Cele i zadania rehabilitacji w chirurgii
Celami rehabilitacji w chirurgii są:
Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom i następstwom operacji,
Leczenie pooperacyjnych powikłań i zaburzeń czynnościowych.
Cele te osiąga się przez:
Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc,
Zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,
Zwiększenie siły mięśni oddechowych,
Pobudzenie do skutecznego kaszlu,
Zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z kończyn dolnych
Wczesne uruchamianie i pionizację.
Szczególnie istotne znaczenia ma zapobieganie po operacjach powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym. Wymaga to wczesnej rehabilitacji i traktowania każdego chorego leczonego na oddziałach zabiegowych jako potencjalnie zagrożonego ich wystąpieniem.
Dlatego do osiągnięcia tych celów konieczne jest rozpoczynanie rehabilitacji już w okresie przedoperacyjnym, kiedy występują pierwsze czynniki zwiększające ryzyko powikłań płucnych lub krążeniowych.
Rehabilitacja w okresie pooperacyjnym
Celami rehabilitacji w tym okresie są:
Zapobieganie powikłaniom płucnym,
Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich,
Przywracanie sprawności chorego umożliwiającej mu samodzielne życie,
Usuwanie czynnościowych następstw operacji.
Osiąganie tych celów rozpoczyna się już w pierwszej dobie po operacji i kontynuuje aż do wypisania chorego ze szpitala. Następnie prowadzi rehabilitację obejmującą etap ambulatoryjny, a jeżeli są wskazania - także sanatoryjny.
Bezpośrednio po operacji stosuje się, jeśli nie ma przeciwwskazań,
pozycje półsiedzącą lub
siedzącą z podparciem pod plecy.
Powoduje to obniżenie przepony i zwiększenie powierzchni oddechowej. Ułatwia także jej pracę, a również ćwiczenia skutecznego kaszlu.
Jeżeli jest to możliwe, to chory powinien w tej pozycji przebywać jak najdłużej.
W tym okresie stosuje się co godzinę ćwiczenia oddechowe torem odpowiednim do rodzaju operacji. Chory powinien wykonywać po 3 powtórzenia w kilku seriach.
Częste powtarzanie tych ćwiczeń przy niewielkiej liczbie powtórzeń, nie przekraczającej 3 lub 4 w serii, pozwala uniknąć hiperwentylacji, mogącej wystąpić przy zbyt nasilonym oddychaniu.
Zależnie od stanu chorego i potrzeb prowadzi się ćwiczenia oddechowe czynne, bierne, wspomagane lub z oporem.
Bezpośrednio po tych ćwiczeniach prowadzi się ćwiczenia skutecznego kaszlu.
W warunkach prawidłowych wydzielina z dolnych części oskrzeli przesuwa się do wyższych dzięki ruchom migawkowym i ruchom perystaltycznym, mięśni gładkich oskrzeli.
W obrębie zaś górnych dróg oddechowych rolę wydalniczą odgrywa czynny odruch kaszlowy. Jego skuteczność zależy od stopnia upowietrzenia płuc, a tym samym od wentylacji minutowej.
Jednym z zasadniczych warunków skutecznego odkrztuszania wydzieliny z oskrzeli jest także umiejętność znacznego przyspieszania przepływu powietrza w drogach oddechowych. Ocenia się, że jeżeli szybkość tego przepływu jest mniejsza niż 200 litrów na minutę, to ryzyko zapalenia płuc sięga około 70%, a u tych chorych, u których przekracza ona 200 litrów na minutę, częstość tych powikłań wynosi tylko około 3%.
Ćwiczenia skutecznego kaszlu powtarza się z taką samą częstotliwością jak ćwiczenia oddechowe. W celu zmniejszenia bólu podczas ich wykonywania, zwłaszcza po bolesnych zabiegach i u chorych wrażliwych, prowadzi się je po podaniu leków przeciwbólowych.
Do ułatwienia choremu wykonywania tych ćwiczeń stosuje się metody pobudzania go do kaszlu. Należą do nich oprócz ćwiczeń oddechowych także oklepywanie klatki piersiowej, zmiany pozycji ciała oraz inhalacje.
Oklepywanie klatki piersiowej wykonuje się po obu jej stronach w jej części zarówno przedniej, jak i tylnej. Stosuje się szybkie ruchy rąk ułożonych w „łódkę” celem stworzenia poduszki powietrznej, powodującej podciśnienie zwiększające przekrwienie i tym samym skuteczność tego zabiegu.
Oklepywanie wykonuje się od części przypodstawnych płuc w kierunku ich szczytów, omijając okolice nerek i kręgosłupa.
Zmiana pozycji ciała powoduje ruch wydzieliny w oskrzelach i drażnienie zakończeń nerwowych, które powodują odruch kaszlu.
Jedną z najskuteczniejszych metod pobudzania do kaszlu są inhalacje za pomocą środków rozszerzających oskrzela, rozrzedzających wydzielinę i wykrztuśnych. Stosuje się je 3 razy dziennie przez 15 minut.
W trakcie inhalacji chory powinien głęboko i wolno oddychać. Im wolniejszy jest rytm oddechowy, tym większa jest jej skuteczność. Zalecany jest rytm oddechowy 5-6 oddechów na minutę. Przy częstości 30 oddechów na minutę wykorzystanie wdychanego aerozolu wynosi zaledwie 10%, a przy 5 oddechach wzrasta ono do 60%. Na szczycie wdechu powinna nastąpić 3-5 sekundowa, a nawet dłuższa - sięgająca 25 sekund - przerwa oddechowa, powodująca całkowite zniesienie ruchu powietrza w drogach oddechowych, co sprzyja odkładaniu się aerozolu.
Od pierwszych dni po operacji bardzo istotną rolę odgrywają ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Uważa się, że chory leżący powinien wykonywać około 1000 różnych ruchów kończynami dolnymi dziennie w celu zapobieżenia u siebie pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich.
Dlatego podstawową zasadą ich prowadzenia jest duża systematyczność. Chory musi wykonać co godzinę wykonać serię 16 rytmicznych zgięć podeszwowych i grzbietowych stóp, powodują one skuteczne odprowadzenie krwi żylnej z kończyn dolnych.
Są to jednocześnie ćwiczenia łatwe, nie wymagające dużej sprawności chorego i nie obciążające nadmiernie jego organizmu.
Oczywiście oprócz tych ćwiczeń stosuje się ćwiczenia w pozostałych stawach kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach. Dotyczy to także kończyn górnych, które prowadzi się od pierwszych dni po operacji.
Ćwiczenia te mają formę ćwiczeń ogólnie usprawniających, wykonywanych według ogólnie przyjętych zasad. W ćwiczeniach tych uwzględnia się także mięśnie brzucha, których napięcie powoduje mechaniczny masaż jelit, przyspieszając powrót ich perystaltyki, i warunkuje ich prawidłową pracę, zwłaszcza u chorych unieruchomionych.
Stosuje się ćwiczenia izometryczne, często wykorzystując synergizmy mięśniowe. We wczesnym okresie pooperacyjnym unika się ćwiczeń mięśni brzucha długimi dźwigniami i statycznych, gdyż są one zbyt obciążające chorego i często wykonywane przy zatrzymaniu oddechu.
Bardzo ważną rolę w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom mają wczesna pionizacja i uruchamianie chorego. Niezależnie od rodzaju operacji dąży się do maksymalnego skrócenia czasu unieruchomienia chorego w łóżku.
O ile jest to możliwe, pionizację wykonuje się już w pierwszej lub drugiej dobie po operacji. Nawet krótko trwała pozycja pionowa ma istotne znaczenie dla prawidłowej czynności wielu układów; powodując znacznie większe obciążenie organizmu niż pozycja leżąca, jest formą treningu chorego. Aby zapobiec zapaści ortostatycznej, pionizację u chorych po operacji należy przeprowadzić stopniowo według ogólnie obowiązujących zasad, cały czas kontrolując częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi. W razie wystąpienia objawów tej zapaści należy zastosować pozycję Trendelenburga, poprawiającą ukrwienie mózgu.
Po uruchomieniu chorego po operacji w programie rehabilitacji oprócz zapobiegania powikłaniom uwzględnione są w coraz większym stopniu ćwiczenia ogólne usprawniające i trening wytrzymałościowy z odpowiednią intensywnością, których celem jest jak najszybszy powrót chorego do niezależnego życia.
Szczególną uwagę w tym czasie należy zwrócić na zwiększenie ruchomości w stawach, sąsiadujących z miejscem operowanym, siły mięśni w obrębie cięcia operacyjnego oraz elastyczności ruchomości blizny pooperacyjnej.
Mogą bowiem wystąpić najpierw nawykowe, a później strukturalne ograniczenia ruchomości w stawach, osłabienie siły mięśni oraz znaczne stwardnienie blizny. Ponieważ w tej fazie leczenia nadal istnieje ryzyko powikłań pooperacyjnych, należy cały czas stosować ćwiczenia i zabiegi zapobiegające tym powikłaniom.
Czas trwania ćwiczeń w pierwszym okresie pooperacyjnym, trwającym do 3-5 doby, wynosi od kilku do 10-15 minut. Są one prowadzone w pozycjach leżącej i siedzącej kilkanaście razy dziennie. Liczba powtórzeń poszczególnych ćwiczeń wynosi od 5 do 7 razy w dwóch lub trzech seriach. Obowiązującą zasadą w tym czasie jest częste wykonywanie ćwiczeń o niewielkiej intensywności.
Następnie zwiększa się intensywność i czas ćwiczeń do 20-30 minut, jednocześnie zmniejszając częstość ich wykonywania do kilku dziennie. Liczba powtórzeń poszczególnych ćwiczeń wynosi od 7 do 10 w trzech lub czterech seriach. Nie dotyczy to ćwiczeń oddechowych, skutecznego kaszlu i przeciwzakrzepowych, te bowiem powinny być do końca pobytu w szpitalu prowadzone z dużą częstotliwością według zasad przedstawionych powyżej.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń, podczas nich oraz po ich zakończeniu należy wykonywać pomiary częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego krwi oraz rytmu oddechowego. Uwzględniając niewielkie obciążenie wysiłkiem podczas ćwiczeń, przyspieszenie akcji serca o 20-25 uderzeń na minutę jest wskazaniem do zmniejszenia ich intensywności, a dalszy jej wzrost - nawet do ich przerwania.
Przeciwwskazaniami do ćwiczeń są:
podwyższona temperatura ciała,
ogólny lub miejscowy stan zapalny oraz
miejscowe powikłania pooperacyjne.
Przeciwwskazania te nie dotyczą ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu.
Rehabilitacja po operacjach w obrębie jamy brzusznej
Do najczęstszych operacji obrębie jamy brzusznej należą zabiegi chirurgiczne żołądka wykonywane z powodu albo choroby wrzodowej, albo raka żołądka.
Polegają one na częściowym lub całkowitym wycięciu żołądka i zespoleniu jego kikuta z dwunastnicą lub najwyższą pętlą jelita czczego. Często wykonywane jest również usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu jego kamicy, wyrostka robaczkowego z powodu jego zapalenia oraz jelita grubego w wyniku zapalenia lub choroby nowotworowej.
Ta ostatnia operacja wymaga czasami wytworzenia zewnętrznej przetoki zwanej sztucznym odbytem; jest on umiejscawiany w powłokach brzusznych. Stwarza to dodatkowe trudności w rehabilitacji tych chorych.
Pooperacyjne powikłania płucne stanowią około 16% wszystkich operacji w obrębie jamy brzusznej.
Dotyczą zwłaszcza
chorych operowanych w nadbrzuszu, czyli po operacji żołądka, wątroby, trzustki i pęcherzyka żółciowego.
W wyniku częściowego wycięcia żołądka pojemność życiowa płuc może się obniżyć nawet do 24% wartości przedoperacyjnej, a po usunięciu pęcherzyka żółciowego - do poziomu około 40%.
Wpływ tych zabiegów na zaburzenie wentylacji płuc jest porównywany nawet z operacjami w obrębie klatki piersiowej.
Wynika to ze znacznie większego i dłużej utrzymującego się niż po innych zabiegach pooperacyjnych wzdęcia jelit, będącego następstwem nie tylko porażenia ich perystaltyki spowodowanego narkozą, ale także często interwencji chirurgicznej w ich obrębie.
Powoduje to z kolei wysokie ustawienie przepony ze znacznym ograniczeniem amplitudy jej ruchów.
W następstwie otwarcia jamy brzusznej dochodzi do znacznego zmniejszenia natężonej pojemności życiowej płuc i objętości wydechowej.
Może to prowadzić do zmniejszenia PaO2, zatrzymania odkrztuszania i zmniejszenia tolerancji wysiłkowej.
Dużym problemem po operacjach w obrębie jamy brzusznej, a zwłaszcza podbrzusza, są także zakrzepy żył głębokich. Częstość ich występowania może sięgać nawet 60%.
Wynika to m.in. ze znacznego ograniczenia ruchów kończynami dolnymi po tych operacjach, co spowodowane jest bólem występującym podczas tych ruchów.
Można więc przyjąć, ze po operacjach w obrębie jamy brzusznej powikłania oddechowe są szczególnie częste po zabiegach w nadbrzuszu, powikłania zakrzepowo-zatorowe - w podbrzuszu.
Nie oznacza to oczywiście, że chory po usunięciu żołądka nie jest narażony na pooperacyjną zakrzepicą, a po usunięciu wyrostka robaczkowego na zapalenie płuc.
W okresie przedoperacyjnym prowadzi się:
naukę ćwiczeń oddechowych torem odpowiednim do zabiegu,
naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu,
naukę ćwiczeń przeciwzakrzepowych,
rehabilitację w razie występowania zaburzeń układu oddechowego,
ćwiczenia ogólnie usprawniające,
ćwiczenia ogólnokondycyjne.
Celem tych ćwiczeń jest wzmocnienie mięśni brzucha oraz zwiększenia ruchomości dolnych żeber i stawów biodrowych.
Również bardzo istotne znaczenie mają prawidłowy kształt i ruchomość lędźwiowego odcinka kręgosłupa, w okresie pooperacyjnym bowiem jest ona narażony na nieprawidłowe ustawienie oraz zmniejszenie ruchomości.
Należy chorych nauczyć zarówno przeponowego, jak i żebrowego toru oddychania, gdyż w wielu przypadkach stosuje się je zamiennie.
W okresie pooperacyjnym stosuje się od pierwszej doby fizjoterapie klatki piersiowej, obejmującą
- ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, z wyjątkiem chorych po usunięciu pęcherzyka żółciowego, plastyce zewnętrznych przepuklin brzusznych oraz z zapaleniem otrzewnej, u których stosuje się także ćwiczenia oddechowe torem przeponowym,
- ćwiczenia skutecznego kaszlu,
- oklepywanie klatki piersiowej
- oraz w miarę potrzeb pozycje drenażowe.
Ćwiczenia oddechowe wykonuje się w pozycjach siedzących i półsiedzących, a przy cięciach operacyjnych wykonywanych po prawej lub lewej stronie stosuje się ułożenie na przeciwległym boku.
Prowadzi to do rozciągnięcia połowy klatki piersiowej po stronie operowanej i zwiększenia jej wymiarów, szczególnie jeśli ćwiczenia oddechowe pogłębia się ruchami kończyn górnych i dolnych.
W tych przypadkach istotne są też ćwiczenia wybiórczego oddychania przepony po stronie operowanej oraz ćwiczenia zwiększające ruchomość dolnych żeber po tej stronie.
Ma to zapobiec zarostom w kątach przeponowo-żebrowych, mogącym znacznie upośledzić wentylację płuc.
Bardzo ważne są ćwiczenia przeciwzakrzepowe oraz ćwiczenia kończyn dolnych.
Nie tylko poprawiają one dopływ krwi żylnej, ale także stanowią na zasadzie synergizmu ćwiczenia mięśni brzucha sterowane dołem, co ma istotne znaczenie w szybszym powrocie perystaltyki jelit, wskutek czego zapobiega ich wzdęciu i stwarza lepsze warunki pracy przepony.
We wczesnym okresie pooperacyjnym należy unikać wykonywania tych ćwiczeń długimi dźwigniami, tzn. przy wyprostowanych kończynach dolnych.
Można także stosować ćwiczenia mięśni brzucha sterowane górą, wykorzystując do tego ruchy głowy i obręczy barkowej.
Z zadań elektromiograficznych wynika, że uniesienie głowy w pozycji leżącej powoduje 75% maksymalnego napięcia mięśnia prostego brzucha. Są to więc ćwiczenia skuteczne i nie wymagające znacznej sprawności czy wydolności chorego, a także nie obciążające go nadmiernie.
Pionizację po operacjach w obrębie jamy brzusznej przeprowadza się najczęściej między 1 a 3 dobą. Od tego momentu rozpoczyna się oprócz ćwiczeń przedstawionych powyżej także ćwiczenia ogólnie usprawniające, początkowo w pozycji leżącej i siedzącej, a następnie stojącej.
Ich celem jest wzmocnienie mięśni brzucha, rozciągnięcie blizny pooperacyjnej oraz zwiększenie ruchomości w stawach, które w wyniku operacji mogły zostać ograniczone.
Dotyczy to m.in. stawów biodrowych po operacjach w obrębie podbrzusza. Nawet niewielki przykurcz w tych stawach może być po kilku latach przyczyną zmiany wielkości lordozy lędźwiowej, często następstwem mogą być zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe w tym odcinku kręgosłupa.
Szczególnie wysokie ryzyko pooperacyjnych powikłań występuje u chorych z zapaleniem otrzewnej.
Dochodzi do niego najczęściej w wyniku przebicia ściany poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego do światła jamy otrzewnej w przebiegu różnych chorób.
Prowadzi do wysokiego ustawienia przepony ze znacznym ograniczeniem jej ruchomości, a nawet z porażeniem, oraz długotrwałego braku perystaltyki jelit z ich wzdęciem.
Taki stan wymaga bardzo intensywnej rehabilitacji pooperacyjnej, polegającej na:
wysokim ułożeniu chorego,
naprzemiennym sterowaniu ćwiczeń oddechowych torami przeponowymi i żebrowymi,
ćwiczeniach skutecznego kaszlu
oklepywaniu klatki piersiowej.
Bardzo specyficzne problemy dotyczą rehabilitacji chorych po operacjach przełyku. Jest on bowiem częścią przewodu pokarmowego umiejscowioną w klatce piersiowej.
Chirurgiczne leczenie jego chorób wymaga często jednoczesnego otwarcia klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Stwarza to duże trudności w wykonywaniu ćwiczeń oddechowych, gdyż nie można zastosować „kompensacyjnego toru oddechowego”, a również ćwiczeń skutecznego kaszlu, podczas nich bowiem trudno jest ustabilizować jednocześnie jamę klatki piersiowej i jamę brzuszną.
Do tego dochodzi duża rozległość zabiegu, długi czas jego trwania, wieloetapowość oraz wysoki odsetek wstrząsów pooperacyjnych.
Wszystko to przyczynia się do tego, że operacje przełyku stwarzają duże trudności w rehabilitacji tych chorych.
W okresie przedoperacyjnym oprócz typowej rehabilitacji łączącej elementy przygotowania chorego do operacji w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej prowadzi się naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym i torem piersiowym.
Po chirurgicznym leczeniu chorób przełyku występują bowiem zaburzenia czynności układu oddechowego charakterystyczne dla operacji w obrębie zarówno klatki piersiowej, jak i jamy brzusznej.
Mogą one przybierać bardzo poważne rozmiary, gdyż nakładają się w tych przypadkach dwa mechanizmy zaburzenia wentylacji płuc - zarówno żebrowy, jak i przeponowy.
W okresie pooperacyjnym stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmującą wszystkie jej składowe.
Ćwiczenia oddechowe zaś prowadzi się torem mniej bolesnym dla chorego. Z reguły przyjmuje się, że jest to tor przeponowy, ale doświadczenie i praktyka wskazują, że często chorzy wolą wykonywać te ćwiczenia torem piersiowym, mimo, ze ściana klatki piersiowej i opłucna są bogato unerwione.
Może to wynikać z łatwiejszej stabilizacji klatki piersiowej oraz lepszej jej muskulatury w porównaniu z jamą brzuszną.
Zarówno we wczesnym, jak i późniejszym okresie pooperacyjnym łączy się u tych chorych elementy rehabilitacji po operacjach klatki piersiowej i jamy brzusznej.
Rehabilitacja w przypadku pooperacyjnych powikłań płucnych i krążeniowych
W razie wystąpienia pooperacyjnej niedodmy płuc należy prowadzić bardzo intensywną rehabilitację, obejmującą ćwiczenia oddechowe ze szczególnym zwróceniem uwagi na wydech z oporem, ćwiczenia skutecznego kaszlu, inhalacje, wysoką pozycję ułożeniową oraz oklepywanie klatki piersiowej.
Bardzo istotne jest stosowanie pozycji drenażowych zależnie od umiejscowienia niedodmy. Każda pozycja powinna być powtarzana kilka razy dziennie, jednorazowo przez 3-4 minuty. W tym czasie wydzielina spływa do głównych oskrzeli, co ułatwia jej odksztuszanie. W większości przypadków dzięki opisanemu postępowaniu uzyskuje się napowietrzenie płuc w ciągu 6-12 godzin, a czasami nawet po kilkunastu lub kilkudziesięciu minutach. Brak poprawy w ciągu 1-2 godzin po rozpoczęciu ćwiczeń wymaga mechanicznego odsysania oskrzeli za pomocą cewnika, a w razie konieczności tego zabiegu należy wykonać bronchoaspirację.
Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich jest przeciwwskazaniem do wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń z wyjątkiem ćwiczeń oddechowych i ćwiczeń skutecznego kaszlu.
Wiąże się to z ryzykiem oderwania się zakrzepu w wyniku zwiększonego przepływu krwi, a następnie zatorowości płucnej. Stosuje się wtedy leki hamujące krzepnięcie lub rozpuszczające zakrzep, miejscowe okłady oraz ułożenie kończyny dolnej w uniesieniu na szynie.
Metody zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich
Zapobieganie pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich uwzględnia czynniki jej patogenezy i obejmuje metody, mające za zadanie przyspieszenie odpływu krwi, zmniejszenie jej lepkości oraz zabezpieczenie śródbłonka naczyniowego przed uszkodzeniem:
farmakologiczne,
fizykalne.
Do pierwszych należy stosowanie heparyny i dekstranu, mające jednak pewne ograniczenia i mogące powodować skutki uboczne. Znacznie bezpieczniejsze, a równie skuteczne jest stosowanie metod fizykalnych.
Można je podzielić na:
czynne,
bierne
Do pierwszych należą czynne ćwiczenia przeciwzakrzepowe, opisane powyżej. Metody bierne obejmują bierne ćwiczenia zginania podeszwowego i grzbietowego stóp w zakresie 30º w tempie 15 na minutę, elastyczne pończochy o zmniejszającym się dośrodkowo ucisku 20 mm Hg oraz uniesienie kończyn dolnych powyżej poziomu serca, powodujące podwojenie szybkości odpływu krwi żylnej.
Jedną z najbardziej skutecznych metod zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żył kończyn dolnych jest zewnętrzna przerywana kompresja pneumatyczna pod ciśnieniem 40-45 mm G|Hg, prowadzona od zabiegu do czasu rozpoczęcia chodzenia.
Zastępuje ona naturalną pompę mięśniową i umożliwia jej prowadzenie całą dobę, również w nocy. Aby uzyskać ten skutek, należałoby wykonywać ćwiczenia kończyn dolnych o bardzo dużej intensywności, co po operacji jest niemożliwe. Przerywany ucisk zewnętrzny nie tylko zwiększa przepływ krwi i 30-krotnie jego rytmiczność, ale pobudza także fibrynolizę oraz chroni naczynia przed uszkodzeniem śródbłonka.
Niektórzy autorzy wskazują, że zakrzepica może mieć swój początek już w okresie przedoperacyjnym lub śródoperacyjnym, w związku z czym zalecają rozpoczęcie kompresji bezpośrednio po przyjęciu chorego do szpitala i kontynuowanie jej przez cały czas jego pobytu na oddziale, nie wyłączając operacji, zwłaszcza długotrwałej z dużą utratą krwi. Dzięki zastosowaniu przerywanej kompresji pneumatycznej można zmniejszyć częstość zakrzepów o 90%.
Bardzo polecane jest też łączenie metod farmakologicznych z fizykalnymi, wyraźnie zwiększające ich skuteczność.
Jeśli istnieje średnie lub duże ryzyko zatoru płuc i średnie ryzyko krwawień, wskazane jest stosowanie heparyny lub dekstranu. Jeżeli jednak wzrasta ryzyko krwawień, należy stosować metody fizykalne, ewentualnie skojarzone z dekstranem.
Organizacja rehabilitacji na oddziałach zabiegowych
Dla pełnego osiągnięcia celów rehabilitacji na oddziałach zabiegowych powinna ona być prowadzona systematycznie i często w ciągu całej doby, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. Jednorazowe wykonanie ćwiczeń w ciągu dnia nie zapewnia choremu ochrony przed ryzykiem wystąpienia pooperacyjnych powikłań.
Jednocześnie odruch kaszlu nasila się we wczesnych godzinach porannych, kiedy nagromadzona w oskrzelach po kilku godzinach snu wydzielina wymaga po przebudzeniu się chorego odkrztuszenia. Nie zawsze chory potrafi samodzielnie wykonać ćwiczenia skutecznego kaszlu; najczęściej więc potrzebna jest wtedy pomoc fizjoterapeuty.
Chorzy na oddziałach zabiegowych wymagają więc stałej rehabilitacji, prowadzonej przez całą dobę, również w dni wolne od pracy, stosowanej w odniesieniu do fizjoterapeutów bardzo rzadko i dotyczącej obecnie głównie oddziałów intensywnej terapii.
Realizacja większości zadań rehabilitacji poza normalnymi godzinami pracy spada w takiej sytuacji na pielęgniarki, które przy dużym obciążeniu pracami pielęgniarskim nie są w stanie w pełni wykonać tych zadań. Poza tym ich przygotowanie w tym zakresie jest niewystarczające. Należałoby więc dążyć do takiej organizacji rehabilitacji na oddziałach zabiegowych, która zapewniałaby chorym stałe wykonywanie ćwiczeń pod fachowym nadzorem oraz z odpowiednią mocą.
Oczywiście rehabilitacja na oddziałach zabiegowych musi obejmować oprócz etapu szpitalnego także sanatoryjny i ambulatoryjny, co przy stałym skracaniu pobytu chorego w szpitalu po operacji nabiera szczególnie dużego znaczenia.
Rehabilitacja po operacjach klatki piersiowej
Po raz pierwszy ćwiczenia oddechowe opisano w 1915 r. doniesieniu o leczeniu ran wojennych opłucnej, płuca i przepony.
Korzystne wyniki ich stosowania spowodowały wprowadzenie rehabilitacji oddechowej w ośrodkach torakochirurgicznych w całej Anglii. Następne doświadczenia z okresu II wojny światowej pozwoliły na opracowanie standardów rehabilitacji po urazach klatki piersiowej.
Obecnie rehabilitacja stanowi integralną część postępowania po operacjach układu oddechowego i klatki piersiowej i odgrywa ważną rolę, zwłaszcza u chorych, którym w przebiegu operacji usunięto tkankę płucną.
Najczęstszymi bowiem wskazaniami do operacji układu oddechowego są w ostatnich latach nowotwory układu oddechowego. Ich chirurgiczne leczenie wymaga usunięcia w różnym zakresie tkanki płucnej.
Usunięcie
- segmentu płuca powoduje utratę około 7% pojemności życiowej płuc,
- płata od 16 do 33%,
- a płuca - 45-50% tej wartości.
Jeżeli na to nałożą się skutki bólu, unieruchomienia oraz zmniejszenia ruchomości przepony, to ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych jest bardzo duże.
Ból zwykle zwiększa wentylację i jest przyczyną hiperwentylacji. Co prawda, płuca nie są źródłem bólu, ponieważ nie mają receptorów bólowych, ale szczególnie bogate w receptory bólowe są opłucna i ściana klatki piersiowej. Dlatego zapalenie opłucnej, złamanie żeber, oparzenia lub przecięcia klatki piersiowej, jakie występują podczas operacji, mogą być przyczyną poważnego bólu, znacznie zmniejszającego możliwość głębokiego oddychania, kaszlu oraz ruchów tułowia we wszystkich płaszczyznach.
Ból wywołany standardową torakotomią wyraźnie zmniejsza natężoną pojemność życiową płuc i maksymalną dowolną wentylację, a po stronie operacji powoduje ograniczenie ruchomości klatki piersiowej i stawu ramiennego.
Redukcji, która utrzymuje się przez kilkanaście dni, ulegają także czynnościowa pojemność zalegająca (często mniejsza niż objętość zalegająca, co jest przyczyną zamknięcia małych oskrzeli podczas oddychania) oraz nieprawidłowa dystrybucja.
Po usunięciu płuca objętość pozostałego płuca się zwiększa. PaO2 i PaCO2, a również dyfuzja gazów pozostają w granicach normy. Maksymalna pojemność oddechowa jest zmniejszona, chory więc może odczuwać duszność nawet podczas umiarkowanego, a zwłaszcza ciężkiego wysiłku.
Tolerancja wysiłkowa tych chorych jest obniżona z powodu zmniejszenia rezerw wentylacyjnych i maksymalnej pojemności oddechowej, powodujących szybsze osiąganie przez nich progu beztlenowego.
Otwarcie klatki piersiowej łączy się z przecięciem mięśni działających na obręcz barkową po stronie operowanej i jest przyczyną odczynu ze strony opłucnej, prowadzącego do jej zrostów o różnej rozległości. Mogą one powodować upośledzenie ruchomości przepony zaburzające wentylację płuc.
W okresie przedoperacyjnym, który powinien trwać od 2 do 4 tygodni, prowadzi się:
naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym,
naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu,
ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, zwłaszcza po stronie planowanej operacji,
naukę ćwiczeń przeciwzakrzepowych
Ze względu na specyfikę schorzeń u wielu chorych występuje zaleganie w oskrzelach.
Wymaga to już w okresie przedoperacyjnym systematycznej rehabilitacji, obejmującej
- ćwiczenia oddechowe,
- ćwiczenia skutecznego kaszlu,
- pozycje drenażowe,
- oklepywanie tkanki piersiowej
- i inhalacje.
Duże zaleganie w oskrzelach przed operacją zwiększ ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych, dlatego należy dążyć do maksymalnego oczyszczenia ich z wydzieliny.
Często w przebiegu choroby zasadniczej rozwijają się u tych chorych inne, przewlekłe choroby układu oddechowego, wymagające rehabilitacji odpowiedniej do rodzaju schorzenia.
W tym okresie należy dążyć do wyeliminowania lub znacznego ograniczenia innych czynników dodatkowo upośledzających czynność układu oddechowego.
Należą do nich
- zaburzenia ruchomości w stawach kręgosłupa, klatki piersiowej i obręczy barkowej,
- osłabienie siły mięśni klatki piersiowej i brzucha
- oraz wady postawy ciała.
W programie ćwiczeń ogólnie usprawniających należy więc uwzględnić ćwiczenia zwiększające ruchomość przykurczonych stawów, siłę mięśni oraz korygujące zaburzoną postawę ciała.
W okresie pooperacyjnym stosuje się
- ćwiczenia oddechowe torem przeponowym,
- skuteczny kaszel,
- oklepywanie klatki piersiowej,
- pozycje drenażowe,
- ćwiczenia przeciwzakrzepowe,
- oraz prawidłowe ułożenie chorego w łóżku w wysokiej pozycji siedzącej lub półsiedzącej z wyprostowanym tułowiem.
Ćwiczenia skutecznego kaszlu wykonuje się najczęściej w pozycji siedzącej, stabilizując ranę operacyjną rękami ułożonymi na przedniej i tylnej ścianie klatki piersiowej po stronie operowanej.
W razie potrzeby stosuje się także pozycje drenażowe. We wczesnym okresie pooperacyjnym oprócz czynnych ćwiczeń oddechowych stosuje się ćwiczenia oddechowe torem przeponowym z oporem.
Po usunięciu drenów z opłucnej pogłębia się ćwiczenia oddechowe, łącząc je z ruchami kończyn górnych i dolnych. Początkowo prowadzi się je w leżeniu na plecach, a następnie na nieoperowanym boku.
Otwarcie klatki piersiowej może być przyczyną znacznego ograniczenia zakresu ruchu w stawie ramiennym po stronie operowanej. Początkowo jest to wynikiem, odruchowego, przeciwbólowego przywiedzenia kończyny górnej i unikania wykonywania ruchów co po pewnym czasie prowadzi do osłabienia mięśni odwodzących kończynę górną w stawie ramiennym oraz zarośnięcia zachyłka pachowego torebki stawu ramiennego, w konsekwencji zaś do zmian śródstawowych i nawet zamrożonego barku.
Dlatego w programie rehabilitacji należy uwzględnić także ćwiczenia zwiększające ruchomość w tym stawie.
Stopniowo rozpoczyna się ćwiczenia oddechowe torem żebrowym. Od 4-8 doby po operacji ćwiczenia prowadzi się w pozycji siedzącej, a po 8-10 dniach w pozycji stojącej.
W tym czasie włącza się ćwiczenia tułowia, szczególną uwagę zwracając na zwiększenie ruchomości klatki piersiowej po stronie operowanej.
Przedstawione postępowanie dotyczy wszystkich rodzajów operacji układu oddechowego i klatki piersiowej. Upośledzenie czynności układu oddechowego zależy w większym stopniu od uszkodzenia mechanizmu wentylacji, zwłaszcza zrostów przeponowo-żebrowych, niż od rozległości ograniczonej resekcji (wycięcia segmentu czy płata płuca). Natomiast usunięcie całego płuca wymaga znacznej ostrożności w prowadzeniu rehabilitacji pooperacyjnej ze względu na zmienione warunki oddychania bezpośrednio po operacji.
Nie dotyczy to chorych, u których resekcja objęła płuco zniszczone pod względem zarówno anatomicznym, jak i czynnościowym. Są oni bowiem już w pewnym stopniu przystosowani do oddychania jednym płucem.
Natomiast Ci, dla których usunięte płuco miało przed zabieganiem dużą wartość czynnościową, mogą okres pooperacyjny przechodzić znacznie trudniej, gdyż dopiero teraz adaptują się do oddychania jednym płucem.
W ich przypadku musi minąć pewien czas, w którym pozostałe po operacji płuco przejmie czynność usuniętego.
Dlatego u tych chorych należy prowadzić rehabilitację z dużą ostrożnością i w pierwszych dobach po operacji powinna ona być ograniczona do ćwiczeń oddechowych torem przeponowym z oporem oraz ćwiczeń skutecznego kaszlu.
U chorych po usunięciu płuca bardzo istotne jest zapobieganie pooperacyjnej niedodmie płuc. Mają oni tylko jedno oskrzele główne, więc nagromadzenie się w nim wydzieliny zmniejszającej jego drożność lub nawet całkowicie zamykającej jego światło może być groźne dla ich życie.
W późniejszym okresie oprócz ćwiczeń sprawnościowych należy stosować u chorych po operacjach w obrębie klatki piersiowej także trening wytrzymałościowy. Jego obciążenie ustala się indywidualnie dla każdego chorego, zależnie od wyniku testu wydolnościowego.
Trening ten powinien być prowadzony 3-5 razy w tygodniu z intensywnością 65 do 95% maksymalnej częstości akcji serca lub od 50 do 85% maksymalnego poboru tlenu dla danego wieku. Czas trwania ćwiczeń powinien wynosić 15-60 minut. W wyniku takiego programu można uzyskać zwiększenie zdolności do pracy ze zmniejszeniem poboru tlenu.
Rehabilitacja po operacjach serca
Wskazaniem do chirurgicznego leczenia chorób serca są wrodzone i nabyte wady serca, choroba niedokrwienna serca i jej powikłania oraz nieprawidłowości i choroby mięśnia serca. Są one przeprowadzone bez życia lub z użyciem krążenia
pozaustrojowego.
Wczesna rehabilitacja po operacjach serca różni się zasadniczo od stosowanej po chirurgicznym leczeniu chorób układu oddechowego.
W obu przypadkach wykonywane jest otwarcie klatki piersiowej, które powoduje podobne mechanizmy pooperacyjnych zaburzeń wentylacji płuc, co określa te same cele rehabilitacji po operacji zarówno serca, jak i układu oddechowego. Są jednak także różnice, powodujące pewne odrębności postępowania w okresie zarówno przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym w torakochirurgii i kardiochirurgii.
Przede wszystkim wynikają one z przebiegu i następstw chorób układu krążenia i chorób układu oddechowego.
W przypadku pacjentów operowanych z powodu chorób serca konieczna jest bardzo szczegółowa ocena wydolności chorego. Najgorzej wysiłek fizyczny tolerują chorzy ze zwężeniem lewego ujścia żylnego, znacznie lepiej z niedomykalnością zastawki dwudzielnej, a najlepszą wydolność stwierdzono u chorych z wadami zastawki aorty.
Należy także pamiętać, ze operacja usuwa wadę serca lub poprawia jego czynność, ale nie usuwa przystosowania do nieprawidłowych warunków hemodynamicznych, które się z nimi wiążą. Czasami trzeba rocznej rehabilitacji, aby usunąć następstwa tej adaptacji i doprowadzić do prawidłowej czynności układu krążenia.
Operacje serca przeprowadza się w odróżnieniu od operacji układu oddechowego nie tylko z dostępu przez lewą jamę opłucnej, ale także wykonuje się je po szerokim rozwarciu podłużnie przeciętego mostka, często nawet bez otwarcia jamy opłucnej, ale z jej drenażem.
Mimo mocnego zespolenia mostka, zapewniającego stabilność klatki piersiowej, dochodzi do różnego stopnia upośledzenia mechaniki oddychania.
Mostek stanowi bowiem przednie wzmocnienie klatki piersiowej, każde więc jego przecięcie łączy się z zaburzeniem jej statyki i bólem podczas oddychania i kaszlu.
Szerokie otwarcie śródpiersia w celu uzyskania dobrego dostępu do serca podczas operacji doprowadza również do upośledzenia czynności przepony w wyniku jej rozciągania, a czasami nawet przecięcia, nawet pomimo to, że jest ono zszywane. Te czynniki zwiększają znacznie ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych.
Innym trudnym problemem po operacjach serca jest duża częstość występowania zakrzepicy żył głębokich. Wiąże się to z zaburzeniami układu krzepnięcia w wyniku stosowania po operacji środków opóźniających i przyspieszających fibrynolizę.
Opisane powyżej zagadnienia wyznaczają w dużej mierze cele i zadania rehabilitacji w kardiochirurgii.
W okresie przedoperacyjnym prowadzi się:
naukę ćwiczeń oddechowych torem przeponowym,
naukę ćwiczeń skutecznego kaszlu,
naukę ćwiczeń przeciwzakrzepowych,
ćwiczenia ogólnie usprawniające,
ćwiczenia ogólnokondycyjne
Celem ćwiczeń jest zwiększenie ruchomości w stawach istotnych z punktu widzenia mechaniki oddychania oraz wzmocnienie mięśni oddechowych.
W razie współistniejących wad postawy ciała lub przewlekłych chorób płuc stosuje się odpowiednie metody rehabilitacji.
Stosując ćwiczenia ogólnokondycyjne, należy zawsze brać pod uwagę możliwości wysiłkowe chorych, ustalane na podstawie wady serca i kardiologicznych prób wysiłkowych.
Wydolność chorych na wady serca jest bardzo ograniczona. W okresie przedoperacyjnym nie można ich obciążać wysiłkami fizycznymi przekraczającymi 25-35% ich maksymalnej wydolności fizycznej. Większe wysiłki mogą spowodować niedobór tlenu i nagromadzenie nadmiernej ilości mleczanów we krwi.
Niektóre z wad serca łączące się z przeciekiem z prawej części serca do lewej mogą być nawet przeciwwskazaniem do większego wysiłku fizycznego. U tych chorych przygotowanie do operacji ogranicza się do nauki ćwiczeń stosowanych po operacji.
We wczesnym okresie pooperacyjnym od pierwszej doby po operacji stosuje się fizjoterapię klatki piersiowej, obejmującą
- ćwiczenia oddechowe torem przeponowym, zwłaszcza z oporem, - skuteczny kaszel,
- oklepywanie klatki piersiowej
- oraz ćwiczenia przeciwzakrzepowe.
Chorzy powinni przebywać w łóżku w wysokiej pozycji siedzącej lub półsiedzącej. W tych pozycjach wykonuje się ćwiczenia skutecznego kaszlu, podczas których stabilizuje się przednią i tylną powierzchnię klatki piersiowej. W razie trudności w odksztuszaniu zalegającej wydzieliny lub niedodmy pooperacyjnej ćwiczenia te wykonuje się w pozycjach drenażowych.
Pionizację chorego przeprowadza się w pierwszej lub drugiej dobie pooperacyjnej. Tak szybka pionizacja pozwala na skuteczne zapobieganie płucnym, a zwłaszcza zakrzepowo zatorowym powikłaniom pooperacyjnym.
Po pionizowaniu chorego i usunięciu drenów z jamy opłucnej rozpoczyna się - oprócz wymienionych ćwiczeń
- ćwiczenia oddechowe torem żebrowym, w ułożeniu na plecach i na boku
- oraz ćwiczenia ogólnie usprawniające, prowadzone w pozycji leżącej oraz w pozycjach siedzącej i stojącej.
Najszybciej, jak tylko jest to możliwe, przeprowadza się ocenę wydolności fizycznej, wykorzystując bezpośrednią lub pośrednią metodę jej pomiaru.
Obecnie najbardziej rozpowszechniona jest ocena według zmodyfikowanego protokołu Bruce'a. Polega ona na pokonywaniu dystansu na bieżni mechanicznej z ustaloną prędkością jej przesuwu oraz kątem nachylenia, które są okresowo zmieniane.
Próba jest prowadzona do uzyskania przez chorego 85% maksymalnej częstości akcji serca charakterystycznej dla danego wieku, obliczanie według wzoru: 220 - wiek, lub innych objawów nakazujących jej przerwanie, jak ból, uczucie duszności, zmęczenia lub zmiany w zapisie elektrodiagramu.
Następnie na podstawie wyniku testu wysiłkowego ustala się dla chorych po operacjach kardiochirurgicznych obciążenie wysiłkowe.
W wyniku prawidłowego treningu wytrzymałościowego w ciągu 6 miesięcy do 2 lat po operacjach chorych na nabyte wady serca można uzyskać u nich wydolność fizyczną na poziomie 70 - 90% wydolności przeciętnej dla ludzi zdrowych.
Nieco inna sytuacja występuje w grupie chorych leczonych chirurgicznie z powodu wad wrodzonych. Największą intensywność wysiłku stosuje się i najlepsze wyniki uzyskuje po operacjach radykalnych, całkowicie usuwających wadę.
Natomiast po operacjach paliatywnych obciążenie wysiłkiem fizycznym powinno być bardzo ostrożne, a zwiększenie wydolności fizycznej jest u tych chorych bardzo niewielkie. Celem ćwiczeń w tym przypadku jest raczej zapobieganie obniżeniu tolerancji wysiłkowej oraz psychoterapia.
Rehabilitacja po operacjach naczyń obwodowych
Leczenie chirurgiczne przewlekłej niewydolności tętniczej ma na celu zwiększenie dopływu krwi do niedokrwionych tkanek. Stosuje się operacje tętnic i układu nerwowego współczulnego.
Polegają one na usunięciu zmian miażdżycowych i zakrzepowych wraz ze śródbłonkiem tętnicy, wycięciu odcinka tętnicy i zastąpieniu go sztuczną protezą naczyniową albo pobranym od chorego przeszczepem naczyniowym lub tez wykonaniu zespolenia omijającego zwężony odcinek tętnicy.
Operacje układu współczulnego polegają na wycięciu odpowiednich zwojów pnia współczulnego, wycięciem włókien nerwów współczulnych przebiegających wzdłuż tętnicy lub też na połączeniu obu zabiegów. W ostateczności stosuje się również amputacje kończyn.
Innym wskazaniem do operacji układu naczyniowego są żylaki kończyn dolnych, będące trwałymi rozszerzeniami powierzchniowymi i głębokich żył kończyn dolnych w kierunkach poprzecznym i podłużnym. Chirurgiczne leczenie żylaków polega na usunięciu głównego pnia żyły odpiszczelowej oraz żyły odstrzałkowej.
Celami rehabilitacji w okresie pooperacyjnym chorych z niewydolnością tętniczą są:
nauka ćwiczeń oddechowych,
nauka ćwiczeń skutecznego kaszlu,
poprawa ukrwienia kończyn dolnych,
zwiększenie siły mięśni kończyn dolnych.
Do osiągnięcia tych celów stosuje się trening marszowy według ogólnie przyjętych zasad oraz ćwiczenia naczyniowe Bürgera.
W okresie pooperacyjnym stosuje się od pierwszej doby fizjoterapię oddechową według opisanych wcześniej zasad oraz ćwiczenia czynne wszystkich grup mięśni nie operowanej kończyny dolnej oraz obwodowych części kończyny operowanej.
Po pionizacji prowadzi się dodatkowo trening marszowy oraz ćwiczenia naczyniowe.
Należy zwracać szczególną uwagę na wzmocnienie pompy mięśniowej kończyn dolnych, w dużej mierze warunkującej prawidłowe ukrwienie kończyn dolnych.
Rehabilitacja przed operacją żylaków kończyn dolnych nie odbiega od przedstawionych wcześniej zasad.
Po operacji zaś dąży się do jak najwcześniejszego uruchomienia chorego.
Prowadzi się czynne ćwiczenia stóp, a w drugiej dobie chory może już chodzić.
Nie powinien natomiast długo siedzieć z opuszczonymi kończynami dolnymi.
W późniejszym okresie po operacji chory powinien prowadzić aktywny tryb życia, zwracając szczególną uwagę na ćwiczenia kończyn dolnych.