniającą
chemioterapią i naświetlaniem. Obecnie chemioterapia poprzedza leczenie chirurgiczne.

12.9. Schorzenia dolnego odcinka dróg moczowych

Uchyłki pęcherza moczowego – mogą być wyrazem zaburzenia wrodzonego powsta-

łego w następstwie niedostatecznego rozwoju mięśniówki ściany pęcherza. Postacie nabyte
powstają wskutek zwężenia światła szyi pęcherza lub cewki moczowej. Częściej dotyczy
kobiet. Mogą stanowić źródło infekcji dróg moczowych.

Przetrwały moczownik – stanowi przetokę łączącą światło pęcherza moczowego z

pępkiem. Zmiana jest przyczyną nawracających infekcji dróg moczowych. Może stanowić
miejsce rozwoju raków.

Wynicowanie pęcherza moczowego – wrodzone zaburzenie polegające na braku mię-

śniówki przedniej ściany pęcherza. Zmiana jest przyczyną nawracających infekcji dróg
moczowych. Towarzyszyć jej mogą inne zaburzenia rozwojowe powłok jamy brzusznej.

Podwójny moczowód – wada bez istotnego znaczenia klinicznego.

Infekcje pęcherza moczowego – dają objawy dyzuryczne, mogą być przyczyną bólów

dolnej części brzucha oraz nawracających stanów gorączkowych. Błona śluzowa jest
obrzęknięta, zaczerwieniona, mogą w niej występować owrzodzenia. W odpowiedzi na
zapalenie nabłonek przejściowy rozrasta się i wpuklając się do warstwy podśluzówkowej
tworzy izolowane wyspy nabłonka (obraz tzw. cystitis cystica przypominający ogniska
naciekania raka). W nabłonku może dojść do metaplazji płaskonabłonkowej i gruczołowej.
W podścielisku nabłonka występuje różnie obfity naciek zapalny złożony głównie z komó-
rek jednojądrowych z domieszką granulocytów obojętnochłonnych odzwierciedlających
zaostrzenie przewlekłego procesu zapalnego.

Wodonercze – poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego wskutek utrudnione-

go odpływu moczu. Może dojść do niego w przebiegu rozrostu gruczołu krokowego, ka-
micy, nowotworów złośliwych szyi macicy i pęcherza moczowego. Rodzaj objawów zale-
ży od przyczyny sprawczej. Zajęta nerka jest powiększona. Układ kielichowo–

139

miedniczkowy poszerzony o zniekształconych zarysach, kora ścieńczała. Wskutek współ-
istniejącej infekcji i następowego rozplemu tkanki łącznej włóknistej dochodzi do zaniku
części cewek. Niektóre są torbielkowato rozdęte. Część kłębków ulega zwłóknieniu i
szkliwieniu.

Malakoplakia – powstaje w przebiegu infekcji Escherichia coli, charakteryzuje się

obecnością żółtawych zgrubień w błonie śluzowej i podśluzowej dróg moczowych. Two-
rzą je podnabłonkowe skupienia histiocytów o ziarnistej cytoplazmie. Obraz mikroskopo-
wy może przypominać raka jasnokomórkowego.

Endometrioza – są to ektopowe, zlokalizowane pod nabłonkiem ogniska błony śluzo-

wej jamy macicy, mogące tworzyć struktury torbielowate. Różnicować je należy z gruczo-
lakorakiem.

Tzw. „mięsko cewki moczowej” – bolesna zmiana o charakterze polipa występująca

w okolicy ujścia cewki moczowej. Tworzy ją podścielisko łącznotkankowe pokryte na-
błonkiem płaskim lub przejściowym. Niecałkowite usunięcie zmiany może być przyczyną
wznów.

12.10. Guzy złośliwe dolnego odcinka dróg moczowych

Rak urothelialny (przejściowokomórkowy) – jest to nowotwór złośliwy rozwijający

się z nabłonka przejściowego dróg moczowych. Na ogół jest zmianą pojedynczą, nierzad-
ko bywa wieloogniskowy. Wykazuje skłonności do nawrotów. Możliwość występowania
raka urotelialnego pęcherza moczowego wiąże się z niekorzystnym działaniem czynników
środowidkowych jak barwników anilinowych, metabolitów tryptofanu czy paleniem tyto-
niu. Znaczenie przypisuje się również przewlekłemu, mechanicznemu drążeniu błony ślu-
zowej przez różnego rodzaju złogi i pasożyty. Nowotwór może długo przebiegać bezobja-
wowo, w postaci bardziej zaawansowanej może być przyczyną krwiomoczu. Najczęściej
powstaje w trójkącie pęcherzowym. Makroskopowo przedstawia zmianę płaskowyniosłą
lub brodawkowatą. Dochodzi do zgrubienia nabłonka przejściowego poprzez zwiększenie
ilości tworzących go warstw. Komórki wykazują różnego stopnia atypię. Nowotwór klasy-
fikuje się w trzystopniowej skali odpowiadającej rokowaniu.

− W stopniu pierwszym (G

) – podścielisko tworu brodawkowatego pokrywa 7–10

warstwowy nabłonek urothelialny, którego komórki cechuje niewielki polimor-
fizm, figury podziału są rzadkie. Nie stwierdza się obecności martwicy.

− Drugi stopień (G

) – charakteryzuje się zwiększeniem liczby warstw nabłonka

(15 do 20). Komórki ułożone są bezładnie, wykazują polimorfizm, zawierają nie-
równe hyperchromatyczne jądra, wzrasta liczba figur podziału. Występują liczne
nieprawidłowe.

− W trzecim stopniu (G

) – występuje martwica. Atypowe komórki tworzą syncy-

tia, wzrasta liczba nieprawidłowych figur podziału.

Rokowanie zależy od stopnia złośliwości histologicznej i zaawansowania raka. Le-

czenie polega na usunięciu zmiany zaś w przypadku naciekania mięśniówki całego pęche-
rza z uzupełniającą radioterapią.

140

Rak płaskonabłonkowy – występuje rzadko, najczęściej w postaci niskozróżnicowa-

nej. Stanowi mniej niż 5% raków pęcherza. Jest to martwiejący o owrzodziałej powierzch-
ni egzofityczny guz. Nowotwór ma złe rokowanie.

Gruczolakorak pęcherza moczowego – może powstawać z pozostałości moczownika,

wskutek przewlekłych zapaleń pęcherza lub ognisk metaplazji błony śluzowej. Na ogół jest
to dobrze zróżnicowany rak, produkujący śluz.

Mięsaki – w drogach moczowych występują rzadko. Najczęstszy z nich to mięśnia-

komięsak prążkowanokomórkowy (sarcoma botryoides).

141

13. PATOLOGIA PRZEWODU POKARMOWEGO

13.1. Jama ustna

Zapalenia jamy ustnej mogą mieć charakter zapaleń ostrych bądź przewlekłych. Ostre

powstają u chorych z obniżoną odpornością, w następstwie infekcji wirusowych bądź bak-
teryjnych. Przybierają postać płaskich ubytków błony śluzowej lub głębokich owrzodzeń.
Przewlekłe nieswoiste zapalenia powstają przez drażnienie błony śluzowej przez źle dopa-
sowane protezy, wskutek wad zgryzu oraz złej higieny jamy ustnej. Na ogół ustępują sa-
moistnie po wyeliminowaniu czynnika sprawczego. Przybierają postać zmiany guzkowej.
Mikroskopowo stwierdza się rzekomonabłonkowy rozrost nabłonka, proliferację tkanki
łącznej podścieliskowej oraz przewlekły naciek zapalny złożony z limfocytów i komórek
plazmatycznych. Gdy dominuje rozrost tkanki łącznej włóknistej mówimy o włókniaku
odczynowym. Zmianę charakteryzującą się obecnością komórek olbrzymich wśród plenią-
cej się tkanki łącznej określamy jako nadziąślaka olbrzymiokomórkowego.

Rzadkie postacie zapaleń jamy ustnej:
− Zapalenie gruźlicze – lokalizuje się na języku oraz błonie śluzowej policzków ja-

ko niebolesne owrzodzenie. Mikroskopowo przedstawia obraz typowych gruzeł-
ków gruźliczych.

− Zapalenie kiłowe – najczęściej lokalizuje się na języku oraz podniebieniu w po-

staci drobnych guzków o wzmożonej spoistości. Zbudowane są z nieserowacieją-
cych ziarniniaków gruźliczopodobnych otoczonych naciekiem limfoplazmocy-
tarnym. W 6% przypadków może dojść do transformacji nowotworowej (powsta-
nia raka).

− Ziarniniak Wegenera – przybiera postać ograniczonego przerostu dziąsła lub

owrzodzenia podścielisko którego tworzy naciek zapalny złożony z histiocytów,
eozynofili z domieszką komórek olbrzymich. Zmianom tym towarzyszy zapale-
nie naczyń.

− Histoplazmoza – zajmuje różne części jamy ustnej. Klinicznie może przypominać

raka płaskonabłonkowego. Może przybierać postać owrzodzenia bądź brodaw-
kowato rozrastającej się zmiany guzowatej. Mikroskopowo stwierdza się obec-
ność nieswoistego odczynu zapalnego, rzadziej odczyn ziarniniakowy. W celu
wykrycia grzybni stosuje się barwienie PAS lub Gomoriego.

− Choroba Crohna – obejmuje wargi oraz śluzówkę przedsionka jamy ustnej i po-

liczków. Zajęta tkanka jest obrzęknięta. Mogą występować owrzodzenia oraz po-
lipowate rozrosty błony śluzowej. W podścielisku zmian przewlekły nieswoisty
naciek zapalny w części przypadków z nieserowaciejącymi ziarniniakami ol-
brzymiokomórkowymi. Zwraca uwagę poszerzenie światła naczyń limfatycz-
nych.

− Sarkoidoza – lokalizuje się na błonie śluzowej dziąseł, podniebieniu twardym a

także w obrębie ślinianek jamy ustnej. Obraz mikroskopowy jak w innych posta-
ciach sarkoidozy.

142

Stany rzekomonowotworowe i nowotworowe jamy ustnej:

− Rogowacenie białe – jest określeniem klinicznym dla płaskowyniosłych biała-

wych, trudnościeralnych ognisk na powierzchni błony śluzowej. Właściwe roz-
poznanie opiera się na badaniu mikroskopowym, w którym stwierdza się zanik
bądź soplowaty (akantotyczny) rozrost nabłonka paraepidermalnego. Rozrośnięty
nabłonek może okazywać dysplazję małego, średniego i dużego stopnia. Wyższy
stopień dysplazji zwiększa prawdopodobieństwo zezłośliwienia zmiany. Dyspla-
zji nabłonka może towarzyszyć jego nadmierne rogowacenie z wyraźnie zazna-
czoną warstwą ziarnistą. Podścielisko nabłonka tworzy naciek zapalny z komórek
jednojądrowych. Rogowacenie białe występuje na błonach śluzowych dziąseł,
policzków oraz dnie jamy ustnej. W tej lokalizacji najczęściej ulega zezłośliwie-
niu.

− Brodawczaki – powstają w następstwie zakażenia wirusem HPV. Mogą przybie-

rać postać brodawki zwykłej, kłykcin kończystych i brodawczaków wieloogni-
skowych. Obraz mikroskopowy nie odbiega od obrazów innych infekcji wiruso-
wych. W przebiegu infekcji HPV może dojść do dysplazji nabłonka z możliwo-
ścią przekształcenia nowotworowego (rak płaskonabłonkowy jamy ustnej).

Raki jamy ustnej:
− Rak przedinwazyjny – może upodabniać się do rogowacenia białego bądź przy-

bierać postać płaskowyniosłego białawego ogniska z czerwonymi drobnymi wy-
broczynami na powierzchni. Zaburzenie architektoniki obejmuje całą grubość
nabłonka, w którym występują komórki atypowe nie przekraczające błony pod-
stawnej. Obecność raka przedinwazyjnego winno budzić podejrzenie raka nacie-
kającego w innych częściach zmiany.

− Rak płaskonabłonkowy – czynniki predysponujące

1. długotrwała ekspozycja na promieniowanie słoneczne (raki wargi)
2. drażniące działanie tytoniu
3. przewlekłe drażnienie mechaniczne
4. infekcje grzybicze (candida albicans)
5. zła higiena jamy ustnej
6. niedokrwistość

Raki jamy ustnej występują częściej u mężczyzn po pięćdziesiątym roku życia. Mogą

lokalizować się na wargach, dnie jamy ustnej, języku, błonie śluzowej policzków, dziąseł,
podniebieniu twardym, miękkim oraz ścianie gardła.

Raki wargi przez ciągłość naciekają otaczającą skórę, błonę śluzową policzków, żu-

chwę i nerwy twarzowe. Guzy dna jamy ustnej mogą miejscowo naciekać ślinianki podję-
zykowe, żuchwę oraz przylegające fragmenty dziąseł. Raki zlokalizowane na błonie ślu-
zowej policzków mogą głęboko naciekać mięśnie twarzy a nawet jej skórę. Raki podnie-
bienia twardego wnikają do kości i jamy zatoki szczękowej.

Odległe przerzuty powstają głównie drogą naczyń limfatycznych. Guzy podstawy ję-

zyka i pogranicza gardła do głębokich węzłów pozagardłowych. Lokalizacja przerzutów
może wskazywać na umiejscowienie zmiany pierwotnej. Raki tylnej części języka i pogra-
nicza krtani przerzutują do węzłów górnego piętra szyi, zaś do węzłów piętra środkowego
raki przedniej części języka. Raki dna jamy ustnej, podniebienia twardego oraz dziąseł do
węzłów chłonnych dolnego piętra szyi.

143

Rokowanie zależy od stopnia zróżnicowania nowotworu, lokalizacji zmiany oraz za-

awansowania klinicznego. Pięcioletnie przeżycie w 90% dotyczy raków wargi dolnej, 60%
przedniej części języka, 40% tylnej części języka, dna jamy ustnej, migdałków, dziąseł i
podniebienia twardego, 20–30%– guzów umiejscowionych na podniebieniu miękkim.

Rak brodawczakowaty – postać wysoko zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego.

Ze względu na odmienność budowy histologicznej zakwalifikowana jako odmienna jed-
nostka chorobowa. Często występuje na błonie śluzowej policzków i dolnych dziąseł. Jest
to guz kalafiorowaty, wolno naciekający otaczające tkanki jak żuchwę i przestrzenie oko-
łonerwowe. Rzadko przerzutuje do okolicznych węzłów chłonnych, nie daje przerzutów
odległych. W obrazie mikroskopowym zwraca uwagę nasilony soplowaty rozrost nabłonka
i jego nadmierne rogowacenie.

Leczenie polega na wycięciu zmiany. Nie stosuje się naświetleń ze względu na moż-

liwą indukcję odległych przerzutów.

Rzadkie postacie raków jamy ustnej:
− Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy – różnicujący się jednocześnie w kierunku

raka płaskonabłonkowego i gruczołowego.

− Bazaloidna postać raka – nowotwór o dużej złośliwości zbudowany z ognisk raka

płaskonabłonkowego otoczonych palisadowato ułożonymi komórkami warstwy
podstawnej. W obrębie utkania nowotworu mogą występować drobne torbieliki
wypełnione bezpostaciową, szklistą substancją, co może świadczyć o zdolności
gruczołowego różnicowania się nowotworu. Zmianę różnicuje się z pierwotnymi
nowotworami małych ślinianek jamy ustnej i ameloblastoma.

− Rak wrzecionowatokomórkowy – może występować w każdym miejscu jamy

ustnej w postaci nieostro odgraniczonego nacieku bądź tworu polipowatego.
Tworzą go układy wrzecionowatych komórek podobnych do mesenchymalnych.
Właściwe rozpoznanie ułatwiają barwienia przeciwciał (cytokeratyna dodatnia w
guzach pochodzenia nabłonkowego, vimentyna (+) w nowotworach mesenchy-
malnych).

− rak drobnokomórkowy – zbudowany z drobnych limfocytopodobnych komórek

podobnie jak drobnokomórkowe raki w innych lokalizacjach. Dodatnie odczyny
na synaptofizynę, neurospecyficzną enolazę oraz chromograninę potwierdzają
rozpoznanie.

− Guzy drobnych ślinianek jamy ustnej:

• łagodny guz mieszany

• rak gruczołowo-torbielowaty

• rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
• gruczolak podstawnokomórkowy

• gruczolak brodawkowaty

• myoepithelioma

Nowotwory pochodzenia mesenchymalnego:
− Guz ziarnistokomórkowy języka powstaje wskutek łagodnego rozrostu komórek

mięśniówki prążkowanej języka. Nabłonek pokrywający zmianę może ulegać
rzekomonabłonkowemu rozrostowi

− Guzy pochodzenia naczyniowego najczęściej dotyczą języka. Są to naczyniaki

bądź wywodzące się z naczyń limfatycznych (lymphangioma).

144

− Guzy wywodzące się z mięśniówki gładkiej, najczęściej naczyń języka

− Guzy nerwów obwodowych to:

• osłoniak
• nerwiakowłókniak

• nerwiak

Guzy nabłonka odontogennego:
Postać obwodowa szkliwiak – guz tkanek miękkich jamy ustnej, dziąseł.
Obraz mikroskopowy odpowiada szkliwiakowi szczęki.

Guzy melanocytarne
− Piegi i plama soczewicowata – występują najczęściej na wardze w postaci poje-

dynczego przebarwienia. Akantotycznie rozrośnięty nabłonek wykazuje hyper-
pigmentację warstwy podstawnej.

− Znamię barwnikowe – lokalizuje się na wargach ,rzadziej błonach śluzowych ja-

my ustnej. Może mieć charakter znamienia łączącego rzadziej skórnego bądź
błękitnego. W okolicy podniebienia występuje znamię OTY.

− Czerniak złośliwy – może ujawniać się na podniebieniu i dziąsłach w postaci

zmiany barwnikowej lub amlanotycznej. Nowotwór źle rokuje dając przerzuty do
węzłów chłonnych podżuchwowych, szyi. Szybko daje odległe przerzuty.

Nowotwory łagodne i złośliwe pochodzenia limfatycznego:

Rozrosty łagodne:
• polip limfoidalny

• pseudolymphoma

Rozrosty złośliwe nieziarnicze (chłoniaki złośliwe) – najczęściej wywodzą się z tkan-

ki limfatycznej pierścienia Waldeyera. Mogą obejmować podniebienie oraz błonę śluzową
policzków. Jest to zmiana guzowata pokryta normalnym bądź owrzodziałym nabłonkiem.
Na ogół są to chłoniaki rozlane z komórek B. W 40% przypadków nowotworowy rozplem
obejmuje węzły chłonne szyi oraz tkankę limfatyczną przewodu pokarmowego. Znaczenie
rokownicze ma typ chłoniaka oraz stopień zaawansowania klinicznego.

Chłoniaki ziarnicze w wyżej wymienionej lokalizacji występują rzadko.

13.2. Przełyk

Przepuklina rozworu przełykowego – polega na przemieszczeniu części wpustowej

żołądka powyżej przepony. Są dwa mechanizmy jej powstania:

W pierwszym zbyt krótki przełyk pociąga do jamy klatki piersiowej część żołądka.

Zaburzenie może być wrodzone bądź nabyte w przebiegu włóknienia ściany przełyku.

W przepuklinie okołoprzełykowej, poprzez wrodzony ubytek części przepony część

żołądka wpukla się do śródpiersia równolegle do prawidłowo umiejscowionego przełyku.
Obu postaciom towarzyszy zapalenie błony śluzowej dolnej części przełyku z możliwością
powstania owrzodzeń i krwawień.

145

Zespół Mallory–Weissa – klinicznie manifestuje się masywnymi krwawieniami z gór-

nego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęściej powstaje u ludzi przewlekle naduży-
wających alkoholu w następstwie zaburzeń perystaltyki. W błonie śluzowej połączenia
przełykowo–żołądkowego powstają linijne pęknięcia długości do kilkunastu milimetrów o
różnej głębokości prowadząc nawet do perforacji ściany i zapalenia śródpiersia. W brze-
gach pęknięć obecne są świeże ogniska wylewów krwawych oraz naciek zapalny począt-
kowo o charakterze ostrym, później przechodzący w przewlekły.

Żylaki przełyku – powstają wskutek utrudnienia przepływu krwi przez wewnątrzwą-

trobowe gałęzie tętnicy wrotnej najczęściej w przebiegu marskości poalkoholowej. Inne
przyczyny to zakrzepica żyły wrotnej, zakrzepica żył wątrobowych w zespole Budd–
Chiariego, nacieczenie bądź ucisk ściany żyły wrotnej przez toczący się w jej pobliżu pro-
ces nowotworowy. Najczęściej żylaki umiejscawiają się w dolnej i środkowej części prze-
łyku. W ścianie może występować proces zapalny. Światło żylaków może zawierać skrze-
pliny. Żylaki mogą ulec pęknięciu. W 40% przypadków są źródłem masywnych krwawień
z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Zapalenia przełyku:

Refluksowe zapalenie przełyku – jest skutkiem przewlekłego zarzucania treści żołąd-

kowej do dolnej części przełyku wskutek dysfunkcji nerwu błędnego. Zajęta błona śluzowa
jest obrzęknięta, zawiera ogniska wylewów krwawych. Mogą występować nadżerki i
owrzodzenia. Nabłonek jest soplowato rozrośnięty. W podnabłonkowych brodawkach
łącznotkankowych toczy się zapalenie. Naciek zapalny złożony jest z granulocytów obo-
jętno i kwasochłonnych. Zejściem zapalenia jest włóknienie ściany przełyku.

Przełyk Barretta – w połowie przypadków jest skutkiem zarzucania treści pokarmowej

z żołądka do dolnej części przełyku. Prowadzi to do zamiany nabłonka płaskiego w gru-
czołowy. Towarzyszyć może temu dysplazja. Makroskopowo widoczne są ciemnowiśnio-
we po części zlewające się ze sobą ogniska na tle jasnobeżowej śluzówki przełyku.

Różnicowanie:
• z infekcją helicobacter

• ogniskami ektopii błony śluzowej żołądka
• gruczolakorakiem dolnej części przełyku
W zmianach wykazujących dysplazję dużego stopnia około 40 krotnie wzrasta ryzyko

transformacji nowotworowej (rak gruczołowy).

Infekcyjne zapalenia przełyku – powstają wskutek obniżonej odporności w przebiegu

AIDS, cukrzycy, przewlekłej chemio i sterydoterapii. Są spowodowane przez wirusy i
grzyby. W infekcjach wirusowych w nabłonku płaskim obecne są komórki wielojądrowe z
wewnątrzcytoplazmatycznymi i wewnątrzjądrowymi zasadochłonnymi wtrętami. Infekcje
grzybicze dają niespecyficzny odczyn zapalny z tworzeniem nieswoistej ziarniny zawiera-
jącej fragmenty grzybni.

Infekcje bakteryjne – dają obraz nieswoistego ostrego bądź przewlekłego zapalenia.

146

Zapalenia przełyku wskutek działania egzogennych czynników chemicznych i fizycz-

nych.

Działanie kwasów prowadzi do powstania nadżerek oraz owrzodzeń w następstwie

martwicy skrzepowej prostej. Rozlana martwica rozpływna ściany przełyku jest następ-
stwem działania zasad. Powikłaniem może być perforacja przełyku i ropowicze zapalenie
śródpiersia.

Polekowe zapalenia przełyku są powikłaniem chemioterapii. Przybierają postać nad-

żerek, owrzodzeń bądź zapalenia rzekomobłoniastego.

Zapalenie przełyku wskutek działania promieni jonizujących.
Makroskopowo widoczne są rozległe powierzchowne owrzodzenia. Dłuższa ekspozy-

cja powoduje akantotyczny rozrost nabłonka z cechami parakeratozy. Komórki podścieli-
ska łącznotkankowego ulegają rozrostowi. Śródbłonki drobnych naczyń krwionośnych są
obrzmiałe, ich ściana szkliwieje a światło ulega zwężeniu.

Klasyfikacja WHO nowotworów i stanów rzekomonowotworowych przełyku

Guzy łagodne pochodzenia nabłonkowego

Brodawczak płaskonabłonkowy

Guzy złośliwe pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy
Rak brodawczakowaty
Postać bazaloidna raka płaskonabłonkowego
Rak wrzecionowatokomórkowy
Gruczolakorak
Rak gruczołowo–płaskonabłonkowy
Rak śluzowonaskórkowy
Rak gruczołowo–torbielowaty
Rak drobnokomórkowy
Rak niezróżnicowany
Inne

Guzy pochodzenia neuroendokrynnego (rakowiak, rak neuroendokrynny)

Guzy nienabłonkowe

Mięśniak
Tłuszczak
Guz ziarnistokomórkowy
Guzy podścieliskowe ściany przełyku

łagodne
potencjalnie złośliwe
złośliwe

Mięsakomięśniak gładkokomórkowy
Mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy

147

Mięsak Kaposiego
Czerniak
Inne

Rak płaskonabłonkowy przełyku
Rak płaskonabłonkowy przełyku jest nowotworem złośliwym różnicującym się w kie-

runku nabłonka płaskiego (z cechami rogowacenia lub bez). Wśród czynników sprzyjają-
cych powstaniu nowotworu wymienia się: złe odżywianie (malnutrition), nadużywanie
alkoholu, działanie dymu tytoniowego, zanieczyszczenie żywności konserwantami, ter-
miczne uszkodzenie błony śluzowej, czynniki infekcyjne np. działanie HPV. Częściej niż
zwykle raki rozwijają się w przebiegu achalazji, zespołu Plummer–Wilsona oraz choroby
trzewnej.

Chorzy odczuwają trudności w połykaniu, utratę wagi ciała oraz niecharakterystyczne

bóle zamostkowe.

Nowotwór najczęściej zajmuje część środkową przełyku. Jedynie w 15% przypadków

rozwija się w części górnej. Makroskopowy obraz zmiany zależy od stanu zaawansowania.
Wczesne zmiany mogą przybierać postać polipa, płaskowyniosłego uniesienia z ewentual-
nym owrzodzeniem w części środkowej. W późnym okresie może mieć charakter zmiany
guzowatej, owrzodzenia bądź śródściennego nacieku.

Obecność nacieku nowotworowego ograniczonego do błony śluzowej i podśluzowej

odpowiada rozpoznaniu raka powierzchownego. W zaawansowanej postaci nowotwór
obejmuje warstwę podśluzową.

Rak może szerzyć się śródściennie drogą naczyń limfatycznych. Tak powstaje wielo-

ogniskowa postać płaskonabłonkowego raka przełyku stanowiąca około 15–30% raków
przełyku. Obecność przerzutów raka najczęściej stwierdza się w węzłach chłonnych oko-
łoprzełykowych. Prawdopodobieństwo ich powstania zależy od zaawansowania nowotwo-
ru. W rakach ograniczonych do błony śluzowej wynosi około 5%, obejmujących błonę
podśluzową 30%, naciekających całą grubość ściany przełyku i struktury okołoprzełykowe
ok. 80%. Lokalizacja odległych przerzutów węzłowych zależy od pierwotnego umiejsco-
wienia nowotworu w przełyku. Raki ⅓ górnej przełyku przerzutują do węzłów chłonnych
szyjnych bądź śródpiersiowych. Nowotwory części środkowej przełyku do węzłów śród-
piersiowych zaś zlokalizowane w ⅓ dolnej przełyku do węzłów dolnego śródpiersia i jamy
otrzewnowej.

Odległe przerzuty krwiopochodne powstają w płucach, wątrobie rzadziej w układzie

kostnym, nadnerczach i mózgu. Ostatnie doniesienia mówią o przerzutach do szpiku w
około 40% przypadków.

Rak może również szerzyć się przez ciągłość naciekając ścianę tchawicy, oskrzela

głównego. W miejscach tych mogą powstawać przetoki przełykowo–śródpiersiowe, prze-
łykowo–opłucnowe i przełykowo–oskrzelowe. Ich powikłaniem odpowiednio są ropowi-
cze zapalenie śródpiersia, ropniak jamy opłucnowej i zachłystowe zapalenie płuc.

Postacie histologiczne raka płaskonabłonkowego:
− rak brodawczakowaty: wolnorosnący, naciekający miejscowo i późno dający

przerzuty nowotwór.

− rak wrzecionowato–komórkowy budową mikroskopową upodabniający się do

nowotworów pochodzenia mesenchymalnego. W różnicowaniu pomocne są bar-

148

wienia dodatkowe (cytokeratyna wypadająca dodatnio w rakach i vimentyna da-
jąca dodatnie odczyny w nowotworach mesenchymalnych).

− postać basaloidna – nowotwór wysoce złośliwy budową mikroskopową przypo-

minający raka podstawnokomórkowego skóry.

Leczenie – zmiany jednoogniskowe– chirurgiczne usunięcie. Endoskopowo można

usuwać zmiany ograniczone do nabłonka, gdy prawdopodobieństwo przerzutów jest małe.
Przypadki zaawansowane wymagają leczenia skojarzonego: usunięcia zmiany z następową
chemioterapią i naświetlaniem.

Gruczolakorak przełyku – nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego wykazują-

cy cechy różnicowania gruczołowego. Występuje rzadziej niż rak płaskonabłonkowy. No-
wotwór umiejscawia się w okolicy połączenia przełykowo–żołądkowego. Powstaje na pod-
łożu zapalenia bądź owrzodzenia Barretta. Rozwija się z dysplastycznie zmienionych gru-
czołów błony śluzowej przełyku lub heterotopowych ognisk błony śluzowej żołądka.
Wśród czynników sprawczych wymienia się nadużywanie alkoholu, wpływ działania dy-
mu tytoniowego oraz zapalenia spowodowane przez bakterie Helicobacter pylori. Obec-
ność dysplazji dużego stopnia wskazuje na możliwość przemiany nowotworowej. Jej
wczesne wykrycie ma znaczenie rokownicze i kierunkuje odpowiednie postępowanie kli-
niczne.

Obraz morfologiczny gruczolakoraka przełyku zależy od jego zaawansowania. W po-

czątkowym okresie przybiera postać nieostro odgraniczonych płaskowyniosłych wykwi-
tów z czasem przekształcających się w zmianę guzowatą, która wskutek niedokrwienia
może ulec owrzodzeniu. Na podstawie obrazu mikroskopowego można je podzielić na raki
cewkowe, śluzowokomórkowe bądź niezróżnicowane. Otaczająca zmianę błona śluzowa
może ujawnić różnego stopnia dysplazję.

Rokowanie w postaciach zaawansowanych jest złe. Okres pięcioletniego przeżycia nie

przekracza 20% przypadków. W rakach wczesnych, ograniczonych do błony śluzowej i
podśluzowej pięcioletnie przeżycie wzrasta do 80%.

Gruczolakoraki dolnej części przełyku wymagają różnicowania z naciekaniem dolnej

części przełyku przez pierwotne raki części wpustowej żołądka.

13.3. Żołądek

Zaburzenia rozwojowe:
− przemieszczanie się części wpustowej żołądka do klatki piersiowej
− wrodzone zwężenie odźwiernika

− heterotopie trzustkowe i żołądkowe

Zapalenia żołądka – dzieli się na ostre i przewlekłe. Wśród zapaleń ostrych wyróżnia

się krwotoczne i nadżerkowe. Główny czynnik etiologiczny zapalenia żołądka to Helico-
bacter pylori.

Wśród czynników przyczyniających się do powstania zapalenia wymienia się:
− nadużywanie niesterydowych środków przeciwzapalnych np. aspiryny

− zapalenia występują najczęściej u palaczy wskutek drażniącego działania dymu

tytoniowego

149

− stosowane chemioterapeutyki w leczeniu nowotworów usposabiają do zapaleń

błony śluzowej żołądka.

− mocznica

− infekcje bakteryjne i wirusowe

− wstrząs
− kwasy i zasady

− oziębienie

− działanie promieniowania jonizującego
− urazy mechaniczne
Obraz kliniczny zależy od ciężkości zapalenia. Postacie łagodne mogą przebiegać

bezobjawowo, w ciężkich postaciach występują bóle nadbrzusza, nudności i wymioty a
nawet krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Obraz morfologiczny – w łagodnych postaciach zapaleń blaszka właściwa błony ślu-

zowej jest obrzęknięta w jej naczyniach krwionośnych obraz wczesnego przekrwienia.
Nabłonek powierzchowny prawidłowo zachowany z rozproszonymi skupieniami granulo-
cytów obojętnochłonnych, występujących również w nabłonku kryptowym. Obecność neu-
trofili powyżej błony podstawnej nabłonka jest wykładnikiem aktywności zapalenia. W
ciężkich postaciach zapaleń powstają nadżerki będące ubytkami błony śluzowej nie prze-
kraczającymi mięśniówki własnej błony śluzowej. Poza nadżerkami w błonie śluzowej
mogą występować drobne ogniska wybroczyn stanowiące obraz zapalenia krwotocznego.

Zapalenia ostre ustępują na ogół samoistnie po wyeliminowaniu czynnika spraw-

czego.

Zapalenia przewlekłe – charakteryzuje się obecnością przewlekłego nacieku zapalne-

go (złożonego w głównej mierze z limfocytów z domieszką komórek plazmatycznych (w
blaszce właściwej błony śluzowej). Zapalenie może doprowadzić do zaniku błony śluzo-
wej oraz metaplazji jelitowej. Na ogół nie występują nadżerki.

Czynniki zapaleniotwórcze:
• przewlekła infekcja Helicobacter pylori

• zaburzenia immunologiczne w przebiegu niedokrwistości złośliwej

• toksyczne działanie alkoholu i dymu tytoniowego
• refluks dwunastniczo–żołądkowy, najczęściej po przebytych częściowych resek-

cjach żołądka

• zaburzenia motoryki żołądka

• naświetlania
• zapalenia żołądka stwierdza się w przebiegu mocznicy, odrzucaniu przeszczepu i

mocznicy

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka może obejmować różne jego części.

Autoimmunologiczne ogranicza się do trzonu najprawdopodobniej wskutek obecności
przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym. Zapalenie związane z infekcją Helico-
bacter może obejmować część odźwiernikową i trzon żołądka. Błona śluzowa jest zaczer-
wieniona, jej fałdy pogrubiałe. W długoutrzymujących się zapaleniach dochodzi do ścień-
czenia błony śluzowej (zanik błony śluzowej). Niezależnie od lokalizacji w blaszce wła-
ściwej zapalnie zmienionej śluzówki obecny jest naciek zapalny złożony z komórek limfo-
idalnych i plazmocytów. Komórki nacieku zapalnego mogą tworzyć ogniska lymphocyto-

150

plazji i lymphadenoplazji. Wyrazem aktywności zapalenia jest obecność granulocytów
obojętnochłonnych w nabłonku powierzchniowym i krypt.

Uszkodzona błona śluzowa dąży do odtworzenia swej pierwotnej, prawidłowej struk-

tury czego wyrazem są zmiany regeneracyjne. W okolicy szyi gruczołów żołądkowych
stwierdza się zwiększoną aktywność mitotyczną. Komórki nabłonka powierzchownego (w
mniejszym stopniu krypt) mają powiększone o nieregularnych obrysach jądra. Zmniejsza
się ilość wakuoli zawierających śluz w nabłonku powierzchniowym. Zmiany te należy
różnicować z dysplazją błony śluzowej. Błona śluzowa trzonu oraz części antralnej żołąd-
ka może być częściowo zastąpiona przez nabłonek absorpcyjny z komórkami kubkowymi
o budowie jelitowej. Zmiana ta nosi nazwę metaplazji jelitowej.

Zanik błony śluzowej wyraża się zmniejszeniem liczby jej gruczołów. Najczęściej to-

warzyszy autoimmunologicznemu zapaleniu żołądka oraz spowodowanemu przez Helico-
bacter pylori.

Długotrwałe zapalenie błony śluzowej prowadzi do jej przebudowy zarówno architek-

tonicznej jak i struktury komórek. Komórki wykazują różnice kształtu, wielkości, barwli-
wości jąder. Takie zmiany określamy jako dysplazję błony śluzowej. Zmiany dysplastycz-
ne dzieli się na małego, średniego i dużego stopnia. Ostatnia może prowadzić do rozwoju
raka.

Specjalne postacie zapaleń żołądka:
• zapalenie eozynofilowe

• gastroenteropatia alergiczna
• lymphocytarne zapalenie żołądka

• ziarniniakowe zapalenie żołądka

• zapalenie żołądka towarzyszące odrzuceniu przeszczepu

Choroba wrzodowa żołądka
Owrzodzeniem trawiennym bądź przewlekłym (synonimy) nazywamy ubytek błony

śluzowej przekraczający granicę jej mięśniówki. Owrzodzenia te powstają w miejscach
szczególnie narażonych na działanie kwasu żołądkowego. Najczęściej w dwunastnicy,
części odźwiernikowej żołądka, w miejscach refluksu żołądkowo–przełykowego (przełyk
Barretta), w liniach zespoleń żołądkowo–jelitowych, w zespole Zollingera–Elisona.
Owrzodzenia mogą równocześnie występować w żołądku, dwunastnicy i dalszym odcinku
jelita cienkiego. Rzadka lokalizacja to błona śluzowa uchyłków Meckela.

Czynniki sprzyjające powstawaniu:
• infekcje Helicobacter pylori

• nadkwasność treści żołądkowej

• nadużywanie alkoholu
• przewlekłe stosowanie niesterydowych środków przeciw zapalnych i sterydów

• zaburzenia motoryki połączenia żołądkowo–jelitowego

Owrzodzenia trawienne często współistnieją z marskością poalkoholową wątroby,

przewlekłych zaporowych schorzeniach płuc, przewlekłej niedomodze nerek, nadczynno-
ści przytarczyc. Istnieje skłonność rodzinna.

151

Zdecydowana większość owrzodzeń trawiennych lokalizuje się w dwunastnicy w od-

ległości do kilku centymetrów od fałdu odźwiernika. Lokalizacja żołądkowa to krzywizna
mniejsza oraz pogranicze trzonu i części antralnej. Mogą osiągać różne rozmiary od kilku-
nastu milimetrów do kilku centymetrów. Lokalizacja i rozmiary zmiany nie upoważniają
do wykluczenia bądź potwierdzenia nowotworu (raka).

Owrzodzenie trawienne jest okrągłym lub owalnym ubytkiem leżącym w poziomie

otaczającej śluzówki o nieco uniesionych brzegach i zbiegającymi się ku niemu fałdami
błony śluzowej. Czasami błona śluzowa obrzeża może „przewieszać” nad jego krawędzią.
Winno to budzić podejrzenie przemiany nowotworowej. Owrzodzenie może być płytkie
ograniczone do błony śluzowej może też obejmować całą grubość ściany i sąsiednie narzą-
dy jak trzustkę, sieć i krezkę. Dno owrzodzenia na ogół jest gładkie. Może być pokryte
skrzepem krwi z widocznym czasami pod nim kikutem drobnego naczynia.

Mikroskopowo owrzodzenie trawienne wykazuje budowę warstwową. Najbardziej

powierzchownie leżąca warstwa złożona jest z „bezpostaciowego debri” komórkowego z
domieszką granulocytów. Pod nią leży warstwa wysięku włóknikowatego oparta na pokła-
dzie tkanki ziarninowej. Wszystkie te warstwy oparte są na pokładzie tkanki łącznej włók-
nistej.

Gojenie owrzodzenia polega na rozroście tkanki łącznej włóknistej z pozostawieniem

blizn.

Różnicowanie wymaga wykluczenia raka bądź ostrego nadżerkowego zapalenia błony

śluzowej.

Ostre owrzodzenia żołądka
Ostre owrzodzenia błony śluzowej żołądka (nadżerki) najczęściej powstają w przebie-

gu wstrząsu, ciężkich oparzeń, posocznicy, urazów mózgu przebiegających z szybkonara-
stającymi objawami ciśnienia śródczaszkowego. Patomechanizm powstania jest podobny
do ostrego nadżerkowego zapalenia błony śluzowej. Makroskopowo są to owalne, płaskie
ubytki błony śluzowej na ogół nie przekraczające średnicy 1cm. Dno ubytku jest ciemno-
brunatne, pokryte strawioną krwią bądź drobnymi skrzeplinami. W odróżnieniu od owrzo-
dzeń trawiennych są mnogie, występują w całym żołądku i dwunastnicy. Ustępują samo-
istnie po wyeliminowaniu czynnika sprawczego. Gojenie zmiany polega na jej „wynabłon-
kowaniu” bez pozostawienia śladu.

Gastropatie przerostowe:

Choroba Menetriera – choroba idiopatyczna dotycząca głównie mężczyzn między 30

a 50 rokiem życia. Objawia się bólem brzucha, biegunkami, utratą wagi ciała i obrzękami
wskutek enteropatii z utratą białka. Powyższym objawom towarzyszyć może eozynofilia,
nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, zakrzepica z powstawaniem zawałów
jelit i zatorowości płucnej.

Ściana żołądka jest pogrubiała, fałdy błony śluzowej nadmiernie wysklepione. W ba-

daniu drobnowidowym stwierdza się rozrost nabłonka dołków żołądkowych, które pogłę-
bione, mogą przekształcać się w drobne torbieliki dając obraz tzw. „głębokiego zapalenia
torbielkowatego” błony śluzowej. Towarzyszyć temu może zanik gruczołów błony śluzo-
wej dna żołądka, nieswoisty naciek zapalny w blaszce właściwej błony śluzowej oraz roz-
rost mięśniówki własnej błony śluzowej. W różnicowaniu winno wykluczyć się reaktywny
rozrost błony śluzowej.

152

Zespół Zollingera-Ellisona – zapalenie żołądka z towarzyszącym rozrostem gruczo-

łów. W gastropatii tej dochodzi do pobudzenia komórek okładzinowych wskutek nadmiaru
gastryny. Obraz makroskopowy błony śluzowej jest podobny do choroby Menetriera. W
badaniu mikroskopowym zwraca uwagę rozrost gruczołów, zwiększenie liczby komórek
okładzinowych sięgających szyi krypt. Komórki pokrywające wierzchnie warstwy krypt
wykazują cechy zaniku.

Polipy żołądka:

− polip hyperplastyczny stanowi około 80% wszystkich polipów błony śluzowej żo-

łądka. Towarzyszy jej przewlekłym zapaleniom. Częściej występuje w okolicy
owrzodzeń błony śluzowej i liniach zespoleń po przebytych resekcjach żołądka.
Są to pojedyncze lub mnogie polipy o gładkiej powierzchni średnicy mniejszej niż
dwa centymetry. Obraz mikroskopowy wykazuje zniekształcenie dołków żołąd-
kowych oraz ich pogłębienie. W nabłonku pokrywnym krypt może występować
metaplazja jelitowa oraz małego stopnia dysplazja. Polipy te nie ulegają zezłośli-
wieniu.

− polip zapalny – przebiega bezobjawowo. Może występować w całym przewodzie

pokarmowym. Między 50 a 60 rokiem życia. W obrzękniętym podścielisku błony
śluzowej złożonym z fibroblastów, myofibroblastów oraz cienkościennych naczyń
krwionośnych występuje różnie nasilony naciek zapalny złożony z limfocytów z
domieszką eozynofili i komórek plazmatycznych.

− polip gruczołowy – może występować jako zmiana pojedyncza lub mnoga np. w

przebiegu polipowatości rodzinnej. Jest to nieuszypułowany guzek śluzówkowy.
Powstaje poprzez proliferację drobnych gruczołów wysłanych nabłonkiem złożo-
nym z komórek głównych i okładzinowych. Dużego stopnia dysplazja gruczołów
usposabia do rozwoju raka.

Histologiczna klasyfikacja guzów żołądka wg WHO

Guzy nabłonkowe

− gruczolak

− rak

gruczolakorak typ jelitowy i rozlany
gruczolakorak brodawkowaty

cewkowy
śluzowy
śluzowokomórkowy

− rak gruczołowo–płaskonabłonkowy

− rak płaskonabłonkowy

− rak drobnokomórkowy
− rak niezróżnicowany

Guzy neuroendokrynne

− rakowiak

− rak neuroendokrynny

153

Guzy nienabłonkowe

− mięśniak gładkokomórkowy
− osłoniak nerwowy

− guz ziarnistokomórkowy

− kłębczak
− mięsak mięśniakowy gładkokomórkowy

− guzy stromalne/podścieliskowe

łagodne
potencjalnie złośliwe
złośliwe

− mięsak Kaposiego

Chłoniaki

− chłoniak typu MALT

− chłoniak płaszcza

− rozlane chłoniaki z komórek B
− inne

Gruczolakorak żołądka
Czynniki ryzyka:

− dietetyczne

• nadmierna podaż nitratów w pożywieniu
• dieta ubogobłonnikowa

• stosowane środki do konserwacji żywności

− infekcje bakteriami Helicobacter pylori
− dysplazja gruczołów dużego stopnia w gruczolakach żołądka

Gruczolakorak żołądka
Gruczolakorak żołądka występuje w dwu postaciach: jelitowej i rozlanej (typus inte-

stinalis et diffusum).

Typ jelitowy najczęściej występuje u starszych mężczyzn. Jest związany z działaniem

czynników środowiskowych i dietetycznych. Na ogół rozwija się na podłożu zmian dys-
plastycznych błony śluzowej. Rozrasta się śródściennie bądź egzofityczne do światła żo-
łądka. Lepiej rokuje niż typ rozlany występujący w młodszym wieku. Nie wykazuje on
związku z działaniem czynników egzogennych i dietetycznych. Towarzyszy mu często
naciek zapalny błony śluzowej.

Wczesny rak żołądka
Wczesny rak żołądka jest to powierzchownie szerzący się rak naciekający mięśniówkę

błony śluzowej i podśluzowej bez naciekania mięśniówki właściwej ściany żołądka.

Makroskopowo gruczolakoraki mogą przybierać postać guzowatą, wrzodziejącą i na-

ciekającą.

Mikroskopowo wyróżniamy postać brodawkowatą, cewkową, śluzową i śluzowoko-

mórkową. Rzadko występują postacie złożone raków jak rak gruczołowo-płaskona-
błonkowy, gruczolakomięsak, rak wrzecionowatokomórkowy wreszcie drobnokomórkowy

154

wymagający różnicowania z chłoniakiem żołądka. Każdy z tych typów nowotworu może
wykazywać cechy różnicowania neuroendokrynnego które winno się potwierdzić dodatni-
mi reakcjami z neurospecyficzną enolazą, chromograniną i synaptofizyną. Różnicowanie
neuroendokrynne jest czynnikiem pogarszającym rokowanie. W rozpoznaniu różnicowym
należy rozważyć przewlekłe zapalenie błony śluzowej z cechami regeneracji gruczołów,
owrzodzenie trawienne z towarzyszącą dysplazją, obecność metaplazji jelitowej z dyspla-
zją gruczołów.

Rakowiak
Rakowiak jest to nowotwór zbudowany z limfocytopodobnych komórek tworzących

układy lite, beleczkowe bądź struktury „rzekomogruczołowe”. Komórki nowotworu w
części centralnej zawierają drobne jądra jednakowej wielkości o niewielkiej aktywności
mitotycznej. Zajmują głębsze warstwy błony śluzowej. Są pokryte niezmienionym nabłon-
kiem. Wysoka aktywność mitotyczna, anaplasia oraz obecna martwica pozwalają na roz-
poznanie raka neuroendokrynnego co winno się potwierdzić w barwieniach dodatkowych
na neurospecyficzną enolazę, chromograninę i synaptofizynę. Brak reakcji w barwieniach
na wspólny antygen leukocytarny pozwala na wykluczenie chłoniaka.

Chłoniak żołądka
Chłoniaki żołądka stanowią około 60–70% chłoniaków przewodu pokarmowego. Naj-

częściej występują w piątej i szóstej dekadzie życia. Mogą nie dawać objawów klinicz-
nych. W przypadku współistniejącego zapalenia błony śluzowej powodują bóle brzucha,
krwawienia i utratę wagi. Są to wysokozróżnicowane chłoniaki grupy MALT. Najczęściej
lokalizują się w części antralnej żołądka. Przybierają postać płaskowyniosłych ognisk,
licznych nadżerek bądź tzw. przerostowego zapalenia błony śluzowej. Rokowanie jest do-
bre. Leczenie polega na usunięciu zmiany z uzupełniającą chemioterapią i naświetlaniem.

13.4. Jelito cienkie

Jelito cienkie – zaburzenia rozwojowe:
− wrodzona niedrożność jelita – polega na nieudrożnieniu światła jelita w życiu

płodowym

− wrodzone zwężenie światła jelita – jest następstwem miejscowej proliferacji

tkanki łącznej włóknistej w ścianie danego odcinka jelita. Zarówno atrezja jak i
zwężenie jelita mogą mieć charakter zmiany pojedynczej lub mnogiej.

− uchyłki jelita – powstają w miejscach fizjologicznego osłabienia ściany jelita,

najczęściej w miejscach wnikania doń z krezki naczyń krwionośnych i nerwów.
Przy zwiększonym ciśnieniu w świetle jelita błona śluzowa z podśluzówką wy-
puklają się poza ścianę jelita. Zajęty fragment ściany jelita jest pozbawiony mię-
śniówki. Różni to ścianę uchyłków od prawidłowej ściany jelita. Zalegająca w
świetle uchyłków treść pokarmowa sprzyja namnażaniu bakterii tlenowych i bez-
tlenowych prowadzących do zapalenia ściany uchyłków, powstawania owrzodzeń
błony śluzowej a nawet przebicia ich ściany.

155

− ogniska ektopii błony śluzowe żołądka oraz tkanki trzustkowej – przyjmują po-

stać niecharakterystycznych płaskowyniosłych ognisk błony śluzowej. Przy loka-
lizacji śródściennej mogą spowodować zgrubienie ściany jelita.

Zaburzenia krążenia – zawał jelita
Martwica jelita przybiera postać zawału krwotocznego. U jego podstaw leży zatoro-

wość bądź zakrzepica tętnic krezkowych, najczęściej w przebiegu miażdżycy. Inne rzadsze
przyczyny powstawania zawałów jelita to zwężenie tętnic krezkowych przez tętniak roz-
warstwiający aorty, naciekanie ścian tętnic krezkowych przez rozrastający się w ich są-
siedztwie nowotwór, idiopatyczny rozrost warstwy włóknisto–mięśniowej ściany tętnic
krezkowych. Rzadko do zakrzepowego zwężenia światła tętnic krezkowych może dojść w
przebiegu guzkowatego zapalenia naczyń oraz w przebiegu tocznia rumieniowatego. Źró-
dłem zatorów do tętnic krezkowych najczęściej są skrzepliny pierwotnie zlokalizowane w
sercu oraz aorcie.

Martwica krwotoczna ściany jelita może powstać w przebiegu skręcenia jelita, zawęź-

lenia oraz wgłobienia. Martwica może obejmować tylko niewielki fragment jelita bądź
dłuższy odcinek. W początkowym okresie ściana jest przekrwiona, ciemnowiśniowa z roz-
proszonymi ogniskami wylewów krwawych w błonie śluzowej oraz pod surowicówką.
Następnie ulega ścieńczeniu, mogą pojawić się owrzodzenia. Zmiany są wyraźnie odgrani-
czone od pozostałej niezmienionej ściany jelita.

Mikroskopowo stwierdza się cechy martwicy krwotocznej z towarzyszącym niewiel-

kim odczynem zapalnym. W przebiegu zawału krwotocznego jelita może dojść do perfora-
cji z następowym, ropnym, rozlanym zapaleniem otrzewnej.

Zapalenia jelita cienkiego
Zapalenia jelita cienkiego mogą rozwijać się u osób uprzednio zdrowych bądź u z ob-

niżoną odpornością w przebiegu chemioterapii. Mogą być przyczyną ciężkich zaburzeń
wodnoelektrolitowych prowadzących do wstrząsu. Mogą też prowadzić do posocznicy.

Czynnikami sprawczymi są:

1. Escherichia coli – powoduje powstanie zmian krwotoczno–nadżerkowych w błonie

śluzowej lub rzekomobłoniastego zapalenia jelita. Podścielisko błony śluzowej jest
nacieczone granulocytami, które mogą przenikać do krypt dając obraz tzw. „mi-
kroropni kryptowych” podobnych do występujących we wrzodziejącym zapaleniu
jelita grubego.

2. Salmonelloza – mikroorganizmy namnażają się w wewnątrzkomórkowych waku-

olach enterocytów, makrofagów. Okresowo uwalniają się do krwi. W błonie ślu-
zowej stwierdza się obecność owalnych bądź szczelinowatych owrzodzeń o nieco
uniesionych brzegach. Dochodzi do rozrostu grudek chłonnych z towarzyszącym
naciekiem granulocytarnym oraz ogniskami wylewów krwawych. W postaciach
cięższych może dojść do perforacji ściany jelita.

3. Cholera – objawia się nasiloną biegunką wskutek uwalniania antyabsorpcyjnych

enterotoksyn. Błona śluzowa jest obrzęknięta z poszerzonymi kryptami. W obrazie
mikroskopowym obraz nieswoistego zapalenia o małym nasileniu.

4. Infekcja campylobacter – może być przyczyną krwistych biegunek. Może przybie-

rać postać rzekomobłoniastego zapalenia jelita cienkiego i grubego. W mniej za-
awansowanych przypadkach w blaszce właściwej błony śluzowej stwierdza się

156

obecność niespecyficznego nacieku zapalnego złożonego głównie z granulocytów
obojętnochłonnych z możliwością tworzenia mikroropni kryptowych. W skrajnie
ciężkich przypadkach może dojść do martwicy ściany jelita.

5. Infekcja yersinią – infekcja ta na ogół dotyczy małych dzieci, współistniejąc często

z zapaleniem węzłów chłonnych krezkowych. W obrzękniętej błonie śluzowej
mogą powstawać owrzodzenia. Badaniem mikroskopowym wśród nieswoistego
nacieku zapalnego błony śluzowej można stwierdzić obecność ziarniniaków na-
błonkowatych.

Infekcje oportunistyczne są następstwem zmniejszonej odporności w przebiegu nie-

doborów immunologicznych, przewlekłego leczenia sterydami lub lekami przeciwnowo-
tworowymi. Mogą być spowodowane przez zakażenie:

a. wirusowe

− cytomegalowirus
− herpes simplex

− adenowirusy

b. pasożytnicze

− gardiasis
− coccidiosis

− microsporidiosis

c. grzybicze

− aspergillosis
− mucormycosis

− histoplasmosis

d. bakteryjne

− salonella
− shigella

− campylobacter

− helicobacter pylori
− mycobacterium tuberculosis

− mycobacterium avium

Choroba trzewna
Choroba trzewna jest jedną z przyczyn zespołu złego wchłaniania. Na ogół ujawnia

się w drugim roku życia. Przyczyną jej powstania jest gliadyna, składnik glutenu występu-
jącym w zbożach jak życie, pszenicy i jęczmieniu. Objawia się przewlekłymi biegunkami,
tłuszczowym stolcem, brakiem przyrostu wagi ciała. W cięższych postaciach zanikami
mięśniowymi i powiększonym obwodem brzucha. Największe nasilenie zmian dotyczy
części proksymalnej jelita, w której stwierdza się spłaszczenie błony śluzowej. Zanik ko-
smków może być częściowy lub całkowity dający obraz płaskiej błony śluzowej. Zmiany
morfologiczne polegają na zastąpieniu wysokiego nabłonka absorpcyjnego przez niski
nieabsorpcyjny z nawarstwiającymi się jądrami. Liczba mitoz ulega zwiększeniu. Nabło-
nek pokrywny jest pozbawiony rąbka szczoteczkowego. Krypty ulegają wydłużeniu. Po-
krywający je nabłonek zawiera zwiększoną liczbę limfocytów od 20–40 na 100 enterocy-
tów (przy normie 4–5). Naciek zapalny blaszki właściwej błony śluzowej złożony jest z
limfocytów B i T z domieszką plazmocytów i eozynofili.

157

Nowotwory jelita cienkiego – klasyfikacja WHO

Nowotwory pochodzenia nabłonkowego
Gruczolaki

cewkowe
kosmkowe
cewkowo–kosmkowe

Nowotwory wewnątrznabłonkowe (dysplazje) towarzyszące przewlekłym zapaleniom.

niskiego stopnia dysplazja
dużego stopnia dysplazja

Raki

Gruczolakorak
Gruczolakorak śluzowy
Rak śluzowokomórkowy
Rak drobnokomórkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak gruczołowo–płaskonabłonkowy
Rak rdzenisty
Rak niezróżnicowany

Rakowiaki (wysoko zróżnicowane nowotwory neuroendokrynne)
Rakowiak i gruczolakorak
Przyzwojak
Inne

Nowotwory pochodzenia nienabłonkowego:

tłuszczak
mięśniak
guz stromalnu ściany przewodu pokarmowego
mięsak gładkokomórkowy
mięsak Kaposiego
mięsak naczyniowy
inne

Chłoniaki złośliwe
– immunoproliferacyjne schorzenie jelita (obejmujące chorobę łańcuchów ciężkich)

Chłoniak B grupy MALT
Chłoniak płaszcza
Rozlany chłoniak z dużych komórek B
Chłoniak Burkita
Chłoniak Burkitopodobny (atypowy chłoniak Burkita)
Chłoniaki z komórek T
Inne

Polipy

hyperplastyczny (metaplastyczny)
Peutz–Jeghera
młodzieńczy

158

Nowotwory łagodne jelita cienkiego
Nowotwory łagodne jelita cienkiego występują rzadko, najczęściej w trzeciej, czwar-

tej i piątej dekadzie życia. Częściej umiejscawiają się w końcowym odcinku jelita niż po-
czątkowym. Mogą przedstawiać obraz polipa, zmiany egzofitycznej wrastającej do światła
lub zmiany śródściennej. Wywodzą się z błony śluzowej jak gruczolaki lub z tkanki pod-
porowej ściany jelita jak tłuszczaki, mięśniaki gładkokomórkowe, osłoniaki nerwowe,
włókniaki i naczyniaki. Budową mikroskopową nie różnią się od swych odpowiedników
występujących w tkankach miękkich i innych odcinkach przewodu pokarmowego.

Nowotwory złośliwe jelita cienkiego
Gruczolakorak jelita cienkiego jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka

gruczołowego. Najczęściej występuje w dwunastnicy, w okolicy brodawki Vatera. Tam
rozwijają się również raki przewodu trzustkowego oraz przewodu żółciowego wspólnego.
Zmiany predysponujące do rozwoju raka to gruczolaki z dysplazją dużego stopnia. Gru-
czolakoraki częściej występują w zespole Peutz–Jeghersa oraz w przebiegu polipowatości
rodzinnej. W obrazie makroskopowym mogą mieć charakter polipa, nacieku śródściennego
lub zmiany egzofitycznej wrastającej do światła jelita. Raki te budową mikroskopową
przypominają ich odpowiedniki w innych odcinkach przewodu pokarmowego, częściej
jednak wykazują niższy stopień zróżnicowania. Mogą wykazywać cechy różnicowania
neuroendokrynnego. Rzadko przybierają postać raków złożonych w których współistnieją
niezależnie od siebie dwie komponenty różnych nowotworów złośliwych np. raka płasko-
nabłonkowego i gruczołowego. Jeszcze rzadziej występują raki drobnokomórkowe. Przez
ciągłość mogą szerzyć się na narządy sąsiednie jak żołądek, jelito grube, sieć. Drogą limfa-
tyczną przerzutują do okolicznych węzłów chłonnych zaś krwionośną do narządów odle-
głych np. jajników.

Nowotwory neuroendokrynne (rakowiak)
Rakowiak może rozwijać się w każdym narządzie zawierającym komórki neuroendo-

krynne, najczęściej jednak w jelicie cienkim. Bywa wykrywany przypadkowo lub w prze-
biegu tzw. zespołu rakowiaka (zaczerwienienie skóry, przyspieszenie akcji serca, biegun-
ki). Nowotwór zbudowany jest z drobnych limfocytopodobnych komórek zawierających w
części centralnej jądro obrzeżone wąskim pasmem cytoplazmy. Komórki nowotworu mogą
układać się w lite pola, tworzyć układy beleczkowe i rzekomogruczołowe. Nowotwór po-
siada zdolność wytwarzania serotoniny, somatostatyny, gastryny, wysokoaktywnego poli-
peptydu jelitowego, insuliny. Przeciwciała p–ciw wyżej wymienionym substancjom są
przydatne w rozpoznawaniu nowotworu. W celu wykazania neuroendokrynnego charakte-
ru zmiany stosuje się neurospecyficzną enolazę, chromograninę i synaptofizynę.

Dawne pojęcie rakowiaka atypowego zastąpiono określeniem wysokozróżnicowanego

raka neuroendokrynnego. Upoważniają do tego pleomorfizm komórek, hyperchromazja
jąder komórkowych oraz obecne nieprawidłowe figury podziału oraz obecność martwicy w
utkaniu guza. Ryzyko przerzutów jest związane z wielkością guza. Dla guzów wielkości
poniżej 1cm wynosi około 2%, 1–2cm około 50% zaś większych od 2 cm – 80%.

Chłoniaki jelita cienkiego
Chłoniaki jelita cienkiego najczęściej wywodzą się z limfocytów typu B rzadziej T.

159

Do powstałych z limfocytów B zaliczamy:

− chłoniak rozlany z małych limfocytów B
− chłoniak rozlany z dużych limfocytów B

− chłoniak limfo–plazmocytarny

Chłoniak typu MALT
Chłoniak płaszcza

Chłoniak Burkita
Atypowy chłoniak Burkita

13.5. Jelito grube

Choroby zapalne jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Najczęściej występuje w trzeciej dekadzie ży-

cia, drugi szczyt zachorowań to piąta i szósta dekada. Choroba objawia się nawracającymi
biegunkami z domieszką ropy, krwi i śluzu. Mogą współistnieć bóle brzucha. Choroba
zaczyna się od odbytnicy i w sposób ciągły, wstępującą szerzy się na pozostałe odcinki
jelita grubego. W zmienionym chorobowo jelicie stwierdza się przekrwienie naczyń suro-
wicówki, zwraca uwagę skrócenie odbytnicy i zwężenie jej światła. W błonie śluzowej
występują owrzodzenia różnej wielkości, kształtu, które mogą zlewać się ze sobą. Zacho-
wane pomiędzy nimi resztki śluzówki stwarzają wrażenie polipów. Stąd określenie poli-
pów rzekomych. Toczący się u ich podstawy proces zapalny łączy z sobą dwa sąsiednie
owrzodzenia tworząc tzw. tunele śródnabłonkowe. W postaci klasycznej naciek zapalny jest
ograniczony do błony śluzowej, składa się z limfocytów, plazmocytów z domieszką granu-
locytów kwasochłonnych. Cechą charakterystyczną są mikroropnie kryptowe. W nabłonku
zmniejsza się liczby komórek kubkowych, komórki walcowate wykazują cechy hyperchro-
mazji. Dłużej utrzymujące się zmiany zapalne mogą prowadzić do dysplazji, która jest sta-
nem przedrakowym. Ryzyko zezłośliwienia zależy też od czasu trwania choroby. W prze-
biegach 30-letnich może przekraczać 30%. Dysplazja charakteryzuje się powiększeniem
jąder komórkowych, ich nieregularnym obrysem oraz hyperchromazją. Zwiększa się liczba
nieprawidłowych figur podziału. Zmniejszeniu ulega liczba komórek kubkowych.

W okresie gojenia ustępuje naciek zapalny, ubytki błony śluzowej zostają uzupełnione

przez regenerującą się błonę śluzową.

W okresie remisji dochodzi do zaniku śluzówki. Krypty ulegają skróceniu, rozgałę-

zieniu. Może ulec zwiększeniu liczba komórek zwojowych. Grudki chłonne ulegają rozro-
stowi. Zmniejsza się ilość mukopolisacharydów w nabłonku.

Ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) jest szczególnie ciężką postacią wrzo-

dziejącego zapalenia jelita grubego o piorunującym przebiegu. Zmiany obejmują głównie
poprzecznicę i esicę. Łatwo może dojść do perforacji wskutek ścieńczenia ściany. Światło
jelita ulega znacznemu poszerzeniu, jest wypełnione krwią sączącą się z rozległych zlewają-
cych się ze sobą owrzodzeń błony śluzowej. W przeciwieństwie do postaci klasycznej jest
znacznie mniej polipów rzekomych. Przebieg jest obarczony dużą śmiertelnością sięgającą
50%. Leczenie polega na usunięciu chorobowo zmienionego odcinka jelita.

160

Choroba Leśniowskiego–Crohna jest to zapalenie końcowego odcinka jelita cienkiego

mogące jednak zajmować całą długość przewodu pokarmowego. Najczęściej występuje u
ludzi młodych około 30 roku życia. W przebiegu choroby dochodzi do bólów brzucha,
nawracających, krwistych biegunek. Może wystąpić niedrożność, przetoki jelitowo–
otrzewnowe z następowym zapaleniem otrzewnej. Choroba może prowadzić do zespołu
złego wchłaniania. Zapalenie obejmuje całą grubość ściany jelita. W błonie śluzowej wy-
stępują nieregularne, wąskie owrzodzenia. Obrzęknięta pomiędzy nimi błona śluzowa na-
daje jej „brukowany” wygląd. Ściana i krezka jelita ulegają zgrubieniu. Jej węzły chłonne
są obrzmiałe. Blaszka właściwa błony śluzowej zawiera naciek zapalny złożony z limfocy-
tów, plazmocytów oraz granulocytów obojętnochłonnych mogących tworzyć mikroropnie
kryptowe. W części przypadków występują nieserowaciejące ziarniniaki gruźliczopodob-
ne, zbudowane z komórek nabłonkowatych i olbrzymich Langhansa. Wśród nacieku za-
palnego ściany jelita tworzą się szczeliny mogące tworzyć przetoki jelitowo–otrzewnowe i
być przyczyną powstania ropni międzypętlowych. Naczynia chłonne ściany jelita ulegają
poszerzeniu. Wśród nacieku zapalnego tworzą się ogniska lymphocytoplazji i lymphade-
noplazji. Gruczoły jelitowe mogą wykazywać cechy metaplazji odźwiernikowej.

W fazie zdrowienia ustępuje naciek zapalny, ściana jelita ulega włóknistemu zgrubie-

niu.

Inne niespecyficzne zapalenia jelita grubego
1. Infekcyjne zapalenie jelita grubego
2. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
3. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego
4. Mikroskopowe (limfocytarno–kolagenowe)
5. Zapalenie wskutek promieniowania jonizującego

Polipy jelita grubego

Polipy nowotworowe
Gruczolak jest nowotworem łagodnym pochodzenia nabłonkowego. Tworzą go cewy

gruczołowe mogące wykazywać dysplazję dużego stopnia która stanowi podłoże dla roz-
woju raka. Na podstawie budowy mikroskopowej dzielimy je na gruczolaki cewkowe zbu-
dowane z różnej wielkości i kształtu cewek ułożonych równolegle do blaszki mięśniowej
błony śluzowej.

Gruczolak kosmkowy – cechuje się palczastym rozrostem nabłonka opartego na wąskiej

szypule blaszki właściwej. Gruczolaki kosmkowe częściej niż cewkowe ulegają ze-
złośliwieniu.

Gruczolak cewkowo–kosmkowy – łączy w obrazie mikroskopowym cechy gruczolaka

cewkowego i kosmkowego.

Wszystkie gruczolaki mogą wykazywać cechy dysplazji gruczołów. Dysplazja dużego

stopnia może prowadzić do rozwoju raka. Charakteryzuje się powiększeniem, nadmierną
barwliwością jąder komórkowych ich nieregularnym obrysem, wzrasta liczba nieprawi-
dłowych figur podziału. Zaburzeniu ulega ułożenie jąder względem siebie, są one bardziej
stłoczone, nawarstwiają się. Komórki nieregularnie rozmieszczonych krypt wykazują ce-
chy polimorfizmu. Na możliwość zezłośliwienia polipa wskazuje nie tylko dysplazja. Pod

161

uwagę bierze się również jego typ histologiczny oraz wielkość zmiany. Gruczolaki kosm-
kowe większe niż 2 cm znacznie częściej ulegają zezłośliwieniu.

Polipowatość rodzinna – polega na obecności licznych (kilkuset) polipów w błonie

śluzowej jelita grubego. Cechuje je duża zdolność zezłośliwienia. Polipy mogą być poli-
pami cewkowymi, kosmkowymi i mieszanymi. Czas zezłośliwienia któregoś z polipów od
momentu wykrycia wynosi około 10 lat. Czasami zezłośliwieniu może ulec jednocześnie
kilka polipów. Zapobiegawczo usuwa się zmieniony chorobowo odcinek jelita.

Zespół Gardnera – charakteryzuje się obecnością licznych (jak w polipowatości) gru-

czolaków jelita grubego z współistniejącymi hamartomatycznymi zaburzeniami tkanek
miękkich jak kosniaki czaszki, liczne torbiele naskórkowe itd.

Polipy nowotworowe pochodzenia mesenchymalnego
Polipy mesenchymalnego pochodzenia ściany jelita powstają wskutek wpuklania się

śródściennie powstałego guza do światła jelita. Pokrywa je niezmieniona błona śluzowa,
która rzadko ulega zmianom zapalnym bądź wrzodzieje. Przyczyną tak powstałych poli-
pów mogą być tłuszczaki, mięśniaki gładkokomórkowe, guzy wywodzące się z osłonek
nerwów obwodowych oraz naczyniaki.

Polipy nienowotworowe jelita grubego

Polipy hamartomatyczne są to polipy powstałe wskutek nieprawidłowego rozwoju

właściwych dla danej okolicy tkanek rozrastających się w nieodpowiednich proporcjach i
nieprawidłowo ułożonych względem siebie. Przykładem takiej zmiany jest występujący
najczęściej w odbytnicy polip młodzieńczy. Rozpoznawany jest u dzieci i młodzieży. Mo-
że być uszypułowany o gładkiej powierzchni. Tworzą go wypełnione śluzem torbielowato
poszerzone cewki poprzedzielane występującymi w nadmiarze elementami blaszki wła-
ściwej, w której występuje naciek zapalny. Zmiana nie ulega zezłośliwieniu.

Rzadsze postacie polipów nienowotworowych to polipowatość młodzieńcza, zespół

Cronkhite–Canada, zespół Peutz–Jeghersa.

Polipy zapalne

Łagodny polip limfoidalny – jest to nieuszypułowany o gładkiej powierzchni guz po-

jedynczy lub występujący jako zmiana mnoga. Powstaje wskutek ogniskowego rozrostu
prawidłowej tkanki limfatycznej pokrytej niezmienioną błoną śluzową. Podobne zmiany,
powstałe wskutek immunologicznego pobudzenia grudek chłonnych u małych dzieci okre-
śla się jako łagodną polipowatość limfoidalną.

Polipy mogą powstawać w przebiegu schorzeń zapalnych jelita grubego jak: chorobie

Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, czerwonce.

Polipy hyperplastyczne – lokalizują się najczęściej w odbytnicy i esicy. Zbudowane są

z gruczołów o nierównych zębatych obrysach. Komórki gruczołów zawierają dużą ilość
jasnej cytoplazmy. Nie stwierdza się aktywności mitotycznej. Zmiany te nie ulegają zezło-
śliwieniu.

162

Klasyfikacja nowotworów jelita grubego wg WHO

Guzy nabłonkowe
Gruczolaki

cewkowe
kosmkowe
mieszane

Nowotwory wewnątrznabłonkowe (dysplazja w przebiegu przewlekłych schorzeń za-
palnych)

niskozróżnicowane
wysokozróżnicowane

Raki

Gruczolakorak cewkowy
Gruczolakorak śluzowy
Rak śluzowokomórkowy
Rak drobnokomórkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak gruczołowo–płaskonabłonkowy
Rak rdzeniasty
Rak niezróżnicowany

Rakowiak (wysokozróżnicowany nowotwór neuroendokrynny)
Guzy złożone rakowiako–gruczolakorak
Inne

Guzy nienabłonkowe

Tłuszczak
Mięśniak gładkokomórkowy
Guzy stromalne ściany przewodu pokarmowego
Mięsak gładkokomórkowy
Mięsak naczyniopochodny
Mięsak Kaposiego
Czerniak złośliwy
Inne

Chłoniaki złośliwe

Z komórek B typu MALT
Chłoniaki płaszcza
Chłoniaki rozlane z komórek B
Chłoniak Bukita
Atypowy chłoniak Burkita
Inne

Guzy wtórne

163

Rak jelita grubego

Czynniki usposabiające:
1. dieta ubogoresztkowa
2. czynniki genetyczne
3. polipowatość jelita grubego
4. wrzodziejące zapalenie jelita grubego z dysplazją gruczołów dużego stopnia
5. gruczolaki jelita grubego z dysplazją gruczołów dużego stopnia

Rak jelita grubego najczęściej jest wykrywany w piątej i szóstej dekadzie życia. Po-

łowa powstaje w odbytnicy, 25% w esicy i pozostałe 25% w pozostałych odcinkach jelita
grubego. Może rozwijać się wieloogniskowo np. w przebiegu polipowatości rodzinnej.

Wczesny rak jelita grubego – jest to rak przekraczający mięśniówkę błony śluzowej

bez inwazji naczyń i zajęcia mięśniówki właściwej ściany jelita. Postacie wczesnego raka
żołądka to polip gruczołowy z ogniskiem raka, mały polipowaty rak, rak rozwijający się w
gruczolaku oraz postać drobnego owrzodzenia.

Zaawansowany rak jelita grubego – makroskopowo może przybierać postać zmiany

egzofitycznej, naciekającej i wrzodziejącej.

Postacie mikroskopowe:
a. typowy rak gruczołowy – zbudowany jest z cew gruczołowych lub struktur ko-

smkowych. Dzieli się je na raki wysoko, średnio i nisko zróżnicowane. W nowo-
tworach wykazujących różny stopień zróżnicowania o rozpoznaniu decyduje naj-
niżej zróżnicowany komponent

b. rak gruczołowy śluzotwórczy – jest to rak w którym ponad 50% utkania posiada

zdolność wytwarzania śluzu. Występuje u ludzi młodszych. Ma gorsze rokowa-
nie.

c. rak sygnetowatokomórkowy – rak którego utkanie w ponad 50% jest utworzone

przez gromadzące śluz komórki sygnetowe.

d. rak płaskonabłonkowy – histologicznie wykazuje cechy raka płaskonabłonkowe-

go występującego w innych narządach. W jelicie występuje rzadko. Należy wy-
kluczyć możliwość naciekania ściany jelita przez nowotwór rozwijający się w są-
siedztwie np. szerzący się z szyi macicy.

e. rak gruczołowo–płaskonabłonkowy – jego utkanie tworzą dwie niezależnie od

siebie współistniejące komponenty raka gruczołowego i płaskonabłonkowego.

f. rak drobnokomórkowy – budową mikroskopową nie różni się od jego odpowied-

ników w innych narządach. Wykazuje właściwości neuroendokrynne wyrażające
dodatnimi reakcjami immunohistochemicznymi z neurospecyficzną enolazą,
chromograniną i synaptofizyną.

g. rak niezróżnicowany – jest zbudowany z drobnych bądź większych komórek wy-

kazujących różnego stopnia pleomorfizm. Wykorzystując barwienia dodatkowe
na śluz, neurospecyficzną enolazę, chromograninę i synaptofizynę różnicuje się
je z niskozróżnicowanymi rakami gruczołowymi, rakami drobnokomórkowymi,
chłoniakami i naciekami białaczkowymi.

164

Raki jelita grubego w początkowym okresie szerzą się miejscowo naciekając coraz

głębsze warstwy ściany jelita i przylegające tkanki. Drogą naczyń limfatycznych dają prze-
rzuty do okolicznych węzłów chłonnych zaś krwionośną do wątroby, płuc, rzadziej mózgu.
Wyjątkowo powstają w innych narządach jak śledziona, kości, trzustka.

Nowotwory neuroendokrynne
Rakowiaki jelita grubego stanowią około 1/5 wszystkich nowotworów przewodu po-

karmowego. Ich rozpoznanie wymaga potwierdzenia immunohistochemicznego. Dają do-
datnie reakcje na chromograninę, synaptofizynę i neurospecyficzną enolazę. Rokowanie
zależy od wielkości zmiany. Duże zmiany powyżej kilku cm rokują znacznie gorzej.

Stwierdzenie pleomorfizmu komórkowego, dużej aktywności mitotycznej i ognisk

martwicy przemawiają za rozpoznaniem raka neuroendokrynnego.

Nowotwory nienabłonkowe
Wywodzą się z różnych tkanek tworzących ścianę jelita. Mogą być łagodne i złośliwe.

Guz stromalny GIST – jest to rzadko występujący guz najprawdopodobniej wywodzą-

cy się z komórek Cajala odpowiedzialnych za perystaltykę przewodu pokarmowego. 75%
daje dodatnie reakcje immunohistochemiczne z C–KIT i CD–34. Wyróżnia się postać na-
błonkową i wrzecionowatokomórkową. Zmiana może być pojedyncza lub mnoga. Jako
polip może wpuklać się do światła jelita. Rokowanie zależy od wielkości guza. Zmiany
poniżej 6 cm rzadko przerzutują, wielkości od 6–10cm przerzutują w około 30% przypad-
ków zaś większe niż 10cm w 60%. Innymi czynnikami rokowniczymi są aktywność mito-
tyczna i gęstość komórkowa masy guza. Nowotwory bogatokomórkowe o wysokiej ak-
tywności mitotycznej przerzutują częściej.

Inne nowotwory pochodzenia mesenchymalnego:
− Mięśniak i mięsakomięśniak gładkokomórkowy

− Włókniakonerwiak łagodny i złośliwy
− Nerwiak i nerwiak mięsakowy

− Naczyniaki krwionośne złośliwe i łagodne

− Tłuszczaki i tłuszczakomięsaki

Chłoniaki jelita grubego
Chłoniaki jelita grubego mogą przybierać postać nacieku śródściennego, zmiany gu-

zowatej lub polipowatej. Najczęściej powstają w kątnicy. Ich budowa mikroskopowa od-
powiada chłoniakom wywodzącym się z węzłów chłonnych. Na ogół wywodzą się z ko-
mórek B. W częstości występowania są to chłoniaki centrocytarne, centrocytarno–
centroblastyczne, centroblastyczne i limfoblastyczne.

Nowotwory wtórne naciekające ścianę jelita mogą szerzyć się z narządów sąsiednich

jak gruczoł krokowy, macica, jajniki.

165

Nowotwory i zmiany nowotworopodobne kanału odbytu

Zmianą przednowotworową jest dużego stopnia dysplazja nabłonka kanału odbytu lub

rogowacenie białe z dysplazją dużego stopnia.

Nowotwory łagodne kanału odbytu pochodzenia nabłonkowego:
Brodawczak płaskonabłonkowy

Nowotwory złośliwe kanału odbytu pochodzenia nabłonkowego

Rak płaskonabłonkowy – występuje częściej u kobiet niż mężczyzn w piątej i szóstej

dekadzie życia. Umiejscowienie nowotworu ma znaczenie rokownicze. Zmiany zlokalizo-
wane powyżej linii zębatej na ogół wykazują niższy stopień zróżnicowania, gorzej rokują.
Początkowo rak rozrasta się miejscowo naciekając narządy sąsiednie jak ścianę pochwy,
pęcherza moczowego, mięśniówkę zwieracza odbytu. Przerzutuje do węzłów chłonnych
okołoodbytniczych, zaotrzewnowych i krezkowych oraz pachwinowych. Raki płaskona-
błonkowe kanału odbytu swą budową mikroskopową przypominają sredniozróżnicowane
raki płaskonabłonkowe szyi macicy i pęcherza moczowego.

Rak bazaloidny – jest odmianą raka płaskonabłonkowego różniący się od typowej po-

staci obecnością układów palisadowych na obwodzie ognisk nowotworowych. Zmiana
przypomina raka podstawnokomórkowego skóry, w którym w odróżnieniu od raka jelita
nie występuje martwica.

Rak gruczołowy – na podstawie punktu wyjścia wyróżnia się postać raka gruczołowe-

go typu odbytniczego, gruczolakoraka z gruczołów odbytu oraz rozwijającego się w prze-
toce odbytniczo–prostniczej.

Rak drobnokomórkowy – swą budową mikroskopową nie różni się od swych odpo-

wiedników w innych narządach.

Raki niezróżnicowane – charakteryzują się brakiem struktur upoważniających do zali-

czenia ich do innych postaci raka.

Nowotwory nienabłonkowe kanału odbytu klasyfikuje się jak występujące w innych

odcinkach przewodu pokarmowego, mają analogiczną budowę mikroskopową.

Czerniak – najczęściej lokalizuje się w kanale odbytu. Może przybierać postać pła-

skowyniosłej zmiany lub polipa o czarnej powierzchni zewnętrznej i przekroju. Budową
mikroskopową odpowiada czerniakowi skóry. W celu potwierdzenia rozpoznania wykonu-
je się barwienia immunohistochemiczne (dodatnie reakcje na HMB–45). Rokowanie jest
złe. Pięcioletnie przeżycie nie przekracza 5% przypadków.

Zmiany rzekomonowotworowe

Kłykciny kończyste – makroskopowo przedstawiają brodawkowate wyrośla. Nabło-

nek wielkowarstwowy płaski wykazuje cechy akantozy i papilomatozy hyper i parakerato-

166

zy. Sople nabłonkowe głęboko wnikają w podścielisko. W wierzchnich warstwach nabłon-
ka występują liczne koilocyty powstające w przebiegu infekcji wirusowej. Podścielisko
nabłonka zawiera przewlekły naciek zapalny. Nie stwierdza się cech naciekania.

Zapalny polip kloakogenny – makroskopowo przedstawia postać polipa lub uwypu-

klenia błony śluzowej. Powstaje wskutek wypadania błony śluzowej. Tworzą go wydłużo-
ne, wysłane regenerującym się nabłonkiem krypty gruczołowe.

Ziarniniak tłuszczowy – powstaje wskutek działania substancji oleistych na błonę ślu-

zową. Są one składnikiem preparatów używanych do leczenia żylaków. Powodują włók-
nienie błony śluzowej i podśluzowej gdzie tworzą się drobne guzki.

Nowotwory i zmiany nowotworopodobne brzegu odbytu

Nowotwory nabłonkowe łagodne

brodawczak płaskonabłonkowy
gruczolak potowy brodawkowaty

Nowotwory nabłonkowe złośliwe

rak płaskonabłonkowy
rak brodawczakowaty
rak podstawnokomórkowy

Choroba Bowena – przedstawia obraz podobny do choroby Bowena skóry. Zmiana

rozwija się powoli po dłuższym okresie trwania może przejść w raka inwazyjnego.

Choroba Pageta – pozasutkowa postać choroby Pageta występuje w skórze brzegu od-

bytu. Ma postać płaskowyniosłego, zaczerwienionego uwypuklenia. Pokrywający zmianę
nabłonek jest zgrubiały, sople naskórkowe wydłużone. W obrębie nabłonka znajdują się
duże jasne komórki Pageta.

Nowotwory nienabłonkowe rzadko występują w tej lokalizacji. Obrazem histologicz-

nym nie różnią się od ich odpowiedników w tkankach miękkich.

Zmiany nowotworopodobne
1. Kłykciny kończyste
2. Bowenoid papulosis
3. Polip włóknisty

167

14. PATOLOGIA UKŁADU LIMFATYCZNEGO

(wybrane

zagadnienia)

14.1. Ogólna charakterystyka zmian morfologicznych w węzłach

chłonnych

Procesy chorobowe toczące się w tkance limfatycznej powstają w niej:
• pierwotnie – głównie jako zapalenia, limfadenopatie i nowotwory układowe
• wtórnie – jako odczyny, odczyny naśladujące procesy nowotworowe oraz prze-

rzuty nowotworów

W zależności od czasu trwania, zapalenia są ostre lub przewlekłe (lymphonodulitis

acuta vel chronica) o lokalizacji w miejscu drenażu procesu zapalnego. W procesie ostrym
węzły są powiększone, bolesne ruchome, w przewlekłym spoiste, niebolesne, o zmiennej
ruchomości.

W wielu stanach zapalnych tworzą się ziarniniaki z komórek nabłonkowatych. Częst-

sze z nich to: kiła, gruźlica, sarkoidoza, toksoplazmoza, choroba kociego pazura oraz cho-
roba Crohna.

14.2. Zmiany zapalne i odczynowe

Odczyny w węzłach chłonnych to odpowiedz układu limfatycznego na to co dzieje się

w jego bliższym lub dalszym sąsiedztwie, lub też w całym ustroju. W odczynie mogą brać
udział wszystkie składowe komórkowe węzła chłonnego w równowadze, jak też w prze-
wadze jednej ze stref, lub zatok. W związku z tym wyróżniamy odczyny:

• Strefy B

• Strefy T

• Zatokowe

Odczyn strefy B widywany jest głównie w nieswoistych infekcjach bakteryjnych,

przewlekłych zapaleniach stawów, w kile, w pierwszym okresie HIV oraz w chorobie Ca-
stelmana.

Odczyn strefy T to głównie reakcja na infekcje wirusowe, grzybicze, reakcje w cho-

robach skóry, po szczepieniach, w chorobach autoimmunologicznych, w sąsiedztwie no-
wotworów.

Odczyn zatokowy, zwany inaczej histiocytozą zatok występuje w nieswoistych zapa-

leniach, w sąsiedztwie nowotworów, w zespole hemofagocytarnym, jako reakcja po limfo-
grafii.

168

Odczyny naśladujące procesy złośliwe nazwano tak z powodu burzliwych objawów

klinicznych występujących nagle, ostro i w związku czasowym zwykle kilkudniowym, z
pobudzeniem antygenowym.

Mogą to być:
• Reakcje poszczepienne – po szczepieniu na ospę, tężec, cholerę, dur, grypę
• Reakcje polekowe – po lekach p/drgawkowych, uspakajających, psychotropo-

wych, po niektórych antybiotykach.

W obrazie klinicznym obok objawów ogólnych jak podwyższona temperatura, złe

samopoczucie, krótkotrwała wysypka i nieżyt spojówek, występujących z różnym nasile-
niem, występuje powiększenie węzłów chłonnych, a czasami nawet wątroby lub śledziony.
Wszystkie powyższe objawy ustępują z wygaśnięciem pobudzenia antygenowego.

Limfadenopatia angioimmunoblastyczna i jej aktywniejsza odmiana immunobla-

styczna, to wynik nadmiernej i nieprawidłowej reakcji immunologicznej. W etiopatogene-
zie biorą udział te same czynniki sprawcze jak w odczynach, podobny może być też obraz
kliniczny. Zasadniczą różnicą jest brak związku czasowego między zadziałaniem antygenu
a reakcją. Mogą to być tygodnie, a nawet kilka miesięcy. Również wygaśnięcie pobudze-
nia antygenowego nie wpływa na prognozowanie i przebieg, który może być łagodny,
nawracający lub też gwałtowny. W tym ostatnim przypadku choroba może mieć przebieg
śmiertelny, lub też ulec progresji do rozrostu układowego o charakterze chłoniaka. Podsu-
mowując, limfadenopatię immunoblastyczną należy rozumieć jako proces proliferacyjny
na pograniczu rozrostów ewidentnie nowotworowych.

14.3. Chłoniaki złośliwe (Lymphoma malignom)

Chłoniaki złośliwe są to rozrosty nowotworowe z limfocytów w wyniku zaburzeń we

współdziałaniu subpopulacji T–helper i limfocytów, limfocytów ośrodków rozmnażania,
oraz zaburzeń we współdziałaniu komórek siateczki z limfocytami.

Rozrost jest początkowo poliklonalny , potem na tle zaburzeń we współdziałaniu róż-

nych układów komórkowych zachodzi wtórny blok różnicowania i następnie proliferacja
monoklonalna.

Terminem chłoniaka objęto również ziarnicę złośliwą stąd najogólniejszy podział na

„Hodgkin lymphoma” i „non–Hodgkin lymphoma”.

Chłoniaki mogą przebiegać bez zajęcia krwi i szpiku, z nieznacznym zajęciem, lub też

z ewidentną białaczką. Granica pomiędzy tymi formami jest płynna, więc w klasyfikacji
ujmuje się je łącznie (Lymphoma – leukemia).

Morfologia chłoniaków zależy od stopnia zróżnicowania i stanu funkcjonalnego ko-

mórek a więc wymaga różnych metod diagnostycznych. Obok badania histopatologicznego
węzła lub patologicznej tkanki z zastosowaniem histochemii i immunohistochemii, rów-
nież trepanobiopsję szpiku, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, badania cytogenetyczne
oraz technikę biologii molekularnej.

Chłoniaki złośliwe to niejednorodna grupa schorzeń, o różnej nie zawsze znanej etio-

logii, różnym podłożu genetycznym, różnym przebiegu. W przebiegu należy wziąć pod

169

uwagę możliwość progresji złośliwości do form o gorszym rokowaniu. Stąd wniosek, że
kwalifikacja chłoniaka wymaga weryfikacji w miarę trwania choroby.

Klinika chłoniaków

Wiek. Na chłoniaki zapadają osoby w różnym wieku, lecz można wyróżnić dwa

szczyty zachorowań. Pierwszy z nich przypada na wiek dziecięcy, kiedy występują wy-
łącznie chłoniaki i białaczki o wyższym stopniu złośliwości. Drugi szczyt to wiek starszy i
starczy, gdzie przeważają procesy o mniejszej złośliwości.

Punkt wyjścia to narządy limfatyczne najczęściej węzły, tkanka limfatyczna pierście-

nia Waldeyera, przewodu pokarmowego, śledziony i grasicy. Drugi punkt wyjścia to na-
rządy nielimfatyczne jak ślinianki, tarczyca, skóra, sutek, gonady, a bardzo rzadko ośrod-
kowy układ nerwowy. W narządach tych rozrost chłoniakowy jest poprzedzony zwykle
przewlekłym stanem zapalnym lub chorobą autoimmunologiczną. W pierwszej fazie roz-
rost jest uzależniony od ciągłego pobudzenia antygenowego, w drugiej fazie następuje
uniezależnienie od antygenu i złośliwy rozrost autonomiczny.

W ocenie stopnia zaawansowania klinicznego stosuje się system ustalony
w Ann Arbor w 1971 r.:

• Stopień I – zajęcie jednej grupy węzłów lub jednoogniskowe zajęcie narządu po-

za węzłem.

• Stopień II – zajęcie jednej lub dwóch grup węzłów po tej samej stronie przepony

lub dodatkowo jednoogniskowy naciek narządu poza węzłem.

• Stopień III – zajęcie węzłów po obu stronach przepony ponadto śledziony i na-

rządu poza węzłem.

• Stopień IV – j.w., w narządach zmiany wieloogniskowe, oraz zajęcie szpiku.

Sposób szerzenia się chłoniaków jest związany z ich klasyfikacją na postacie o

mniejszej i większej złośliwości. Większość chłoniaków o mniejszej złośliwości to procesy
o przebiegu wieloletnim z okresami remisji i nawrotów, lecz od początku nieuleczalne (z
wyjątkiem chłoniaków MALT gdzie osiąga się niekiedy pełne wyleczenie). Chłoniaki o
wyższym stopniu złośliwości stwarzają bezpośrednie zagrożenie, zwykle w przeciągu
dwóch pierwszych lat choroby, lecz właściwe, skuteczne leczenie, zwłaszcza z radykalnym
zabiegiem chirurgicznym daje szansę wyleczenia.

Klasyfikacja chłoniaków:

Najczęściej stosowaną klasyfikacją jest kilońska z 1990 r., dzieląca je na dwie grupy:

o mniejszej złośliwości i większej złośliwości, a w każdej z nich wydzielając rozrosty z
linii limfocytów B i T.

Rozrosty z linii limfocytów B:

Low grade malignant limphomas

• Limphocytic

− Chronic limphocytic leukemia
− Prolymphocitic leukemia

− Hairy–cell leukemia

170

• Lymphoplasmacitic (immunocytoma)

• Plasmacytic

• Centroblastic–centrocytic

− Folicular+–diffuse

− Diffuse

• Centrocytic (mantle cell)
• Marginal zone cell

High grade malignant lymphomas

• Centroblastic

• Immunoblastic

• Burkitt’s lymphoma
• Large cell anaplastic

• Lymphoblastic

Rozrosty z linii limfocytów T:

Low grade malignant limphomas

• Limphocytic

− Chronic limphocytic leukemia

− Prolymphocitic leukemia

• Small cell cerebriform

− Mycosis fungoides, Sezary’s Syndrome

• Lymphoepithelioid (Lennert’s Lymphoma)

• Angioimmunoblastic (AILD)
• T–zone lymphoma

• Pleomorphic, small cell (HTLV +–)

High grade malignant lymphomas

• Pleomorphic medium–sized and large cell (HTLV 1+–)
• Immunoblastic (HTLV 1+–)

• Large cell anaplastic (Ki 1 +)

• Lymphoblastic

W klinicznym ujęciu klasyfikacji wyróżniono następujące grupy prognostyczne w od-

niesieniu do najczęściej występujących postaci chłoniaków (opr. w oparciu o badania
ILSG)

I. Chłoniaki mało agresywne

Z komórek B:

B–CLL/SLL
Chłoniak limfoplazmocytowy
Chłoniaki grudkowe z ośrodków rozmnażania (z komórek małych i mieszanych)
Chłoniak strefy brzeżnej
Białaczka włosiano komórkowa
Szpiczak/plazmocytoma

171

Z kk T:

Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów
ATL/L
Ziarniniak grzybiasty, zespół Sezar’ego

II. Chłoniaki średnio agresywne:

Z kk B:

B–PLL
Chłoniak z komórek płaszcza
Chłoniaki grudkowe z ośrodków rozmnażania (z dużych komórek)

Z kk T:

T–CLL/PLL
ATL/L (przewlekła)
Chłoniaki angiocentryczne
Chłoniak angioimmunoblastyczny

III. Chłoniaki agresywne:

Z kk B::

Chłoniaki z dużych komórek B

Z kk T:

Chłoniaki z obwodowych komórek T
Jelitowy chłoniak z komórek T
Anaplastyczny chłoniak z dużych komórek

IV. Chłoniaki wysoceagresywne:

Z kk B::

Prekursorowe B–LBL/L
Chłoniak Burkitta
Chłoniak o wysokiej złośliwości „Burkitt–like”

Z kk T::

Prekursorowe T–LBL/L
ATL/L (postać ostra i chłoniakowa)

KLINIKA CZĘŚCIEJ SPOTYKANYCH CHŁONIAKÓW:

Prekursorowe chłoniaki z komórek B

Prekursorowe białaczki/chłoniaki limfoblastyczne z komórek B (prekursor B–

lymphoblastic leukemia/lymphoma, B–ALL, B–LBL)

Cechy kliniczne ALL typów L1 i L2 przedstawiają się następująco:
• Częstość – około 80% ostrych białaczek limfoblastycznych

• Wiek – przeważnie dziecięcy (80proc. stanowią chorzy w wieku od 2 do 10 lat),

rzadko chorują dorośli w starszym wieku

172

• Płeć – przewaga płci męskiej

• Objawy – bóle kostne, cechy zajęcia CUN, niedomoga układu krwiotwórczego

(niedokrwistość, skaza krwotoczna), powiększenie wątroby i śledziony

• Przebieg – wybitnie wysoka agresywność. Wznowy m.in. w gonadach i CUN

• Rokowanie – u chorych o korzystnych czynnikach rokowniczych leczenie ALL

pozwala na osiągnięcie długotrwałych remisji w ok. 80% przypadków. U blisko
50% tych chorych może nastąpić wyleczenie. Rokowanie jest gorsze u dzieci po-
niżej 1 roku życia i u dorosłych.

B–LBL
• Częstość – ok. 1–2 proc. chłoniaków, ok. 20 proc. chłoniaków limfoblastycznych

• Wiek – różny

• Płeć – przewaga płci męskiej
• Objawy – B–LBL mogą powstać w skórze, kościach lub węzłach chłonnych i

przebiegać z zajęciem szpiku ( w ok. 60 proc.) i krwi (w ok. 15 proc.) lub bez za-
jęcia.

• Przebieg i rokowanie – procesy o najwyższym stopniu agresywności (jak ALL)

Chłoniaki z obwodowych limfocytów B
Przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniak limfocytarny
(chronic lymphocytic leukemia B–CLL, small lymphocytic lymphoma SLL)

• Częstość – przypadki B–CLL stanowią około 20 proc. chłoniaków, przypadki

SLL ok. 5 proc.

• Wiek – powyżej 30 roku życia, średnio 64 lata

• Płeć – zachorowania nieco częstsze u mężczyzn

• Objawy – w przypadkach białaczkowych węzły są nieznacznie powiększone, wy-

stępują – osłabienie, chudnięcie, powiększenie śledziony. Obniżenie odporności,
infekcje. Leukocytoza przeważnie > 100 tys. XXX, bezwzgłędna leukocytoza > 5
tys. Nacieki w szpiku. Niedokrwistość, małopłytkowość, często hypogammaglo-
bulinemia. Niekiedy białko M w surowicy krwi. W przypadkach bezbiałaczko-
wych dominuje powiększenie węzłów chłonnych, w szpiku i krwi obwodowej
liczba limfocytów może być mała.

• Zaawansowanie w chwili zgłoszenia – przeważnie stopnie III i IV. Ponad 90

proc. przypadków przebiega w formie białaczkowej.

• Przebieg i rokowanie wybitnie – małoagresywna choroba przewlekła, nieuleczal-

na. W ok. 15 proc. nieleczonych przypadkówmogą nastąpić samoistne remisje. W
kilku proc. – progresja złośliwości. 5 lat przeżywa ok. 50 proc. chorych. Roko-
wanie jest gorsze w przypadkach SLL niż CLL.

Chłoniak limfoplazmocytowy, immunocytoma
(lymphoplasmacytic lymphoma, immunocytoma, IC)

• Częstość – choroba rzadka

• Wiek – po 30 r.ż. najczęściej w szóstej–siódmej dekadzie
• Płeć – nieznaczna przewaga płci męskiej

• Objawy – osłabienie, chudnięcie, skłonność do infekcji. Klinicznie, nakładają się

cech uogólnionego chłoniaka (powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śle-

173

dziony, nacieki w skórze i spojówkach) i objawy związane z nadmierną lepkością
krwi (niewydolność krążenia, zaburzenia w ukrwieniu kończyn z objawami cho-
roby Raynauda, skłonność do krwawień, uszkodzenie centralnego i obwodowego
układu nerwowego). U części chorych – nerczyca. Białko we krwi ma charakter
wielocząsteczkowej monoklinalnej IgM. U ok. 10 proc. chorych w moczu wystę-
puje białko Bence–Jonesa. W szpiku znajdują się nacieki nowotworowe. W ukła-
dzie kostnym stwierdza się częściej osteoporozę, rzadziej osteolizę. Opisano
przypadki związku immunocytoma z infekcją wirusem zapalenia wątroby C, ule-
gające regresji po leczeniu interferonem.

• Rokowanie – choroba przewlekła, nieuleczalna. Średnie przeżycie ok. 50 miesię-

cy. Zdarza się przejście w chłoniaka o wysokiej złośliwości.

Chłoniak z komórek płaszcza
(mantle cell lymphoma, MCL)

• Częstość – ok. 6 proc. chłoniaków złośliwych

• Wiek – średnia 55 lat, najczęściej siódma dekada. Rzadko chorują osoby młode.

• Płeć – ok. 80 proc. przypadków stanowią mężczyźni
• Objawy – powiększenie licznych węzłów chłonnych, w ok. 20 proc. przypadków

pierwotne zajęcie pierścienia Waldeyera, przewodu pokarmowego lub śledziony.
Objawy ogólne u ok. 50 proc. chorych. U ponad 60 proc. chorych – zajęcie szpi-
ku i krwi (z nieznacznym podwyższeniem liczby białych ciałek).

• Zaawansowanie – przeważnie stopnie III i IV.

• Przebieg i rokowanie – proces o średniej lub nawet wysokiej agresywności, nie-

uleczalny. Średnie przeżycie wynosi 3–5 lat. Wg badań ILSG całkowite przeży-
cie pięcioletnie oceniono na 27 proc. Lepszy przebieg notowano w przypadkach o
zachowanej strukturze płaszcza, forma blastyczna wiąże się z gorszym rokowa-
niem.

Chłoniak plazmocytowy/szpiczak
(plasmacytoma/myeloma, PL)

Szpiczak mnogi
• Częstość – ok. 6–8 proc. chłoniaków
• Wiek – powyżej 35 lat, najczęściej 50–60. Ryzyko zachorowania wzrasta z wie-

kiem. Średni wiek – 70 lat.

• Płeć – częściej chorują mężczyźni

• Objawy – bóle kostne, osłabienie, niedokrwistość, podatność na zakażenia, w ko-

ściach zmiany osteolityczne lub osteoporotyczne. Rzadko zmiany przechodzą na
tkanki otaczające kość. U 75 proc. chorych hypergammaglobulinemia z obecno-
ścią białka monoklinalnego (przeważnie o łańcuchach IgG, rzadziej IgA lub IgD,
najrzadziej IgE). Wzrost poziomu wapnia w surowicy krwi. U 60 proc. białko
Bence–Jonesa w moczu. Mogą wystąpić objawy nadmiernej lepkości krwi, jak w
makroglobulinemii Waldenstroma. Możliwość amloidozy (nerczyca, niewydol-
ność mięśnia sercowego, macroglossia). W szpiku – zwiększenie liczby plazmo-
cytów (powyżej 10 proc., przeważnie 20–3– proc.). W około 2 proc. przypadków
białaczka plazmatyczno–komórkowa.

• Rokowanie – przewlekła choroba, mało agresywna, nieuleczalna. Średnie prze-

życie 2 do 3 lat, w przypadkach gorzej przebiegających przeżycie może być krót-

174

kie (1 rok). U ok. 10 proc. chorych zdarza się przebieg przewlekły, z przeżyciem
ok. 10 lat. Rokowanie jest gorsze w przypadku formy nisko zróżnicowanej (ok.
10 miesięcy), niż w pozostałych (ok. 35 miesięcy).

Pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej (MZL) systemu MALT
(marginal zone B–cell lymphoma of mucosa associated lymphatic tissue, MZL–MALT)

• Częstość – wg różnych źródeł 25 do 40 proc. chłoniaków, zależnie od rejonu

geograficznego.

• Wiek – średni lub starszy, ok. 50 r.ż. ale zdarza się wiek młodszy.

• Płeć ilościowe stosunki zależą od lokalizacji chłoniaków, w najczęstszych przy-

padkach zmian w przewodzie pokarmowym zaznacza się nieznaczna przewaga
mężczyzn.

• Objawy – pozawęzłowe MZL (chłoniaki systemu MALT) rozwijają się w prze-

wodzie pokarmowych, śliniankach, gruczole łzowym, pierścieniu Waldeyera,
sutkach, płucach, tarczycy, górnych drogach oddechowych, grasicy, śledzionie,
układzie moczowym, oczodole, układzie nerwowym i skórze. Zdarzają się mno-
gie ogniska chorobowe (np. w migdałku, w żołądku, w jelitach). Odległe szerze-
nie się chłoniaka może ograniczyć się do zakresu systemu MALT (pozawęzłowo)
i do okolicznych węzłów chłonnych. Etiologia pozawęzłowych MZL wiąże się z
przewlekłymi stanami zapalnymi lub chorobami z autoagresji. Zajęcie szpiku
zdarza się w ok. 50 proc. przypadków.

• Rokowanie – procesy o małej agresywności. 5-letnie przeżycie całkowite sięga

ponad 70 proc.

Chłoniaki z ośrodków rozmnażania, grudkowe
(follicular lymphoma FL, centroblastic/centrcitic lymphoma CB/CC)

• Częstość – w Europie ok. 20 proc. chłoniaków, w USA częstsze niż w Europie

• Wiek – powyżej 50 r.ż., rzadko w młodszym wieku, wyjątkowo u dzieci.

• Płeć – w Europie nieco częściej u kobiet, w USA – jednakowo często u kobiet i u

mężczyzn,

• Objawy – proces początkowo bezobjawowy. Czasem – bóle korzonkowe. Po-

większenie węzłów jednej lub kilku okolic ciała – zwykle szyjnych, pachwino-
wych, lub zaotrzewnych. Niekiedy zajęcie rzadkich okolic – łokciowej, podkola-
nowej, węzłów krezki. Czasem okresowe powiększenie i zanikanie węzłów.
Znacznie rzadziej zajęte bywają śledziona, szpik i inne narządy poza węzłami
m.in. skóra. W ok. 20 proc. przypadków od początku występują objawy ogólne.
W przypadku zajęcia szpiku, pojawia się niedokrwistość. Przypadki dziecięce
charakteryzują się zajęciem głównie węzłów szyjnych i pachwinowych, zmiana-
mi zlokalizowanymi. W skórze CB/CC ma postać pojedynczych lub zgrupowa-
nych grudek lub guzków, otoczonych pierścieniowatym zaczerwienieniem. Prze-
bieg jest wieloletni.

• Zaawansowanie – w ok. 80 proc. stopnie III lub IV. Zajęcie szpiku w ok. 40

proc., krwi 10 proc. przypadków. U ponad połowy chorych po 5 – 10 latach na-
stępuje wzrost złośliwości.

• Przebieg – powolny, po leczenie następuja remisje, trwające kilka do kilkunastu

miesięcy. Po wielokrotnych wznowach może nastąpić uodpornienie na leki, a u
25 proc. progresja złośliwości.

175

• Rokowanie – mało agresywna choroba przewlekła i z wyjątkiem przypadków

skórnych – nieuleczalna. 5 lat przeżywa ok. 70 proc. chorych. Po nastąpieniu
progresji złośliwości proces przyspiesza się, przeżycie wynosi średnio 7 miesię-
cy. Lepiej rokują przypadki dziecięce. U dorosłych CB/CC o przewadze centro-
blastów (G II wg WHO) mają przebieg bardziej złośliwy od pozostałych, ale
agresywne podejście – jak do chłoniaków o wysokiej złośliwości stwarza szansę
całkowitego wyleczenia. Przypadki pierwotnie skórne ulegają wyleczeniu po
miejscowym napromieniowaniu.

Chłoniaki rozlane z dużych komórek B
(diffuse large B–cell lymphoma, DLBCL)

W propozycji podziału WHO wyróżniono następujące odmiany DLBCL:
− centroblastyczną

− immunoblastyczną

− bogatą w komórki T lub histocyty
− podobną do chłoniaka Burkitta

− anaplastyczną z dużych kk B

− typu lymphomatoid granulomatosis
− z ropniakiem opłucnej (pyothorax related)

• Częstość – kilka (powyżej USA) do kilkunastu (powyżej Europie) procent chło-

niaków

• Wiek – starszy, najczęściej w siódmej dekadzie, ale zdarza się u dzieci.
• Płeć – nieco częściej u mężczyzn

• Objawy – powiększenie i bolesność węzłów, u ok. 40 proc. chorych – objawy

ogólne. W kilku proc. przypadków– pierwotne zajęcie CUN. Rzadko – białacz-
kowe zajęcie krwi.

• Zaawansowanie – ok. 75 proc. przypadków – stopnie III i IV. W ok. 10 proc. –

zajęcie szpiku.

• Rokowanie – proces agresywny, lecz możliwe jest wyleczenie. Pięć lat przeżywa

ok. 35 proc. chorych. Rokowanie jest lepsze w przypadkach pierwotnych, gorsze
w przypadkach wtórnych chłoniaków centroblastycznych.

Prekursorowe chłoniaki / białaczki z kk T

Białaczki / chłoniaki limfoblastyczne z komórek T
(t–cell lymphoblastic leukemia/lymphoma, T–ALL, T–LBL)

Chłoniak limfoblastyczny z kk T

• Częstość – ok. 40 proc. chłoniaków u dzieci i kilka proc. u dorosłych

• Wiek – głównie starsze dzieci (10 r.ż) i młodzi dorośli.

• Płeć – przewga płci męskiej, oceniana przez różnych autorów na 2–10 : 1
• Objawy i przebieg – najczęściej guz (często znacznych rozmiarów) w śródpiersiu

przednim, powstały w krótkim czasie (kilka tygodni). Ból w klatce piersiowej,
duszność, płyn w opłucnej, zespół żyły próżnej górnej. Rzadziej powiększenie
węzłów szyjno–nadobojczykowych; choroba rozpoczyna się w takim umiejsco-

176

wieniu u ok. 33 proc. chorych. Inne narządy nie są zwykle zajęte w początkowym
okresie choroby, później dochodzi do uogólnienia z białaczkowym zajęciem
krwi, szpiku, narządów wewnętrznych, gonad, obwodowego i centralnego układu
nerwowego.

• Rokowanie – bardzo poważne, proces o najwyższym stopniu agresywności, ale

za pomocą chemioterapii możliwe bywa wyleczenie. Na podstawie oceny fenoty-
pu daje się wyróżnić przypadki o lepszym i gorszym rokowaniu.

Białaczka limfoblastyczna z kk T

• Częstość – ok. 15 proc. ostrych białaczek limfoblastycznych.

• Wiek – chorują dzieci i młodzież.

• Płeć – przewaga płci męskiej
• Objawy i przebieg – uogólnione powiększenie węzłów, guz przedniego śródpier-

sia, powiększenie śledziony. Osłabienie, gorączka. Objawy zajęcia szpiku – nie-
dokrwistość, skaza krwotoczna. Rozpoznanie białaczki opiera się na obecności w
rozmazach szpiku u dzieci co najmniej 25 proc. blastów, u dorosłych – 10 proc.

• Rokowanie – jak w analogicznych chłoniakach.

Chłoniak z dużych komórek anaplastyczny, T i null
(anaplastic large – T cell lymphoma, ALCE–T and null cell types)

• Częstość – ok. 8 proc. ogólnej liczby chłoniaków
• Wiek – nowotwór występuje u dzieci i osób dorosłych w różnym wieku

• Płeć – nieznaczna przewaga mężczyzn.

• Objawy i przebieg – ALCL przebiegają w trzech formach klinicznych jako: 1.

układowo rozwijający się nowotwór u dzieci i dorosłych. Zajmuje węzły i narzą-
dy poza węzłowe m.in. skórę. Część przypadków, zwłaszcza w młodszym wieku,
charakteryzuje się anomalią cytogenetyczną t(2;5) i – po zastosowaniu agresyw-
nego leczenia – ma lepsze rokowanie niż przypadki pozostałe. 2. ALCE rozwija-
jące się u dorosłych na tle innych rozrostów (chłoniaków, ziarnicy) jako wyraz
progresji złośliwości. Wyżej opisywana anomalia genetyczna tu nie występuje,
rokowanie jest złe. 3. Pierwotnie skórna postać ALCE, pokrewna lymphomatoid
papulosis, ulegająca czasami samoistnej regresji i nawrotom, dobrze rokująca.
t(2;5) tu nie występuje.

• Rokowanie – dobre w przypadkach o translokacji t(2;5) i immunohistochemicz-

nym odczynie ALK1 + (ponad 70 proc. przeżyć 5-letnich). W pozostałych – jak
w innych przypadkach wysoce złośliwych chłoniaków z obwodowych limfocy-
tów T.

Zespół Sezary’ego
(Sezary’s Syndrome)

• Częstość – proces rzadki, stanowi około 1% chłoniaków skórnych

• Wiek – szósta–siódma dekada życia.

• Płeć – nieznaczna przewaga mężczyzn
• Objawy – uogólniona erytrodermia połączona z intensywnym świądem , złusz-

czenie się naskórka,szczególnie na dłoniach i podeszwach, dystrofia paznokci,

177

wyłysienie. Powiększenie węzłów chłonnych. W krwi – charakterystyczne ko-
mórki „cerebriforme”

• Rokowanie – nieuleczalna choroba przewlekła, rokująca gorzej niż MF. Średnie

przeżycie wynosi około 5 lat. Możliwa jest progresja – przejście chłoniaka o wy-
sokiej złośliwości, podobnie jak to ma miejsce w MF.

Ziarniniak grzybiasty
(mycosis fungoides, MF)

• Częstość – około 50% ogółu chłoniaków skórnych z komórek T

• Wiek – 50 – 90 lat

• Płeć – nieznaczna przewaga mężczyzn
• Objawy – w postaci klasycznej choroba przebieg w trzech okresach rozwoju: I

okres nieswoistych wykwitów skórnych ( stadium premycoticum), II okres zmian
naciekowych (stadium infiltrativum) i III okres zmian guzowatych (stadium tu-
moriforme)

• Przebieg – o zmiennym charakterze. W typowych postaciach, tj. w formie opisa-

nej w 1806 r. przez Aliberta – przewlekły. Zmiany pozostająograniczone do skó-
ry przez wiele lat (ok. 10), po czym następuje ewidentne zajęcie węzłów, szpiku,
krwi i narządów wewnętrznych, a także CUN. W zaawansowanych zmianach MF
następuje progresja złośliwości w obrazie histologicznym.

• Rokowanie – w klasycznej formie choroby rokowanie, co do życia jest korzystne,

choć proces należy do nieuleczalnych. Średnie przeżycie wynosi ok. 12 lat. W
wypadkach nietypowych przyspieszenie przebiegu klinicznego i mikroskopowe
cechy progresji złośliwości pojawiają się wcześniej i doprowadzają do uogólnie-
nia i śmierci.

14.4. Ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis maligna,

Hodgkin’s disease, Hodgkin Lymphoma)

Ziarnicę złośliwą uważa się za specjalną formę nowotworu, w którym rozrostowi po-

czątkowo nielicznych komórkowych elementów złośliwych towarzyszą nienowotworowe
odczyny tkankowe.

Etiologia ziarnicy nie została jednoznacznie poznana, ale w mechanizmach patoklini-

ki podnosi się rolę infekcji wirusowych, zaburzeń mechanizmów reakcji immunologicznej
i cytogenetykę.

Rola czynnika infekcyjnego (wirusowego?) już w przeszłości postulowana była na

podstawie obserwacji epidemiologii; głównie rozkładu wieku zachorowań i grupowania się
przypadków w określonych środowiskach. Dodatkowych argumentów dostarczyły badania
mówiące o znacznej częstości występowania przeciwciał przeciwko EBV ( wirusowi Ep-
stein-Barr) u chorych na ziarnicę, oraz wykazanie produktów genomu tego wirusa w ko-
mórkach ziarniny ziarniczej w ok. 30–50 proc. przypadków ziarnicy złośliwej. Chociaż nie

178

wyjaśniono, czy wirus EBV odgrywa rolę indukcyjną, czy też jest tylko jednym z elemen-
tów nadkażenia, ziarnicę złośliwą uważa się za proces nowotworowy – niezakaźny, lecz
o podłożu infekcyjnym.

W zaburzeniach mechanizmów reakcji immunologicznych wykazuje się zmniej-

szenie odporności; zmiany dotyczą wybiórczego obniżenia odpowiedzi komórkowej. Wy-
raża się to głównie przez:

• obniżenie odczynów nadwrażliwości skórnej
• osłabienie oddziaływania limfocytów T na mitogeny

• zmniejszenie stosunku limfocytów T4 do T8

• spadek ogólnej liczby limfocytów T we krwi obwodowej.

Odporność humoralna zazwyczaj długo pozostaje niezmieniona, a do upośledzenia jej

dochodzi zwykle w trakcie leczenia.

W klinice i epidemiologii ziarnicy złośliwej obserwuje się często dwa szczyty zacho-

rowań; w młodym wieku (15–35 r.ż.) i starszym (powyżej 50 r.ż.). W krajach o wysokim
poziomie życia przeważają zachorowania na łagodniejsze postacie ziarnicy, niż w krajach
uboższych oraz u chorych na AIDS.

W obrazie klinicznym widzi się powiększenie węzłów chłonnych najczęściej szyjno–

nadobojczykowych, śródpiersiowych (tzw. postać śródpiersiowa), rzadziej innych okolic.
Stąd zmiany szerzą się na sąsiednie grupy węzłów, a następnie narządy nielimfatyczne i
szpik. Stopień zaawansowania klinicznego ocenia się na podstawie podziału Ann Arbor
(podany przy chłoniakach). Zmianom towarzyszą często objawy ogólne jak np. podwyż-
szenie temperatury, poty i świąd skóry (postać A), chociaż czasami – zwłaszcza na począt-
ku choroby – spotyka się przebieg bezobjawowy (postać B).

W obrazie histologicznym podkreśla się pleomorficzny charakter proliferacji wyróż-

niając – komponentę tzw. zapalną, zawierającą obok nacieków limfocytarnych, histiocy-
ty, granulocyty, fibroblasty i komórki plazmatyczne. Obok niej druga komponenta nowo-
tworowa zawiera komórki LH („popcorn cells”), diagnostyczne komórki Sternberga
SH, lakunarne i mięsakowe komórki SH oraz martwicę.

W czasie trwania choroby obserwuje się stopniowe zmniejszanie komponentu zapal-

nego, oraz stopniowe narastanie przewagi komponentu nowotworowego. Jest to uważane
za progresję złośliwości.

FORMY HISTOLOGICZNE ZIARNICY ZŁOŚLIWEJ
Chłoniak Hodgkina LP (Lymphocyte predominant)
(dawniej ziarnica złośliwa LP, paragranuloma)

• Kilka procent rozpoznań, zwykle u młodych mężczyzn.

• Przebieg – powolny, wieloletni z wznowieniami poddającymi się leczeniu. Czę-

ste współistnienie, lub późniejsze przejście w chłoniaka z limfocytów B

• W obrazie histologicznym charakterystyczne są komórki LH.

179

Ziarnica klasyczna, bogata w limfocyty

• Postać rzadka, klinicznie z tendencją do progresji formy w MC i LD (patrz niżej).
• W obrazie histologicznym obok bogatokomórkowej komponenty tzw. zapalnej,

liczne komórki SH.

Ziarnica typu NS
(nodular sclerosis)

• Najczęstsza w Polsce – ok. 75 proc. rozpoznań. Głównie w młodym wieku, czę-

sto z pierwotnym zajęciem śródpiersia i szerzeniem się na tkanki otaczające i
skórę.

• W obrazie histologicznym widoczna jest martwica skrzepowa, pasmowate „kola-

genowe” włóknienia biegnące od torebki w głąb węzła, dzieląc go na tzw. „guz-
ki”. Komponenta nowotworowa to głównie komórki SH lakunarne.

• Przebieg kliniczny tej postaci jest niejednorodny; część przypadków o lepszym

rokowaniu wyróżniono jako NS I a o gorszym rokowaniu jako NS II. W obrazie
mikroskopowym odróżnia się je na podstawie nasilenia komponenty nowotwo-
rowej tj. deplecji limfocytów, liczebności i morfologii komórek SH oraz obecno-
ści martwicy.

Ziarnica typu MC
(mixed cellularity)

• Rozpoznawana w Polsce w 20 proc. przypadków. Częściej niż w LP obserwuje

się zajęcie wątroby i szpiku, rokowanie jest średnio pomyślne.

• W obrazie histologicznym znacząco spada liczebność komponenty tzw. zapalnej

przy wzroście komponenty nowotworowej, w tym komórek SH – diagnostycz-
nych, pleomorficznych lub mięsakowych.

Ziarnica typu LD
(lymphocyte depletion)

• Występuje dość rzadko, zwłaszcza jako postać pierwotna, częściej jako progresja

złośliwości z poprzednich typów. Pierwotna postać rozwija się w starszym wieku,
nieco częściej u mężczyzn, zwykle burzliwie z objawami ogólnymi i cechami
uszkodzenia wątroby i zajęciem szpiku.

• Rokowanie niekorzystne.

• W obrazie histopatologicznym – jak nazwa wskazuje – dominuje deplecja limfo-

cytów, przy znacznym rozroście komórek SH, zwłaszcza mięsakowych i z roz-
proszonym włóknieniem.

Podsumowując patohistoklinikę ziarnicy złośliwej podkreślić należy rolę klinicysty:
− w prawidłowym pobraniu materiału do badania mikroskopowego (cały węzeł

chłonny z torebką)

− prawidłowym zabezpieczeniu tego materiału (formalina zbuforowana)

− pobranie szpiku metodą trepanobiopsji.

180

14.5. Patologia układu limfatycznego w skrócie

Lymphadenitis non–speciphica (nieswoiste zapalenie węzłów chłonnych).
Ostre i przewlekłe lymphadenopatie. Wtórne do zakażeń i zapaleń lub reakcje immu-

nologiczne.

Postacie morfologiczne przewlekłego zapalenia: Hyperplasia follicularis, Sinus histio-

cytosis, Hyperplasia paracorticalis.

Lymphoma: Choroba Hodgkina (ziarnica złośliwa) i NHL (non–Hodgkin’s lymphoma)

Choroba Hodgkina

NHL

Obecność komórek Reed–Sternberga

Związek NHL z immunosupresją i HIV

Zlokalizowany do grupy węzłow chłonnych,
rzadko pozawęzłowy, szerzący się

Powiększenie węzłów obwodowych,
nacieki pozawęzłowe, rozsiane

Objawy ogólne – stan podgorączkowy

Nocne poty, utrata wagi ciała

W większości z limfocytów B (wyją-
tek stanowią limfoblastczne T–kom.)

Powiększenie węzłów śródpiersia, w 50%

Brak hypergammalobulinemii (wyją-
tek – szpiczak mnogi)

Obecność EBV, bimodalny rozrzut: młodzi i sta-
rzy, częstszy u mężczyzn, z wyjątkiem typu NS

Mniej objawów ogólnych

Dobre rokowanie = >limfocyty <komórki RS

Szczyt zachorowań w wieku 20–40 lat

Ch.Hodgkina

Typ RS

Limfo-

cyty

Rokowanie Komentarz

NS (65–75%)

+ +++

Bardzo dobre

Najczęstszy typ, pasmowe włóknie-
nie, młodzi dorośli

MC (25%)

++++ +++

Pośrednie

Liczne komórki RS

LP (6%)

+ ++++

Bardzo dobre

<35–letnich mężczyzn

LD (rzadki)

+ +

Złe Starsi

mężczyzni z rozsianymi

zmianami

NS=nodular sclerosing, MC=mixed cell, LP=lymphocyte predominance, LD=lymphocyte depletion

181

NHL

Typ Występuje

Typ komórki Genetyka

Komentarz

Drobnych
limfocytów

Dorośli

Limfocyt B

Kliniczna prezentacja jako
białaczka CLL

Chłoniak
grudkowy

Dorośli

Limfocyt B

t(14;18)
ekspr.bcl–2

Częsty, powolny,
trudny do leczenia

Rozlany z dużych
limfocytów

Starsi, dzieci
w 20%

80% limf. B
20% limf. T

Agresywny, lecz do wyle-
czenia w 50%

Limfoblastyczny Dzieci,

najczęściej

Limf. T,
niedojrzały

Dzieci, często z ostrą bia-
łaczką, zajęte śródpiersie,
agresywny

Chłoniak Burkitta Dzieci,

najczęściej

Limfocyty B

t(8;14)c–myc Zakażenie EBV, obraz

„gwiaździstego nieba”,
agresywny

182

Document Outline

SPIS TREŚCI
1. WSTĘP
2. PATOLOGIA UKŁADU KRĄŻENIA
3. PATOLOGIA PŁUC I DRÓG ODDECHOWYCH
4. PATOLOGIA CHORÓB SKÓRY, TKANEK MIĘKKICH I KOŚCI
5. WPROWADZENIE DO NEUROPATOLOGII
6. PATOLOGIA DZIECIĘCA
7. WYBRANE ZAGADNIENIA Z PATOLOGII NARZĄDÓW UKŁADU DOKREWNEGO
8. PATOLOGIA WYBRANYCH CHORÓB ZAKAŹNYCH
9. PATOLOGIA GŁOWY I SZYI
10. PATOLOGIA WĄTROBY, DRÓG ŻÓŁCIOWYCH I TRZUSTKI
11. PATOLOGIA GRUCZOŁU PIERSIOWEGO I ŻEŃSKIEGO NARZĄDU RODNEGO
12. PATOLOGIA UKŁADU MOCZOWEGO
13. PATOLOGIA PRZEWODU POKARMOWEGO
14. PATOLOGIA UKŁADU LIMFATYCZNEGO (wybrane zagadnienia)

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Patomorfologia szczegolowa
SzczegĂłlne cechy OUN, Patomorfologia
ZWYRODNIENIA BIAŁKOWE POZAKOMÓRKOWE ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM SKROBIAWICY, studia, I rok, patomo
W01(Patomorfologia) II Lek
guzy część szczegółowa rzadsze
Wyklad 2 Eksploatacja przepisy szczegolowe
patomorfologia cz9
czaszka część szczegółówa
Zobowiązania część szczegółowa (6)
PATOMORFA SLINIANKI
Zobowiązania część szczegółowa (1)
patomorfologia skory
uczeń szczególnie uzdolniony aspekty psychologiczne 1
patomorfologia wyklad 2 14 10 2011 2
patomorfologia przewodu pokarmowego

więcej podobnych podstron

Patomorfologia Szczegółowa

Document Outline