ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Zaburzenia czynności
układu autonomicznego
u chorych na padaczkÄ™
Katarzyna Mariańska
Oddział Neurologii Szpitala MSWiA we Wrocławiu
rakterystyka tych zaburzeń zależy od lokalizacji
STRESZCZENI E ogniska padaczkorodnego oraz objętych nieprawi-
Zaburzenia czynności układu autonomicznego, obserwowane
dłową czynnością bioelektryczną obszarów móz-
podczas napadów padaczkowych, manifestują się szeroką gamą
gu [1]. W 1941 roku Penfield [cyt. za 2] opisał pa-
objawów, które grupuje się zwykle w kategorie związane między
cjenta z padaczką skroniową, u którego w trakcie
innymi z układem sercowo-naczyniowym, oddechowym, pokar-
napadów występowały epizody tachykardii. Zapo-
mowym, moczowo-płciowym, skórą. Zaburzenia te wynikają
czątkowało to serię badań, które przyczyniły się do
z włączania ośrodków autonomicznych w nieprawidłową czyn-
lepszego poznania zaburzeń czynności układu au-
ność bioelektryczną mózgu. W ostatnich latach wielu badaczy
tonomicznego w tej grupie chorych. W ostatnich
zwraca uwagę, że nieprawidłowa czynność układu autonomicz-
latach wielu autorów zwraca uwagę na występo-
nego pojawia się również w okresach międzynapadowych. Pato-
wanie dysautonomii również w okresach między-
geneza oraz charakterystyka tych zaburzeń nie jest dokładnie zna-
napadowych. Dokładna charakterystyka tych za-
na. W dotychczasowych wynikach badań wskazuje się jednak, że
burzeń oraz ich znaczenie kliniczne nie są pozna-
dysautonomia w przebiegu padaczki występuje często i może od-
ne, ale wydaje się, że mogą one stanowić istotny
grywać istotną rolę w patogenezie nagłych, nieoczekiwanych zgo-
czynnik ryzyka nagłych zgonów [3 9].
nów w tej grupie chorych.
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2008; 4 (2): 71 77
Centralne ośrodki autonomiczne
Słowa kluczowe: padaczka, autonomiczny układ nerwowy,
Zgodnie z obecną wiedzą część centralną auto-
dysautonomia, SUDEP
nomicznego układu nerwowego (AUN) stanowią
ośrodki autonomiczne, utworzone przez neurony
nadrdzeniowe rozmieszczone w kresomózgowiu,
Zaburzenia czynności układu autonomicznego
międzymózgowiu i pniu mózgu, które są ze sobą
pojawiają się niemal z reguły w trakcie napadów
połączone, tworząc sieć CAN (central autonomic
padaczkowych. Są one wynikiem włączania ośrod-
network). W skład CAN wchodzą: kora wyspy,
ków autonomicznych w nieprawidłową czynność
przednia część zakrętu obręczy i brzuszno-przy-
bioelektryczną mózgu, a nie tylko reakcją na obja-
środkowa kora przedczołowa, jądro środkowe cia-
wy ruchowe występujące podczas napadów. Cha-
ła migdałowatego i jądro łożyskowe prążka krań-
cowego, podwzgórze, istota szara okołowodociągo-
Adres do korespondencji: dr med. Katarzyna Mariańska
wa w śródmózgowiu, jądro okołokonarowe, jądro
Oddział Neurologii Szpitala MSWiA we Wrocławiu
ul. Ołbińska 32, 50 233 Wrocław pasma samotnego i brzuszno-boczna część rdze-
e-mail: [e-mail]
nia przedłużonego. Do CAN dopływają bodz
ce za-
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2008, tom 4, 2, 71 77
równo z ośrodków nadrdzeniowych, na przykład
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp.k.
Copyright © 2008 Via Medica
korowych, jak i bodz
ce aferentne trzewno-czucio-
www.ppn.viamedica.pl
71
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
we, transmitowane przez jądro pasma samotnego, chorych i w wielu przypadkach może poprzedzać
a także bodz
ce humoralne. Sieć CAN kontroluje na kilka sekund wystąpienie napadu [16 18]. Nie-
obwodowe neurony przedzwojowe współczulne rzadko poprzedzona jest ona krótkotrwałą brady-
i przywspółczulne, motoneurony oddechowe i zwie- kardią. Przedłużająca się bradykardia występuje na-
raczy oraz czynności neuroendokrynologiczne. tomiast rzadko, dotyczy około 1,3 5,5% chorych,
Pozostając w ścisłym związku ze strukturami ukła- w niektórych przypadkach może przybrać formę
du limbicznego, podlega również silnym wpływom asystolii lub bloku przedsionkowo-komorowego
emocjonalnym [1, 10 13]. [1, 18]. Asystolia z przedłużonym okresem powro-
tu czynności serca, chociaż występuje rzadko, może
Zaburzenia autonomiczne obserwowane stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i koniecz-
w trakcie napadów padaczkowych
ne może być wszczepienie stymulatora serca.
W przypadku lokalizacji ogniska padaczkorodne- W badaniach retrospektywnych wśród 1244 cho-
go w pobliżu lub obrębie CAN objawy autonomicz- rych z padaczką u 5 w trakcie napadu wystąpiła
ne stanowią główną manifestację napadów, na przy- asystolia [19]. Inne arytmie towarzyszące napadom
kład w napadach częściowych prostych z objawami
padaczkowym obejmujÄ…: napadowe migotanie
autonomicznymi. Natomiast przy innych lokaliza- przedsionków, dodatkowe skurcze komorowe
cjach ogniska padaczkorodnego ośrodki autonomicz- i nadkomorowe, zahamowanie zatokowe, blok
ne są włączane wtórnie, między innymi w napadach
przedsionkowo-komorowy oraz blok odnogi pęcz-
uogólnionych lub niektórych rodzajach napadów
ka Hisa [16, 20 24].
częściowych złożonych. W tych przypadkach obja-
wy autonomiczne towarzyszÄ… innym zaburzeniom
Zmiany w zapisie EKG
czuciowym, ruchowym lub psychicznym. Zgodnie
W zapisie EKG, wykonywanym w trakcie napa-
z lokalizacją CAN zaburzenia autonomiczne są ob- dów padaczkowych, obserwowano: uniesienie lub
serwowane najczęściej w napadach częściowych obniżenie odcinka ST, wydłużenie czasu QT oraz
z zajęciem kory wyspy, zakrętu hipokampa, jąder odwrócony lub dwufazowy załamek T. Zaburze-
migdałowatych, zakrętu obręczy oraz przedniej czę- nia te pojawiały się zarówno przed napadami pa-
ści płatów czołowych [10, 14, 15]. daczkowymi, w ich trakcie, jak i po nich [16, 24].
Objawy autonomiczne, występujące podczas na- Z drugiej strony należy pamiętać, że wydłużenie
padów padaczkowych, przedstawiono w tabeli 1.
odstępu QT może występować zarówno jako kon-
sekwencja napadów padaczkowych, jak i przeja-
Zaburzenia rytmu serca
wiać się napadami drgawkowymi, na przykład
Zaburzenia rytmu serca pojawiają się najczęściej.
w zespole Jervella i Lang-Nielsena lub Romano-
Tachykardia zatokowa występuje u około 67 89% -Warda [10, 25].
Tabela 1. Najczęstsze objawy autonomiczne podczas napadów padaczkowych
Układ sercowo-naczyniowy Tachykardia zatokowa, bradykardia, wahania ciśnienia tętniczego, blok przedsionkowo-
-komorowy, dodatkowe skurcze komorowe i nadkomorowe, blok odnogi pęczka Hisa,
migotanie przedsionków, asystolia, zahamowanie zatokowe; w EKG: wydłużony odstęp QT,
obniżenie lub uniesienie ST, odwrócony lub dwufazowy załamek T
Układ oddechowy Skrócony oddech, hiper- i hipowentylacja, świst krtaniowy, ponapadowy kaszel, czkawka,
duszność, bezdech ośrodkowy lub obturacyjny, neurogenny obrzęk płuc
Układ pokarmowy Nudności, wymioty, odbijanie,  burczenie w brzuchu , uczucie  ściśniętego żołądka ,
palenia w przełyku, skręcania, wibracji, ucisku w jamie brzusznej, gorąca, głodu,
bóle brzucha, nietrzymanie stolca, biegunka
Układ moczowo-płciowy Mimowolne oddanie moczu, naglące parcie na mocz, automatyzmy ruchowe i odczucia
związane z czynnościami seksualnymi, erekcja, orgazm
Skóra Zaczerwienienie, bladość, sinica, piloerekcja, uczucie zimna lub gorąca, dreszcze, ból
Inne Objawy przypominające dławicę piersiową (bóle w okolicy przedsercowej, obfite poty,
skrócony oddech, nudności), objawy guza chromochłonnego nadnercza
(ból głowy, lęk, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, drżenie, poty, rozszerzenie z
renic);
rozszerzenie lub zwężenie z
renic, nadmierne wydzielanie śliny, łez, potu
www.ppn.viamedica.pl
72
Katarzyna Mariańska, Zaburzenia czynności układu autonomicznego u chorych na padaczkę
Zaburzenia oddechowe czuciowe w obszarze genitalnym. Aura w postaci
Zaburzenia oddechowe towarzyszące napadom odczuć seksualnych występuje znacznie częściej
padaczkowym obejmują: skrócony oddech, hiper- u kobiet [32, 33].
lub hipowentylację, świst krtaniowy, duszność,
bezdech ośrodkowy lub obturacyjny, czkawkę oraz Inne
ponapadowy kaszel. Hiperwentylacja występuje U niektórych chorych napady padaczkowe mogą
najczęściej w napadach częściowych, złożonych manifestować się w nietypowy sposób, sugerując
z symptomatologią z płata skroniowego lub czoło- inne schorzenia. Opisywano napady padaczkowe
wego, natomiast bezdech oraz sinica  w napa- z objawami przypominającymi dławicę piersiową
dach uogólnionych toniczno-klonicznych lub (bóle w okolicy przedsercowej, obfite pocenie się,
przedłużających się napadach tonicznych [26]. skrócony oddech, nudności) lub guza chromochłon-
W napadach gromadnych oraz stanie padaczko- nego nadnercza (ból głowy, lęk, tachykardia, wzrost
wym opisywano neurogenny obrzęk płuc, będący ciśnienia tętniczego, drżenie, pocenie się, rozszerze-
wynikiem zwiększonego ciśnienia płucnego w wy- nie z
renic). Devinsky i wsp. [20] opisali 5 chorych
niku nadmiernej aktywacji współczulnej [27]. Za- z napadami padaczkowymi objawiającymi się bóla-
równo ośrodkowy bezdech, jak i neurogenny obrzęk mi w klatce piersiowej sugerującymi dławicę pier-
płuc według części autorów mogą być przyczyną siową. Trzech z nich było z tego powodu przyjętych
nagłych zgonów w tej grupie chorych [1, 28]. Izo- na oddział intensywnej opieki medycznej. U cho-
lowany bezdech może być rzadką manifestacją rych tych nie stwierdzono objawów niedokrwienia
napadów padaczkowych u noworodków [27]. mięśnia sercowego, a po postawieniu prawidłowe-
go rozpoznania padaczki, odnieśli oni korzyści z le-
Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego czenia lekami przeciwpadaczkowymi (terapia leka-
Zaburzenia czynności przewodu pokarmowego mi przeciwpadaczkowymi poprawiła ich stan).
występują przede wszystkim w napadach częścio- Wśród innych objawów, występujących podczas
wych złożonych, jako tak zwana aura brzuszna. napadów padaczkowych, wymienia się: rozszerze-
Objawiają się: nudnościami, wymiotami, biegunką, nie z
renic, rzadziej ich zwężenie, nadmierne wy-
uczuciem  ściśniętego żołądka , burczeniem, uczu- dzielanie śliny, łez, potu, wahania ciśnienia tętni-
ciem głodu, skręcania, wibracji lub bólu w jamie czego krwi oraz zaburzenia naczynioruchowe, ta-
brzusznej, którym zwykle towarzyszą objawy emo- kie jak: zaczerwienienie skóry, bladość, sinica, pi-
cjonalne, takie jak lęk, nerwowość, uczucie we- loerekcja, uczucie zimna lub gorąca, ból, dreszcze
wnętrznego napięcia. Stworzono również pojęcie [1, 10, 20, 34].
 padaczki brzusznej dla określenia napadów, w któ- Niektóre objawy autonomiczne, obserwowane
rych zaburzenia czynności przewodu pokarmowe- w trakcie napadów padaczkowych, mogą wskazywać
go stanowią objaw wiodący. Padaczka brzuszna na obszar mózgu objęty nieprawidłową czynnością
występuje jednak rzadko i zwykle obserwuje się ją bioelektryczną. Dane te mogą dostarczać informa-
u dzieci [1, 9, 29, 30]. Sekimoto i wsp. [30] opisali cji o rozmieszczeniu ośrodków autonomicznych
2 pacjentów z napadami częściowymi prostymi w mózgu. Leutzmezer i wsp. [17] wykazali, że za-
objawiającymi się jedynie napadowymi nudnościa- burzenia rytmu serca występowały częściej u cho-
mi i wymiotami z dobrą reakcją na leczenie prze- rych z padaczką skroniową niż w innych rodza-
ciwpadaczkowe. jach napadów. Za główne ośrodki odpowiedzialne
za modulację akcji serca uważa się: korę wyspy oraz
Zaburzenia układu moczowo-płciowego
jądro środkowe ciała migdałowatego [17, 22, 23].
W przebiegu napadów padaczkowych, zwłasz- Niektórzy autorzy sugerują ponadto lateralizację
cza uogólnionych toniczno-klonicznych, często
wpływów autonomicznych na serce, wskazując, że
dochodzi do mimowolnego oddania moczu, co wiÄ…- stymulacja prawej kory wyspy powoduje tachykar-
że się z relaksacją mięśnia zwieracza zewnętrzne- dię, a lewej  bradykardię [17, 23, 35]. Donoszono
go cewki moczowej lub skurczem mięśnia wypie- również o częstszym występowaniu bradykardii
racza [1, 11, 27]. Opisywano również aurę w po- w napadach związanych z płatami czołowymi
staci naglącego parcia na mocz u chorych z leko- [22, 36]. Napadowe bóle w klatce piersiowej lub
opornymi napadami częściowymi złożonymi [31].
objawy przypominające pheochromocytoma wiążą
Rzadko w trakcie napadów mogą się pojawiać: au- się z pobudzeniem okolicy skroniowo-limbicznej.
tomatyzmy ruchowe i odczucia związane z czyn- Z kolei aura brzuszna uważana jest za wynik po-
nościami seksualnymi (np. orgazm) lub doznania
budzenia w obrębie płata skroniowego, zwłaszcza
www.ppn.viamedica.pl
73
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
półkuli niedominującej [37]. W badaniu metodą Dotychczas przeprowadzone badania z użyciem
tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT, nowoczesnych metod oceny AUN, takich jak: ana-
single-photon emission computed tomography) u cho- liza zmienności rytmu serca (HRV, heart rate va-
rych z napadowymi wymiotami wykazano hiper- riability) oraz analiza spektralna (widmowa) rytmu
perfuzję w okolicy niedominującego płata skronio- serca, nie wyjaśniły jednoznacznie charakteru za-
wego oraz w okolicy potylicznej [38]. Odczucia burzeń autonomicznych w okresach międzynapa-
o charakterze seksualnym łączy się natomiast z po- dowych. Wiele badań, również badania własne
budzeniem kory zakrętu zaśrodkowego, układu [48], wskazują na zaburzenia równowagi współ-
limbicznego, podwzgórza lub okolicy skroniowej czulno-przywspółczulnej z przewagą wpływów
prawej [32, 39]. Z kolei pobudzenie ciał migdało- współczulnych i/lub upośledzeniem części przy-
watych wiąże się z odczuwaniem lęku [40]. współczulnej w tej grupie chorych [8, 43, 46, 49
 51]. Zwolennicy tej teorii uważają, że zmiany ta-
Zaburzenia autonomiczne kie mogą przyczyniać się do występowania komo-
w okresach międzynapadowych
rowych zaburzeń rytmu serca i zwiększać ryzyko
W ostatnich latach zwrócono uwagę, że objawy
nagłych zgonów [8, 27, 43, 46, 49, 50]. Część auto-
dysautonomii u chorych na padaczkÄ™ pojawiajÄ…
rów, głównie w starszych pracach, uzyskało od-
również w okresach międzynapadowych [2 5, 7,
mienne wyniki wskazujące na upośledzenie funk-
9, 27, 41 43]. Mechanizm utrzymywania siÄ™ tych
cji obu składowych AUN [5, 7, 15, 42] lub nawet
zaburzeń jest wciąż mało znany i wydaje się być
na osłabienie części współczulnej i przewagę przy-
wieloczynnikowy. Część autorów wiąże je z utrzy- współczulnej [2, 41]. Nie ma również jednoznacz-
mującą się w okresach międzynapadowych niepra- nego stanowiska naukowców dotyczącego wpływu
widłową czynnością bioelektryczną mózgu, wyka- czasu trwania i ciężkości (przebiegu) choroby na
zywanÄ… w badaniu EEG [6, 44, 45]. Lathers i Schra- nasilenie dysautonomii [5, 15, 42]. InteresujÄ…ce
eder [6] odkryli podczas badań na zwierzętach, że
wyniki uzyskali Evrengul i wsp. [49], którzy bada-
patologiczna czynność bioelektryczna mózgu (iglice),
li chorych ze świeżo rozpoznaną padaczką, nie-
utrzymująca się w okresach międzynapadowych,
przyjmujących żadnych leków przeciwpadaczko-
współistniała z zaburzeniami rytmu serca. Podob- wych, wykluczając w ten sposób wpływ środków
nie Faustmann i Ganz [45] wykazali zaburzenia
farmakologicznych i czasu trwania choroby na
regulacji czynności serca, u chorych z napadami
wyniki badań. Obserwowali oni przewagę działa-
uogólnionymi, u których w międzynapadowym
nia części współczulnej i upośledzenie przywspół-
zapisie EEG utrzymywała się czynność napadowa.
czulnej u tych chorych przy użyciu analizy wid-
Zmian tych natomiast nie zauważono u chorych
mowej rytmu serca. Z kolei Isojarvi i wsp. [42]
z prawidłowym, międzynapadowym zapisem EEG.
wykazali, że dopiero długi przebieg choroby oraz
InteresujÄ…ce obserwacje poczynili Hilz i wsp. [46],
stosowane leczenie farmakologiczne powodowały
którzy u chorych z lekooporną padaczką skroniową
zaburzenie regulacji przywspółczulnej AUN.
odnotowali przewagę części współczulnej podczas
W opublikowanych dotychczas pracach nauko-
analizy spektralnej rytmu serca. Przewaga ta ule- wych najczęściej opisywanym objawem jest zmniej-
gała zniwelowaniu po leczeniu operacyjnym po- szenie HRV, wskazujące na upośledzenie przywspół-
wodującym zmniejszenie liczby napadów pa- czulnej modulacji serca [5, 7, 15, 41, 42, 51]. Wyso-
daczkowych. Autorzy sugerowali, że dysautonomia
ka zmienność akcji serca jest wynikiem prawidło-
w tych przypadkach była związana z włączaniem
wej równowagi między wpływami współczulnymi
ośrodków autonomicznych w nieprawidłową czyn- i przywspółczulnymi na serce, podczas gdy obniżo-
ność bioelektryczną mózgu utrzymującą się w okre- ne HRV wskazuje na upośledzenie przywspółczul-
sach międzynapadowych. Nieco inną interpretację
nej modulacji serca i stanowi wskaz
nik groz
nych po-
przedstawili Theodore i wsp. [47], którzy sugero- wikłań, zwłaszcza arytmii komorowych [8]. W kilku
wali występowanie fizjologicznych i anatomicz- pracach wykazano, że zaburzenia równowagi współ-
nych zmian w ośrodkach autonomicznych u cho- czulno-przywspółczulnej, zarówno wzrost aktywno-
rych na padaczkę. Autorzy ci w badaniach z zasto- ści współczulnej, jak i osłabienie przywspółczulnej,
sowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET,
świadczą o dużym ryzyku komorowych zaburzeń
positron emission tomography) wykazali obniżenie
rytmu serca u chorych na cukrzycę lub osób z uszko-
metabolizmu w obszarach przyległych do ognisk
dzeniem mięśnia sercowego [52, 53]. Jednak akty-
padaczkorodnych, w okresach międzynapado- wacja układu przywspółczulnego ma działanie an-
wych.
tyarytmogenne [54].
www.ppn.viamedica.pl
74
Katarzyna Mariańska, Zaburzenia czynności układu autonomicznego u chorych na padaczkę
Leki przeciwpadaczkowe napadu [59]. W patogenezie SUDEP podejrzewa siÄ™
Wielu autorów uważa, że leki przeciwpadacz- dysfunkcję autonomicznego układu nerwowego,
kowe mają wpływ na występowanie dysautonomii zwłaszcza upośledzenie aktywności przywspół-
w okresach międzynapadowych [2, 5, 7, 9, 27, 41, czulnej i/lub zwiększenie aktywności współczul-
42, 55]. Jednak oddzielenie wpływu leków od skut- nej. Nieprawidłowości te mogą skutkować: zabu-
ków samej choroby jest trudne. Dotychczas najwię- rzeniami rytmu serca (arytmia, nagłe zatrzymanie
cej uwagi poświęcano karbamazepinie, ponieważ krążenia, komorowe zaburzenia rytmu serca, nie-
część autorów twierdzi, że może ona zakłócać auto- dokrwienie mięśnia sercowego), zaburzeniami od-
nomiczną regulację serca [2, 7, 9, 41, 42, 56, 57]. Kar- dechowymi (bezdech ośrodkowy lub obturacyjny,
bamazepina, działając poprzez blokowanie kanałów hipowentylacja, neurogenny obrzęk płuc, brak pra-
sodowych, wpływa na układ bodz
coprzewodzący widłowych odruchów pniowych w przypadku hi-
serca i może powodować bradykardię, wydłużenie poksji) lub zaburzeniami przepływu mózgowego
odstępu QT lub blok przedsionkowo-komorowy,
[27, 43, 60 63]. Ostatnie badania sugerują, że obniże-
wykazuje również słabe działanie antycholinergicz- nie HRV jest ważnym wskaz
nikiem ryzyka SUDEP
ne. Obecnie przeważa pogląd, że karbamazepina [8]. Rozważa się również wpływ leków przeciw-
hamuje część przywspółczulną AUN, przez co prze- padaczkowych na SUDEP [5, 8, 64]. Walczak i wsp.
wagę uzyskuje układ współczulny [2, 9, 57]. Pod- [65] zwracają jednak uwagę, że SUDEP rozpozna-
kreśla się również wpływ benzodiazepin na hipoto- wano na długo zanim wprowadzono leki przeciw-
nię, depresję oddechową i redukcję przywspółczul- padaczkowe, stąd nie mogą one stanowić istotnej
nej modulacji serca, fenytoiny na arytmie serca
przyczyny nagłych zgonów w tej grupie chorych.
i topiramatu na zmniejszenie potliwości [57]. Wpływ Na podstawie obecnej wiedzy uważa się, że czyn-
innych leków przeciwpadaczkowych na czynność nikami ryzyka SUDEP są: ciężkość (przebieg) i licz-
AUN wydaje się mieć mniejsze znaczenie i jest mało ba napadów padaczkowych, a nie farmakologicz-
poznany [5, 42, 58]. Z drugiej strony Hallioglu i wsp. ne leczenie padaczki, stÄ…d najlepszym sposobem
[8] wykazali, że pacjenci z padaczką, których sku- jej unikania wydaje się dobra kontrola napadów
tecznie leczono lekami przeciwpadaczkowymi, wy- [55, 66].
kazywali mniejsze zaburzenia równowagi współczul- Mimo prowadzonych badań nadal, zarówno wy-
no-przywspółczulnej niż chorzy nieleczeni. Autorzy stępowanie, patomechanizm, jak i kliniczne znacze-
sugerują, że prawidłowa kontrola napadów poprawia nie dysautonomii u chorych na padaczkę, zwłasz-
funkcje AUN u chorych z padaczką. cza w okresach międzynapadowych, są mało po-
znane i wymagają dalszych badań. Na podstawie
Nagłe nieoczekiwane zgony
dotychczasowych wyników najbardziej prawdopo-
u chorych na padaczkÄ™
dobna wydaje się hipoteza, że zaburzenia czynno-
W wielu pracach podkreśla się, że zaburzenia
ści AUN pojawiają się już na samym początku cho-
autonomiczne mogą stanowić przyczynę nagłych,
roby, a następnie nasilają się w trakcie jej trwania
nieoczekiwanych zgonów u chorych na padaczkę
i w zwiÄ…zku ze stosowanym leczeniem. BiorÄ…c pod
[5, 27, 49, 50, 59]. Już w 1902 roku Spratling [cyt.
uwagę obecnie postulowany profil zaburzeń AUN,
za: 10] po raz pierwszy zauważył, że 4% zdarzeń
korzystne mogłoby się okazać unikanie stosowa-
śmiertelnych wśród dużej populacji chorych z pa- nia w tej grupie chorych leków zmniejszających
daczką występuje bez żadnej uchwytnej przyczy-
HRV, a w bardziej zaawansowanych stanach, ze
ny. Zgodnie z obecną wiedzą wiadomo, że śmier- stwierdzoną przewagą układu współczulnego  sto-
telność w grupie chorych na padaczkę jest 2 3-krot- sowanie leków blokujących receptory b-adrener-
nie większa niż w ogólnej populacji [5]. Częściowo
giczne lub inhibitorów ACE (angiotensin-conver-
wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem zgonu pod- ting enzyme). Stanowi to nawiązanie do praktyki
czas napadu, wypadkami oraz wyższym odsetkiem
kardiologicznej, w której u chorych po zawale ser-
samobójstw. Jednak około 10 15% zgonów to nie- ca zaleca się stosowanie tego typu leków w celu
oczekiwane, nagłe zejście śmiertelne, tak zwane
zapobieżenia nadmiernej aktywacji współczulnej
SUDEP (sudden unexpected/unexplained death in
i zwiększenia HRV. Postępowanie rehabilitacyjne
epilepsy). Śmierć w tych przypadkach następuje
powinno zmierzać w kierunku opracowania me-
w trakcie normalnych czynności życiowych, czę-
tod wyrównujących zaburzoną równowagę współ-
sto w czasie snu, i jej medyczna przyczyna pozo- czulno-przywspółczulną. W piśmiennictwie znaj-
staje niewyjaśniona. Zgon nie jest tu wynikiem sta- dują się doniesienia o wpływie codziennej, umiar-
nu padaczkowego ani urazu czy utonięcia podczas
kowanej aktywności fizycznej na wzrost HRV,
www.ppn.viamedica.pl
75
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 2
a także sporadyczne uwagi, na temat korzystnego ćwiczeń jogi doszło do wyraz
nej poprawy parame-
działania ćwiczeń opartych na praktykach jogi lub trów układu przywspółczulnego lub nawet ich nor-
tai chi na stymulację części przywspółczulnej AUN malizacji, co zgodnie z obecną wiedzą ma działać
[65, 67 69]. Sathyaprabha i wsp. [70] wykazali, że protekcyjnie, głównie przez zapobieganie arytmiom
u chorych z lekoopornÄ… padaczkÄ… po 10 tygodniach komorowym [54].
PI ÅšMI ENNI CTWO
1. Baumgartner C., Lurger S., Leutmezer F. Autonomic symptoms during 27. Devinsky O. Effects of seizures on autonomic and cardiovascular func-
epileptic seizures. Epileptic Disorders 2001; 3: 103 116. tion. Epilepsy Currents 2004; 4: 43 46.
2. Druschky A., Hilz M.J., Hopp P. i wsp. Interictal cardiac autonomic dys- 28. Nashef L., Walker F., Allen P., Sander J.W., Shorvon S.D., Fish D.R. Apnoea
function in temporal lobe epilepsy demonstrated by [Ä…²Å‚I] metaiodobenzyl- and bradycardia during epileptic seizures: relation to sudden death in epi-
guanidine  SPECT. Brain 2001; 124: 2372 2382. lepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1996; 60: 297 300.
3. Ronkainen E., Ansakorpi H., Huikuri H.V., Myllyla V.V., Isojarvi J.I., Korpela- 29. Peppecorn M.A., Herzog A.G. The spectrum of abdominal epilepsy in adults.
inen J.T. Suppressed circadian heart rate dynamics in temporal lobe epilepsy. American Journal of Gastroenterology 1989; 84: 1294 1296.
Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2005; 76: 1382 1386. 30. Sekimoto M., Kato M., Kaneko Y., Onuma T. Ictal nausea with vomiting as
4. Yang T.F., Wong T.T., Chang K.P. i wsp. Power spectrum analysis of heart the major symptom of simple partial seizures: Electroencephalographic
rate variability in children with epilepsy. Childs Nervous System 2001; 17: and magnetoencephalographic analysis. Epilepsy & Behavior 2007; 11:
602 606. 582 587.
5. Ansakorpi H., Korpelainen J.T., Suominen K., Tolonen U., Myllyla V.V., 31. Baumgartner C., Groppel G., Leutmezer F. i wsp. Ictal urinary urge indica-
Isojarvi J.I.T. Interictal cardiovasular autonomic responses in patients with tes seizure onset in the nondominant temporal lobe. Neurology 2000; 55:
temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2000; 41: 42 47. 432 434.
6. Lathers C.M., Schraeder P.L. Review of autonomic dysfunction, cardiac 32. Janszky J., Szücs A., Halász P. i wsp. Orgasmic aura originates from the
arrhythmias, and epileptogenic activity. Journal of Clinical Pharmacology right hemisphere. Neurology 2002; 58: 302 304.
1987; 27: 346 356. 33. Remillard G.M., Andermann F., Testa G.F. i wsp. Sexual ictal manifesta-
7. Massetani R., Strata G., Galli R. i wsp. Alteration of cardiac function in tions predominate in women with temporal lobe epilepsy. Neurology 1983;
patients with temporal lobe epilepsy: Different roles of EEG-ECG monito- 33: 323 330.
ring and spectral analysis of RR variability. Epilepsja 1997; 38: 363 369. 34. Keilson M.J., Hauser W.A., Magrill J.P. Electrocardiographic changes du-
8. Hallioglu O., Okuyaza C., Merta E., Makharoblidze K. Effects of antiepilep- ring electrographic seizures. Arch. Neurol. 1989; 46: 1168 1170.
tic drug therapy on heart rate variability in children with epilepsy. Epilepsy 35. Hilz M.J., Dutsch M., Perine K., Nelson P.K., Rauhut U., Devinsky O. He-
Research 2008; 79: 49 54. mispheric influenze on autonomic modulation and baroreflex sensitivity.
9. Devinsky O., Perrine K., Theodore W.H. Interictal autonomic nervous sys- Annals of Neurology 2001; 49: 575 584.
tem function in patients with epilepsy. Epilepsia 1994; 35: 199 204. 36. Munari C., Tassi L., Di Leo M. i wsp. Video-stereo-electroencephalogra-
10. Freeman R. Cardiovascular manifestations of autonomic epilepsy. Clinical phic investigation of orbitofrontal cortex. Ictal electroclinical patterns. Ad-
Autonomic Research 2006; 16: 12 17. vances in Neurology 1995; 66: 273 295.
11. Low P.A. Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. Wyd. 2. 37. Gupta A.K., Jeavons P.M., Hughes R.C., Covains A. Aura in temporal lobe
Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997. epilepsy: clinical and electroencephalographic correlation. Journal of Neu-
12. Benarroch E.E. The central autonomic network: functional organization, dys- rology, Neurosurgery and Psychiatry 1993; 46: 1079 1083.
function and perspective. Mayo Clinic Proceedings 1993; 68: 988 1001. 38. Baumgartner C, Olbrich A, Lindinger G. i wsp. Regional cerebral blood
13. Traczyk W.Z., Trzebski A. Fizjologia człowieka z elementami fizjologii sto- flow during temporal lobe seizures associated with ictal vomiting: an ictal
sowanej i klinicznej. Wyd. 3 zm. i uzup. PZWL, Warszawa 2001. SPECT study in two patients. Epilepsia 1999; 40: 1085 1091.
14. Schraeder P.L., Lathers C.M. Paroxysmal autonomic dysfunction, epilep- 39. Ruff R.L. Orgasmic epilepsy. Neurology 1980; 30: 1252.
togenic activity and sudden death. Epilepsy Research 1989; 3: 55 62. 40. LaBar K.S., Gatenby J.C., Gore J.C., LeDoux J.E., Phelps E.A. Human
15. Ansakorpi H., Korpelainen J.T., Huikuri H.V., Tolonen U., Myllyla V.V., Isoja- amygdala activation during conditioned fear acquisition and extinction:
rvi J.I.T. Heart rate dynamics in refractory and controlled temporal lobe epi- a mixed-trial fMRI study. Neuron 1998; 20: 937 945.
lepsy. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 2002; 72: 26 30. 41. Tomson T., Ericson M., Ihrman C., Lindbalad L.E. Heart rate variability in
16. Zijlmans M., Flanagan D., Gotman J. Heart rate changes and ECG abnor- patients with epilepsy. Epilepsy Research 1998; 30: 77 83.
malities during epileptic seizures: prevalence and definition of an objective 42. Isojarvi J.T., Ansakorpi H., Suominen K., Tolonen U., Repo M., Myllyla
clinical sign. Epilepsia 2002; 43: 847 854. V.V. Interictal cardiovascular autonomic responses in patients with epilep-
17. Leutzmezer F., Schertnhaner C., Lurger S., Potzelberger K., Baumgartner sy. Epilepsia 1998; 39: 420 426.
C. Electrocardiographic changes at the onset of epileptic seizures. Epilep- 43. Frysinger R.C., Engel J., Harper R.M. Interictal heart rate patterns in partial
sia 2003; 44: 348 354. seizure disorders. Neurology 1993; 43: 2136 2139.
18. Blumhardt L.D., Smith P.E., Owen L. Electrocardiographic accompaniments 44. Zaatreh M.M., Quint S.R., Tennison M.B., D Cruz N., Vaughn B.B. Heart
of temporal lobe epileptic seizures. Lancet 1986; 1: 1051 1056. rate variability during interictal epileptiform discharges. Epilepsy Research
19. Rocamora R., Kurthen M., Lickfett L., Von Oertzen J., Elger C.E. Cardiac 2003; 54: 85 90.
asystole in epilepsy: clinical and neurophysiologic features. Epilepsia 2003; 45. Faustmann P.M., Ganz R.E. Central cardio-autonomic disorganization in
44: 179 185. interictal states of epilepsy detected by phase space analysis. Internatio-
20. Devinsky O., Price B.H., Cohen S.I. Cardiac manifestations of complex nal Journal of Neuroscience 1994 78: 43 47.
partial seizures. Am. J. Med. 1986; 80: 195 202. 46. Hilz M.J., Platsch G., Druschky K. i wsp. Outcome of epilepsy surgery
21. Reeves A.L.,Nollet K.E., Klass D.W., Sharbrough F.W., So E.L. The ictal correlates with sympathetic modulation and neuroimaging of the heart.
bradycardia syndrome. Epilepsia 1996; 37: 983 987. Journal of Neurological Sciences 2003; 216: 153 162.
22. Tinuper P., Bisulli F., Cerulo A. i wsp. Ictal bradykardia in partial epileptic 47. Theodore W.H., Dorwart R., Holmes M., Porter R.J., DiChiro G. Neuroima-
seizures. Autonomic investigation in three cases and literature review. Brain ging in refractory partial seizures: Comparison of PET, CT, and MRI. Neu-
2001; 124: 2361 2371. rology 1986; 36: 750 759.
23. Oppenheimer S.M., Gelb A., Girvin J.P., Hachinsky V.C. Cardiovascular ef- 48. Mariańska K. Kliniczno-elektrofizjologiczna ocena czynności układu auto-
fects of human insular cortex stimulation. Neurology 1992; 42: 1727 1732. nomicznego u chorych na padaczkÄ™. Rozprawa doktorska. Akademia Me-
24. Opherk C., Coromilas J., Hirsch L.J. Heart rate and EKG changes in 102 dyczna we Wrocławiu, Wrocław 2006.
seizures: analysis of influencing factors. Epilepsy Res. 2002; 52: 117 127. 49. Evrengul H., Tanriverdi H., Dursunoglu D. i wsp. Time and frequency do-
25. Gospe S.M. Jr, Choy M. Hereditary long Q-T syndrome presenting as epi- main analyses rate variability in patients with epilepsy. Epilepsy Research
lepsy: electroencephalography laboratory diagnosis. Ann. Neurol. 1989; 2005; 63: 131 139.
25: 514 516. 50. Hilz M.J., Devinsky O., Doyle W., Mauerer A., Dutsch M. Decrease of sym-
26. Fogarasi A., Janszky J., Tuxhorn I. Autonomic symptoms during child- pathetic cardiovascular modulation after temporal lobe epilepsy surgery.
hood partial epileptic seizures. Epilepsia 2006; 47: 584 588. Brain 2002; 125: 985 995.
www.ppn.viamedica.pl
76
Katarzyna Mariańska, Zaburzenia czynności układu autonomicznego u chorych na padaczkę
51. Ferri R., Curzi-Dascalova L., Arzimanoglou A. i wsp. Heart rate variability 61. Leestma J.E., Annegers J.F., Brodie M.J. i wsp. Sudden unexplained death
during sleep in children with partial epilepsy. Journal of Sleep Research in epilepsy: observations from a Large Clinical Development Program. Epi-
2002; 11: 153 160. lepsia 1997; 38: 47 55.
52. Berligen M.S., Sari T., Bulut S., Mungen B. Effects of epilepsy on autono- 62. Leestma J.E., Walczak T., Hughes J.R., Kalelkar M.B., Teas S.S. A pro-
mic nervous system and respiratory function tests. Epilepsy and Behavior spective study on sudden unexpected death in epilepsy. Ann. Neurol. 1989;
2004; 5: 513 516. 26: 195 203.
53. Kao T., Hsiao H.C., Chiu H.W. i wsp. The relationship of late potentials to 63. Terrence C.F., Rao G.R., Perper T.A. Neurogenic pulmonary edema in unexpec-
assessment of heart rate variability in post-infarction patients. Int. J. Car- ted unexplained death of epileptic patients. Ann. Neurol. 1981; 9: 458 464.
diol. 2000; 74: 207 214. 64. Tigaran S., Molgaard H., McClelland R., Dam M., Jaffe A.S. Evidence of
54. O Brien I.A., Mcfadden J.P., Corrall R.J.M. The influence of autonomic cardiac ischemia during seizures in drug refractory epilepsy patients. Neu-
neuropathy on mortality in insulin-dependent diabetes. Q. J. Med. 1991; rology 2003; 60: 492 495.
79: 495 502. 65. Walczak T.S., Leppik I.E., D Amelio M. i wsp. Incidence and risk factors in
55. Pumprla J., Howorka K., Groves D., Chester M., Nolan J. Functional as- sudden unexpected death in epilepsy: a prospective cohort study. Neuro-
sessment of heart rate variability: physiological basis and practical appli- logy 2001; 56: 519 525.
cations. Int. J. Cardiol. 2002; 84: 1 14. 66. Baker G.A., Nashef L., Hout B.A. Current issues in the management of
56. De Carolis P., Magnifico F., Pierangeli G. i wsp. Transient hypohidrosis epilepsy: the impact of frequent seizures on cost of illness, quality of life,
induced by topiramate. Epilepsia 2003; 44: 974 976. and mortality. Epilepsia 1997; 38: 1 8.
57. Persson H., Erickson M., Tomson T. Carbamzepine affects autonomic car- 67. Stolberger C., Finisterer J. Cardiorespiratory findings in sudden unexpla-
diac control in patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Rese- ined/unexpected death in epilepsy (SUDEP). Epilepsy Research 2004; 59:
arch. 2003; 57: 60 75. 51 60.
58. Kenneback G., Bergfeldt L., Tomson T. Electrophysiological evaluation of 68. Pardo Y., Merz C.N., Velasquez I., Paul-Labrador M., Agarwala A., Peter
the sodium  channel blocker carbamazepine in healthy human subjects. C.T. Exercise conditioning and heart rate variability: evidence of a thres-
Cardiovascular Drugs Therapy 1995; 9: 709 714. hold effect. Clinical Cardiology 2000; 23: 615 620.
59. Betts T., Goodwin G., Withers R.M., Yuen A.W. Human safety of lamotrigi- 69. Telles S., Desiraju T. Autonomic changes in Brahmaumaris Raja yoga me-
ne. Epilepsia 1991; 32 (supl. 2): S17 S21. ditation. International Journal of Psychophysiology 1993; 15: 147 152.
60. Browne T.R., Mattson R.H., Penry J.K. i wsp. Multicenter long-term safety 70. Sathyaprabha T.N., Satishchandra P., Pradhan C. i wsp. Modulation of
and efficacy study of vigabatrin for refractory complex partial seizures: an cardiac autonomic balance with adjuvant yoga therapy in patients with
update. Neurology 1991; 41: 363 364. refractory epilepsy. Epilepsy & Behavior 2008; 12: 245 252.
www.ppn.viamedica.pl
77