Znaczenie rehabilitacji w chirurgii

Następstwa zmniejszonej aktywności ruchowej:

-

1 doba: aktywacja układu krzepnięcia

-

2- 3 doba: zwiększenie diurezy i zmniejszenie objętości płynów ustrojowych

-

4-7 doba: zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej osocza, skrócenie

czasu krzepnięcia krwi

-

7 doba + : ujemny bilans azotowy

Powikłania na oddziale chirurgicznym

Płucne

Zakrzepowo-zatorowe

Krążeniowe

Powikłania płucne – 16-25% wszystkich chorych leczonych operacyjnie

Przyczyna:

Pooperacyjny ból ograniczający aktywność chorego, spłycenie oddechów, unikanie kaszlu

Unieruchomienie chorego

Środki znieczulające i narkotyczne osłabiają czynność oddechową

Odruchowe, wyższe ustawienie przepony

Pooperacyjna niedrożność jelit

Okołooperacyjna pozycja Trendelenburga (skośnie, głowa poniżej poziomu ciała)

Wydzielina w drogach oddechowych – niedrożność oskrzeli prowadząca do niedodmy

Powikłania płucne mogą być przyczyną pooperacyjnej niewydolności oddechowej, która pomimo

wprowadzanego leczenia kończy się śmiercią u ok. 50 % chorych.

Powikłania krążeniowe

Wstrząs hipowolemiczny – nagła utrata krwi, osocza, wody

Wstrząs kardiogenny – niedostateczny dopływ krwi do narządów ważnych dla życia

Wstrząs septyczny – zmniejszone zużycie tlenu przez komórki przy prawidłowym przepływie

krwi, prawidłowo wysyconej tlenem

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Zakrzepica żył głębokich

Zator pnia tętnicy płucnej lub serca

Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich

-

Występuje najczęściej po operacjach w obrębie miednicy małej i po operacjach

ortopedycznych

-

W 50% przypadków przebiega bezobjawowo

-

Sprzyjają jej: wiek powyżej 40 lat, żylaki k.k.d., wstrząs, przebyte procesy zakrzepowo-

zatorowe, operacje z dużą utratą krwi, otyłość, unieruchomienie, choroby nowotworowe

Patogeneza:

Tzw. triada Virchowa: zmiany w składzie krwi, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, zwolnienie

przepływu żylnego krwi

Czynniki ryzyka powikłań krążeniowo-oddechowych

Osobnicze: wiek, choroby współistniejące, nadwaga, styl życia

Operacyjne: rozległość zabiegu, znieczulenie, czas operacji, pozycja chorego, ból,

unieruchomienie, stan przytomności chorego

Natężenie bólu pooperacyjnego zależy od:

Lokalizacji rany pooperacyjnej

Rozległości operacji

Stopnia uszkodzenia tkanek

Technik anestezji

Poziomu neurotyzmu i lęku

Stopnia świadomości chorego o przebiegu zabiegu i okresu pooperacyjnego

Kinezyterapia

W rehabilitacji w chirurgii stosowane są wszystkie rodzaje ćwiczeń leczniczych, ale największe

znaczenie mają:

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia skutecznego kaszlu

Przeciwzakrzepowe

Cele ćwiczeń oddechowych

Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom układu oddechowego (wynikają z hipokinezji i

innych czynników ryzyka płucnych powikłań pooperacyjnych)

Leczenie powikłań i/lub kompensacja zaburzeń czynności układu oddechowego

Działanie rozluźniająco-uspokajające

Przeciwskazania do wykonywania ćwiczeń oddechowych

Niewydolność oddechowa

Niedawny krwotok płucny

Inne – ustalone przez lekarza

Rodzaje ćwiczeń oddechowych

Bierne (bez udziału chorego, np. za pomocą biernych ruchów k.k.g.)

Czynno-bierne- przy częściowej pomocy fizjoterapeuty, np. oddech wykonywany czynnie przy

biernych ruchach k.k.d. lub k.k.g.

Wspomagane czynnymi ruchami kkg i kkd

Czynne wolne

Z oporem (dla wdechu, wydechu, podczas obu faz)

Pozycje ułożeniowe

Ułatwiające i utrudniające fazy oddechowe

Ze stabilizacją jednej części klatki piersiowej , poprawiające ruchomość drugiej

Zwiększające udział przepony lub mięśni międzyżebrowych

Dodatkowo w rehabilitacji stosuje się:

Pozycje drenażowe

Oklepywanie klatki piersiowej

Masaż wibracyjny

Zasady wykonywania ćwiczeń oddechowych

Rozpoczynamy od wydechu

Wdech nosem

Wydech ustami

Wdech/wydechu =1/2 lub 1/3

Wdech – brzuch się unosi

Wydech – brzuch opada

Kompensacyjny sposób oddychania

Operacja w obrębie klatki piersiowej – tor przeponowy

Operacja w obrębie jamy brzusznej – tor żebrowy

Zasady wykonywania ćwiczeń oddechowych cd.

Okres pooperacyjny wczesny

Ćwiczenia wykonywane 6-8 razy na dzień

1 sesja ćwiczeń - do 3 serii

3-4 powtórzenia w serii

Okres pooperacyjny późny (po 3 dobie)

Ćwiczenia wykonywane 3 razy dziennie

Ćwiczenia skutecznego kaszlu

Ból pooperacyjny

Stabilizacja operowanej okolicy

Częstotliwość ćwiczeń podobnie jak w ćwiczeniach oddechowych

2 techniki efektywnego kaszlu

Na szczycie długiego wydechu

Długi przerywany wydech, na szczycie którego seria mocnych kaszlnięć

Zasady ćwiczeń efektywnego kaszlu

Okres pooperacyjny wczesny

Ćwiczenia wykonywane 6-8 razy na dzień

1 sesja ćwiczeń - do 3 serii

3-4 powtórzenia w serii

Okres pooperacyjny późny (po 3 dobie)

Ćwiczenia wykonywane 3 razy dziennie

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

cel – skutecznie zapobiegać ryzyku rozwoju pooperacyjnej zakrzepicy

Ćwiczenia głównie części dystalnych kkd:

zgięcia grzbietowe i podeszwowe stóp w rytmie oddechowym

krążenia stóp

zgięcia i wyprost w stawach kolanowych i biodrowych (w miarę możliwości pacjenta)

Zasady wykonywania ćwiczeń przeciwzakrzepowych

Okres pooperacyjny wczesny

Ćwiczenia wykonywane co ½ do 1 godz.

1 seria – 1 minuta

16 ruchów w ciągu 1 minuty

uniesienie kończyny powyżej poziomu serca najprostsza profilaktyka

przeciwzakrzepowa

Przeciwwskazania do ćwiczeń we wczesnym okresie pooperacyjnym

podwyższona temperatura ciała (powyżej 37,5°C)

miejscowy stan zapalny (rana pooperacyjna)

ogólny stan zapalny

dzień zdjęcia szwów (względne)

podłączona kroplówka (względne)

Nie stanowią one przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu

Ogólne zasady metodyki ćwiczeń w okresie pooperacyjnym

Szczególna ostrożność u pacjentów z :

Anemią

Osłabioną odpornością

Niezbornością ruchową

Zawrotami głowy

Stężenie hemoglobiny mniejsze niż 8,0 g/100 ml

Ciężkie wyniszczenie (utrata więcej niż 35% masy ciała)

Stan zapalny (temp. Powyżej 38 stopni)

Duszność

Bóle kości

Silne nudności

Skrajne zmęczenie

Fizykoterapia

Cel – uzupełnienie i przygotowanie do kinezyterapii

Inhalacje

6-30µm górne drogi oddechowe

2-5 µm oskrzela i oskrzeliki

1-2 µm pęcherzyki płucne

Przeciwwskazania:

Ostre stany zapalne układu oddechowego

Gruźlica

Niewydolność oddechowa

Niewydolność krążeniowa znacznego stopnia

Technika

5 oddechów/minutę

Na szczycie wdechu 3-5s do nawet 25s przerwa

3 razy dziennie przez 15 minut

Łączone z efektywnym kaszlem

Fizykoterapia

UV i IR

Diatermia krótkofalowa

Galwanizacja, jonoforeza, pr.diadynamiczne

Ultradźwięki (blizny)

Masaż

Technika oklepywania

Aquavibron i inne urządzenia – masaż wibracyjny

Masaż pneumatyczny

Okres przedoperacyjny

Czynniki ryzyka:

Wiek

Otyłość

Styl życia (papierosy)

Inne schorzenia

Okres przedoperacyjny

Cele rehabilitacji

Zapobieganie zjawisku hipokinezy

Nauka ćwiczeń stosowanych po operacji

Normalizacja zaburzeń czynności ukł.krążenia i oddechowego

Okres przedoperacyjny

Fizjoterapeuta ocenia stan pacjenta:

Choroba i inne współistniejące

Zdjęcie klatki piersiowej

Czynność układu oddechoego

Wydolność układów oddechowego i krążenia

Ruchomość w stawach obręczy barkowej i kręgosłupa

Postawa i budowa pacjenta

Siła mięśni oddechowych oraz kkd

Okres przedoperacyjny

Nauka ćwiczeń:

Stosowanych po operacji (oddechowe, efektywnego kaszlu, przeciwzakrzepowe, stabilizacja

rany pooperacyjnej, samoobsługa)

Ogólnie usprawniających

Kondycyjnych

Normalizujące zaburzoną czynność układów

Okres pooperacyjny

rehabilitacja wczesna

Zapobieganie powikłaniom płucnym

Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich

Powrót sprawności – jak największa samodzielność pacjenta

Usuwanie czynnościowych i organicznych następstw operacji

Okres pooperacyjny

rehabilitacja wczesna

Pozycja pacjenta w łóżku półsiedząca lub siedząca z podparciem pod plecy

Ćwiczenia oddechowe co godzinę odpowiednim torem,3 powtórzenia, kilka serii

Ćwiczenia skutecznego kaszlu

Pobudzanie kaszlu: ćw. Oddechowe, oklepywanie kl.piersiowej, inhalacje, zmiany pozycji

ciała

Ćwiczenia przeciwzakrzepowe (1000 różnych ruchów kkd na dobę!!!, 16 zgięć podeszwowych

i grzbietowych co godzinę)

Pionizacja 1-2 doba (zapaść ortostatyczna)

Napięcia mm.brzucha

Należy unikać ćwiczeń mm. Brzucha długimi dźwigniami:

-

Unoszenia wyprostowanych kkd

-

siadów z leżenia na plecach

-

Przysiadów

-

opadów tułowia w przód i w tył

-

skłonów bocznych

Okres pooperacyjny

rehabilitacja wczesna cd.

Ćwiczenia ogólnie usprawniające i trening wytrzymałościowy (do 3-5 doby):

Pozycja leżąca lub stojąca

Od kilku do kilkunastu minut

Liczba powtórzeń 5-7 razy w 2-3 seriach

Ćwiczenia kkd i kkg oraz tułowia

Przeciwwskazania temperatura ciała powyżej 37,5

0

C (nie dotyczy ćwiczeń oddechowych i

efektywnego kaszlu)

Szczególną uwagę należy zwrócić na:

Zwiększanie ruchomości w stawach sąsiadujących z miejscem operowanym

Siłę mięśni w obrębie cięcia operacyjnego

Elastyczność i ruchomość blizny pooperacyjnej

Przed ćwiczeniami, w czasie ich trwania i po zakończeniu należy dokonać pomiarów:

HR

Ciśnienia tętniczego

Rytmu oddechowego