Paliatywna- Wykłady by niu

1

PALIATYWNA – WYKŁADY

Opieka paliatywna to aktywna całościowa opieka nastawiona na zaspokojenie wszystkich
podstawowych potrzeb chorego w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby,
jak i w okresie żałoby.

Okres przedterminalny to faza choroby, w której zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz
w której chory jest w dośd dobrym stanie ogólnym, nie ma dolegliwości i jest aktywny.

Okres terminalny – następuje wówczas, gdy wyczerpały się możliwości dalszego przedłużania życia
przewlekle chorego za pomocą bezpośredniego oddziaływania na przyczynę choroby, a stan chorego
wymaga objęcia go opieką. Właściwy stan terminalny pojawia się w chwili, gdy u chorego pojawiają
się dolegliwości, prowadzące do nieodwracalnego pogorszenia jego stanu ogólnego i sprawności
ruchowej, co uniemożliwia zwykle wychodzenie z domu. Jest to okres właściwej opieki paliatywnej,
trwający zwykle 6-8 tygodni.

Okres agonalny (umierania) – poprzedza bezpośrednio śmierd chorego. Trwa 2-3 doby. Przejawia się
stopniowo narastająca niewydolnością ważnych dla życia narządów, zaburzeniami metabolicznymi z
towarzyszącymi im często zaburzeniami świadomości.

Formacyjna opieka hospicyjna zawiera w sobie opiekę paliatywną, w której zawiera się
zainteresowanie chorym, jego chorobą i rodziną. Opieka powinna zapewniad:



Wsparcie psychologiczne



Rehabilitację



Kwalifikowana opiekę medyczną, psychologiczną i neurologiczną



Pielęgniarkę



Medycynę paliatywną



Kapelana

W Polsce nie ma rozporządzenia o obowiązkowej opiece paliatywnej (w Czechach jest).
Opieka paliatywna -> od lat 80, ruch lekarzy
Hospicjum to nie zawsze to, co grupa paliatywna (grupa nieformalna)
Radioterapia paliatywna -> łagodzi ból

Do opieki paliatywnej kwalifikują się chorzy (u kresu życia) na:



AIDS



Nowotwory złośliwe



Otępienie (Alzheimer)



Niewydolnośd oddechową/krążenia/nerek



Inne choroby przewlekłe

Nie można utożsamiać opieki paliatywnej (hospicyjnej) z opieką geriatryczną, onkologiczną czy
długoterminową (jak w śpiączce). Opieka paliatywna ma za cel łagodzenie dolegliwości,
przywracanie dostępnej sprawności fizycznej i umysłowej oraz zabezpieczenie duchowe i
psychologiczne.

Opieka całościowa



Opieka zespołowa (interdyscyplinarna)



Zadomowiony zespół (w rytm życia domu)



Współpraca z rodziną i opieka nad nią w czasie żałoby

Paliatywna- Wykłady by niu

2

Wskazania do objęcia opieką paliatywną (stacjonarną/domową):



Trudne warunki rodzinne



Problemy psychologiczne i duchowe chorego



Nieprzystosowanie do stanu terminalnego



Trudności w kontrolowaniu objawów

Żałoba – zespół doznao i procesów psychicznych oraz wynikających z tego zachowao po stracie
bliskiej osoby

Na żałobę i jej przebieg mają wpływ:



Ból - uświadomienie sobie, jak bliska była to osoba



Czynniki materialne



Umiejętnośd korzystania ze wsparcia innych



Lęk o siebie, dzieci, bliskich



Dominuje samotnośd w żałobie



Poczucie winy



Gniew

Etapy żałoby:



Faza szoku i odrętwienia (kilka min/h/dni)



Faza wybuchu emocji (np. chce oddawad rzeczy zmarłego, potem tego żałuje)



Faza dezorganizacji (trudnośd z powrotem do normalnego życia, często lęk, że ma się
chorobę psychiczną, bo np. widzi się tę osobę, która odeszła)



Faza reorganizacji (pół roku do roku)

Szczególnie długo trwają żałoby po stracie dziecka.

Patologiczny przebieg żałoby:



Brak reakcji na śmierd (często też rzucenie się w wir pracy)



Reakcje przesadne (czasem latami w żałobie)



Zaburzenia somatyczne (często takie, jakie miała osoba zmarła) -> wzrost ryzyka raka!!



Uzależnienie od używek (często tez powrót do uzależnienia po latach abstynencji)

Co można zrobid, gdy ktoś jest w żałobie?



Unikad frazesów



Proponowad obecnośd



Opowiadanie o zmarłym



Słuchad, mało mówid



Akceptacja i zachęcanie do wyzwolenia uczud

Dzieci a żałoba:



3-latki: śmierd to jakby wyjazd



3-5 rż: traktują śmierd jako coś odwracalnego, brak lęku związanego ze śmiercią,
nieracjonalne myślenie o śmierci, personifikacja śmierci



10-11 rż: myślenie o śmierci podobne do dorosłych, ale niedojrzałe emocjonalnie



>11 rż: utożsamia śmierd z ciężką chorobą.

Mężczyzna a żałoba: trudno mu, bo ma byd twardy i nie płakad (wg stereotypów).

Paliatywna- Wykłady by niu

3

Agonia dziecka kooczy się, gdy rodzice zaakceptują jego śmierd. Gdy nie to stan agonalny dziecka
przedłuża się nawet do 2 tygodni. Dziecko często umiera, gdy rodzice na chwilę wychodzą z pokoju
szpitalnego.

7 zasad opieki paliatywnej:



Dobra jakośd życia (ocena własna chorego, jego sytuacji, w określonym czasie)



Akceptacja nieuchronności śmierci (właściwy czas odejścia, oswajanie ze śmiercią, niwelacja
cierpienia+przedłużanie dobrego życia)



Akceptacja nieuchronności cierpienia: łagodzenie cierpienia, kontrola objawów (ale one nie
ustępują zupełnie!)



Holistyczny charakter opieki (zaspokajamy potrzeby somatyczne, psychiczne, duchowe,
społeczne (rodzinne) i socjologiczne chorego)



Zasada zespołowości (zespołowy charakter opieki): nie chodzi o to, ze wszyscy na raz
opiekują się chorym, ale odbywają wspólne narady, by omówid to, co wiadomo o chorym i
jego stanie + opieka nad rodziną; w skład zespołu wchodzą (zatrudnieni/wolontariusze):
lekarz, pielęgniarka, psycholog, rehabilitant, duchowny, terapeuta zajęciowy, pracownik
socjalny, dietetyk oraz opiekun niemedyczny



Opieka nad rodziną chorego (istotny element opieki): rodzina jest bezradna, spanikowana,
przerażona, źle opiekuje się chorym



Zasada sprawiedliwości: opieka paliatywna dostępna dla wszystkich bez względu na
majętnośd, poglądy, duchowośd + dobre standardy opieki

Formy organizacji:



Opieka ambulatoryjna – poradnia opieki paliatywnej



Opieka domowa – priorytet



Opieka dzienna – ośrodki opieki dziennej (od rana do popołudnia)



Zespoły wspierające – na terenie szpitali i zakładów opiekuoczo-leczniczych



Zespoły poradnictwa rodzinnego

Elementy opieki paliatywnej:



Szpitalny zespół wspierający



Oddział stacjonarny opieki paliatywnej



Oddział dziennej opieki paliatywnej



Zespół domowej opieki paliatywnej



Zespół wolontaryjny



Zespół pomocy społecznej



Oddział szpitalny



Edukacja



Podstawowa opieka zdrowotna

Można uruchomid elementy zespołu całościowego opieki paliatywne, gdy jeszcze nie można
uruchomid całego.

Bioetyka w medycynie paliatywnej: wyleczyć czasami, ulżyć często, polepszyć zawsze!

Gdy jest źle chory otrzymuje etykietkę (głównie od rodziny, czasem od lekarza, przyjaciół, sąsiadów)
– że jest beznadziejnie, że jest bardzo chory, że choroba jest nieuleczalne i wkrótce umrze. Reakcje
grup społecznych na takiego chorego to agresja/lęk -> ucieczka. Ucieczka może odbywad się na dwa
sposoby: albo poprzez ignorowanie (nie przychodzą do niego, unikają kontaktu), albo poprzez agresję
(„zejdź mi z oczu”, „jestem za eutanazją”). Obie te postawy wyrażają bezradnośd i frustrację oraz lęk.
Nasza nieporadnośd, wstrzemięźliwośd, ograniczenie możliwości opieki i obojętnośd powodują
poniżenie chorego.

Paliatywna- Wykłady by niu

4

Opieka paliatywna musi jednoczasowo utrzymywać życie i łagodzić cierpienie. „Utrzymywać życie i

działać na korzyść życia – oto, co dobre” L Schwerter

Etyczne zasady w opiece paliatywnej wg R. Twyeross’a



Traktuj człowieka chorego jako osobę, która może działad i może byd wolna (decyzyjna)



Czyo dobro



Ogranicz do minimum szkodliwośd swojego działania (trzeba mied odpowiednią wiedzę)



Szanuj życie (nie mów mu kiedy umrze, ty go nie stworzyłeś)



Zaakceptuj ostateczną nieuchronnośd śmierci



Śmiało korzystaj z dostępnych środków (leczyd metodami współczesnymi to obowiązek,
trzeba byd skutecznym i bezpiecznym)

Potrzeby chorego:

 Egzystencjonalnośd, duchowośd, potrzeby społeczne
 Potrzeby biologiczne (somatyczne):



Ciągła wymiana gazowa (oddychanie)



Utrzymanie stałego poziomu płynów (pragnienie)



Odżywianie



Wydalanie (ważna intymnośd!!)



Ruch (aktywnośd)



Utrzymywanie stałej temperatury ciała



Wypoczynek, sen



Głos (mówienie)



Czystośd



Doznania zmysłowe (słuch, węch, smak)



Potrzeby seksualne

 Potrzeba złagodzenia bólu i niedoznania bólu

Dotyk – pierwszy zmysł, który przekazuje bodźce już u płodu i ostatni zmysł, który wygasa (trzymad za
rękę, ale nie głaskad?!)

Petydyna i pentazocyna – najczęściej podawane leki w stanie terminalnym

Zdrowie to:



nieobecnośd choroby



stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu



stan równowagi pomiędzy sferą somatyczną, psychiczną i duchową, mimo choroby

Lekarz ma obowiązek promowad zdrowie u osoby chorej.

Po co człowiekowi zdrowie?
Jest procesem adaptacji do:



zmieniających się warunków środowiska



do wzrastania



do starzenia się (dotyczy też choroby u osób w opiece paliatywnej)



Do gojenia się uszkodzeo



Do cierpienia



Do spokojnego oczekiwania na śmierd

Paliatywna- Wykłady by niu

5

Etapy w procesie chorowania:



Zaskoczenie (przy diagnozie)



Poszukiwanie równowagi



Uwalnianie się od uzależnieo chorobowych (każdy choruje inaczej, bo każdy jest inny)

Choroba jest kryzysem i stresem. Zachowania, które generuje, to:



Ucieczka



Przyglądanie się



Zaangażowanie (najlepszy stan – partnerstwo)

Okres terminalny jest darem dla człowieka – nie jak w nagłej śmierci na przykład przy wypadku – nie
można się pożegnad, pogodzid z tym faktem.

Leczenie – postępowanie objawowe – musimy likwidowad:



Lęk przed osamotnieniem



Ból totalny, wszechogarniający

Zasady leczenia objawowego:



Ocena objawów – wyprzedza terapię i ją ukierunkowuje



Indywidualizacja leczenia (nie ma algorytmów w opiece paliatywnej!)



Monitorowanie leczenia – ciągła ocena skuteczności i występowania nagłych objawów



Zwracanie uwagi na szczegóły związane z przestrzenią somatyczną i psychiczną – ważne przy
ocenie, planowaniu i wyjaśnianiu leczenia



Wyjaśnianie choremu przyczyn objawów, możliwości postępowania medycznego i
niemedycznego (zmniejsza to wpływ czynników psychicznych na percepcję nieprzyjemnych
doznao); pacjent, nawet gdy mówi, że nic go nie interesuje, to chce wiedzied; w punkcie tym
ważne jest też wytłumaczenie działania i skuteczności leków – pacjent boi się działao
niepożądanych.



Wyjaśnianie rodzinie wyboru i planu leczenia objawowego, aby dołączyła się do współpracy

Ból przebijający



Przemijający, zaostrzający się ból, pojawia się spontanicznie lub wywołany jest przez bodziec
(przewidywalny lub nieprzewidywalny).



Nagły początek, silne lub bardzo silne natężenie



Krótki czas trwania <30min



Mała liczba napadów - około 4



40-80% chorych z bólem nowotworowym



Patomechanizmy: receptorowy, niereceptorowy, mieszany (zwykle taki sam mechanizm jak
ból podstawowy)



Związany ze słaba całościowa kontrolą bólu lub z obniżoną satysfakcja chorego



Rodzaje: spontaniczny (idiopatyczny), incydentalny (wywołany przez bodziec)

Inny podział bólu (z podręcznika Gałuszko):



Ból spowodowany nowotworem



Ból powstały w wyniku leczenia p/nowotworowego



Ból związany z choroba nowotworową (nie zwiąż z samą masa guza, ale z wyniszczeniem,
unieruchomieniem, itp.)



Ból koincydentalny – występuje u chorego na npl, ale nie jest związany z npl (np. ból głowy)

Paliatywna- Wykłady by niu

6

Pomiar bólu: skala oceny nasilenia bólu, kwestionariusze oceny bólu, skala oceny objawów
somatycznych, kwestionariusze oceny jakości życia

Skala numeryczna (NRS) – najpopularniejsza



0-10 cm



0 – brak bólu, 10 – największy ból



0-3 ból łagodny



4-6 ból średnio mocny



7-10 ból b.silny

VAS Visual Analogue Scale – skala wzrokowo-analogowa. Posługując się linijką długości 10 cm,
określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10
najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazid. Odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker
Faces Pain Rating Scale przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu.

Skala słowna VRS Verbal Rating Scale – nie jest dobra, bo chory ma trudności w ocenie, co jest do
zniesienia/nie do zniesienia

Podstawowe zasady łagodzenia i kontroli bólu przewlekłego i nowotworowego:



Leki podawad doustnie



Leki podawad w regularnych odstępach czasu, wynikających z właściwości leku



Stosowad trójstopniową drabinę analgetyczną



Dawkowanie indywidualne



Obserwacja objawów

Skutecznośd farmakoterapii (WHO): u większości (80-90%) chorych ból może byd uśmierzony.

Paracetamol – stosowany, ale nie wiadomo jak działa. Blokuje CoX-3 i najpewniej działa na OUN.
NLPZ – stos w bólu kostnym (przeszczepy).
Brak dowodów na przewagę dd pozajelitowej.

Opioidy – działania niepożądane:



Wczesne: nudności, wymioty, sennośd, zachwianie równowagi, delirium, dezorientacja,
splątanie



Przetrwałe: zaparcia, wymioty, skłonnośd do przysypiania przy braku aktywności, suchośd w
ustach, rzadkie pocenie się, drgawki miokloniczne, retencja moczu, świąd

Drabina analgetyczna:



1 st: NLPZ, Paracetamol (też używane same)



2 st (4-6 RNS): dihydrokodeina, tramadol



3 st (7-10 RNS): morfina, buprenorfina, oksykodon, fentanyl, metadon – brak refundacji,
petidyna i pentazocyna (dwa ostatnie doraźnie)

Paliatywna- Wykłady by niu

7

Leczenie duszności:



Farmakologiczne: morfina, leki uspokajające, leki p/lękowe, GKS i leki p/gorączkowe



Nie wolno działad sedatywnie



Lorafen – za szybko działa



Leki bronchodilatacyjne



Aminy sympatykomimetyczne



Mukolityki



Leki moczopędne



Antybiotyki



Tlenoterapia



Nebulizatory



Radioterapia i chemioterapia paliatywna



Psychoterapia



Fizjoterapia układu oddechowego: rozmowa z chorym, relaksacja, drenaż ułożeniowy,
wentylacja pulsacyjna, techniki kontrolowanych oddechów, dwiczenia ogólno kondycyjne

Zespół wyniszczenia nowotworowego:



Jadłowstręt – spadek apetytu, wczesna sytośd, zaburzenia smaku, zaburzenia węchu, niechęd
do spożywania mięsa, nudności/wymioty; czynniki wywołujące: ból, leki, nudności,
opóźnione opróżnianie żołądka, depresja, zaparcia, zaburzenia połykania, zap. błony śluzowej
jamy ustnej



Cachexia



Astenia, zmęczenie przy zwykłych czynnościach (rzadziej przy chłoniakach)

Patomechanizm jadłowstrętu nowotworowego:



Sygnały o zawartości tłuszczu (insulina, leptyna, grelina, cck, NPY)



Sygnały energetyczne (wewnkomórkowy malonylo-CoA, neurony PW ->odczytują czy
organizm jest w stanie katabolizmu czy anabolizmu)



Leptyna: produkowana przez komórki tłuszczowe, hamuje pobór pokarmu, sprzeczne wyniki
badao klinicznych



Ghrelina: produkowana przez komórki żołądka, pobudza wydzielania GH, zwiększa
przyjmowanie pokarmów, wysokie kompensacyjne stężenia osoczowe u osób wyniszczonych,
można zastosowad terapeutycznie



Wzrost podstawowej przemiany materii



Wzrost glukoneogenezy, opornośd na insulinę



Aktywacja lipolizy w tkankach



Spadek syntezy bb w tkance mm, zmiana profilu syntezy bb wątrobowych w kierunku
produkcji bb ostrej fazy (CRP, fibrynogen, amylaza, haptoglobina)

Ewolucja zmian: postępująca utrata m.c. i zmiany w wyglądzie zewnętrznym, uczucie zmęczenia,
osłabienie, niechęd do przyjmowania pokarmów, szybkie uczucie nasycenia, spada tolerancja na leki,
pojawiają się obrzęki, stres psychiczny związany ze złym stanem i wyglądem, stres chorego i rodziny
związane z zaburzeniem tradycyjnej roli odżywiania (zdrowienie)

Głód -> spadek malonylo Co-A -> przyjmowanie pokarmu
Synteza FA -> wzrost malonylo Co-A -> hamowanie przyjmowania pokarmu

Paliatywna- Wykłady by niu

8

Peptydy - oś PW:



NPY – pobudza pobór energii



Transkrypt POMC/kokaina – hamuje pobór energii



Cytokiny: TNF alfa (hamuje wzrost i różnicowanie mioblastów w miocyty), IL-1, IL-6, INF
gamma (aktywuje razem z Il-1 rozpad tkanki mm)



PIF – proteoliza tk kk



Neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne

Skutki jadłowstrętu: cachexia, postęp choroby

Nawyki żywieniowe:



Często podawane niewielkie posiłki



Pożywienie wysokoenergetyczne (lody, śmietana)



Ograniczenie tłuszczów (ich nadmiar powoduje opóźnienie opróżniania żołądka)



Unikanie silnych smaków i zapachów



Przyjemne otoczenie



Wygląd pożywienia

Leczenie jadłowstrętu:



Kannabinoidy (dronabinol)



GKS (deksametazon)



Progestageny



Indometacyna



Metoklopramid



Perspektywy/leki niesprawdzone: gherlina, talidomid, cyproheptadyna, pentoksyfilina,
melatonina, kwas eikozapentaenowy (EPA)

Epidemiologia wyniszczenia nowotworowego:



60-80% chorych w stanie terminalnym



U 10-20% chorych jest przyczyną śmierci



Najczęściej: npl przełyku, żołądka, trzustki, płuc, j. grubego (do 90% w sumie)



Narzędzie diagnostyczne w kacheksji: utrata masy ciała >10% w 3 m-ce, >6% w 1 m-c,
hypoalb <35g/dl, limfopenia <1500/dl, pomiar grubości fałdu skórnego

Potrzeby ewolucyjne człowieka:



I piętro: picie, sen, ruch, sprawne narządy, brak dolegliwości



II piętro: potrzeby społeczne, wartośd własna, poznawanie



III piętro: potrzeby prospołeczne, rozwoju, duchowe (egzystencjonalne)



Uczucia wyższe: zapewnienie miłości, przyjaźni, podziwu

Hierarchia potrzeb w zdrowiu a w chorobie



Zdrowie: piętro III -> piętro II -> piętro I



Choroba: I->II->III

Reakcja chorych na chorobę: bezsens, zagrożenie, nieśmiertelnośd, pretensje do Boga, mało wartości
siebie, poczucie winy.
Możliwości poprawy: pomoc psychologiczna, poprawa trybu życia, kontrola objawów, pomoc
rodzinna, pomoc duchowa.

Paliatywna- Wykłady by niu

9

Objawy przedzgonowe:



Kolejnośd wygasania funkcji: ukł nerwowy -> krążenia -> oddechowy



Kontakt utrudniony, słabe tętno, nieregularne oddechy, charczący oddech, ochłodzenie, silne
pocenie, opadanie żuchwy, spadek napięcia mm, utraty przytomności



Człowiek do ostatniej chwili jest bytem ziemskim, traktujemy go jak człowieka ->pełna
opieka, obecnośd bliskich



Akceptacja: kres samotności i zwątpienia



poszanowanie podmiotowości!!!