COMENIUS AKCJA 2.1
Kwalifikacja kadr pedagogicznych
zajmujących się dziećmi z upośledzonym
słuchem
(QESWHIC)
Skrypt 1
Gottfried Diller, Martin Kinkel, Jo-
anna Kosmalowa, Beata Krahulcova,
Ernst Lehnhardt, Monika Lehnhardt,
Manuel Manrique, Felisa Peralta
Uszkodzenia słuchu -
możliwości pedagogiczne
Spis t
reści
Stopnie ubytku słuchu ........................................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Częstość występowania uszkodzeń słuchu u dzieci (M. Manrique)................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
9
Epidemiologia związana z etiologią niedosłuchu............................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
Kandydaci do implantu ślimakowego ................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
A
..........................................................................................
spekty techniczne (M.Lehnhardt)……….
22
Aparaty słuchowe (M.Kinkel) ............................................................................ Fehler! Textmarke nicht definiert.
Implanty
ślimakowe (M.Lehnhardt).................................................................. Fehler! Textmarke nicht definiert.
Aspekty pedagogiczne (G.Diller) ...........................................................................................................28
we wspieraniu osób z uszkodzonym słuchem
Niemcy (G.Diller)
..………………………………………………………………………………………2930
Instytucjonalno-pedagogiczne warunki ogólne ...…………………………………………………………………..33
Republika Czeska(B.Krahulcova)………………………………………………………………………..33
Polska (J. Kosmalowa) …………………………………………………………………………………...34
Hiszpania (F. Perata)
................................................................................................................................. 35
Koncepcje rehabilitacji (G. Diller)…………………………………………………………………….38
Metody oralne….……………………………………………………………………………………………………38
Język migowy jako metoda…………...…………………………………………………………………………….40
Metody uszne (słuchowe)..………………………………………………………………………………………….41
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
3
Medyczne aspekty uszkodzenia słuchu
Każdy, kto zajmuje się dziećmi z uszkodzonym słuchem, powinien mieć przynajmniej
podstawową wiedzę w dziedzinie anatomii, fizjologii i patologii organu słuchu.
Ucho składa się z ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego oraz z nerwu słuchowego i
centralnych kanałów słuchowych. Kształt małżowiny usznej nie ma większego znaczenia.
Małżowina bierze udział w ustaleniu kierunku, z którego pochodzi dźwięk – rozpoznawaniu
czy dźwięk dochodzi z przodu czy z tyłu głowy.
Zniekształcenia małżowiny występują w jednostkowych przypadkach. Całkowity brak
małżowiny (aplasia) powoduje najczęściej zamknięcie zewnętrznego kanału słuchowego
(atresia), a w konsekwencji – utratę słuchu.
Ilustracja 1: Budowa narządu słuchu
Zewnętrzny przewód słuchowy u dzieci jest zdecydowanie węższy niż u dorosłych. Natomiast
ucho środkowe i wewnętrzne są od początku w pełni wykształcone i nie zmieniają swojej
wielkości wraz ze wzrostem dziecka.
Woskowina (cerumen) nie jest objawem braku dbałości o higienę, ponieważ służy naturalnemu
samooczyszczeniu kanału słuchowego. Całkowite zamknięcie woskowiną światła kanału
(cerumen obturans), które powodowałoby uszkodzenie słyszenia (głuchotę) występuje
niezwykle rzadko.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
4
Ucho środkowe zbudowane jest z błony bębenkowej i trzech kosteczek słuchowych (Ilustr. 1).
Młoteczek na stałe połączony jest z błoną bębenkową, a z kowadełkiem i strzemiączkiem łączy
się stawowo. „Efekt dźwigni“ występujący pomiędzy młoteczkiem a kowadełkiem jest
nieistotny (1:1, 1), podczas gdy stosunkowo duża powierzchnia błony bębenkowej (~100 mm2)
w porównaniu do maleńkiej powierzchni strzemiączka (~5 mm2) powoduje znaczące
zwiększenie siły dźwięku. Mięśnie tensor tympani i stapedius powodują naprężenie kosteczek
słuchowych i zapobiegają ich „grzechotaniu” przy wysokim natężeniu dźwięku.
Jama ucha środkowego (jama bębenkowa) (tympanon) połączona jest z jamą nosową (gardła)
poprzez trąbkę Eustachiusza. Trąbka otwiera się zazwyczaj przy każdym przełknięciu i
wyrównuje w uchu środkowym ciśnienie powietrza atmosferycznego. Jeśli otwarcie trąbki
słuchowej zostaje zablokowane (u dzieci jest to typowy objaw przy „adenoidzie”) to w uchu
środkowym wytwarza się niższe ciśnienie co usztywnia błonę bębenkową oraz kosteczki
słuchowe i powoduje pojawienie się w jamie bębenkowej surowiczego lub śluzowatego płynu
(serotympanon lub mucotympanon), a w konsekwencji pojawienie się uszkodzenia słuchu. Gdy
do opisanych objawów dołączy się infekcja dochodzi do otitis media acuta czemu towarzyszy
ból i gorączka. Zastosowanie kuracji antybiotykami w połączeniu z obniżeniem ciśnienia na
błonę bębenkową (osiąganego przy pomocy nacięcia błony) powoduje pojawienie się ropnej
sekrecji, ale jednocześnie doprowadza do szybkiego wyzdrowienia. Bardzo rzadko mogą
wystąpić komplikacje w rodzaju mastoiditis lub meningitis.
Kliniczny obraz otitis media chronica - która zawsze objawia się w swojej formie pierwotnej -
jest z zasady różny (rozmaity): brak bólu, brak gorączki oraz ograniczona sekrecja. Na
początku problemy ze słuchem utrzymują się w określonych granicach. Później jednak
uszkodzenia zagrażające błonie bębenkowej i kosteczkom słuchowym, szczególnie przy
ropieniu kości, mogą prowadzić do komplikacji zagrażających życiu. W takim przypadku
wskazane jest przeprowadzenie, odpowiednio szybko, operacji.
Wiele chorób zakaźnych dotyczących ucha środkowego wywodzi się z zakażeń rozwijających
się w nosogardzieli, nosie i zatokach przynosowych i dlatego wymagają one natychmiastowego
leczenia.
Otoskleroza jest chorobą niezakaźną, o genetycznie niewyjaśnionej przyczynie, która polega na
kostnieniu okienka owalnego w wyniku czego postępuje upośledzenie słuchu początkowo w
uchu środkowym, a w późniejszym stadium również w uchu wewnętrznym. Otoskleroza
pojawia się najczęściej po trzydziestym roku życia.
Wszystkie opisane dotychczas schorzenia charakteryzują się tym, że przewodnictwo kostne
słuchu jest nadal dobre, natomiast przewodnictwo powietrzne jest zdegenerowane
(ograniczone). Skoro tylko funkcja ucha wewnętrznego osłabia się, pogarsza się także kostne
przewodnictwo słyszenia.(W celu szybkiego ustalenia miejsca uszkodzenia słuchu wskazanym
jest zastosowanie widełek stroikowych. Gdy rękojeść umieszczona zostaje na kości znajdującej
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
5
się za uchem pacjenta cierpiącego na głuchotę spowodowaną zaburzeniami w uchu środkowym,
zwykle ze zdziwieniem stwierdza on, że dźwięk jest znacznie głośniejszy niż ten odbierany
poprzez wpadający do ucha, ponieważ przewodnictwo kostne jest lepsze od przewodnictwo
powietrznego. W przypadku osób cierpiących z powodu utraty słuchu pochodzenia
neurosensorycznego zarówno przewodnictwo kostne jak i powietrzne są w takim samym
stopniu upośledzone.)
W uchu wewnętrznym (Ilustr. 1) znajdują się komórki zmysłowe (komórki rzęsate, Ilustr. 2),
które w wyniku różnych szkodliwych wpływów ulegają upośledzeniu. Hałas, huk, wybuch,
złamanie kości czaszki, ototoksyczne antybiotyki, infekcje chorobowe oraz zakłócenia krążenia
krwi mogą doprowadzić do nagłej utraty słuchu lub chronicznej, degeneratywnej dysfunkcji
(głuchota starcza) komórek rzęsatych i - jednocześnie, bądź w następstwie – także włókien
nerwu słuchowego oraz neuronów (neurosensoryczne upośledzenie słuchu). Nerw słuchowy
jest zresztą jedynym nerwem „bipolarnym” tzn. komórki nerwowe mają - w przeciwieństwie do
innych nerwów – dwa zakończenia włókien, z których jedno (dendryt) prowadzi od komórki
rzęsatej do neuronu, a drugie (neuryt) prowadzi od neuronu prosto do centrum (jądra) ślimaka
w pniu mózgu.
Ilustracja 2: Komórki rzęsate w uchu środkowym (Spoendlin 1966
)
Ucho wewnętrzne może być narażone na wiele zniekształceń - zarówno części miękkie we
wnętrzu ślimaka jak również zewnętrzne części kostne. W ich rezultacie może dojść do
uszkodzenia słuchu lub całkowitej głuchoty. Dopóki nerw słuchowy nie uległ zniekształceniu
wskazanym jest zastosowanie aparatu słuchowego lub implantu ślimakowego. Jeśli nerw
słuchowy jest uszkodzony pomocnym może być zastosowanie implantu słuchowego w pniu
mózgu (Auditory Brainstem Implant, ABI)
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
6
Odróżnienie przyczyn utraty słuchu wynikającej z problemów neurosensorycznych (dot. ucha
środkowego) od głuchoty będącej rezultatem uszkodzenia nerwu słuchowego możliwe jest po
zastosowaniu ekstensywnej diagnostyki. Choroby nerwu słuchowego występują stosunkowo
rzadko. Najczęściej spotykaną jest nerwiak nerwu słuchowego (acoustic neuroma), niezłośliwy
guz, który jest skutecznie leczony metodami mikrochirurgicznymi. Guz ten z reguły występuje
jednostronnie; tylko w pojedynczych przypadkach może zaatakować oboje uszu. Nerwiak
osłabia funkcję pnia nerwu lub naczyń krwionośnych ucha wewnętrznego, co może prowadzić
do głuchoty w wyniku uszkodzenia nerwu słuchowego albo częściowej lub całkowitej utraty
słuchu na tle neurosensorycznym (dot. ucha środkowego).
Nerw ślimakowy połączony jest z centralnym systemem nerwowym poprzez jego synapsy i
dalej z jądrem ślimaka w pniu mózgu. Stamtąd prowadzi wiele połączeń do jąder po przeciwnej
stronie i ich jąder podkorowych w śródmózgowiu, a wreszcie do kory słuchowej. Obiektywnie
rozumiane zmiany organiczne występują u dzieci o wiele rzadziej niż zakłócenia funkcjonalne,
które upośledzają rozwój rozumienia oraz mowy.
Funkcję poszczególnych poziomów centralnego układu nerwów słuchowych można
obiektywnie zmierzyć wywołując reakcję audiometryczną (audiometria odpowiedzi
wywołanych np. ECoG-elektrocochleografia ;zob.Ilustr.2). Skrajne potencjały mogą być
rejestrowane również w narkozie, podczas gdy potencjały powstające na poziomie kory
mózgowej tylko u pacjentów przytomnych.
Określenie wartości różnic czasu i intensywności w obu uszach a poprzez to ich słyszenie
kierunkowe następuje w centralnym układzie słuchu. Jeśli dźwięk nadchodzi bardziej z prawej
strony wcześniej i głośniej odbierany jest przez prawe ucho niż przez lewe. Nawet jeśli różnice
są niewielkie wciąż mogą być rejestrowane wewnątrz kanału słuchowego. Małżowina uszna
pełni kluczową rolę w rozróżnianiu czy dźwięk pochodzi z przodu czy z tyłu. (zob. powyżej).
Różnice dwustronne (obuuszne) czasu i intensywności są szczególnie ważne dla rozumienia
mowy podczas hałasu (przy dźwiękach dochodzących z otoczenia) co jest koronnym
argumentem dla konieczności zastosowania obuusznego aparatu słuchowego. W przypadku
implantu ślimakowego korzyść wynikająca z takiego rozwiązania wymaga jeszcze
potwierdzenia.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
7
Aspekty neurofizjologiczne
Aby zrozumieć genezę i działanie słyszenia konieczne jest poznanie procesu dojrzewania i
rozwoju fizjologicznego i funkcjonalnego.
Przetwarzanie słuchowe podlega procesowi dojrzewania fizjologicznego i funkcjonalnego,
podczas którego ośrodkowy układ słuchowy rozszerza się i rozwija. U osób normalnie
słyszących optymalna skuteczność drogi słuchowej jest osiągnięta już pod koniec drugiego
roku życia.
Ważne procesy, które są warunkiem normalnej percepcji słuchowej, zachodzą we wczesnym
okresie fizjologicznego dojrzewania drogi słuchowej. Odbywa się ono przed narodzeniem, a
szczególnie w pierwszych miesiącach po narodzinach i jest w dużej mierze zakończone w
pierwszym roku życia.
Rysunek 3: Ośrodkowy układ słuchu
Ludzki mózg zaczyna funkcjonować w 7 miesiącu ciąży, a ucho środkowe i wewnętrzne
jest ukształtowane do 12 tygodnia. Płat skroniowy, czyli obszar słuchowy ośrodkowego
układu nerwowego (OUN), zaczyna się rozwijać od 20 tygodnia ciąży. Nerw słuchowy i
jądro ślimakowe są w pełni rozwinięte w sześć tygodni po narodzinach. Zarówno jądro
oliwkowe jak i jądro wstęgi bocznej są w pełni rozwinięte do końca drugiego roku.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
8
Blaszka czworacza nie jest w pełni rozwinięta do końca 28 miesiąca. Dojrzewanie
słuchowych obszarów kory mózgowej prawdopodobnie trwa do piątego roku życia.
Po przetworzeniu sygnałów akustycznych w uchu wewnętrznym uzyskane bodźce docierają do
nerwu słuchowego przez drogę nerwową. Tutaj formowane są połączenia między
indywidualnymi jądrami punktów przekaźnikowych i sąsiednimi drogami nerwowymi. Nawet u
sześciolatka ośrodki nerwowe nie odpowiadają w sposób, w jaki odpowiadają, gdy są w pełni
rozwinięte.
Mimo, że obwodowy nerw słuchowy jest w pełni rozwinięty do szóstego tygodnia życia,
ośrodkowe przetwarzanie słuchowe osiąga poziom funkcjonalny mózgu dorosłego, dopiero gdy
dziecko ma około 10 lat. Przetwarzanie słuchowe przechodzi ośrodkowy proces dojrzewania,
podczas którego ośrodkowy układ nerwowy rozszerza się i rozwija. W trakcie postępowania
tego rozwoju układ nerwowy jest w dużej mierze w stanie płynności. Połączenia dendrytowe,
t.j. połączenia między nerwami nie są na początku ustalone, ale zmienne i dynamiczne. Niestety
jak dotąd nie udało się określić dokładnie czasu zmiany połączeń z dynamicznych na sztywne.
Jednak jeśli chodzi o słyszenie, zmiana ta niewątpliwie następuje w pierwszych latach życia.
Ludzie nie słyszą uszami, ale głowami, a dokładniej przy pomocy ośrodkowego układu
nerwowego.
Rys. 4: Struktura ucha: przedstawienie schematyczne (patrz Begall 1995
)
angeborene Ursachen
erworbene Ursachen: z.B. Rötelnembryopathie, Meningitis,
Hörsturz, Frühgeburt, Ohrentzünd.
Taubheit möglich
primäre und
sekundäre
Hörzentren
Ohrmuschel
Gehörgang
Cochlea
Hirnstamm
Mittel-
ohr
Hörnerv
Mittelhirn
Możemy założyć, że ludzie posiadają wrodzona zdolność, zgodnie z pewnymi zasadami,
uzyskiwać zasady i ich znaczenie z tego, co słyszą, w celu stopniowego narzucenia porządku
swojemu otoczeniu akustycznemu. Ta umiejętność była opisywana jako “urządzenie nabywania
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
9
słuchowego” (“hearing acquisition device” - HAD). Te umiejętności, które mogą być
zastosowane do wszystkich funkcji słuchowych, są również obecne u osób niedosłyszących, w
niemal całym zakresie słyszalnych dźwięków. Są to umiejętności wrodzone, tj. nie trzeba się
ich uczyć.
U 98% osób z niedosłuchem uszkodzone jest ucho środkowe, podczas gdy pozostałe
obszary układu słuchowego są w dużej mierze sprawne. Około 10% różnych obszarów
mózgu jest zaangażowanych w przetwarzanie słuchowe. Oznacza to, że mimo, że osoby
niesłyszące posiadają struktury słuchowe, rozwój tych struktur jest zahamowany wskutek
uszkodzenia poniesionego przez jedno z połączeń w łańcuchu słuchowym ucha wewnętrznego.
Rozwój słyszenia jest zależny od trzech czynników:
• funkcji ucha wewnętrznego,
• drogi słuchowej prowadzącej do jądra ślimakowego oraz
• na wyższym poziomie – funkcji słuchowych obszarów kory mózgowej.
W uchu wewnętrznym istnieją trzy ważne sposoby przetwarzania które pozwalają na słyszenie:
częstotliwość, natężenie (intensywność) oraz ilość impulsów w określonym czasie (czyli
rozdzielczość czasowa lub periodyczność). Każde doświadczenie słuchowe składa się z trzech
komponentów: ruchu, energii i czasu. Innymi słowy, jest ono określone przez ilość energii
kinetycznej, energii elektrycznej lub bioelektrycznej wytworzonej przez proces chemiczny,
liczbę sekwencji ruchu (częstotliwości lub okresowości) oraz jak często te indywidualne
sekwencje elektryczności i ruchu są rozkładane na oddzielne części składowe i składane razem.
Stymulacja dźwiękowa jest świadomie odbierana na poziomie obszarów słuchowych kory
mózgowej. Znajdują się tam komórki, które odpowiadają tylko na określone rodzaje stymulacji
akustycznej, takiej jak pewne analogowe wzorce wibracyjne, przerwy między bodźcami
akustycznymi, sekwencje wibracyjne, czas trwania bodźca i rozpoczęcie przerwania bodźca
dźwiękowego. Dokładna natura funkcji tych komórek nie jest jeszcze w pełni zrozumiana. Jest
jednak jasne, że istnieją komórki genetycznie wyspecjalizowane do reagowania tylko na pewne
bodźce, np. na określonych częstotliwościach, zmianach w natężeniu i szybkościach modulacji
częstotliwości.
Istnieją komórki w ośrodkach słuchowych, które reagują na specyficzne sygnały bodźca; ich
obecność wydaje się determinowana genetycznie. Ta genetycznie zaprogramowana
umiejętność OUN stanowi bazę nabywania umiejętności słyszenia. Na wszystkich poziomach
procesu słyszenia ludzie maj wrodzoną genetyczną umiejętność – system pozwalający im
odbierać dźwięki, filtrować je w oparciu o pewne zasady i wreszcie wydobywać ich znaczenie.
W sensie poznawczym, ten genetycznie ustalony system uczenia się obejmuje również
umiejętność formowania i oceny hipotez, czyli rozpoznawanie i ocenę powtarzających się
wzorców, które początkowo są proste, jednak stają się stopniowo coraz bardziej złożone. Na
przykład niemowlę jest w stanie odróżnić głos matki od innych głosów już mając kilka dni.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
10
Około 70-75 % komórek przekaźnikowych połączonych z komórkami nerwowymi jest
genetycznie zaprogramowanych. Rozwijają się one niezależnie od stresu funkcjonalnego lub
aktywności układu neuronowego, z którym są związane, co oznacza, że rozwijają się
niezależnie od tego, czy odpowiednie bodźce ogólne lub specyficzne dla otoczenia oddziałują
na dane komórki nerwowe. Pozostałe 25-30% komórek przekaźnikowych – które są
prawdopodobnie odpowiedzialne za jak najlepsze funkcjonowanie – rozwija się tylko w
obecności odpowiednich bodźców (Schlote 1989
Systemy wspierania nabywania słuchu (Hearing acquisition support systems HASS): Mimo, że
potencjalna funkcjonalność mózgu z którą się rodzimy jest uwarunkowana genetycznie, zakres
w jakim ten potencjał jest realizowany zależy od otoczenia. Zmysły mogą rozwijać się
prawidłowo tylko jeśli ma miejsce interakcja między człowiekiem i otoczeniem. Innymi słowy,
ludzie posiadają system, który zapewnia rozwój słyszenia.
Zarówno odbiór, jak i przetwarzanie sygnałów zależą od stopnia, w jakim wysokiej jakości
urządzenia wspomagające słyszenie są w stanie zapewnić dziecku bodźce słuchowe podczas
wrażliwej fazy rozwoju, tak aby słyszenie mogło się rozwinąć używając naturalnego systemu
nabywania słyszenia (czyli HAD).
Rys. 5. Wzrost połączeń nerwowych w pierwszych dwóch latach życia (Radigk 1990
)
Ważne jest nie tylko zapewnienie bodźców w odpowiednim czasie; jeszcze ważniejszy jest
rodzaj dostarczanej stymulacji. Jeśli brak jest odpowiednich bodźców, zaprogramowane
struktury nerwowe (czyli HAD) mogą nieodwracalnie utracić swoja funkcję lub nie rozwinąć
się wystarczająco. Innymi słowy, jeśli urządzenie wspomagające słuch nie jest zapewnione we
wczesnym okresie, może być zmuszone do działania w zniszczonym, nieskutecznym
nerwowym układzie słyszenia bez praktycznie żadnego potencjału odbudowy lub, w
najlepszym razie, mogącym odzyskać jedynie część swojej umiejętności funkcjonalnej nawet
po intensywnej rehabilitacji.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
11
Rozwój słyszenia funkcjonalnego
Rozwój słyszenia funkcjonalnego obejmuje wszystkie etapy od percepcji
wewnątrzmacicznej do zrozumienia i produkcji języka mówionego.
Funkcjonalny wymiar słyszenia rozciąga się poza dziedzinę czysto fizjologicznych połączeń i
może być uznany, z biologicznego punktu widzenia, jako rozwój sieci nerwowej oraz, z
psychologicznego punktu widzenia, jako łączna funkcja słuchowo-poznawcza.
) opisuje funkcjonalne relacje rozwoju słyszenia w następujący sposób:
Rys. 6. : Lauers (1999
) Model funkcjonalnych relacji w rozwoju słyszenia
Impuls słuchowy, który ma źródło w stymulacji akustycznej i wynikającym z niego wrażeniu
słuchowym, jest najpierw słyszany na poziomie czysto fizjologicznej percepcji. Może to mieć
miejsce bez przypisania jakiegokolwiek znaczenia temu, co jest słyszane. To samo odnosi się
do umiejętności różnicowania i lokalizowania dźwięków.
Ośrodkowy układ nerwowy w fazach wrażliwych (OUN) - nawet gdy dostarcza mu się wrażeń
słuchowych szczątkowych w porównaniu z tym, co odbiera osoba słysząca normalnie - jest w
stanie rozwinąć i używać nerwowych systemów kodowania , które mogą być zastosowane w
mowie. Jeśli do słyszanych dźwięków ma być przyporządkowane znaczenie, wymaga to
wystąpienia procesu klasyfikacji i rozróżniania wzorców przez analizę, syntezę i dalszy rozwój
w obrębie OUN. Pozwala to na rozpoznanie skomplikowanych interakcji związanych z
dodatkowym procesem umysłowym na następnym najwyższym poziomie. Przetwarzanie, które
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
12
jest wysoce złożone i integralne w swej naturze, odbywa się w całym układzie poznawczym
OUN. Słyszenie poznawcze jest możliwe tylko poprzez analizę, syntezę i kodowanie
układów percepcji słuchowej i układów różnicujących, przy użyciu parametrów takich
jak częstotliwość, natężenie, czas trwania, melodia, rytm, hałas, dźwięki, przejścia
formatu i inne struktury podsegmentowe. Te procesy są wspomagane i wzbogacane przy
pomocy uwagi słuchowej i zapamiętywania słuchowego. Zaangażowane są zarówno
“najwyższe” jak i “najniższe” procesy, które ze swej strony zapewniają interakcję przy pomocy
procesów doprowadzających i odprowadzających w indywidualnych fazach między różnymi
poziomami.
Słyszenie nie rozwija się automatycznie, ale musi zostać wyuczone. Dotyczy to każdego, nie
tylko osób z uszkodzonym słuchem. Dlatego słyszenie funkcjonalne zależy również od
doświadczeń związanych ze słyszeniem.
Neurofunkcjonalnie oznacza to, że procesy rozwoju i uczenia, które zależne są od doświadczeń,
są niezwykle podobne. W obu przypadkach pojawiają się zmiany między połączeniami
nerwowymi miedzy komórkami nerwowymi, ze stopniem interrelacji decydującym, czy
połączenia są synaptycznie wzmocnione czy osłabione. Globalnie zorganizowane układy
kontrolne determinują, czy któryś z danych wzorców aktywności, które docierają do kory
mózgowej prowadzi do długoterminowych zmian w połączeniach neuronowych.
”Podczas rozwoju embrionalnego te zależne od aktywności procesy pomagają dostroić części składowe
OUN zarówno do siebie nawzajem jak i do efektorów, we wczesnym dzieciństwie służą do dostrajania
połączeń w ośrodkach zmysłowych i ruchowych pod wpływem warunków otoczenia, a w dojrzałym
układzie pozwalają na uczenie się. Przejścia są płynne i prawdopodobnie nie udałoby się określić, gdzie
kończy się rozwój a zaczyna uczenie... (patrz Singer [1996, 720]). ”wczesne tygodnie życia
pozałonowego są ważnym :okresem treningowym” dla ośrodkowego układu słuchowego podczas
którego przechodzi on przez fazy wysokiej wrażliwości. W pierwszych tygodniach życia dziecko uczy się
analizować dźwięki pod względem ich parametrów fizycznych i rozwija się potrzebny do tego obszar
ośrodkowego układu nerwowego.” (Klinke 2001, 3051
Ważne jest nie tylko zapewnienie stymulacji w odpowiednim czasie; natura wzorców
bodźców jest jeszcze ważniejsza. Jeśli brakuje odpowiednich wzorców bodźców,
zaprogramowane wcześniej struktury neuronowe mogą nieodwracalnie utracić swoje funkcje
lub pozostać niewystarczająco wyrażone. Późniejsza stymulacja natrafi na zniszczone już,
nieefektywne systemy neuronowe układu słuchu i mowy, które będą w stanie odzyskać tylko
część swoich możliwości funkcjonalnych nawet po intensywnej rehabilitacji.
”Uformowane kontakty synaptyczne ulegają degeneracji po długim okresie nieużytkowania i są
wobec tego stracone. Może to prowadzić do upośledzenia funkcjonalnego.” (Klinke 2001, 3051,
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
13
loc. cit.). potrzebna jest wobec tego stymulacja zewnętrzna, która musi być zapewniana w
sposób ciągły I regularny.
Rozwój słuchu i mowy: w ostatnich latach dokonano niezwykle interesujących obserwacji na
temat rozwoju słuchu i mowy, jako że “..od dawna było wiadomo, że to nie słowo stanowi punkt
startowy dla nabywania mowy i języka, ale umiejętność różnicowania słuchowego przez
niemowlę” (Grimm 1995, 713
). Słuch i jego rozwój są wobec tego niezwykle ważne w
nabywaniu języka. Istnienie prenatalnego, wewnątrzmacicznego słyszenia jest demonstrowana
w badaniach nabywania fonologicznych cech mowy, czyli np. prozodii.
Umiejętności słuchowe obserwowano już w 48 godzin po narodzinach, a krótko po narodzinach
obserwowano ponadto:
• Preferowanie głosu matki wśród innych głosów kobiecych i męskich (patrz Grimm
1995, loc.cit.).
• Dźwięki i melodie słyszane w łonie matki są rozpoznawane po narodzinach (por. Ruben
2000
• Dwudniowe dzieci matek francuskojęzycznych znacząco lepiej reagują na język
francuski niż rosyjski.
• W wieku dwóch miesięcy dzieci matek anglojęzycznych reagują na język angielski, a
nie reagują na włoski (Juscyzk PW et al. 1988
Dalszym kluczem do słuchowego rozróżniania fonemów – co prowadzi do rozumienia
mowy – może być odkrycie percepcji elementów prozodii: badanie przeprowadzone przez
Papousek et al. (1995
) wykazuje podobieństwa prozodyczne kiedy zawartość
semantyczna jest taka sama, ale języki są bardzo różne, jak chiński i angielski.
Ilustracja 7. : Elementy prozodii w mowie (porównaj: Papousek/Papousek 1995
)
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
14
Podstawowe cechy słuchowe można znaleźć we wszystkich językach. Wskazuje to, jak
ważna jest nauka słuchania we wczesnym okresie życia oraz kluczowa rola głosu: słuchanie
mowy jest najlepszą i najbardziej naturalną metodą uczenia się słuchania. Cechy prozodii są
monitorowane jedynie poprzez słuch.
Ważnym warunkiem wstępnym do rozumienia mowy jest umiejętność segmentowania
strumienia języka mówionego, który jest słyszany. Język mówiony składa się z ciągłego
strumienia dźwięków (fonemów). Mózg musi nauczyć się rozróżniania tych fonemów,
rozpoznawania ich i wreszcie łączenia ich w słowa i przypisywania im znaczenia.
Badania wykazują: “...że małe i bardzo małe dzieci są w stanie nie tylko rozróżniać dźwięki
wokalne, czyli wewnętrzne cechy fonetyczne swojego ojczystego języka, ale dźwięki wszystkich
języków, również tych, których nigdy nie słyszały ” (Horsch 2001, 257
). Niemowlęta nie robią
różnicy między tym, kto mówi (mężczyzna czy kobieta, wysoki czy niski głos) (patrz: Horsch
2001, loc. cit.) ta umiejętność jest oczywiście tracona w wyniku wpływów otoczenia, co
pokazują następujące badania:
• Tuż po urodzeniu amerykańskie noworodki potrafiły odróżnić fonemy japońskie od
angielskich, ale nie potrafiły tego zrobić w wieku 12 miesięcy
(Werker et al.1991
• Amerykańskie dzieci w wieku 6-8 miesięcy są w stanie odróżnić fonemy angielskie od
hinduskich, co oznacza, że w tym wieku nadal posiadają potencjał naturalnego
nabywania obu tych języków. Amerykańskie dzieci w wieku 10-12 miesięcy są w
stanie rozpoznać fonemy angielskie, ale nie japońskie czy hinduskie. W tym wieku
uformowana jest już preferencja słuchowa.
• Azjaci nie potrafią rozróżnić akustycznie fonemów “r” i “l”. Niezależnie od tego, jak
wyraźnie są one wypowiadane, nie słyszą różnicy. Umiejętność rozróżnienia ponad
tuzina wariacji wymowy litery „a” jest dalszym przykładem wczesnego i
nieodwracalnego kształtowania rozróżniania (por. Singer 2002
Te badania popierają założenie, że okres między szóstym a dwunastym miesiącem stanowi
krytyczną fazę dla słuchowej i artykulacyjnej organizacji układu wokalnego. Kuhl
(1997
) zakłada, że prototypowe dźwięki są tworzone w tym okresie. Dziecko porównuje
dźwięki, które słyszy, z prototypami, które uformowało wewnętrznie. Dźwięki stosowne
kulturowo zostają „ustabilizowane” w układzie neuronowym. Dźwięki obce kulturowo
przestają być odróżniane. To formowanie prototypów zmienia niemowlęta w słuchaczy
specyficznych językowo (patrz Horsch 2001, loc. cit.). brak preferencji dla konkretnego języka
tracony jest pod koniec pierwszego roku życia i ustępuje preferencji dla języka ojczystego:
umiejętność rozpoznawania słów rozwija się od ósmego miesiąca życia. (Ruben 1997
Równoległy rozwój aparatu mowy w tym okresie wspomaga proces uczenie zapewniając
wzorce dźwięków w formie dziecięcego gugania, które również ulega charakterystycznym
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
15
zmianom w miarę dojrzewania układu słuchowego (pierwszy i drugi etap gaworzenia). Drugi
etap gaworzenia jest ważnym okresem zarówno dla rozwoju ośrodkowego układu
słuchowego jak i dla początków mowy i języka. Jeśli dziecko milknie w tym okresie, jest to
wczesna oznaka obecności zaburzeń słuchu. Wrażliwe okresy dla rozwoju semantyki
występuj znacznie później. Struktury semantyczne są ustalone około czwartego roku życia
(Neville et al. 1992
; Ruben 1997, loc. cit.). Składnia prawdopodobnie nie jest
skonsolidowana przed 15 rokiem życia (see Klinke 2001, loc. cit.). Etapy rozwoju mowy
mogą być streszczone w następujący sposób:
Tab.1 : Etapy rozwoju mowy
1 miesiąc Faza
odruchowego
płaczu
2 miesiąc
Pierwszy okres gaworzenia
Występuje również u niesłyszących niemowląt. Produkowane są
dźwięki przypominające samogłoski i spółgłoski.
5 –7 miesiąc
Okres imitacji mowy
Dziecko imituje to co słyszy (również mowę). Pojawiają się ciągi
sylab.
8 – 9 miesiąc Wstępne rozumienie mowy
Coraz więcej skojarzeń między przedmiotami w otoczeniu a
elementami lingwistycznymi.
10 –12 miesiąc
Faza fizjologicznej echolalii
Dziecko czuje się zmuszone powtarzać dźwięki wypowiadane do niego.
13 –18 miesiąc Faza
jednowyrazowych
zdań
Pierwsze celowo użyte słowa rozpoczynają właściwy rozwój mowy. W
tym okresie zwiększa się u dziecka świadomość symboli.
19 –24 miesiąc Formowanie
zdań dwuwyrazowych
Pod koniec drugiego roku dziecko posiada zakres 300-900 słów.
Komunikacja skoncentrowana jest wobec tego, co można wyrazić
w konkretnych słowach.
3 rok
Formowanie zdań trzy- i więcej wyrazowych
Częste niepoprawności gramatyczne.
4 rok
Gotowe są podstawy mowy
Możliwe jest formowanie zdań przy użyciu wielu struktur
składniowych. Język staje się narzędziem wyrażania myśli.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
16
Biorąc pod uwagę dużą plastyczność mózgu we wczesnym dzieciństwie, można założyć, że
dzieci niedosłyszące w dobrych aparatach słuchowych oraz dzieci głuche, które otrzymają
implant ślimakowy wcześnie, mają możliwość użycia słyszanych impulsów dźwiękowych
do naturalnego rozwoju słyszenia i języka mówionego.
Rodzaje i stopnie uszkodzeń słuchu
Należy zdawać sobie sprawę z faktu, że rodzaj i skala uszkodzenia słuchu powodują
długofalowe następstwa w rozwoju dziecka.
Rodzaje uszkodzeń słuchu.
Uszkodzenia słuchu mogą być następstwem uszkodzeń funkcjonalnych wynikających z przy-
czyn organicznych lub fizjologicznych powstałych w dowolnej części organu słuchu (ucha),
kanałów słuchowych czy centrów słuchowych (por. Kollmeier 1997
), a także odczuwalnych
zaburzeń funkcjonalnych (por. Lauer 1999, loc.cit.).
Zaburzenia przewodzenia dźwięku wynikają z upośledzenia funkcji dróg słuchowych, błony
bębenkowej lub ucha środkowego. Przywrócenie sprawności następuje z reguły po
zastosowaniu leków, ingerencji chirurgicznej lub użyciu aparatów słuchowych.
Upośledzenie doznań dźwiękowych (neurosensoryczne zaburzenia słuchu) są uwarunkowane
uszkodzeniem ślimaka słuchowego („ślimak wsteczny”). Zaburzenia te są często powiązane z
całkowitym zanikiem lub upośledzeniem funkcji komórek zmysłowych (komórek rzęsatych) w
uchu wewnętrznym (ślimaku). Jeżeli chodzi o zaburzenia słuchu u dzieci to 98% przypadków
dotyczy uszkodzenia ślimaka słuchowego. Neurosensoryczne zaburzenia słuchu nie mogą, w
zasadzie, być leczone farmakologicznie. W takich przypadkach, przy spełnieniu określonych
warunków, w przywróceniu zdolności słyszenia może pomóc zastosowanie aparatów
słuchowych i implantów.
Upośledzenie słyszenia pochodzenia ślimakowego (ślimak wsteczny) powodowane jest
zaburzeniami w centralnym układzie słuchu, do którego należą drogi słuchowe oraz centra
słuchowe korowe i podkorowe. Upośledzenia takie zdarzają się to stosunkowo rzadko.
Centralna część układu słuchu ma swój początek w miejscu gdzie nerw „vestibulocochlearis”
wchodzi do pnia mózgu. Badanie możliwości leczenia problemów słuchu o takim pochodzeniu
znajdują się dopiero w początkowym stadium.
Rozróżnić należy opisane powyżej zaburzenia słuchu o podłożu psychologicznym od zaburzeń
funkcjonalnych w przetwarzaniu informacji w centralnym układzie słuchu..
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
17
Przetwarzanie akustyczne i związane z tym postrzeganie zaburzeń słuchu to objawy
funkcjonalnego upośledzenia słuchu. Zaburzenia te wpływają na doznania słuchowe w
centralnym systemie nerwowym, takie jak wzajemne oddziaływanie czasu, częstotliwości i
natężenia sygnałów akustycznych oraz interakcja obuuszna. Podczas testów audiologicznych
wykonanych w podobnych przypadkach stwierdzono, że próg słyszalności utrzymuje się w
normie. Funk-cjolne upośledzenie słuchu u dzieci pozostaje niezauważone do czasu
stwierdzenia upośledzenia mowy.
Początek ubytku słuchu
Ubytek słuchu może być wrodzony lub nabyty i może wystąpić w każdym wieku.
• Termin “postlingwalny ubytek słuchu” opisuje wszystkie osoby, u których wystąpiła nagła
lub stopniowa utrata słuchu po zakończeniu nabywania języka mówionego. Ta definicja
obejmuje niedosłuch zarówno u osób starszych jak i młodych dorosłych, którzy w wyniku
choroby lub innych traumatycznych doświadczeń utraciły zdolność słyszenia.
• Termin “perilingwalny ubytek słuchu” odnosi się do osób, u których ubytek słuchu wystąpił
w dzieciństwie, do 14 roku życia. Ta kategoria mieści się pomiędzy dobrze zdefiniowanymi
kategoriami pre- i postlingwalnego ubytku słuchu. Ich rozwój psychospołeczny, emocjonalny,
poznawczy i komunikatywny jest w związku z tym niezwykle trudny do oceny.
• Termin “prelingwalny ubytek słuchu” opisuje osoby, u których ubytek słuchu wystąpił w
okresie prenatalnym lub przed początkiem nabywania mowy we wczesnych miesiącach życia.
Stopnie ubytku słuchu
Ubytek słuchu jest określany przy pomocy subiektywnych i obiektywnych zabiegów
audiometrycznych. Skutki różnych stopni ubytku słuchu są przedstawione w tabeli. (Uwaga: W
literaturze można znaleźć różne klasyfikacje w zakresie limitu dB dla różnych kategorii.)
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
18
Tab.2 : Ubytek słuchu – skutki i metody interwencji
Ubytek
słuchu
Skutki
Metody interwencji
<15 dB
Brak
• Regularne badania słuchu
• Bez urządzenia
wspomagającego słyszenie
15-35 dB
Mogą wystąpić problemy w trudnych
sytuacjach słuchowych, np. w grupie
lub w głośnym otoczeniu: tak zwany
„efekt imprezy”
• Regularne badania słuchu
• Mogą być wymagane
specjalne kroki zapobiegawcze
w celu promowania rozwoju
słyszenia i mowy
35-65 dB
Regularne problemy ze słyszeniem; do
osoby chorej należy zwracać się
głośno; słowa są mylnie rozumiane;
artykulacja jest błędna lub niepełna;
problemy w rozmowie grupowej; osoba
chora ucieka się do wspomagania
wzrokowego
• Potrzebne aparaty słuchowe
• Wymagane specjalne kroki
zapobiegawcze w celu
promowania rozwoju słyszenia
i mowy
65-95 dB
Rozumienie języka mówionego bez
urządzenia wspomagającego słyszenie
jest nieobecne lub bardzo ograniczone;
rozwój mowy jest poważnie zaburzony
• Potrzebne aparaty słuchowe
• Jeśli możliwe – implant
ślimakowy
• Wymagane specjalne kroki
zapobiegawcze w celu
promowania rozwoju słyszenia
i mowy
>95 dB
Mogą być słyszalne jedynie bardzo
głośne dźwięki i wibracje; orientacja
wzrokowa; brak języka mówionego;
brak spontanicznego rozwoju słuchu i
mowy
• Aparaty słuchowe lub
implanty ślimakowe
• Wymagany trening słuchowy
w celu promowania rozwoju
słyszenia i mowy
Powyższe informacje odnoszą się jedynie do osób z ubytkiem słuchu, które utraciły słuch
prelingwalnie, u których rozwój słuchu i mowy może być zastąpiony na wiele sposobów.
Te osoby zazwyczaj wymagają kroków zaradczych specjalnie zaprojektowanych dla
niedosłyszących.
U dzieci z ubytkiem słuchu nabywanie mowy jest zagrożone i proces nabywania bardzo
złożony. Ubytek słuchu może również wpływać na rozwój emocjonalny, społeczny,
poznawczy i motoryczny. Rodzaj wymaganej specjalnej interwencji zależny jest od
natury, zakresu i czasu początku ubytku słuchu, dodatkowych niepełnosprawności i
innych trudności, jak na przykład sytuacji, w której język używany w terapii jest inny niż
używany w domu (sytuacja częsta wśród dzieci imigrantów).
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
19
Częstość występowania uszkodzeń słuchu u dzieci
Częstość występowania uszkodzeń słuchu u dzieci wydaje się pozostawać stabilna na
przestrzeni lat, ponieważ istnieją niewielki różnice między dawnymi i obecnymi badaniami,
pomimo poważnych różnic metodologicznych. Ta kwestia nie jest zaskakująca, ponieważ
poprawa systemu zdrowotnego ma podwójny skutek: redukcję negatywnych czynników
wpływających na płód i noworodka, a z drugiej strony ograniczenie śmiertelności noworodków
i stworzenie warunków do przeżycia dzieciom z różnymi deficytami, które w przeszłości nie
miałyby szans przeżyć.
Częstość występowania ciężkiego I głębokiego niedosłuchu u noworodków jest oceniana na 1
na 1000 według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO
). Dla takich samych
uszkodzeń słuchu różne badania europejskie i amerykańskie
, donoszą o częstości
występowania 1 do 2 na 1000. Jeśli zaliczy się inne stopnie ubytku słuchu, WHO donosi o
występowaniu do 5 przypadków na 1000 nowonarodzonych dzieci (WHO, loc. cit.).
Brookhouser
donosi o występowaniu 1 do 2 na 1000 obuusznego niedosłuchu większego niż
50 dB I 0,5 do 1 na 1000 ubytków powyżej 75 dB w krajach rozwiniętych. Downs et al.
donosi, ze występowanie obuusznego ubytku słuchu powyżej 70 dB w całej populacji
noworodków wynosi 1.33 na 1000 żywych noworodków, a zwiększa się do 5 na 1000, jeśli
zaliczy się wszystkie stopnie ubytku słuchu.
Dane epidemiologiczne zmieniają się w zależności od badanego wieku, od noworodków do
niemowląt, oraz w zależności od różnych kryteriów uszkodzenia słuchu. W związku z tym ,
Kankkunen
donosi o występowaniu ubytku słuchu w wieku 5 lat u 3,5 na 1000 dzieci, uznając
25 dB za prawidłowy próg słyszenia. W pierwszym roku życia pojawia się on w 82%
przypadków, w 6% w drugim roku życia, a 13% w trzecim. Parving
zastosował słuchowe
potencjały wywołane z pnia mózgu do badania populacji pediatrycznej od 2 do 12 lat. Donosi
on o występowaniu ubytku słuchu do 55 dB u 1,4 na 1000 dzieci, od 55 do 75 dB u 0,9 na 1000
i powyżej 75 dB u 0,6 na 1000 dzieci. Feinmesser et al.
Badał grupę dzieci w wieku 5 lat przy
pomocy audiometrii behawioralnej i donosi o występowaniu ubytku słuchu od 55 do 70 dB u
1,7 na 1000, a powyżej 70 dB u 1,3 na 1000 dzieci.
Według Bless
występowanie ubytku słuchu powyżej 45 dB u dzieci w wieku szkolnym
wynosi 3 na 1000 I zwiększa się do 13 na 1000 jeśli włączy się ubytki słuchu od 25 do 45 dB.
W badaniu opisanym przez Martin
, w kontekście Unii Europejskiej, występowanie ubytku
słuchu powyżej 50 dB wynosiło od 0,74 do 1,85 na 1000 w wieku 8 lat.
Dane na temat ubytków słuchu w Hiszpanii są nieliczne. Uszkodzenia okołoporodowe były
badane w dość niedawnym i szeroko zakrojonym badaniu wieloośrodkowym
, obejmującym
12839 noworodków z pięciu szpitali. To badanie wykazało, że 501 (3.9%) dzieci miało
czynniki ryzyka dla wystąpienia ubytku słuchu. Systematycznie wykonywano badania
słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR), wykazując występowanie przed-
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
20
lub okołoporodowego ubytku słuchu u 7,69% zagrożonej populacji. Ta liczba oznacza 2,8 na
1000 noworodków. Obuuszny ciężki lub głęboki niedosłuch wystąpił u 2,31% grupy ryzyka, co
oznacza 0,77 na 1000 noworodków. Te dane mogą dać ogólne pojęcie o występowaniu
uszkodzeń słuchu w Hiszpanii. Chociaż liczby
te są zgodne z danymi z innych krajów, brak jest
innych danych epidemiologicznych.
Epidemiologia związana z etiologią niedosłuchu
Niedosłuch może być klasyfikowany według różnych kryteriów, między innymi czasu
rozpoczęcia choroby. Niedosłuch jest zazwyczaj klasyfikowany jako pre- peri- lub postnatalny,
w zależności od czasu przypadku.
• Przyczyny prenatalne
Prenatalne uszkodzenie słuchu, zarówno przewodzeniowe jak i zmysłowo-nerwowe, może być
genetyczne lub nabyte.
Anomalie genetyczne: Około 40% prenatalnych uszkodzeń słuchu ma przyczyny genetyczne
80% tych przypadków jest przenoszonych przez model autosomalny recesywny monogeniczny,
18% przez model autosomalny dominujący i 2% przez model recesywny X-chromosomowy.
Genetyczne lub wrodzone uszkodzenie słuchu może występować w izolacji w 75%
przypadków, w połączeniu z innymi zaburzeniami lub w kontekście zespołu w pozostałych
25% przypadków
. Lista zespołów „plurimal formative” jest dostępna w Londyńskiej Bazie
Dysmorfologii (Oxford Medical Publishers
), w 396 z nich uszkodzenie słuchu jest obecne
jako główny problem. Jako że nie jest naszym celem omawianie tej listy w tym rozdziale,
odsyłamy zainteresowanych do systematycznych omówień Fraser
, Olaizola
Aicardi
Prenatalne czynniki nabyte: Te ubytki słuchu stanowią 50 do 60% wszystkich przypadków
prenatalnego uszkodzenia słuchu. Najczęstszymi przyczynami są infekcje (różyczka, wirus
cytomegalii, toksoplazmoza, kiła, opryszczka itd.), leki ototoksyczne, promieniowanie,
toksyczne nałogi matki oraz problemy z ciążą u matki.
• Przyczyny okołoporodowe
Najczęstszymi przyczynami są deformacje twarzoczaszki, masa urodzeniowa poniżej 1,5 kg,
żółtaczka noworodkowa, leki ototoksyczne, bakteryjne zapalenie opon mózgowych, urazy
okołoporodowe, niedotlenienie płodu i mechaniczna wentylacja powyżej 10 dni. Nie jest łatwo
ustalić, która z przyczyn jest konkretną etiologią uszkodzenia słuchu w tym okresie życia
noworodka, jako że wiele czynników może występować jednocześnie.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
21
Częstotliwość okołoporodowych uszkodzeń słuchu odpowiada w sposób różnorodny sumie
upośledzeń słuchowych niemowląt (prenatalnych plus perinatalnych), według różnych autorów:
4.8%
• Przyczyny postnatalne
W tej grupie uszkodzeń słuchu mieszczą się wszystkie przyczyny nabyte lub występujące w
pierwszych 28 dniach życia. Najważniejsza lub najczęstszą przyczyną jest przewlekłe zapalenie
ucha środkowego. Brownlee
donoszą, że od 76 do 95% ogółu populacji miało
poprzedzające zapalenie ucha środkowego, ogólne infekcje obejmujące ucho [bakteryjne
zapalenie opon mózgowych jest odpowiedzialne za 4%-10% wszystkich uszkodzeń słuchu
świnka za 68% jednousznych zmysłowo-nerwowych ubytków słuchu
odpowiedzialna za 2.4% dziecięcych niedosłuchów zmysłowo-nerwowych], i leki
ototoksyczne, z indeksem przyczynowym wahającym się od 0.7 % do 1.9%.
Kandydaci do implantu ślimakowego
Summerfield
ocenia, ze jeden postlingwalny kandydat do implantu ślimakowego pojawia się
na 1,2 miliony mieszkańców w ciągu roku; ta liczba musi być dodana do historycznej populacji
28 kandydatów na milion. Roczne występowanie kandydatów prelingwalnych jest oceniane na
4 na milion; liczba ta musi być dodana do historycznej populacji 20 prelingwalnych
kandydatów na milion. Niemniej jednak liczby te zmieniają się według wielu czynników, takich
jak występowanie regionalne uszkodzeń słuchu i kryteria selekcji kandydatów do wszczepu,
które zostały bardzo rozszerzone w ciągu ostatnich 5 lat.
Aspekty techniczne
Należy zdawać sobie sprawę z możliwości wczesnej identyfikacji i wczesnej interwencji
technicznej.
Technologia słuchowa zmieniła się dramatycznie na przestrzeni ostatnich dekad. Kiedy
Beethoven napisał swój Heiligenstädter Testament w 1802, było to w cztery lata po tym, jak
pierwszy raz zdał sobie sprawę z pogorszenia słuchu. W tym czasie nie były dostępne ani
skomplikowane możliwości diagnostyczne, ani odpowiednie wsparcie techniczne. Beethoven
musiał cierpieć z powodu głębokiej głuchoty przez 8 lat do czasu swojej śmierci w 1827.
Dopiero ponad sto lat później, z początkiem wprowadzenia audiometrów ( latach 40-tych XX
wieku) zaczęliśmy uczyć się oceniać dokładnie naturę i stopień ubytku słuchu.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
22
Bardzo prostą, starą i sprawdzoną metodą identyfikowania szerokiego umiejscowienia
uszkodzenia słuchu jest zastosowanie kamertonu. Kiedy jego rączka jest umieszczona na kości
za uchem pacjenta cierpiącego na patologię ucha środkowego, wykazują oni zaskoczenie
faktem, że odbierany dźwięk jest głośniejszy niż w przypadku przewodnictwa powietrznego;
dzieje się tak dlatego, że słyszenie przez przewodnictwo kostne jest lepsze. Jednak u osób
cierpiących na niedosłuch zmysłowo-nerwowy upośledzona jest percepcja dźwięków zarówno
przez przewodnictwo powietrzne, jak i kostne. Laryngolodzy nazywają ten fenomen
„negatywny Rinne-Test”.
Jednak każde uszkodzenie ucha wewnętrznego lub nerwu słuchowego prowadzi do zaburzeń
percepcji dźwięków przez przewodnictwo słuchowe. Kamerton będzie odbierany równie słabo
przez przewodnictwo kostne. W tej sytuacji „Rinne-Test” jest pozytywny.
Ani “Rinne Test” ani inny prosty “Weber Test” (kamerton umieszczony jest na środku głowy I
w przypadku uszkodzenia ucha środkowego dźwięk jest słyszany po stronie chorej, podczas
gdy w przypadku patologii ucha środkowego dźwięk jest słyszany w uchu zdrowym) nie są w
stanie dać wskazówek na temat stopnia ubytku słuchu. Jest to możliwe jedynie dzięki
audiometrii tonalnej. W ten sposób podejmowane są próby zdefiniowania progu minimalnych
słyszalnych (tak dokładnie jak to możliwe) tonów prezentowanych zarówno przez
przewodnictwo kostne jak i powietrzne. Ubytek słuchu mierzony jest w decybelach w
porównaniu ze słuchem prawidłowym. Słuch prawidłowy określany jest jako 0 dB, głuchota –
jako 10 dB ubytku słuchu.
W przypadki uszkodzenia ucha środkowego zmieniony jest próg przewodnictwa powietrznego.
W przypadku patologii ucha wewnętrznego zmienione są progi zarówno przewodnictwa
kostnego jak i powietrznego. Konfiguracja audiogramu mierzonego według skali tonów ma
ważną wartość diagnostyczną.
Funkcja ucha środkowego może być oceniana przez tympanometrię, stanowiącą część
pomiarów impedancji akustycznej. Ta metoda oparta jest na zmianach w podatności ucha
środkowego (w tym błony bębenkowej) spowodowanych przez zwiększanie i zmniejszanie
ciśnienia w zewnętrznym kanale słuchowym (przynosi niezwykle dużo informacji u dzieci z
zapaleniem ucha środkowego z wysiękiem, z rozszczepem podniebienia, dysfunkcją trąbki
Eustachiusza itp.). dodatkowe informacje mogą być zapewnione przez pomiar odruchów
akustycznych, opartą na zmianach podatności podczas skurczów mięśnia strzemiączkowego
spowodowanych stymulacją akustyczną.
Z pomocą nadprogowych badań audiometrycznych możemy rozróżnić patologie ślimakowe od
pozaślimakowych. Osoby cierpiące na patologie ucha wewnętrznego odbierają głośne dźwięki
jako równie głośne jak osoby słyszące – oznacza to, że niewielki wzrost natężenia na wysokich
poziomach stymulacji powoduje gwałtowny wzrost funkcji głośności (przyrost głośności
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
23
według definicji Fowlera jest dodani). Osoby cierpiące na głuchotę pozaślimakową nie są
wrażliwe na wzrost intensywności (przyrost głośności jest ujemny).
Bardzo dokładna diagnoza typu i stopnia ubytku słuchu jest konieczna dla zapewnienia
odpowiednich zachowawczych I chirurgicznych technik rehabilitacyjnych jak również
optymalnego doboru nowoczesnych aparatów słuchowych i implantów ślimakowych.
Dopiero w latach czterdziestych XX wieku opracowano aparaty słuchowe odpowiednie dla
małych dzieci. Pozwoliły one dzieciom ze znaczącym ubytkiem słuchu na zwiększenie szans
rozwinięcia zrozumiałego języka mówionego. Od tamte pory głęboki ubytek słuchu nie oznacza
konieczności używania języka migowego.
Kolejnym krokiem milowym w technologii słuchowej było odkrycie w 1978 przez Davida
Kempa z Wielkiej Brytanii otoemisji akustycznych (OAEs). Choć jego sprzęt i technika były
początkowo raczej skomplikowane, są obecnie szeroko stosowane w badaniach przesiewowych
noworodków w Europie i USA. Otoemisje akustyczne są produktem ubocznym aktywności
zewnętrznych komórek słuchowych w uchu wewnętrznym i w zdrowym uchu wytwarzają te
dźwięki w odpowiedzi na stymulację akustyczną. Mierzone są poprzez wprowadzenie
specjalnej sondy wyposażonej w mikrofon do kanału słuchowego. Klinicznie OAE
przedstawiają prawidłowe funkcjonowanie ucha wewnętrznego, tj. prawidłowy słuch.
Otoemisje akustyczne nie są wywołane, jeśli uszkodzone są komórki słuchowe. Obecność
otoemisji akustycznych zapewnia informacje na temat aktywności receptora słuchowego i nie
ocenia wrażliwości układu słuchowego.
Inicjatywa została wprowadzona na całym świecie (w USA około 70% noworodków zostało już
przebadanych), jednak sytuacja globalna, a szczególnie sytuacja w Europie jest nadal bardzo
różnorodna. W większości programów otoemisje akustyczne są stosowane w pierwszym
badaniu przesiewowym, po którym następuje kolejne badanie (kolejny pomiar OAE), zaś
trzecim krokiem jest ABR.
Dzięki Audiometrii Odpowiedzi Wywołanych z Pnia Mózgu (BERA) możemy oceniać
działanie struktur pnia mózgu wzdłuż drogi słuchowej (elektrody są umieszczane na
wierzchołku głowy pacjenta i na wyrostkach sutkowatych – za uszami). Zazwyczaj używane do
analizy są wartości progowe, amplituda i parametry latencji fal BERA dla trzasków lub klików.
Wyniki BERA mogą być porównane z wynikami OAE w celu opisania obecności lub braku
innych zaburzeń słuchowych.
Automatyczna Technologia Słuchowych Odpowiedzi Wywołanych z Pnia Mózgu pozwala
pielęgniarce w oddziale noworodkowym przeprowadzić badanie dziecka w ciągu 24 godzin po
narodzinach. Jest prosta w obsłudze i pozwalana zbadanie całej drogi słuchowej.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
24
Ważność wczesnego badania odzwierciedla fakt, że uszkodzenie słuchu jest jednym z
najczęściej występujących problemów u noworodków. W USA 24 000 dzieci ma
zdiagnozowany ubytek słuchu każdego roku i istnieją dowody, że jedno dziecko na tysiąc jest
głuche.
Kiedy ubytek słuchu zostanie zdiagnozowany i potwierdzony, konieczne jest poradnictwo dla
rodziców, które pomoże zrozumieć naturę i stopień ubytku słuchu ich dziecka, opisać
możliwości leczenia i wyjaśnić implikacje każdej z opcji rozwoju komunikacji dziecka.
Ponieważ większość dzieci z ciężkim i głębokim niedosłuchem posiada resztki słuchowe,
głównym zadaniem jest ich jak najpełniejsze wykorzystanie przez dobranie najbardziej
odpowiednich aparatów słuchowych.
Aparaty słuchowe
W ciągu ostatnich kilku lat technologia przyrządów poczyniła znaczący postęp. Wprowadzenie
programowanych przyrządów słuchowych kilka lat temu zwiększyło liczbę parametrów, które
można dopasowywać i w ten sposób zwiększyło elastyczność procesu dopasowywania. W tym
samym czasie bardziej zaawansowane plany przetwarzania (na przykład wielokanałowe
przyrządy i szeroka kompresja zakresu dynamicznego) pojawiają się na rynku. Obecnie
wprowadzenie przyrządów z cyfrowym przetwarzaniem dźwięku jeszcze zwiększyło potencjał
przyrządów słuchowych.
Aparaty słuchowe składają się z mikrofonu, obwodu wzmacniającego i głośnika. Niektóre
wyposażone są w cewkę telefoniczną do odbierania sygnałów indukcyjnych lub bezpośrednie
wejście audio do odbierania sygnałów np. z bezprzewodowych systemów FM.
Według podstawowej technologii aparaty słuchowe mogą być sklasyfikowane jako analogowe,
cyfrowo programowalne i cyfrowe. W urządzeniach analogowych zarówno sygnał jak i
parametry są przetwarzane w sposób analogowy. Tylko bardzo ograniczona liczba parametrów
może być ustawiana. Bardziej złożone strategie przetwarzania sygnału wymagają więcej
parametrów dopasowywania, w związku z tym opracowano urządzenia programowalne. W tych
urządzeniach przetwarzanie sygnału jest nadal analogowe, ale parametry dopasowania są
kodowane jako wartości cyfrowe przy pomocy jednostki programującej lub komputera.
Pozwala to na większą liczbę parametrów dopasowania jak również na przechowywanie więcej
niż jednego zestawu parametrów w pamięci. W aparatach cyfrowych sygnał z mikrofonu jest
zamieniony na sekwencję cyfr reprezentujących długość fal sygnału. Ta sekwencja liczb jest
przetwarzana w DSP przez odpowiedni algorytm i przetwarzana z powrotem w dźwięk
przekazywany do głośnika.
Większość aparatów słuchowych jest noszonych albo za uchem (behind the ear - BTE) albo w
uchu (in the ear - ITE). Aparaty zauszne wymagają wkładki usznej do przenoszenia dźwięku
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
25
do kanału słuchowego. Wielkość aparatów wewnątrzusznych waha się od maleńkich urządzeń
noszonych w kanale słuchowym (completely in the canal, CIC) do urządzeń wypełniających
całą jamę uszną (full shell). Umieszczanie urządzeń w uchu ma wiele zalet nie tylko
akustycznych, ale I kosmetycznych. Aparaty pudełkowe są obecnie bardo rzadko używane.
Aparaty słuchowe mogą być połączone z okularami przez zintegrowanie aparatu słuchowego z
oprawką lub założenie go na oprawkę. W przypadkach głuchoty jednousznej lub ucha, które nie
może być wyposażone w urządzenie, sygnał może być odbierany przy tym uchu i kierowany na
przeciwną stronę (CROS - przeciwstronne kierowanie sygnałów, BiCROS - obuuszne CROS).
Pacjenci z przewodzeniowym ubytkiem słuchu mogą zostać wyposażeni w aparaty na
przewodnictwo kostne przenoszące sygnały przez wibracje bezpośrednio do kości. Wibrator
może by również zintegrowany z okularami lub przytwierdzony do kości wyrostka sutkowatego
(BAHA, aparat słuchowy przytwierdzony do kości). Podjęto kilka prób wszczepiania urządzeń
typowo poruszających łańcuch kosteczek słuchowych, ale żadne z tych rozwiązań nie okazało
się jak dotąd sukcesem komercyjnym.
W wielu przypadkach poprawa możliwości komunikacyjnych zapewniana przez urządzenia
słuchowe może być wzbogacona przez dodatkowy sprzęt. Odpowiednie akcesoria są ważne
szczególnie dla dzieci. Ogromie ważne są bezpośrednie wejścia audio do podłączenia np.
Wzmocnienia w klasie lub systemu FM. Głównym celem tych urządzeń jest poprawienie
wskaźnika sygnału do szumu, zazwyczaj przez umieszczenie mikrofonu blisko źródła dźwięku
(głosu nauczyciela) i wysyłania sygnału do odbiorcy za pomocą fal radiowych (FM) lub
podczerwieni.
Implanty ślimakowe
Opcja wszczepienia implantu ślimakowego powinna być rozważana tylko jeśli nie uzyskuje się
żadnych korzyści z aparatów słuchowych.
Również w latach 40 XX wieku zaczęły krążyć w Europie ustne doniesienia, że prąd
elektryczny zapewniony przez baterie może stymulować nerw słuchowy I wywoływać wrażenia
słuchowe. W 1957 Djourno i Eyries przedstawili pierwszy dokładny opis skutków
bezpośredniej stymulacji nerwu słuchowego w głuchocie. Warto również wspomnieć, że już w
roku 1963 Keidel (Niemcy) zdefiniował szczegółowo jakie są pożądane cechy implantu
ślimakowego I wiele z nich jest zastosowanych w nowoczesnych modelach wielokanałowych
implantów. W 1964 Simmons umieścił elektrodę przez wzgórek i przedsionek w segmencie
nerwu słuchowego, a już w w latach 70-tych House i Michelson ulepszyli kliniczne
zastosowanie stymulacji elektrycznej nerwu słuchowego przez wprowadzenie elektrod przez
błonę bębenkową. Wkrótce potem został opracowany jednokanałowy implant ślimakowy
House 3M. Było to pierwsze urządzenie komercyjne i w ciągu kolejnych lat otrzymało je ponad
1000 pacjentów. Graeme Clark w Melbourne opracował pierwszy wielokanałowy implant
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
26
ślimakowy I w 1978 pierwszy pacjent otrzymał to urządzenie. W 1982 22 kanałowe implanty
ślimakowe stały się dostępne komercyjnie. .
Implant ślimakowy składa się z części wszczepialnej (umieszczanej na czaszce pod skórą), oraz
procesora mowy i części noszonej na głowie. Główną różnica implantu w porównaniu z
aparatem jest to, że aparat wzmacnia dźwięk (bodziec akustyczny), podczas gdy implant
zamienia bodziec akustyczny na stymulację elektryczną. Zastępuje on funkcję komórek
słuchowych w uchu wewnętrznym.
W 1985 American Food and Drug Administration zaaprobowało implant ślimakowy dla
dorosłych z głębokim niedosłuchem zmysłowo-nerwowym. Pięć lat później zaaprobowano je
dla dzieci od 2 do 17 lat. Wskazania poszerzały się na przestrzeni lat i w roku 2000 definicja
mówi, ze kandydaci z ograniczoną korzyścią z aparatów słuchowych z 60% lub mniejszym
rozumieniem mowy zdaniowej w aparatach w badaniu rejestrowanym na taśmie kwalifikują się
do wszczepienia implantu. W tym samym roku wiek dzieci-kandydatów zmniejszono do 12
miesięcy. Standardowa praktyka w Europie jest podobna.
Mamy obecnie 20 lat historii implantów wielokanałowych w Europie I w tym okresie
widzieliśmy ciągłe postępy technologiczne, lepsze rezultaty I więcej korzyści dla pacjentów.
Implanty ślimakowe dawno wyszły poza etap badań. Obecnie na świecie nosi je ponad 60
tysięcy osób.
Urządzenie Nucleus (produkowane przez Cochlear) posiada 70% rynku, za nim plasuje się
Clarion (produkowany przez Advanced Bionics Corporation), Combi 40+ (produkowany przez
Med-El) i 1% przez MXM.
Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych urządzeń kodujących mowę (SPEAK, CIS i ACE)
postępy osób zaimplantowanych wciąż rosną (wyniki prób dla 85% CUNY (City University of
New York) zdań w cichym otoczeniu).
W miarę jak kandydatami do implantów są coraz młodsze dzieci, rośnie zapotrzebowanie na
mniejsze i bardzo niezawodne implanty, małe I silne procesory mowy i na obiektywne pomiary
dla ustalenia poziomów progu do przechowywania w pamięci procesora. Muszą być podjęte
poważne próby zachowania resztek słuchowych. Aby to osiągnąć muszą być udoskonalone
metody chirurgiczne (chirurgia miękka), być może konieczne będzie opracowanie nowych
typów elektrod (extraluminar, cienki film) a układ elektrod umieszczany w pobliżu modiolus
musi być miękki dla łatwego i bezurazowego umieszczania.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
27
Z pomocą telemetrii możemy zmierzyć kilka istotnych czynników:
• Telemetria Impedancyjna powala na szybkie sprawdzenie całości elektrod i kontaktu z
tkanką.
• Telemetria Odpowiedzi Neuronowej pozwala na zapis potencjałów działania nerwu
słuchowego wywołanych przez stymulację elektryczną bezpośrednio przez elektrodę w
ślimaku. Jest to szczególnie istotne przy programowaniu u bardzo małych dzieci, które nie
potrafią jeszcze współpracować.
Badania trwają, mogą więc pojawić się jeszcze bardziej skomplikowane strategie kodowania
mowy, potencjalnie rutynowe programowanie z oddali, kombinacja stymulacji elektrycznej i
akustycznej oraz próby stymulacji wzrostu włókien nerwowych.
Dzięki wszystkim tym postępom percepcja I produkcja mowy będzie się poprawiać, co
zaowocuje szerszą akceptacją implantów ślimakowych jako rutynowej metody leczenia osób
głuchych i niedosłyszących.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
28
Aspekty pedagogiczne.
Warto poszerzyć wiedzę na temat rozwoju historycznego, a także współczesnych
instytucjonalnych, organizacyjnych i edukacyjnych struktur w różnych krajach.
„Przynajmniej do Wieków Średnich opinia na temat osób głucho-niemych (nawet u przedstawicieli
najbardziej wykształconych klas społecznych) etymologicznie wywodziła się od czasów starożytnych Greków,
gdy określenia „głuchy” czy „niemowa” były synonimami „głupka”, „ograniczonego umysłowo” czy
„oniemiałego”. ( Günther 1993, 166
).)
Do XV stulecia ludzi pozbawionych możliwości słyszenia uznawano za głuchych i niemych.
Stąd wywodził się niemiecki termin „głuchoniemy”, który dopiero w drugiej połowie XX
wieku zastąpiony został określeniem „głuchy”. Ówczesne źródła polityczno-prawne i kościelne
wskazują, że ludzie tacy, uznawani byli przez zachodnich myślicieli za ograniczonych i tym
samym niezdolnych do kształcenia i przystosowania do społeczeństwa (por. Löwe 1992
Historia doświadczeń we wspieraniu osób z uszkodzonym słuchem
Republika Czeska
Systematyczne wspieranie dzieci z ubytkami słuchu prowadzone jest od około 350 lat,
jakkolwiek uniwersyteckie kształcenie w tym kierunku nauczycieli i terapeutów rozpoczęto
dopiero jakieś 50-60 lat temu. Historia powstania w Europie środkowej szkół dla dzieci
głuchoniemych ma swój początek w 1786 roku, gdy powstała pierwsza w Pradze - a czwarta w
Europie – taka szkoła. Głuche dzieci nauczane były interesującą metoda polegającą na
połączeniu dwóch metod: głośnego mówienia i języka migowego – na tym polega ogromne
podobieństwo do stosowanych dzisiaj dwujęzycznych strategii komunikacyjnych. W innych
czeskich szkołach utrzymano metodę nauczania głosem, np. w niektórych krajowych szkołach
w Czechach i na Morawach (Brno-1832, Mikulov-1844, Litomeřice-1858, Czeskie Budejovice-
1871, Hradec Králové-1881, Olomouc und Ivancice-1894 etc.). Współczesna historia kładzie
szczególny nacisk na doradztwo i wspieranie rodziny oraz edukację większości dzieci z wadami
słuchu czy korzystających z implantów ślimakowych w zwykłych szkołach. Szkoły specjalne
dla dzieci z wadami słuchu stosują inne programy zarówno edukacyjne jak i komunikacyjno-
strategiczne. Istnieją szkoły specjalne wykorzystujące metody głośnej komunikacji, w których
stosowanymi metodami są mowa i czytanie z ruchu warg, szkoły realizujące program „totalnej“
komunikacji dla dzieci z różnymi wadami oraz szkoły, które wykorzystują strategię
komunikacji dwujęzycznej, zatrudniające głuchych nauczycieli, porozumiewających się
językiem migowym, nich także nauczycieli słyszących, którzy nauczają metoda języka
pisanego. Również trening mowy, stosowany przez logopedów, ma w Czechach długa tradycję.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
29
Niemcy
Pierwsze wzmianki na temat osiągnięć w edukacji osób głuchoniemych pochodzą z połowy XV
wieku. W tamtym czasie podejmowano próby nauczania poprzez obrazy i język znaków, jak to
miało miejsce w przypadku pewnej ksieni w Niemczech nauczającej głuchą dziewczynę
(Scholastica 1469). Pierwsza w Niemczech szkoła dla głuchoniemych została otwarta w Lipsku
w 1778 roku. Jej założycielem był Samuel Heinicke (1727-1790), który dał początek tzw.
“niemieckiej metodzie“ będącej do dzisiaj synonimem systematycznej, słownej edukacji dzieci
z uszkodzonym słuchem. Żyjący w tym samym mniej więcej czasie francuski duchowny opat
Charles Michel de l´ Epée (1712-1789), założył w Paryżu i prowadził w Paryzu pierwszy
narodowy instytut dla dzieci głuchoniemych. Ch.M.de l´ Epée uznawany jest za ojca tzw.
„francuskiej metody“, zgodnie z którą nauczanie powinno się przede wszystkim opierać na
stosowaniu języka migowego.
Polska
Jak wiadomo historia edukacji dzieci głuchych miała swój początek w dugiej połowie XVIII
wieku. W tym czasie w Europie powstało kilka szkół dla dzieci z uszkodzonym słuchem.
Polska przeżywała wtedy polityczny kryzys – rozpad państwa. Tuż przed ostatnim rozbiorem
(pomiędzy Rosję, Prusy i Austrię) powstała Komisja Edukacji narodowej. Była to pierwsza w
świecie organizacja mająca charakter Ministerstwa Edukacji. Był to jednakże nie najlepszy czas
zajmowanie się edukacją, stosunkowo niedużej grupy, upośledzonych dzieci.
Dlatego pierwsza szkoła dla dzieci głuchych założona została na ziemiach polskich (pod
rosyjskim zaborem) dopiero w 1817 roku. Ojciec Jakub Falkowski (1775-1848) założył i
kierował w Warszawie Instytutem dla Głuchych i Niemych. Do dzisiaj Instytut ten wnosi
znaczący wkład w stworzenie optymalnych warunków dla kształcenia dzieci i młodzieży z
uszkodzonym słuchem. Nieco później zorganizowane były kolejne szkoły na polskich terenach:
w 1830 roku, pod zaborem austriackim, powstał Galicyjski Instytut dla Głuchych i Niemych we
Lwowie a w 1832 roku, na terenie zaboru pruskiego, założono Królewski Instytut dla Głuchych
i Niemych w Poznaniu. Ogółem z 400 szkół, które powstały w Europie do końca XIX wieku
jedynie 5 założono dla polskich dzieci z uszkodzonym słuchem.
Prawdziwy rozwój edukacji specjalnej dla głuchych nastąpił po drugiej Wojnie Światowej. W
tym czasie powstały liczne szkoły specjalne i internaty przeznaczone dla dzieci z ubytkami
słuchu. Ostatnich 15 lat (od 1989 roku) jest natomiast okresem intensywnego rozwoju
integracyjnego systemu edukacji. Uczniowie z uszkodzonym słuchem lub głusi maja
możliwość kształcenia w różnych typach szkół, szczególnie w szkołach i klasach
integracyjnych, ale także w szkołach publicznych, ogólnodostępnych. Okres powojenny to
także czas intensywnego rozwoju opieki nad dziećmi z upośledzonym słuchem i ich rodzicami.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
30
Od lat 60-tych XX wieku zorganizowano w całej Polsce centra rehabilitacji słuchu i mowy dla
dzieci w wieku przedszkolnym, z upośledzonym słuchem.
Hiszpania
W Hiszpanii działali dwaj znaczący pedagodzy, autorzy „sztuki nauczania dzieci z
upośledzonym słuchem“: ojciec Pedro Ponce de León (1514-1584), który stworzył metodę
kształcenia dzieci głuchych i Juan Pablo Bonet (1560-1620), który opublikował pierwszą
książkę w języku hiszpańskim poświęconą wspieraniu dzieci z uszkodzonym słuchem i który
wniósł znaczący wkład we wprowadzenie metody fonicznej do nauczania. Te i późniejsze
prywatne inicjatywy wprowadzone m.in. przez Diego Ramírez de Carrión, Pedro de Castro i
ojca Diego Vidal Rodríguez, doprowadziły w roku 1795 do założenia w Madrycie Szkoły dla
Głuchoniemych.. Po wprowadzeniu przez Moyano w 1857 roku nowej ustawy dzieci głuche i
niewidome powinny zachować dostęp do otwartego szkolnictwa podstawowego (jeśli to
konieczne – modyfikując metody stosowane w tych szkołach).
„Ruchy na rzecz słuchu”
W historii kształcenia osób z ubytkami słuchu od początku prowadzone były dyskusje pomię-
dzy zwolennikami nauczania za pomocą głośnego mówienia lub języka migowego, przy czym
w ciągu dwóch ostatnich stuleci pojawiła się, w ramach podstawowych zasad, wielka
różnorodność instytucji i metod.
W tym kontekście najważniejsza jest wiedza o znaczeniu słuchu, medycznych i technicznych
możliwościach poprawienia zdolności słyszenia przez osoby z ubytkami słuchu, zastosowaniu
metod dydaktycznych dla wykorzystania, rozwoju i wspierania istniejących możliwości
słyszenia. Tak jak słyszenie i jego wspieranie ma najważniejsze znaczenie, tak historia rozwoju
pedagogiki osób z uszkodzeniem słuchu odgrywa w naszej dyskusji istotną rolę.
Pierwsze (znaczące) „ruchy na rzecz słuchu” dotyczące edukacji osób z ubytkami słuchu
miały miejsce na przełomie XIX i XX wieku. (por. Löwe 1992, 79ff, loc.cit.). Z dzisiejszej
perspektywy to bardzo krótki okres czasu. Coraz bardziej zaczęto zdawać sobie sprawę, że
ważne jest nie tylko ile człowiek słyszy, ale także jak tę zdolność słyszenia można wykorzystać,
rozwinąć. Jean Marc Gaspard Itard (1774-1838) we Francji, Viktor Urbanschitsch (1847-1921)
w Wiedniu, Friedrich Bezold (1842-1908) w Monachium i Karl Kroiss (1861-1945) w
Würzburg’u podejmowali pierwsze próby znalezienia odpowiedzi na pytenia jak może się
rozwijać słuch pomimo ograniczonych zdolności słyszenia (por. Löwe 1992, 79ff, loc.cit.). Z
perspektywy pedagogiki po raz pierwszy zastosowano program ćwiczeń słuchowych i trening
słuchowy, zawierający elementy, które stosowane są również współcześnie, np. trening
słuchowy jako postępowanie czysto unisensoryczne (wtedy z zawiązanymi oczami), ćwiczenia
rozróżniające np. z dzwonkami, bębenkiem i fletem, dopiero później z samogłoskami,
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
31
spółgłoskami i sylabami, wreszcie program ćwiczeń z zastosowaniem głośnej mowy (por.
Löwe 1992, 79f). Jeśli w ogóle były przy tym stosowane jakieś przyrządy, były to np.
prymitywne trąbki przykładane do ucha wspomagające odbiór własnej mowy i głosów
postronnych.
Przede wszystkim wypracowana została koncepcja treningu słuchowego. Trening słucho-
wy koncentruje się na słuchu w specjalny sposób. W większości przypadków chodzi o
ograniczone w czasie działania wspierające, mające na celu wypracowanie u osób z
uszkodzonym słuchem indywidualnych bodźców właściwych dla różnych poziomów percepcji
słuchu.
Pod koniec pierwszego okresu „ruchu na rzecz słuchu“, na początku XX wieku, miało
miejsce założenie pierwszych szkół dla osób z trudnościami w słyszeniu; pierwsza taka
szkoła w Niemczech powstała w Berlinie w 1902 roku. Przy podejmowaniu decyzji
niewątpliwie wiodącym był fakt, że dla rozwoju mowy u dzieci wykorzystywano zdolność
słyszenia. Znalazły się osoby z uszkodzonym słuchem, które dzięki pozostałości słuchu lepiej
rozumiały mowę. Wtedy jeszcze nie uświadamiano sobie na ile musiałaby się zmienić
pedagogika z jej podejściem do potencjalnych zdolności słyszenia u dzieci; co jednak przy
okazji wyszło na jaw to potwierdzenie, z jednej strony, że kształcenie osób z ubytkiem słuchu
rozpoczęto stosunkowo późno, w historii kształcenia nauczycieli prowadzących treningi, z
drugiej strony, że do dzisiaj nauczanie osób z ubytkiem słuchu charakteryzuje się
wykorzystywaniem wielu klasycznych, wizualnych elementów.
W drugiej fazie „ruchu na rzecz słuchu“ w latach 1930-1960 pedagogika osób głuchych
zajmowała się ulepszaniem rozwoju mowy wykorzystując metody czytania z ruchu warg. W
1903 roku Karl Kroiss (1861-1945) wydał pierwszą w świecie publikację naukową
uzasadniającą edukację słuchu. Dodatkowo Erwin Kern (1897-1988) i Gustav Bárczi (1890-
1964) wprowadzili nowe metody „struktury dotykowo-czuciowo-słuchowej”
(Tastfühlhörstruktur) oraz „Pobudzenie możliwości słuchu i edukacja
słuchowa”(„Hörerweckens und Hörerziehens“) (Bárczi 1936). Doprowadziło to gwałtownie do
intensywnego wykorzystania rytmiczno-dynamicznych właściwości mowy. Wiele dzieci nabyły
zdolność czegoś co można nazwać „niby słuchem“ (por. Löwe 1992, 90, loc.cit.).
Dzięki Karl’owi Hofmarksrichter (1900-1976), Hans’owi Steinbauer (1910-1971) i Alfred’owi
Braun (1926-1991) edukacja słuchowa jako przedmiot stała się podstawą zajęć szkolnych z
niesłyszącymi. Wcześniej była ona wykorzystywane jedynie na zajęciach specjalnych i była
zbliżona do „treningu słuchowego“ o zawężonym zakresie.
Słyszenie jako takie postrzegane było przeważnie w połączeniu z rozwojem mowy i języka.
Znaczenie słyszenia dla rozwoju osobowości w zasadzie nie było brane pod uwagę. Dla
drugiej fazy „ruchu na rzecz słuchu“ charakterystyczne jest uznanie za najważniejsze
zadanie szkoły stosowanie w nauczaniu środków mających na celu wspieranie rozwoju
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
32
słuchu, przy czym, obok treningu słuchowego wzrósł nacisk na wprowadzenie do
codziennych zajęć szkolnych elementów słyszenia. Wszystko to jednak, podobnie jak to było
wcześniej, wynikało z przekonania, że dla wielu osób, szczególnie z dużym ubytkiem słuchu,
elementy wizualne, wprowadzane do zajęć, mają najistotniejsze znaczenie. Nie ma wątpliwości,
że w tamtych czasach, komunikacja na zajęciach szkolnych, nawet w nauczaniu osób z
ubytkiem słuchu, polegała na obserwowaniu twarzy nauczyciela i czytaniu z ruchu warg.
Trzeci etap „ruchu na rzecz słuchu“ w latach 1960 do 1985 charakteryzuje się czterema
znaczącymi jakościowo cechami:
o
Zaakcentowanie znaczenia możliwie wczesnego rozpoznania, oceny i wspierania dzieci z
uszkodzonym słuchem i tym samym wprowadzenie programu wczesnego wspierania
względnie treningu mowy prowadzonego w domu.
o
Zorganizowanie pedoaudiologicznych poradni dla dzieci z uszkodzonym słuchem. Teraz
określamy to jako „audiologię pedagogiczną”.
o
Zaopatrzenie wszystkich dzieci z ubytkami słuchu w dwa wydajne aparaty słuchowe.
o
Wyposażenie szkół dla głuchych i niedosłyszących w nowoczesne klasowe systemy
słuchowe.
Istniało przekonanie, że multisensoryczne kształcenie słuchu jako zasada stosowana na
zajęciach szkolnych jest właściwym sposobem nauczania. Nie doszło jednak do żadnych
konkretnych „słuchowo-słownych“ zachowań multisensorycznych, przy okazji których
wykorzystano by w równym stopniu słyszenie i widzenie; zastosowano natomiast
unisensoryczne, wizualnie ukierunkowane, postępowanie „słuchowo-słuchowe”. Postulowano
co prawda potrzebę stosowanie treningu słuchowego i edukacji słuchowej, znalazło to
jednak tylko sporadyczny oddźwięk w niektórych szkołach. Wszystko podporządkowane
zostało w mniejszym lub większym stopniu prymatowi widzenia.
Etap czwarty „ruchu na rzecz słuchu“ od ok. 1985 roku wywołał ponownie dyskusję o znacze-
niu słuchu dla nabycia umiejętności mowy. Słyszenie mogło być teraz, niezależnie od
zdiagnozowanej utraty słuchu, rozumiane jako rezultat procesu nauczania słuchu. Dzięki
postępowi technicznemu w dziedzinie aparatów słuchowych, a przede wszystkim w związku z
rozwojem implantów ślimakowych została, niemal rewolucyjnie, polepszona ilościowa
zdolność słyszenia wszystkich dzieci z uszkodzonym słuchem, a przede wszystkim dzieci
głuchych.
W centrum uwagi, obok zaopatrzenia w słuchowe urządzenia techniczne, co należy rozumieć
jako warunek sine qua non, znalazły się komunikatywne zachowania otoczenia i wszystkich,
którzy porozumiewali się z dziećmi. Od końca XX wieku możemy wykorzystywać słyszenie
jako podstawę do zdobycia, w większości przypadków, umiejętności mowy przez osoby z
ubytkiem słuchu. Metodyczno-dydaktycznie bazujemy na wiedzy, którą posiadamy na temat
nabywania umiejętności słyszenia i mówienia przez dzieci słyszące. Stąd rozwinęła się
umiejętność mowy, u podstaw której był słuch, którą najtrafniej określa angielski termin
„natural language approach” oraz „auditory-verbal-therapy”.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
33
Obecnie, wyciągając wnioski z tych czterech faz „ruchu na rzecz słuchu“ stwierdzamy, że:
po wielu, wartych zachodu próbach i ważnych etapach badań, w dziedzinie pedagogiki
osób z uszkodzonym słuchem, dotyczących wspierania słuchu, które zawdzięczamy
naszym poprzednikom, możemy uznać, że słyszenie przez dzieci z ubytkami słuchu,
niegdyś określanych jako głuche, jest możliwe nie tylko hipotetycznie, ale także w
rzeczywistości. Wiedza i doświadczenie, którym dysponujemy obecnie, wnosząc w nią
własny wkład, pozwala nam twierdzić, że coraz więcej dzieci głuchych staje się dziećmi
„głuchymi - z możliwością słyszenia”. Z tego wynikają całkowicie nowe zadania dla
edukacji osób z uszkodzonym słuchem.
Instytucjonalno-pedagogiczne warunki ogólne.
W ciągu dwustu lat historii pedagogiki osób z uszkodzonym słuchem doszło nie tylko do
rozwoju koncepcji metodyczno-dydaktycznych lecz również, w wyniku dostosowania się do
warunków istniejących w poszczególnych krajach, powstały rozliczne instytucje i struktury
organizacyjne przeznaczone dla osób z ubytkami słuchu.
Republika Czeska
Obecne ogólne warunki dotyczące wspierania, udzielania świadczeń, wychowania i lecznictwa
osób z ubytkiem słuchu (dotyczy to dzieci, młodzieży włączając ich rodziny, jak również
dorosłych i osoby starsze) koncentrują się na wczesnym wykrywaniu uszkodzeń słuchu u
dzieci, wszechstronnym programie rehabilitacyjnym i długotrwałym wspieraniu pod względem
medycznym, psychologicznym, technicznym oraz patologii słuchu (tzn. logopedycznym a także
wspieranie w zakresie pedagogiki specjalnej). System legislacyjny reguluje zagadnienie
wspierania osób z uszkodzonym słuchem na terenie szkół, poradni i instytucji medycznych w
oparciu o przypadek konkretnego dziecka i indywidualny rozwój jego osobowości.
Generalizując należy stwierdzić, że w Czechach istnieje typowy, otwarty system strategii
komunikacyjnych w ramach wszystkich programów w przedszkolach specjalnych, specjalnych
poradniach pedagogicznych, centrach wczesnego wspierania oraz w szkołach specjalnych dla
dzieci z uszkodzonym słuchem, ale także na zajęciach przeznaczonych dla osób upośledzonych
pod innymi względami. Większość dzieci z ubytkami słuchu uczęszcza do integracyjnych szkół
publicznych.
W Czechach istnieje stosunkowo dużo szkół specjalnych dla dzieci z upośledzonym słuchem
(obecnie jest to 16 podstawowych i średnich szkół, w których uczy się łącznie 1576 uczniów z
ubytkami słuchu).
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
34
Niemcy
W Niemczech działa struktura programowa mająca za zadanie wczesne rozpoznanie, wczesne
ewidencjonowanie oraz wczesne wspieranie. Najważniejszy jest poziom pierwszy. Kolosalne
znaczenie ma moment (wiek dziecka), w którym wykryte i zdiagnozowane zostanie
uszkodzenie słuchu, w celu zapewnienia małemu pacjentowi najbardziej korzystnego
rozwiązania np. zaopatrzenia go w urządzenie techniczne wspomagające słuch (aparat
słuchowy lub implant ślimakowy). Najlepszym środkiem prewencyjnym, w celu zapobieżenia
skutkom upośledzenia słuchu jest możliwie jak najwcześniejsze rozpoznanie uszkodzenia
słuchu, a co za tym idzie szybkie zaopatrzenie pacjenta w aparat słuchowy lub implant
ślimakowy. W przypadku małych dzieci powinno mieć to miejsce w ciągu pierwszych 3
miesięcy życia. Im wcześniej dzieci z ubytkami słuchu zostaną wyposażone w aparaty
słuchowe lub implanty ślimakowe (por. Yoshinaga-Itano 1998
) tym łatwiej
mogą opanować mowę. Od kilku lat prowadzone są prace nad wprowadzeniem wzorcowego
projektu dotyczącego ekranowania słuchu u noworodków. Jak może prezentować się
wspieranie małych dzieci z uszkodzonym słuchem w wyniku wczesnego wykrycia i
zaewidencjonowania wady, pokazuje poniższa tabela:
Tab. 3 : Struktury interwencyjne w zakresie wczesnego wspierania dzieci z ubytkami słuchu
w wieku 0-3 lata , w Niemczech (por. Diller et al. 2000
)
Podejrzenia rodziców, lekarzy lub innych osób
lub
Ekranowanie słuchu u noworodków
Potwierdzenie diagnozy w klinikach lub przez specjalistów
Wyposażenie w pierwszy aparat słuchowy przez szpital lub terapeutę-akustyka
(Wyposażenie w implant ślimakowy)
Wczesne wsparcie, udzielone zwykle przez specjalistyczne oddziały szpitalne lub formy pomocy
pedagogicznej osobom z ubytkami słuchu – w następujących obszarach:
Audiologia
pedagogiczna
Lecznictwo
ambulatoryjne
Wczesne wsparcie
w rodzinie/domu
Lecznictwo
szpitalne
opieka
integracyjna
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
35
Polska
Możliwości kształcenia także dla uczniów niepełnosprawnych wyznacza w polskim systemie
prawnym kilka dokumentów, z których do najważniejszych należy niewątpliwie Konstytucja
Rzeczypospolitej Polskiej – gwarantuje ona wszystkim równy dostęp do nauki. Kształcenie
dzieci i młodzieży niepełnosprawnej reguluje Ustawa o systemie oświaty z 1991, przyznając
uczniom prawo do pobierania nauki we wszystkich typach szkół zgodnie z ich indywidualnymi
potrzebami rozwojowymi i specjalnymi potrzebami edukacyjnymi. Ustawa wskazała też na
konieczność dostosowania treści, metod oraz organizacji nauczania do możliwości
psychofizycznych dzieci. Stworzyła również system wsparcia dla uczniów poprzez możliwość
korzystania z indywidualnych form i programów nauczania oraz z opieki psychologicznej.
Podstawową zasadą nauczania i wychowania jest dziś przekonanie, że wszystkie dzieci w miarę
możliwości powinny wzrastać i uczyć się razem. Nie oznacza to likwidacji szkolnictwa
specjalnego, lecz poszerzenie systemu kształcenia specjalnego o placówki integracyjne
tworzone w oparciu o mniej liczne zespoły uczniowskie i zatrudnienie specjalistów jako
nauczycieli wspierających i terapeutów. Wartością systemu edukacji dzieci z różnego rodzaju
problemami rozwojowymi jest wybór spośród różnych możliwości – ostatecznie o miejscu
edukacji dziecka decydują w Polsce rodzice. Szkoły – zwłaszcza te integracyjne i
ogólnodostępne – muszą uznawać różne problemy rozwojowe uczniów i odpowiadać na ich
zróżnicowane potrzeby w myśl przekonania, że podmiotem systemu edukacji jest człowiek, a
nie program nauczania czy instytucja szkoły, a celem nauczania jest przede wszystkim rozwój
OSOBY.
W procesie wychowania i kształcenia dzieci ze specjalnymi potrzebami ważną rolę odgrywają
także instytucje pozaszkolne. Podstawą stworzonego z myślą o niepełnosprawnych systemu
opieki, także gdy chodzi o dzieci z wadami słuchu, są przede wszystkim wczesne wykrywanie
zaburzeń rozwojowych oraz podjęcie wczesnej, kompleksowej i wielospecjalistycznej
interwencji tj. wspomaganie rozwoju dziecka i specjalistyczna pomoc rodzinie. Instytucjami
podejmującymi tego typu działania są ośrodki wczesnej interwencji, regionalne (lokalne)
specjalistyczne ośrodki diagnostyczno-terapeutyczne dla dzieci z wadami słuchu, przedszkola
oraz poradnie psychologiczno-pedagogiczne
.
Hiszpania
Fundacja na rzecz głuchoniemych, ociemniałych i psychicznie upośledzonych dzieci została
założona na początku XX wieku. W 1945 roku została uchwalona ustawa o szkołach
podstawowych – ponadregionalna ustawa mająca regulować zakładanie szkół specjalnych,
publicznych czy prywatnych. W 1955 Fundacja na rzecz upośledzonych dzieci zmieniła swoją
nazwę na Narodową Fundację na rzecz pedagogiki specjalnej. Instytucja ta regulowała
działalność szkolnictwa specjalnego w Hiszpanii do czasu, gdy w 1970 roku uchwalono nową
ustawę - dotyczącą edukacji ogólnej. Wprowadziła ona po raz pierwszy pojęcie szkolnictwa
integracyjnego oraz organizację specjalnych klas w ogólnodostępnych szkołach. Koncepcja ta
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
36
została rozwinięta w Ustawie o socjalnej integracji osób niepełnosprawnych (1982), która
regulowała również zasadę normalizacji. Dwie ustawy, pierwsza regulująca system szkolnictwa
ogólnego (1992) oraz druga dotycząca jakości kształcenia (2002/1992) stały się znakami
świadczącymi o próbie dokonania zmian w paradygmacie, który ewoluował od modelu
ukierunkowanego na niedobór do modelu, w centrum którego są potrzeby dziecka związane z
edukacją specjalną. Edukacyjne potrzeby dziecka z uszkodzonym słuchem zabezpieczane są
przez wykształconych specjalistów zarówno w ogólnodostępnych jak i w specjalnych szkołach.
Struktury szkolne dla dzieci z upośledzonym słuchem.
We wszystkich krajach wymagane jest by dzieci z uszkodzonym słuchem, odpowiednio do
poziomu ich możliwości, miały zapewniona edukację porównywalną do tej, którą uzyskują
dzieci słyszące. Może być ona prowadzona w przeznaczonych do tego ośrodkach i szkołach.
Zasadniczo jest jednak możliwe, aby dzieci z uszkodzonym słuchem uczestniczyły w zajęciach
z dziećmi słyszącymi lub innymi niepełnosprawnymi lecz NIE niesłyszącymi uczniami. Istnieje
wiele wzorców takich rozwiązań. Jeśli w zajęciach uczestniczą jedynie dzieci niesłyszące
wtedy można się narazić na zarzut o segregacji. W przypadkach, gdy nauczanie odbywa się
wspólnie z innymi dziećmi wtedy mowa jest o integracji. Zarówno w przypadku formy
segregacji jak i formy stosującej integrację istnieje wiele różnic i przykładów.
Specjalne instytucje, które mogą być przeznaczone dla osób z uszkodzonym słuchem to
np. przedszkola, zerówka, szkoły podstawowe, szkoły średnie I stopnia, szkoły średnie II
stopnia oraz szkoły zawodowe. W niektórych krajach mamy do czynienia ogólnodostępnego
paralelizmem szkolnictwa ogólnodostępnego i przeznaczonego dla osób z uszkodzeniem
słuchu. Kryteria rozróżniające, poza elementami metodyczno-dydaktycznymi, mogą dotyczyć
wielkości klas, technicznego wyposażenia sal klasowych, wykształcenia nauczycieli, liczby lat
kształcenia oraz dodatkowej oferty wsparcia terapeutycznego.
W ciągu ostatnich 10-20 lat w wielu krajach wprowadzono liczne i różnorodne formy
integracji, w których uczniowie niesłyszący uczestniczą w zajęciach razem ze słyszącymi.
Najczęściej stosowane są następujące modele:
o
Integracja indywidualna: jedna osoba z uszkodzonym słuchem uczestniczy w zajęciach
razem z uczniami słyszącymi. Ma dodatkowo nauczyciela specjalnego.
o
Klasa integracyjna: uczęszcza do niej uczeń z uszkodzonym słuchem wraz z innymi
zarówno niepełnosprawnymi jak i w pełni sprawnymi uczniami. Jednocześnie współpracują
ze sobą: nauczyciel szkoły ogólnodostępnej oraz nauczyciel szkolnictwa specjalnego.
o
Klasa zewnętrzna: grupa/klasa uczniów z uszkodzonym słuchem zostaje umieszczona w
ogólnodostępnej szkole. Dzieci nauczane sa przez nauczyciela szkolnictwa specjalnego. W
określonych zajęciach biorą udział zarówno uczniowie niesłyszący jak i słyszący
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
37
o
Integracja prewencyjna: w tym przypadku uczniowie słyszący wraz z niesłyszącymi są
nauczani w szkole specjalnej, przez nauczycieli kształcenia specjalnego.
o
Integracja sukcesywna: najpierw dzieci z uszkodzonym słuchem są kształcone w
specjalnych warunkach, po to by po ukończeniu przedszkola czy szkoły podstawowej móc
uczestniczyć w różnych programach integracyjnych.
o
Integracja w ramach nauki w szkole wyższej: poza USA w żadnym innym państwie nie
istnieje specjalistyczna uczelnia wyższa kształcąca osoby z upośledzeniem słuchu. Z zasady
studenci z uszkodzeniem słuchu uczęszczają na zajęcia razem ze studentami słyszącymi.
Mogą oni, w różnym zakresie, korzystać z usług pomocniczych: tłumaczy lub technicznych
pomocy słuchowych (np. systemy FM), usługi pisania notatek i inne.
Wzorce te powinny być możliwe do zastosowania na każdym poziomie kształcenia. To, czy
dzieci niesłyszące mogą uczestniczyć w zajęciach szkolnych wspólnie z dziećmi słyszącymi
zależy od wielu czynników.
Ofertę edukacyjną uzupełniają instytucje poza szkolne. Zaliczają się do nich m.in. poradnie
dla osób z upośledzonym słuchem oferujące m.in. audiologię pedagogiczną, pomoc
psychosocjalną skierowana na znalezienie pracy na rynku, centra rehabilitacji implantem
ślimakowym, zajęcia terapeutyczne wspierające słyszenie i mówienie, trening komunikacji,
kursy kształcenia dorosłych, urządzenia rehabilitacyjne dla dorosłych, usługi tłumaczy dla osób
niesłyszących.. Stosowane środki uzależnione są od specyfiki kraju i obowiązującego w nim
prawa.
Stowarzyszenia występujące na rzecz niedosłyszących i grupy samopomocy są obecnie
subsydiowane. „Lobbujący” na rzecz samych upośledzonych, na rzecz rodziców dzieci z
uszkodzonym słuchem i grup samopomocy, tworzą szeroki, zróżnicowany system mający
znaczenie dla dalszego rozwoju systemu kształcenia ludzi z upośledzonym słuchem, ale także, a
może przede wszystkim, dla obrony ich politycznych i społecznych interesów.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
38
Koncepcja rehabilitacji
W systemie kształcenia osób z upośledzonym słuchem, by służyć pomocą upośledzonym
dzieciom, wykorzystywane są różne koncepcje. Można je określić jako metody ustne
(oralne), migowe, językowe i uszne.
Metody oralne
Metody ustne wywodzą się stąd, że dzieci z wysokim stopniem upośledzenia słuchu nie są w
stanie usłyszeć poprzez drogi słuchowe, nawet przy użyciu urządzeń technicznych, informacji
przekazywanych przy pomocy mowy.
Zdobycie umiejętności głośnego mówienia w naturalny sposób nie jest możliwe; można to
osiągnąć na drodze systematycznej nauki. Po to, by można było nauczać mowy, rozwinięta
została, pod względem dydaktycznym, koncepcja odbudowy języka.
Zdolność mówienia (artykulacja) przekazywana jest uczniom z upośledzonym słuchem na
lekcjach artykulacji pierwotnie z użyciem pomocy wizualnych, kinestetycznych i dotykowych.
Uczniowie powinni zobaczyć jak wymawiany jest dźwięk, wewnętrznie go poczuć i dotknąć go
dłonią, by zrozumieć czym różnią się między sobą poszczególne dźwięki. Artykulacja,
osiągnięcie zdolności wypowiedzenia każdego fonemu, jest podstawą początkowych zajęć w
pierwszej klasie.
Pomoce percepcji
W centrum zainteresowania koncepcji oralnej znajdują się wizualne i dotykowe pomoce
percepcji. Czytanie z warg, język ciała (gesty, mimika), pismo, system znaków manualnych i
wspomagające mowę miganie zaliczają się do pierwotnych systemów wspierania koncepcji
oralnej. W myśl treningu słuchowego i edukacji słuchu, słyszenie i proces nauki słyszenia
uznawane są za dodatkowe zadania i pomoc.
Przy czytaniu z warg znaczenie mają charakterystyczne formy ruchu narządów mowy oraz
zewnętrzny obszar ust muszą być one właściwie odgadnięte. Zdobycie umiejętności „czytania
z warg” jest bardzo trudny. W celu wsparcia rozumienia mowy wykorzystywane są również
inne efekty wizualne, np.:
Mowa ciała, do której zaliczamy: ruchy twarzy (mimikę), rąk i dłoni (gestykulację) różnicujące
możliwości rozumienia, a także ogólna postawa ciała (kinetyka). Osoby z uszkodzonym
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
39
słuchem włączają do komunikowania się środki „mowy ciała“ i robią to na ogół podświadomie,
choć jak najbardziej aktywnie i rozmyślnie.
System manualny określający fonemy, dla każdego wypowiadanego fonemu stawia do
dyspozycji jeden znak wykonywany dłonią. To jak i w którym miejscu dłonie i palce są
ustawione, ruchy, jakie są przy tym wykonywane dłońmi przekazują informacje jak powinny
być wypowiadane poszczególne dźwięki.
System manualny określający grafemy, to „alfabet palców“ (daktylografia) – system znaków
przekazywany za pomocą palców i dłoni. Do każdej litery pisanej (grafemu) przypisany jest
jeden znak wykonany ręką. Litery są „palcowane” tak, jakby były pisane.
Gestykulacja (język znaków) stosowana jest jako towarzysząca głośnemu mówieniu,
wspomagająca je, wykonywana równolegle. Stanowi to formę pośrednią pomiędzy głośnym
mówieniem w czystej formie a miganiem - stosowanym jako jedyny sposób komunikacji.
Określenia „gestykulacja wspomagająca mówienie, towarzysząca mówieniu“ są często
uznawane za synonimy. Gestykulacja używana sporadycznie wspomaga wypowiedź np.:
uwypukla informacje specjalne, wyjaśnia - trudno zrozumiałe, a przy problemach za słyszeniem
lub odczytywaniem z warg - ułatwia proces pośredniczenia. Mowa i miganie, używane
równolegle, spełniają te same funkcje. W takiej sytuacji miganie stosowane jest symultanicznie
z każdym wypowiadanym słowem, z zastosowaniem osobnego znaku, wręcz, dla każdej jego
formy gramatycznej. Metoda ta jest bardzo wyczerpująca i niezwykle rzadko stosowana w
praktyce pedagogicznej.
Pismo, jako wizualny system znaków, jest również wykorzystywane jako pomoc przy nauce
mowy w ramach kształcenia osób z uszkodzonym słuchem. Pismo wprowadza się bardzo
wcześnie, np.: we wczesnym wspieraniu rozwoju w domu lub w przedszkolu. W zależności od
zastosowanej metody pismo używane jest albo jako środek służący opisywaniu albo jako
służący komunikowaniu się. Opisywanie oznacza „nazwanie” każdego przedmiotu codziennego
użytku przy pomocy kart („wizytówek”) – np.: krzesło zostaje oznaczone kartką z napisem
„krzesło”. Przy formie komunikacyjnej mowa jest często przedstawiana wizualnie
(uwidoczniana) po to, by umożliwić dziecku wykorzystanie wszechstronnej formy wyrazu,
nawet wtedy, gdy nie jest ono jeszcze w stanie wypowiedzieć zapisanej wiadomości słowami.
Poza funkcją wspomagania mowy, pismo niesie w sobie możliwość rozróżniania języka,
pomaga w konstruowaniu procesu myślowego oraz dostarczaniu obszernej informacji. Bez
umiejętności „aktywnej mowy“ w znaczeniu „języka mówionego“ nie mogą zostać rozwinięte
umiejętności rozróżniania języka pisanego. Poziom umiejętności czytania dzieci
uczestniczących w „specjalnym treningu oralnym“ porównywalny jest do poziomu słyszących
uczniów w trzeciej klasie.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
40
Słyszenie. Głośne wypowiadanie słowa powiązane jest z jego artykulacją (wykonywaną m.in.
przy pomocy ruchu warg, często przesadnego, jednak ułatwiającego czytanie z nich). Mowa,
jako podstawa do (nauczania) zdobywania umiejętności słyszenia ma znaczenie jedynie w
ograniczonym zakresie. Zdecydowanie ważniejsze jest obserwowanie powstawania słowa -
widocznego poprzez ruch warg, umożliwiający czytanie z nich.
Trening słuchu powoduje rozwój określonych zdolności związanych z umiejętnością
słyszenia. Dzieci uczone są rozpoznawania dźwięków i ich precyzyjnego odróżniania pod
względem treści językowej, czasu trwania, głośności, wysokości tonu i rytmiczności, po to by
w efekcie końcowym rozumieć oddzielne fonemy, wyrazy i zdania.
Edukacja słuchu uwzględnia wszelkie środki, konieczne do rozwoju mowy w ramach różnych
sytuacji życia codziennego, przy optymalnym wykorzystaniu wszelkich pozostałości słuchu.
Język migowy jako metoda.
O metodzie języka migowego mówimy wtedy, gdy miganie stosowane jest w nauczaniu
dziecka niesłyszącego jako metoda pierwotna, podstawowa, zgodnie z koncepcją
dwujęzyczności.
Język migowy, posługuje się systemem przemyślnych znaków wykonywanych dłońmi. W
swojej formie nie są one podobne do tego, co określają. Nawet jeśli z rzadka zdarza się dostrzec
niejakie podobieństwo wykonanego znaku do tego co on określa, to nie jest on zwykłym
naśladownictwem rzeczywistości. Poszczególne znaki migowe łączą się zgodnie z określonymi
regułami w zdania języka migowego. Jednocześnie, przy pomocy różnych środków uwypukla
się kto jest podmiotem działania, a co jest jego przedmiotem, wreszcie jaki znak określa samo
działanie. Niesłyszący powinni:
o
opanować język migowy, a nie głośną mowę, jako pierwszy język (środek) porozumiewania
się.
o
opanować język migowy jako pełnowartościowy do spontanicznej, luźnej komunikacji, a
także jako środek umożliwiający naukę i proces przystosowania do społeczeństwa.
o
opanować język, przede wszystkim w formie pisanej, a jeśli to możliwe również w formie
mówionej, w celu osiągnięcia pełnego sukcesu w integracji ze słyszącym społeczeństwem.
Na marginesie: „komunikacja totalna“
Celem „komunikacji totalnej“ jest wspomaganie umiejętności mowy poprzez wprowadzenie
wszystkich metod komunikowania się. Tym samym chodzi o określenie podstaw działań
pedagogicznych, umożliwiających osobom niesłyszącym korzystanie ze wszystkich środków
służących komunikowaniu się takich jak miganie, system manualny określający fonemy i
grafemy, czytanie z ruchu warg, słuchanie, mówienie, czytanie i pisanie. U podstaw takiej
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
41
filozofii leży przekonanie, że wszystko co ma związek z komunikacją osób niesłyszących służy
poprawie przekazywania informacji. W efekcie takich działań połączono wszystkie
najistotniejsze aspekty komunikacji oralnej i języka migowego.
Metody słuchowe (uszne)
Koncepcje słuchowe można podzielić na „słuchowo-oralne“, „słuchowo-werbalne“ i
tzw.koncepcja „zbliżona do języka naturalnego”. Wspólnym celem wszystkich jest opanowanie
głośnej mowy przy pomocy percepcji słuchowej. Koncepcje słuchowe opierają się na
neurofizjologicznych odkryciach dotyczących rozwoju słuchu oraz mowy i wynikającej z nich
wiedzy, że na funkcjonalne zdolności słyszenia ma wpływ okres nauki w szkole podstawowej.
Koncepcja słuchowo-oralna oznacza, że poza samym słyszeniem znaczenie ma również
wizualizacja. Czytanie z ruchu warg, ćwiczenia artykulacji czy obraz pisma są najważniejszymi
elementami wszystkich zajęć i terapii.
Koncepcja słuchowo-werbalna odrzuca wizualizację jako metodę podstawową. Jej celem jest
uczenie dzieci mowy poprzez słuchanie. Powinno się to odbywać w możliwie naturalny sposób.
Koncepcja „zbliżona do języka naturalnego“ ma na celu „naturalne“, słuchowe opanowanie
mowy przez dziecko z upośledzonym słuchem. Optymalnym rozwiązaniem jest zaopatrzenie
dziecka w „pomoce techniczne“ a także zogniskowanie zaangażowania rodziców. Znaczenie
ma służenie rodzicom radą, a wcześniej odpowiednie poinstruowanie rodziców. Chodzi o u-
macnianie kompetencji rodziców. Koncepcja zbliżona do języka naturalnego zakłada, że w
centrum metody dydaktycznej nie znajduje się jedynie sama mowa, a cały proces jej
opanowywania. Tym samym w centrum zainteresowania znajduje się cała życiowa sytuacja
dziecka z jego komunikacyjnymi potrzebami i problemami, uwzględniająca podstawy socjalno-
emocjonalno-poznawcze. Terapia i edukacja muszą pozostawać z nimi w ścisłym związku.
Dodatkowe utrudnienia.
Aby rehabilitacja dziecka z upośledzonym słuchem mogła się zakończyć sukcesem, bez
wątpliwości konieczne są rzetelna diagnoza a także odpowiedzialny dobór i dopasowanie
aparatu słuchowego. Akceptacja i powodzenie rehabilitacji słuchowo-pedagogicznej muszą
uwzględniać indywidualną sytuację osoby upośledzonej i jej rodziny.
Wiele czynników może mieć wpływ na proces rehabilitacji osoby z upośledzonym słuchem, a
przede wszystkim mogą być to dodatkowe upośledzenia lub wszechstronne inwalidztwo; np.
gdy obok upośledzenia słuchu mamy do czynienia z upośledzeniem umysłowym lub cielesnym,
a szczególnie porażeniem dziecięcym lub trudnościami w poruszaniu się, mózgowe zaburzenia
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
42
mowy, zaburzenia - na tle nerwowym - umiejętności uczenia i przyswajnia. Mogą również
występować utrudnienia czynności ruchowych wywołane bólem (dyspraksja), zaburzenia w
zachowaniu. Wreszcie dziecko może być pobudzone lub całkowicie odmawiać współpracy. W
szkołach dla dzieci głuchych lub z upośledzonym słuchem u około 25-40% uczniów obserwu-
jemy dodatkowe upośledzenia.
W rehabilitacji dzieci z uszkodzonym słuchem znaczenie mają nie tylko dodatkowe
upośledzenia, ale także trudności, których w żadnym wypadku nie można nazwać
upośledzeniem, jednak liczą się one np. w sytuacji gdy język rodziny i otoczenia nie są
identyczne.
Dla osiągnięcia sukcesu we wspieraniu i rozwoju dziecka mają znaczenie zarówno
moment postawienia diagnozy, rodzaj i rozległość upośledzenia, zapewnienie technicznych
urządzeń, ale także socjalno-emocjonalne i ekonomiczno-kulturalne warunki rodziny.
Ocena koncepcji wspierania dzieci z upośledzonym słuchem musi uwzględniać powyższe.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
43
Socjalne, psychologiczne, etyczne i antropologiczne aspekty
upośledzenia słuchu.
Przede wszystkim należy rozpoznać specjalne potrzeby dzieci z upośledzonym słuchem.
Uszkodzenia słuchu są efektem rozwoju barier komunikacyjnych i informacyjnych. Proces ten
narasta i staje się problemem kompleksowym. Rozpatrując problem antropogenetycznie,
bariery komunikacyjne należy uznać za fenomen, który odzwierciedla procesy ontogenetyczne
w ramach powstania, rozwoju i formowania człowieka jako istoty biologicznej i socjalnej.
Na podstawie ogólnego stanu i uwzględniając zmienność indywidualnej charakterystyki
psychicznej osób z uszkodzonym słuchem pojawia się potrzeba wyrównania braku komunikacji
akustycznej i rozwinięcia alternatywnego środka komunikacji, w gruncie rzeczy fenomenu
antropologicznego. Wynika to przede wszystkim z braku harmonii w procesie poznawczym i w
całej jego hierarchii od odczuwania poprzez percepcję, pamięć, uwagę i siłę wyobraźni aż po
mowę i myślenie. Skutki upośledzonych możliwości komunikacji mogą być rozpoznane w
bezpośredniej relacji do stopnia i rodzaju uszkodzenia słuchu, momentu pojawienia się i
trwania uszkodzenia w ontogenezie pacjenta oraz występujących lub nie występujących
dodatkowych upośledzeniach. Do kompleksu różnic występujących u osób z upośledzeniem
słuchu w porównaniu do osób normalnie słyszących należy istnienie innych barier, np.: w
obszarze socjalnym i pedagogicznym czy też dotyczących wykształcenia i wyboru zawodu.
W populacji osób głuchych można zdefiniować podgrupy różne pod względem kulturowym,
społecznym i językowym, poprzez które ocenić można ogólne uwarunkowania i zmienność
ogólnych ludzkich możliwości i uzdolnień. Antropologia kulturowa (nauka o społecznościach
ludzkich i ich kulturze) stara się wyjaśnić rozwój, struktury i funkcje małych grup społecznych,
jak również tworzenie się specyficznych wartości kulturowych. Jako przykłady można tu
przytoczyć powstawanie poezji w języku migowym, dzieła sztuki tworzone przez osoby z
upośledzeniem słuchu jako wyraz ich postrzegania i interpretowania wartości, a także
przedstawienia wystawiane przez głuchych aktorów. Antropologia społeczna próbuje
wytłumaczyć i opisać tendencje występujące w małych strukturach społecznych, tworzenie się
relacji pomiędzyludzkich lub nawet zawieranie związków małżeńskich pomiędzy podobnie
upośledzonymi ludźmi czy wreszcie tworzenie społeczności czy związków osób z
uszkodzonym słuchem. Tendencje takie są szczególnie zauważalne wśród osób głuchych.
Zadaniem antropologii lingwistycznej jest analiza różnic w postrzeganiu i ocenie świata i
realiów codzienności, lub rozwijanie specjalnych środków komunikacji i strategii
komunikacyjnych oraz alternatywnych środków komunikacji dla grupy osób niesłyszących.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
44
Zapewnienie wsparcia ze strony pedagogiki specjalnej i terapii logopedycznej należą do
najbardziej kompleksowych i wymagających zadań dla pedagogów i innych grup zawodowych
zajmujących się terapią osób z uszkodzonym słuchem.
Die Versuche, die Auswirkungen einer Hörstörung zu lindern und eine bessere professionelle
Betreuung insbesondere für Menschen mit hochgradiger Schwerhörigkeit anzubieten, haben
einen lange geschichtliche Vergangenheit. Es gilt als unbestrittene Tatsache, dass die Methoden
und Methodologien zur Überwindung der Auswirkungen einer Kommunikations- und Informa-
tionsbarriere im allgemeinen das Zeitalter, die bestehenden Mittel, den wissenschaftlichen und
pädagogischen Erkenntnisstand und seit einiger Zeit auch die technologischen Mittel zur Kom-
pensation der Auswirkungen einer Hörstörung reflektieren.
In der Allgemeinbildung haben die auf den Fortschritten in benachbarten Disziplinen anderer
Berufsfelder basierenden Systeme und Versuche zur Erschaffung einer wissenschaftlichen
Pädagogik in den letzten vierzig bis fünfzig Jahren die Allgemeinbildungstheorie abgelöst,
während parallel dazu in der spezialisierten Pädagogik und in der Logopädie die sonderschul-
pädagogische Theorie, die Rehabilitationstheorie und die auf der kulturellen Anthropologie
basierende Theorie eingeführt wurden. Dies spiegelt sich auch in der Übernahme komplexer
Kommunikationskonzepte im pädagogischen Prozess für Hörgeschädigte wieder. Der Haupt-
grund für diese Verlagerung liegt in den fundamentalen Änderungen der pädagogischen Muster,
die für die Hörgeschädigtenförderung und Logopädie übernommen wurden. Der Konflikt der
pädagogischen Muster in der pädagogischen Kultur besteht in dem direkten Kontrast zwischen
dem traditionellen Unterrichtsansatz des Auswendiglernens einerseits, wobei der Pädagoge
bzw. der Sprachtherapeut als mehr oder weniger zentrale Figur eine Machtposition inne hat und
das Bildungssystem mit feststehenden Lehrplänen und Methoden für den Ablauf des Unter-
richtsprogramms bzw. Therapieprozesses sehr starr organisiert ist, sowie andererseits einer
ganzheitlichen Einstellung, die auch spontane Aktivitäten mit den Schülern bzw. „pädagogi-
schen Klienten“ mit einschließt. Epistemologisch gesehen reflektiert der neue Ansatz in der
Pädagogik und in der Therapie, der auf den Prinzipien der Mitbeteiligung, Lernerleichterung
und Kooperation beruht, einen Wendepunkt weg von der pädagogischen Kultur, die sich auf
spezialisierte Unterrichtsprozesse konzentriert, hin zu einer Kultur, die das Lernen des Schülers
bzw. des „pädagogischen Klienten“ in den Vordergrund stellt.
Diese grundlegende Verlagerung in der Einstellung zur Pädagogik basiert auf der zunehmenden
Akzeptanz der Idee, dass das Unterrichten nicht einfach nur einen mechanischen Transfer von
Informationsinhalten, sondern primär ein stetiges und sinnvolles Bestreben darstellt, auf die
tatsächlichen Interessen und Fähigkeiten der Schüler – einschließlich kranker bzw. kommunika-
tionsgestörter Schüler – einzugehen. Der pädagogische Prozess muss ein aktiver und gewollter
Prozess sein, in dem die Schüler dem präsentierten didaktischen (oder therapeutischen) Infor-
mationsgehalt einen eigenen Sinn geben.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
45
Das erklärte Ziel eines Hörgeschädigtenpädagogen bzw. Sprachtherapeuten ist es, eine Bezie-
hung zwischen den didaktischen Informationsinhalten und der Effektivität eines pädagogischen
Prozesses, der durch die kommunikativen Fähigkeiten und Denkprozesse erkrankter Menschen
verschiedener Altersgruppen eingeschränkt ist, aufzubauen. Die Basis dieses pädagogischen
Prozesses ist ein psychologischer und didaktischer Zugang, wobei die Hauptaufgabe in einem
Informationstransfer mit Hilfe spezieller Methoden, Methodologien und Techniken besteht, die
durch verschiedene Feedback- sowie soziale und persönliche Interaktionstechniken unterstützt
werden.
Die optimale Nutzung des Hörvermögens ist die biologische Basis für den Kommunikations-
prozess. Der Begriff „Hörstörung“ ist dabei sehr weit gefasst, wobei eine der Konsequenzen in
einer verschieden stark ausgeprägten Kommunikations- und Informationsbarriere liegt, die eine
abweichende Organisation des kognitiven Prozesses bedingt. Die Verwendung alternativer
Kommunikationsmittel kann die extremen Auswirkungen einer solchen Störung mildern, indem
die Sprachentwicklung bzw. linguistische Entwicklung einschließlich ihrer Prozesse für die
Bedeutungsübertragung gefördert wird; gleichzeitig repräsentieren sie jedoch einen Faktor, der
die Entstehung von Minderheitsgruppen (Menschen mit unterschiedlichen Kommunikationsfä-
higkeiten, Interessen, beruflichen Chancen und einer anderen Kultur) fördert.
In der ontogenetischen Entwicklung eines Individuums kann die Schallübertragung als Bedeu-
tungsübermittlung kaum durch andere Sinnesempfindungen ersetzt werden. Das beste Mittel
zur Kompensation eines Hörverlustes sind Hörhilfen, die den Schall verstärken bzw. die
Schallübertragung erleichtern (z. B. Hörkapsel, Hörgerät) oder Cochlea-Implantate. Die orale
oder akustische Sprache besitzt einen großen Faktor der sozialen Einbindung, stellt jedoch für
Menschen mit Hörstörungen, besonders für prälingual ertaubte Kinder oder Kinder mit anderen
kombinierten Schwerhörigkeiten, kein effektives Kommunikationsmittel in Gruppen dar.
Als Ergebnis des technologischen und medizinischen Fortschritts nimmt die Anzahl der Fälle
mit geringgradiger Schwerhörigkeit in der Bevölkerung nicht nur ab, sondern ihre Auswirkun-
gen sind ebenfalls weniger störend aufgrund der modernen technologischen Mittel zur Kom-
pensation der Schwerhörigkeit. Gleichzeitig nimmt jedoch die Anzahl der Fälle mit hochgradi-
ger Schwerhörigkeit und anderen kombinierten Schwerhörigkeiten zu. Für einen bestimmten
Teil der schwerhörigen Bevölkerung besteht die beste Lösung in der Kompensation der
Schwerhörigkeit durch die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat.
Eine hochgradige Schwerhörigkeit hat ernstzunehmende Auswirkungen im Hinblick auf Kom-
munikation, Psychologie und soziale Interaktion. Es gibt für die Lösung dieses Problems keine
Methode, keinen Weg, kein Mittel, keine Kommunikationsstrategie bzw. kein pädagogisches
Programm, das Alleingültigkeit für sich in Anspruch nehmen kann, aber es gibt eine Vielzahl
von Mitteln zur Überwindung der Kommunikations- und Informationsbarriere in Abhängigkeit
von den individuellen Fähigkeiten eines schwerhörigen Menschen. Der größte Fehler in der
Geschichte der Hörgeschädigtenpädagogik war der singuläre Ansatz, der sich auf die Findung
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
46
des einzig besten Förderungs- und Rehabilitationsprogramms konzentrierte. Ein offenes System
mit verschiedenen Programmen ist zukünftig der einzige Weg nach vorne.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
47
Rola rodziny i opieki rodzicielskiej
Rola rodziców opiekujących się dziećmi z upośledzonym słuchem jest ogromna i dlatego
muszą być oni wspierani w swoich działaniach.
W wychowaniu dziecka z wadą słuchu w zasadzie istnieją dwie drogi. Jedna każe jak
najszybciej podjąć terapię słuchu i mowy, tzw. drogą słuchowo-werbalną (metoda audytywno-
werbalana) i ma prowadzić do opanowania przez osobę z wadą słuchu języka ojczystego w jego
wersji dźwiękowej. Inną alternatywę stanowi podjęcie decyzji o wprowadzeniu języka
migowego jako podstawowego, pierwszego języka niesłyszącego dziecka (wówczas,
oczywiście, i jego rodziny).
Przeważająca większość dzieci z wadą słuchu (ponad 95%) ma słyszących rodziców. Jak
wszyscy rodzice pragną oni udostępnić swoim dzieciom własną kulturę i umożliwić pełne
uczestniczenie w życiu całego społeczeństwa. Tymczasem z uwagi na problem opanowywania
języka przez dziecko niesłyszące nie jest to łatwe. Większość rodziców chciałaby, by ich dzieci
nauczyły się mówić, to jest używać mowy dźwiękowej do porozumiewania się z otoczeniem.
Gdy mija pierwszy szok wywołany diagnozą wady słuchu we współpracy ze specjalistami,
podejmują więc terapię słuchu i mowy dziecka, wierząc że ich dziecko będzie z czasem
(prawie) takie samo, jak jego słyszący rówieśnicy. Aby u dziecka z uszkodzonym narządem
słuchu mogła się pojawić mowa, rodzice kierowani przez specjalistów muszą cierpliwie
rozwijać u swego dziecka umiejętność słuchania i rozumienia świata dźwięków, w tym
dźwięków mowy. Nie jest to łatwe. Rodzicom trudno jest przyjąć do wiadomości sam fakt, że
ich dziecko nie słyszy; jeszcze trudniej – że zaopatrzenie dziecka w najlepsze nawet aparaty
słuchowe czy – jeszcze bardziej efektywne – implanty ślimakowe nie jest wystarczającym
warunkiem, by mowa rozwinęła się spontanicznie. Na szczęście wielu rodziców jest w stanie
zrozumieć, zaakceptować i realizować program rehabilitacji słuchu i mowy u dziecka z wadą
słuchu. Wielu gotowych jest do wielkich nawet poświęceń, by walczyć o „pełną” – w ich
mniemaniu – rehabilitację dziecka. Na szczęście też, dzięki znaczącemu wysiłkowi i wytrwałej
pracy rodziców, ale także dzięki wczesnej diagnozie, dobrym aparatom słuchowym lub
implantom ślimakowym dopasowanym indywidualnie i noszonym od najwcześniejszego okresu
życia, także dzięki mądremu kierowaniu rodziców przez specjalistów wiele dzieci, nawet z
głębokimi ubytkami słuchu, odnosi sukcesy na drodze opanowania mowy dźwiękowej.
Podstawą terapii małego dziecka z uszkodzonym narządem słuchu jest szeroko rozumiane
wychowanie słuchowe: to – najogólniej mówiąc – różnego rodzaju działania, które polegają na
uaktywnieniu posiadanych przez dziecko resztek słuchowych i wykształceniu umiejętności
wykorzystania ich w celu lepszej orientacji w otoczeniu. Trzeba w tym miejscu jeszcze raz
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
48
podkreślić, że zdecydowanie przeważająca część dzieci, nawet z bardzo głębokimi ubytkami
słuchu ma tzw. resztki słuchowe, które można nauczyć się wykorzystywać w życiu
codziennym.
Jeżeli istniałaby jedna jedyna wskazówka, jaką trzeba by przekazać rodzicom dziecka z wadą
słuchu, żeby mieli znaczący wpływ na rozwój jego mowy, to tą wskazówką byłoby
prawdopodobnie, żeby dużo mówić do dziecka. Sprawa ta ma bowiem rzeczywiście bardzo
istotne znaczenie dla rozwoju dziecka, które nie słyszy. Dużo mówić to oznacza towarzyszyć
mową wszystkim czynnościom, jakie wykonujemy razem z dzieckiem, to opisywać słowami
świat: co widzimy, co robimy, o czym myślimy. Dziecko powinno mieć okazję słyszeć z ust
osób najbliższych to, co słyszące dziecko słyszałoby zewsząd i od wielu, wielu osób, także
całkiem przypadkowo, przez cały dzień – gdy ktoś się bezpośrednio do niego zwraca, gdy ktoś
mówi do innych obok dziecka, gdy coś słychać z drugiego pokoju, także to, co przekazuje głos
z radia, to co mówią w telewizji itd. itd. Dziecko z wadą słuchu, zwłaszcza umiarkowaną i
poważną, nie ma szansy, by budować swój język w oparciu o wspomniane wypowiedzi
otoczenia, dlatego rodzice i rodzeństwo, także dziadkowie i przyjaciele rodziny powinni mu
pomóc, tworząc jak najwięcej sytuacji językowych, które zastąpią tamte, bardziej naturalne.
Podejmując terapię słuchu i mowy dziecka z wadą słuchu rodzice dowiadują się w
specjalistycznych poradniach, że „trzeba dużo pracować z dzieckiem” i że „trzeba dużo
ćwiczyć”. W istocie rodzice muszą raczej efektywnie przekształcić swoje życie w taki sposób,
by dobrze służyło także potrzebom dziecka z wadą słuchu. I nie chodzi tylko o jakieś
jednowymiarowe zmiany; istnieje potrzeba, by rodzina stworzyła nowy, całkiem inny styl życia
–zmianie powinny ulec zachowania i sposób bycia, podejmowane aktywności, hierarchia
wartości i wiele, wiele innych. „Ćwiczenia”, a raczej – zabawy – do których wykonywania
rodzice są zachęcani, są miłym i cennym uzupełnieniem tego, co chciałoby się nazwać „terapią
(wspieraniem rozwoju) od rana do wieczora”. Rodzice niejednokrotnie słyszą o rehabilitacji
swojego dziecka, ale tak naprawdę chodzi o to, by wychowywać głuche czy słabo słyszące
dziecko, a to oznacza wspierać je w rozwoju, dostrzegać indywidualne cechy, specyficzne
potrzeby i towarzyszyć dziecku w celu osiągnięcia optymalnych efektów rozwojowych,
wykorzystania całego rozwojowego potencjału. Jak w przypadku każdego innego dziecka jest
to zadanie na całe życie, ale też zadanie wymagające siły i odporności psychicznej, gdyż
obarczone jest wielkim niepokojem rodziców o powodzenie tych działań, poczuciem
odpowiedzialności, a także ich poczuciem krzywdy, poczuciem winy i lękiem o przyszłość
całej rodziny.
Wada słuchu u dziecka, jak każda niepełnosprawność czy przewlekła choroba, jest poważnym
problemem dla każdej rodziny. Postawienie i przekazanie diagnozy na temat uszkodzenia
słuchu jest dla rodziców wstrząsem porównywalnym z reakcją na najbardziej dramatyczne
zdarzenia życiowe, np. śmierć lub zagrożenie życia kogoś bliskiego. Rodzice nie mogą
pogodzić się z kalectwem dziecka. Ogarnia ich rozpacz, popadają w depresję, nie widzą sensu
życia – te i podobne emocje oczywiście mogą niszczyć ich życie, a przede wszystkim –
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
49
utrudniają im (czasem uniemożliwiają na bardzo długi, bywa i kilkuletni czas) podjęcie
skutecznych działań stymulujących rozwój dziecka.
Jest jeszcze wiele innych problemów, jakie można zaobserwować w rodzinach w procesie
wychowania dziecka z uszkodzonym słuchem. Część z nich nie wynika bezpośrednio z wady
słuchu, lecz są wtórne w stosunku do niej. Problemy te powstają
ze względu na trudności w porozumiewaniu się, niedostateczne wiadomości na temat
postępowania z dzieckiem z wadą słuchu, brak umiejętności wychowawczych w ogóle
(lub ich zaburzenie – na skutek problemów w relacji rodzice /matka:dziecko), różne
ograniczenia i bariery środowiskowe. W pracy z rodzicami dzieci z wadami słuchu spotykamy
się też z problemami, jakie można zaobserwować również u wielu rodziców pełnosprawnych
dzieci: brak pomysłu na wychowanie, niekonsekwencją, nadmiernymi wymaganiami, a z
drugiej strony – nadopiekuńczością, brakiem wymagań, nadmiernym liberalizmem.
Właściwie każda rodzina dziecka z uszkodzonym narządem słuchu potrzebuje profesjonalnej
pomocy, by poradzić sobie ze swymi silnymi i często dramatycznymi przeżyciami, z bólem i
cierpieniem, brakiem akceptacji niepełnosprawności swego dziecka. Także, by zwalczać swoje
poczucie mniejszej wartości, izolacji społecznej, „zawężenia przestrzeni życiowej”,
ograniczenia możliwości, przegranej życiowej itp. W systemie opieki nad dzieckiem z
uszkodzonym narządem słuchu wielkie znaczenie – zwłaszcza na początku współpracy z
rodziną – ma system działań edukacyjnych i terapeutycznych wspierających rodziców dziecka;
nie bez powodu mówi się coraz częściej o terapii nastawionej na całą rodzinę dziecka
niepełnosprawnego (family centered therapy).
Bardzo ważnym elementem systemu terapii rodzin z dzieckiem z uszkodzonym narządem
słuchu jest psychoedukacja, rozumiana szeroko jako edukacja w zakresie „prawidłowości
rozwojowych i prawidłowości natury psychologicznej rządzących zachowaniem człowieka,
poznanie siebie i innych, mechanizmów działania człowieka (...) sposobów radzenia sobie w
różnych sytuacjach, wspierania rozwoju” W programie psychoedukacji należy uwzględnić
wiele kwestii, lecz być może na plan pierwszy należałoby wysunąć pracę nad akceptacją siebie
przez rodziców, wiarę w swoje możliwości, odbieraniem i wyrażaniem uczuć, zwłaszcza tych
niepożądanych, budowaniem relacji rodziców z dziećmi (między innymi asertywność w
relacjach rodziców z dzieckiem), a także szeroko rozumiane komunikowanie się, w tym
odczytywanie i nadawanie komunikatów niewerbalnych, zagadnienie tak ważne w przypadku
małego dziecka z uszkodzonym narządem słuchu.
Wielkie znaczenie w procesie odreagowania nagromadzonych emocji, a następnie budowania –
ponownie – poczucia siły i kontroli nad własnym losem i losem rodziny mogą mieć tak zwane
grupy wsparcia dla rodziców jako jedna z form nieprofesjonalnej pomocy psychologicznej.
Bardzo ważne jest też szeroko rozumiane poradnictwo dla rodziców, które preferuje aktywne
metody edukacji, różne formy wsparcia rodziny.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
50
Nie bez znaczenia jest też podejmowanie profesjonalnych form pomocy psychologicznej w
postaci terapii / psychoterapii, która nierzadko jest konieczna formą pomocy małżeństwu,
rodzicom i rodzeństwu dziecka z wadą słuchu. Przygotowanie specjalistów do działania w
systemie pomocy rodzinie dziecka z wadą słuchu jest ważnym zadaniem instytucji zajmujących
się wychowaniem i edukacją dziecka z uszkodzonym narządem słuchu.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
51
Przypisy
1 Spoendlin H (1966): The Organization of the Cochlear Receptor, Advances in Oto-Rhino-
Laryngology, Vol. 13. Rüedi, ed, Karger, Basel, New York.
2 Begall K (1995): Versorgung Gehörloser mit dem Cochlear Implant. In: Stiftung zur
Förderung körperbehinderter Hochbegabter (Hrsg.): Das Cochlear Implant - eine (neue)
Möglichkeit der Begabungsentfaltung bei Hörgeschädigten? Tagungsbericht Hohenems.
Vaduz/Liechtenstein. 59-90.
3
Schlote W (1989): Grundlagen der neurophysiologischen Entwicklung von Kindern im Vorschulalter.
In: Kröhnert O (Hrsg): Aufgaben und Probleme der Frühförderung gehörloser und schwerhöriger Kinder
unter dem Aspekt der Begabungsentfaltung. Bericht über das internationale Symposion 1989 in Hohen-
ems/Österreich. Stiftung zur Förderung körperbehinderter Hochbegabter. Vaduz. 37-60.
4 Radigk W (1990): Kognitive Entwicklung und cerebrale Dysfunktion. Dortmund.
5
Lauer N (1999): Zentral-auditive Verarbeitungsstörungen im Kindesalter. In: Forum Logopädie. Thie-
me Verlag.
6 Lauer N (1999): Zentral-auditive Verarbeitungsstörungen im Kindesalter. In: Forum
Logopädie. Thieme Verlag.
7
Klinke R (2001): Sprachanbahnung über elektronische Ohren - so früh wie möglich. In: Deutsches
Ärzteblatt, Jg. 98, 45. A 3049 - 3052.
8
Grimm H (1995): Sprachentwicklung - allgemeintheoretisch und differentiell betrachtet. In: Oerter,
Montada (Hrsg.): Entwicklungspsychologie. Weinheim.
9 Ruben RJ (2000): Language - A Medical Concern. Unpubl. manuscript. Albert Einstein Col-
lege of Medicine, New York.
10 Juscyzk PW, Bertoncini J (1988): Viewing the development of speech perception as an
initially guided learning process. In: Language and Speech 31. 217-238.
11 Mehler J et al. (1988): A precursor of language acquisition in young infants. In: Cognition
19. 143-178.
12
Papousek M, Papousek H (1995): Melodik und Stimmumfang beim Dialog mit Säuglingen. In: Geo-
Wissen. 23.
13 Papousek M, Papousek H (1995): Melodik und Stimmumfang beim Dialog mit Säuglingen.
In: Geo-Wissen. 23.
14
Horsch U (2001): Wie das Kind hören und sprechen lernt. In: Berufsverband Deutscher Hörgeschä-
digtenpädagogen - LV Baden-Württemberg (Hrsg.): Qualitäten des Hörens. Heidelberg, 248-278.
15 Werker JF, Gilbert JH, Humphrey K, Tees RC (1991): Developmental aspects of cross
language speech perception. In: Child develop. 52. 349-355.
16 Singer W (2002): Was kann ein Mensch wann lernen? In: Killius N, Kluge J, Reisch L
(Hrsg): Die Zukunft der Bildung, Frankfurt. 78-99.
17 Gopnik A, Meltzoff D, Kuhl P (2000): The Scientist in the crib. New York.
18
Kuhl PK et al. (1997): Cross-language analysis of phonetic units in language addressed to infants. In:
Science. 684-686.
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
52
19
Ruben RJ (1997): A time frame of critical/sensitive periods of language development. In: Acta Oto-
Laryngol. Vol. 117. 202-205.
20
Neville HJ, Mills DL, Lawson DS (1992): Fractionating Language: Different neuronal subsystems
with different sensitive periods. In: Cerebral Cortex, 2: 244-258.
21 Kollmeier B (1997): Grundlagen. In: Kießling J, Kollmeier B, Diller G: Versorgung und
Rehabilitation mit Hörgeräten. Thieme Verlag. Stuttgart. 1-48.
22
Abramowitsch SJ, Hyde ML, Riko K, Alberti PW (1987): Early detection of hearing loss in high risk
children using brainstem electrical response audiometry. J Laryngol Otol. 101:120-126.
23
Schein L, Delk M (1974): The deaf population in United States. National Association of the Deaf. -
Kankkunen A, Liden G (1982): Early identification of hearing handicapped children. Acta Otolaryngol
(Stockh) 386:31-35. - Martin J (1982): Diagnosis and communicative ability in deaf children in the
European Community. Audiology 21:185-196. - Parving A (1983): Epidemiology of hearing loss and
aetiological diagnosis of hearing impairment in childhood. Int J Ped ORL. 5:159-165.
24
Brookhouser PE (1993): Incidence/Prevalence. En: NIH Consensus development on Early
Identification of Hearing Impairment in Infants and Young Children. National Institutes of Health 1-
3:27-36.
25
Downs MP, Steerit G (1967): A guide to newborn and infants screening programs. Arch Otolaringol
85:15-22.
26
Kankkunen A (1982): Preschool children with impaired hearing. Acta Otolaryngol 391.
27
Parving A (1983): Epidemiology of hearing loss and aetiological diagnosis of hearing impairment in
childhood. Int J Ped ORL. 5:159-165.
28
Feinmesser M, Tell L, Levi H (1982): Follow-up of 40.000 infants screened for hearing defect.
Audiology 21:197-203.
29
Bless FH, Tharpe AM (1984): Unilateral hearing impairment in children. Pediatrics, 74:206-210.
30
Martin J (1982): Aetiological factors relating the childhood. Deafness in the European Community.
Audiology, 21:149-158.
31
Grupo multiventrico de deteccion precoz de la hipoacusia infantil (1994): Detección precoz de la
hipoacusia infantil en recién nacidos de alto riesgo. Estudio multicéntrico. Anales Españoles de
Pediatría, 40, Supl. 59.
32
Konigsmark B, Mengel MC, Berlin C (1971): Familial low frequency hearing loss. Laryngoscope, 81,
759-771, 1971. - Konigsmark BW (1972): Genetic hearing loss with no associated abnormalities: a
review. Journal of Speech and Hearing Disorders, 37, 89-99.
33
Grundfast KM (1992): Practical approach to diagnosis and management of hereditary hearing
impairment. ENT Journal, 37, 479-493.
34
Baraitser M, Winter RM (1993): The Oxford Medical Database: The London Dysmorphology
Database and The London Neurogenetics Database. Oxford, Oxford University Press.
35
Fraser GR (1976): The causes of profound deafness in childhood. Johns Hopkins University Press,
Baltimore.
36
Jones KL (1990): Atlas de malformaciones congénitas, 4ª edición. Interamericana y Mc Graw Hill,
México.
37
Olaizola F (1990): Malformaciones genéticas de oído y su tratamiento. Acta Otorrinolaringol Esp, 41
(Supl.).
Projekt QESWHIC - skrypt 1
Uszkodzenia słuchu - możliwości pedagogiczne
53
38
Aicardi J (1992): Diseases of the nervous system in childhood, pp 1076-1089, Mc Keith Press.,
London.
39
Upfold L (1988): Children with hearing aids in the 1990's. Etiologies and severity of impairment. Ear
and Hearing, 2, 75-80.
40
Schildroth A (1986): Hearing-impaired children under age 6, 1977 and 1984. American Annals of
Deafness , 2, 85-90.
41
Martin J (1982): Aetiological factors relating the childhood. Deafness in the European Community.
Audiology, 21:149-158.
42
Newton V (1985): Aetiology of bilateral sensorineural hearing loss in young children Journal of
Laryngology and Otology, suppl. 10, 1-57.
43
Dias O (1990): Surdez Infantil. Thesis. University of Lisbon.
44
Brownlee RC, De Loache WR, Cowan CC (1969): Otitis media in children. Incidence, treatment and
prognosis in pediatric practise. Journal of Pediatrics ,75, 636-642.
45
Howie WM, Ploussard JH, Sloyer JL (1976): Inmunization against recurrent otitis media. Annals of
Otology Rhinology and Laryngology , 85, suppl 25, 254-258.
46
Das V (1988): Etiology of bilateral sensorineural deafness in children. Journal of Laryngology and
Otology ,102, 975-980.
47
Tieri L, Masi R, Oucci M, Marsella P (1988): Unilateral sensorineural hearing loss in children.
Scandinavian Audiology, suppl, 30, 33-36.
48
Summerfield Q (1996): Results of the evaluation of the National Cochlear Implant Programme in the
United Kingdom. MRC Institute of Hearing Research. University of Nottingham.
49 Günther KB (1993): Von der Antike bis zum ausgehenden Mittelalter: Taubstumme als
'unbildsame Idioten` und die Ahnung vom unverstandenen Menschen. In: Das Zeichen. 7 Jg,
24. 166-171.
50 Löwe A (1992): Hörgeschädigtenpädagogik international. Heidelberg.
51 Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL (1998): Language of early- and later-
identified children with hearing loss. In: Pediatrics 102. 1161-1171.
52 Diller G (2001): Hörentwicklung aus pädagogischer Sicht. In: Berufsverband Deutscher
Hörgeschädigtenpädagogen - LV Baden-Württemberg (Hrsg.): Qualitäten des Hörens. Heidel-
berg.
53 Diller G., Graser P, Schmalbrock C (2000): Hörgerichtete Frühförderung hochgradig hör-
geschädigter Kleinkinder. Heidelberg.
Document Outline
- Medyczne aspekty uszkodzenia słuchu
- Aspekty neurofizjologiczne
- Rozwój słyszenia funkcjonalnego
- Rodzaje i stopnie uszkodzeń słuchu
- Początek ubytku słuchu
- Stopnie ubytku słuchu
- Częstość występowania uszkodzeń słuchu u dzieci
- Epidemiologia związana z etiologią niedosłuchu
- Kandydaci do implantu ślimakowego
- Aspekty techniczne
- Aparaty słuchowe
- Implanty ślimakowe
- Aspekty pedagogiczne.
- Koncepcja rehabilitacji
- Rola rodziny i opieki rodzicielskiej
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
uszkodzenie słuchu, PEDAGOGIKA, SURDOLOGOPEDIA
ćwiczenie słuchu, STUDIA PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO - RESOCJALIZACYJNA, RÓŻNE Z PEDAGOGIKI
cele i zadania rehabilitacji osób z uszkodzeniem słuchu
Komunikacja z osobą z uszkodzeniem słuchu
Rodzaje uszkodzen sluchu, dokumenty logopedy, surdologopedia
Przyczyny zaburzeń słuchu u, Studia, Pedagogika
wykl uszkodzenia słuchu odbiorcze i przewodzeniowe
WPŁYW USZKODZEŃ SŁUCHU NA JAKOŚĆ KOMUNIKACJI WERBALNEJ, Głusi iniedosłyszący
uszkodz2012 słuchu
Rodzice wobec diagnozy uszkodzenia słuchu u dziecka, Psychologia prokreacji
badanie sluchu, Studia, Pedagogika
WPŁYW USZKODZENIA SŁUCHU NA ROZUMIENIE I ROZWÓJ MOWY
[050505] Lucyna Wirkus Przyczyny uszkodzenia słuchuu doc
uszkodzenie słuchu
Klasfikacja wad słuchu, Pedagogika specjalna
więcej podobnych podstron