Część druga

Leki moczopędne

Podział leków moczopędnych

1.

Leki moczopędne działające na kanalik bliższy:



Sulfonamidy hamujące aktywność dehydratazy węglanowej (acetazolamid)

2.

Pętlowe leki moczopędne:



Pochodne sulfonamidowe (furosemid, bumetanid, piretanid, torasemid)



Pochodne kwasu dichlorofenoksyoctowego (kwas etakrynowy)

3.

Leki moczopędne działające na korowy odcinek kanalika dalszego:



Tiazydy (hydrochlorotiazyd)



Tiazydy heterocykliczne (chlortalidon, klopamid, indapamid, kwas tienylowy)

4.

Leki moczopędne działające na końcowy odcinek kanalika dalszego i kanalik
zbiorczy:



Leki działające antagonistycznie do aldosteronu (spironolakton)



Leki działające niezależnie od aldosteronu (trimteren, amilorid)

5.

Leki moczopędne zwiększające przesączanie w kłębuszkach nerkowych:



Ksantynowe leki moczopędne



Roślinne leki moczopędne

6.

Leki moczopędne o działaniu osmotycznym

7.

Leki moczopędne działające antagonistycznie do hormonu antydiuretycznego
(akwaretyki)

1. Leki moczopędne działające na
kanalik bliższy



Do tej grupy należą sulfonamidy hamujące aktywność dehydratazy węglanowej.



Dehydrataza (anhydraza

) węglanowa jest enzymem, który wykazuje aktywność

anhydrazową, powodującą syntezę H

2

CO

3

z CO

2

i H

2

O oraz aktywność esterazową

warunkującą rozkład H

2

CO

3

do CO

2

i H

2

O. Obecność tego enzymu stwierdzono w

komórkach błony śluzowej żołądka, w krwinkach czerwonych, w śliniankach, w

soczewce oka, a także w nabłonku kanalików nerkowych.



Dehydrataza

węglanowa bierze udział w utrzymywaniu stałego pH w tkankach i

płynach ustrojowych. W obrębie nerek powstający pod wpływem tego enzymu
H

2

CO

3

dysocjuje do jonu wodorowego (H

+

) i wodorowęglanowego (HCO

3

-

). Jon

wodorowy dyfunduje do światła kanalików nerkowych i zostaje wymieniony na Na

+

,

który w połączeniu z HCO

3

-

dostaje się do krwi. Zahamowanie aktywności

dehydratazy powoduje brak H

+

, co uniemożliwia wymianę sód-wodór i zwiększa

wydalanie z moczem sodu, wodorowęglanów oraz wody. Utrata wodorowęglanów

prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej, która osłabia działanie moczopędne

inhibitorów dehydratazy w wyniku uaktywnienia wtórnych mechanizmów

kompensacyjnych, nasilających wytworzenie jonu H

+

bez udziału dehydratazy.

1. Leki moczopędne działające na
kanalik bliższy



Inhibitory dehydratazy

węglanowej hamują także

wydzielanie płynu śródgałkowego, płynu
mózgowo-rdzeniowego, soku trzustkowego, łez,
śliny oraz zmniejszają zawartość kwasu solnego
w żołądku. Do najczęściej stosowanych
inhibitorów dehydratazy węglanowej zalicza się
acetazolamid, natomiast dorzolamid i
brinzolamid

znalazły zastosowanie w

miejscowym leczeniu jaskry.

1. Leki moczopędne działające na
kanalik bliższy



Acetazolamid

jest silnym inhibitorem aktywności anhydrazowej i

esterazowej dehydratazy

węglanowej w nabłonkach kanalików

bliższych nerek. Zmniejsza także wydzielanie płynu śródgałkowego,

obniża ciśnienie w gałce ocznej i ciśnienie śródczaszkowe.



Zastosowanie: w leczeniu obrzęków, przewlekłej niewydolności

krążenia, ostrej jaskry pierwotnej i wtórnej, padaczki petit mal, a

także stanów połączonych z rozwojem alkalozy metabolicznej.



Przeciwwskazania: kwasica hiperchloremiczna, choroba Addisona,

hiponatremia, hipokalcemia, nadwrażliwość na związki o budowie

sulfonamidowej, marskość wątroby.



Działania niepożądane: zawroty i bóle głowy, senność, parestezje,
kwasica metaboliczna, hipokaliemia, hipokalcemia, reakcje
alergiczne, niekiedy trombocytopenia i agranulocytoza.



Preparat: Diuramid (tabletki)

2. Pętlowe leki moczopędne



Pętlowe leki moczopędne hamują resorpcję zwrotną jonów
Na+, K+ oraz Cl-

w grubościennym ramieniu wstępującym

pętli Henlego i upośledzają czynność wzmocnienia

przeciwprądowego. Ta część nefronu jest

nieprzepuszczalna dla wody i ulega w niej wchłanianiu
zwrotnemu 20-

25% przesączonego jonu Na+. Dlatego leki

tej grupy wykazują najsilniejsze działanie moczopędne

spośród wszystkich leków moczopędnych. Pętlowe leki

moczopędne nie spełniają swej funkcji, gdy przesączanie

kłębuszkowe spada poniżej 5ml/min. (w warunkach

prawidłowych wynosi 125 ml/min.).



Do pętlowych leków moczopędnych zalicza się pochodne
sulfonamidowe (furosemid, bumetanid, piretanid,
torasemid) oraz pochodne kwasu
dichlorofenoksyoctowego (kwas etakrynowy).

2.1. Pochodne sulfonamidowe



Najstarszym przedstawicielem tej grupy leków
jest furosemid

. Wykazuje on silne, krótkotrwałe

(do 4h) działanie moczopędne.



Mechanizm działania polega na hamowaniu
transportu aktywnego w miejscu wiązania Cl- w
grubościennym ramieniu wstępującym pętli
Henlego

i wtórnym hamowaniu wchłaniania jonu

sodowego. W wyniku tego działania duże ilości
Na+ przechodzą do kanalika dalszego, gdzie pod
wpływem aldosteronu ulegają wymianie na K+,
powodując hipokaliemię.

2.1. Pochodne sulfonamidowe



Zastosowanie furosemidu

: obrzęki płuc, mózgu, obrzęki pochodzenia

krążeniowego, wątrobowego i nerkowego. Jest stosowany łącznie z

dużymi ilościami płynów w leczeniu zatruć (diureza forsowna), a także w
ostrej hiperkalcemii.



Przeciwwskazania: niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka

wątrobowa, ciężka niewydolność nadnerczy.



Działania niepożądane: zaburzenie elektrolitowe (hiponatremia,
hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia), metaboliczne
(hiperglikemia, hiperlipidemia), zmniejszone wydzielanie kwasu

moczowego sprzyjające powstawaniu dny moczanowej (hiperurykemia),

zaburzenia słuchu (jako konsekwencja zaburzeń elektrolitowych,

zwłaszcza po szybkim wstrzyknięciu dożylnym), reakcje uczuleniowe.



Interakcje: furosemid

wzmaga toksyczność glikozydów nasercowych

(hipokaliemia), osłabia presyjne działanie amin katecholowych, nasila

ototoksyczność antybiotyków aminoglikozydowych i kwasu
acetylosalicylowego, nasila

nefrotoksyczność cefalosporyn.

2.1. Pochodne sulfonamidowe



Nowszymi diuretykami

pętlowymi o dłuższym

działaniu niż furosemid są bumetanid, piretanid
i torasemid

. Mechanizm działania, wskazania,

p/wskazania, działania niepożądane oraz
interakcje tych leków są podobne jak w
przypadku furosemidu.

2.2. Pochodne kwasu
dichlorofenoksyoctowego



Kwas etakrynowy

jest silnie działającym lekiem

moczopędnym, dobrze wchłaniającym się z przewodu

pokarmowego, działającym 6-12h. W organizmie ulega
kompleksowaniu

z cysteiną i takie połączenie jest aktywną

formą leku.



Mechanizm działania polega na hamowaniu resorpcji
zwrotnej NaCl

w grubościennym ramieniu wstępującym

pętli Henlego. Jest stosowany w zastępstwie furosemidu u

chorych uczulonych na sulfonamidy, w ostrym obrzęku

płuc, a także w leczeniu obrzęków na tle niewydolności

krążenia i w marskości wątroby z puchliną brzuszną.



Jest lekiem bardziej toksycznym od pochodnych

sulfonamidowych; powoduje uszkodzenie słuchu, często

nieodwracalne, bóle głowy, zaburzenia elektrolitowe

(hipokaliemię i hipokalcemię), hipowolemię, rzadziej

uszkodzenie szpiku i żółtaczkę.

3. Leki działające na korowy odcinek ramienia
wstępującego pętli oraz na początkowy odcinek
kanalika dalszego



Do tej grupy zalicza się tiazydy i tiazydy heterocykliczne.



Tiazydy

są to pochodne sulfonamidowe. Mechanizm ich działania

moczopędnego polega na hamowaniu wchłaniania zwrotnego NaCl w

końcowym korowym odcinku części wstępującej pętli nefronu oraz w

początkowej części kanalika dalszego. Na skutek zubożenia organizmu

w sód i zmniejszenia przestrzeni wodnej pozakomórkowej, pobudzają

wydzielanie aldosteronu i powodują zwiększoną wymianę Na

+

i K

+

w

kanalikach dalszych (hipokaliemia).



Duże dawki tiazydów (grupa sulfonamidowa) dodatkowo hamują

dehydratazę węglanową w kanalikach bliższych i nasilają wydalanie

wodorowęglanów. U chorych na moczówkę prostą tiazydy wykazują

paradoksalne działanie antydiuretyczne. Mechanizm tego działania jest

związany ze zmniejszeniem pragnienia na skutek zmniejszenia stężenia

Na+ w osoczu przy stałej podaży płynów.



Tiazydy

wykazują działanie hipotensyjne, które wynika ze zmniejszenia

objętości wyrzutowej serca (zmniejszenie objętości płynów

pozakomórkowych), a także ze zmniejszenia oporów naczyniowych

(bezpośrednie działanie rozkurczające mięśnie gładkie).

3. Leki działające na korowy odcinek ramienia
wstępującego pętli oraz na początkowy odcinek
kanalika dalszego



Wskazania do stosowania

tiazydów: obrzęki towarzyszące

niewydolności krążenia oraz łagodne nadciśnienie pierwotne (działanie

hipotensyjne występuje po 2-3 miesiącach stosowania w małych

dawkach). Są też stosowane do różnicowania moczówki prostej z

utratą płynów na skutek nadmiernego pocenia się.



Przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka

wątrobowa, ciężka niewydolność nadnerczy.



Działania niepożądane: zmniejszenie siły mięśniowej, hipowolemia,
hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia,
hiperurykemia, hiperglikemia, hiperlipidemia, reakcje alergiczne,

impotencja, rzadziej uszkodzenia szpiku i wątroby.



Interakcje: Tiazydy

nasilają działanie glikozydów nasercowych, hamują

presyjne

działanie amin katecholowych oraz zmniejszają

hipoglikemiczne działanie doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Nasilają działanie leków zwiotczających mięśnie poprzecznie

prążkowane i dlatego stosowanie ich należy przerwać 2-3 dni przed

operacją chirurgiczną.

Tiazydy - preparaty



Hydrochlorotiazyd



Hydrochlorotiazyd



Tialorid, Tialorid mite (hydrochlorotiazyd+amilorid)



Hyzaar (hydrochlorotiazyd+losartan)



Lorista H (hydrochlorotiazyd+losatan)



Enap H (hydrochlorotiazyd+enalapril)

3. Leki działające na korowy odcinek ramienia
wstępującego pętli oraz na początkowy odcinek
kanalika dalszego



Tiazydy heterocykliczne

mają podobny mechanizm

działania, wskazania, p/wskazania, działania
niepożądane jak tiazydowe leki moczopędne.
Wykazują dłuższy czas działania i są stosowane raz
na dobę.



Do tej grupy zaliczamy:



Chlortalidon (Hygroton - tabletki)



Klopamid (Clopamid

– tabletki)



Indapamid (Diuresin SR, Tertensif SR)

4. Leki moczopędne działające na
kanaliki zbiorcze



W kanalikach zbiorczych następuje zagęszczenie moczu

(wchłanianie zwrotne H2O w obecności wazopresyny) oraz
wydalanie do moczu K

+

(zależne od aldosteronu). Leki

moczopędne tej grupy hamują wydalanie do moczu jonów

potasowych. Są określane jako leki moczopędne

oszczędzające potas. W obrębie leków tej grupy można

wyróżnić leki działające pośrednio, przez hamowanie

działania aldosteronu, oraz leki działające bezpośrednio na

proces wchłaniania w kanalikach.



Do leków działających pośrednio zalicza się antagonistów
aldosteronu (spironolaktony

), natomiast działanie

bezpośrednie na wchłanianie Na

+

i wydalanie K

+

do moczu

wykazują aminopterydyny (triamteren i amilorid). Leki

oszczędzające potas wykazują słabe działanie

moczopędne, powoduję hiperkaliemię oraz kwasicę

metaboliczną.

4.1. Leki moczopędne działające
antagonistycznie do aldosteronu



Spironolakton

jest syntetycznym steroidem, który ulega biotransformacji

do czynnego metabolitu

– kanrenonu. Dzialanie antagonistyczne do

aldosteronu pojawia się po 2-4h od podania i osiąga szczyt po 2-3
dobach.



Wskazania: hiperaldosteronizm

pierwotny i wtórny, a także obrzęki w

przewlekłej niewydolności krążenia i marskości wątroby przy

nieskuteczności innych leków.



Działania niepożądane: bóle głowy, senność, niezborność ruchowa

(ataksja), u mężczyzn ginekomastia oraz zaburzenia erekcji, u kobiet

przerost i bolesność gruczołu sutkowego, zaburzenia miesiączkowania.

Może także powodować hiperkaliemię, która jest szczególnie

niebezpieczna u chorych leczonych równocześnie inhibitorami enzymu

konwertującego angiotensynę I. Ponadto może wystąpić agranulocytoza i
wysypka.



Preparaty spironolaktonu: Polspiron, Spironol, Verospiron (tabletki)

4.2. Leki moczopędne hamujące wchłanianie sodu w
kanalikach zbiorczych, niezależnie od aldosteronu



Triamteren i amilorid, zwane pseudoantagonistami aldosteronu,

zmniejszają w kanaliku dalszym i w kanalikach zbiorczych

przepuszczalność błony komórkowej dla sodu, co uniemożliwia

jego wymianę na potas i nie powoduje jego utraty. Są one
kojarzone z tiazydami w celu zapobiegania niedoborom potasu.



Leki te mogą spowodować hiperkaliemię, dlatego nie należy ich

stosować łącznie z preparatami zawierającymi potas, zwłaszcza

w niewydolności nerek, jak również z lekami zatrzymującymi

potas (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę I)



Preparaty:



Triamteren

– Triamteren (tabletki)



Amilorid

– Tialorid, Tialorid mite (tabletki:

Amilorid+Hydrochlorotiazyd)

5. Leki moczopędne zwiększające
przesączanie w kłębuszkach nerkowych



Do leków zwiększających przesączanie w
kłębuszkach nerkowych można zaliczyć ksantynowe
leki moczopędne oraz roślinne leki moczopędne.

5.1. Ksantynowe leki moczopędne



Trimetyloksantyna

– kofeina, dimetyloksantyna –

teofilina oraz teobromina w wyniku nasilenia
przesączania w kłębuszkach nerkowych oraz
zwiększenia ukrwienia rdzenia nerki osłabiają
mechanizm wzmacniacza przeciwprądowego i
zwiększają wydalanie moczu.



Spośród metyloksantyn w lecznictwie jest
stosowana aminofilina, natomiast teofilina i
teobromina

są stosowane jako substancje

recepturowe.

5.2. Roślinne leki moczopędne



W wielu roślinach znajdują się związki, które nieznacznie

nasilają przesączanie kłębuszkowe i wykazują słabe

działanie moczopędne.



Do surowców roślinnych o działaniu moczopędnym zalicza

się: liść brzozy (Folium Betulae), ziele skrzypu (Herba
Equiseti

), kłącze perzu (Rhizoma Agropyri), ziele

połonicznika (Herba Herniariae), liść mącznicy (Folium
Uvae-ursi

), liść pokrzywy (Folium Urticae).



Preparatami pochodzenia roślinnego o działaniu

moczopędnym są: Urogran, Urosan, Fitolizyna,
Debelizyna, Succus Urticae.



Działanie moczopędne w dużym stopniu wynika ze

zwiększonej podaży płynów towarzyszących stosowaniu

roślinnych leków moczopędnych.

6. Osmotyczne leki moczopędne



Leki o działaniu osmotycznym są roztworami
hipertonicznymi podawanymi drogą dożylną.
Hipertoniczne roztwory zwiększają ciśnienie
osmotyczne krwi i powodują przechodzenie wody z
przestrzeni

zewnątrznaczyniowej do przestrzeni

śródnaczyniowej, co wywołuje hydremię. Hydremia przy
zdrowych nerkach powoduje zwiększoną filtrację moczu
pierwotnego i zwiększoną ilość wydalanego moczu.
Osmoterapię stosuje się przy sprawnych czynnościowo
nerkach.

6. Osmotyczne leki moczopędne



Mannitol

jest polisacharydem, który nie jest metabolizowany, nie

wchłania się zwrotnie w kanalikach nerkowych i w całości jest
wydalany z moczem. 5-20% roztwory mannitotu

podane dożylnie

zwiększają ciśnienie osmotyczne krwi i powodują hydremię,

dlatego są stosowane w obrzękach i w nagłych wzrostach

ciśnienia śródczaszkowego. Mannitol nie może być stosowany

przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego

krwawieniem śródczaszkowym, ponieważ odciągnięcie płynu

mózgowo-rdzeniowego może nasilić krwawienie.



Mocznik

– 30% r-r mocznika w 10% r-rze cukru inwertowanego

(połączenie glukozy z fruktozą w równych częściach) jest
stosowany w osmoterapii

. Mocznik nie przenika przez barierę

krew-

mózg i zmniejsza obrzęk mózgu. Roztwory mocznika są

nietrwałe.



Sorbitol

– w osmoterapii są stosowane 40% roztwory sorbitolu.

Wzrost ciśnienia osmotycznego jest krótkotrwały. Sorbitol

przechodzi przez barierę krew-mózg.

Dziękuję za uwagę