1

PATOLOGIA PRZEWODU POKARMOWEGO

CZĘŚĆ 1

Zapalenia błony śluzowej żołądka

(Gastritis)

Acuta

Chronica

•

neurtofile w błonie śluzowej i świetle
gruczołów

•

nadżerki (Gastritis acuta erosiva)

•

wybroczyny krwotoczne

•

limfocyty i plazmocyty w błonie
ś

luzowej

•

metaplazja jelitowa

•

atrofia

•

przekrwienie

•

pogrubienie fałdów błonie śluzowej

Autoimmunologiczne zapalenie przewlekłe błony śluzowej żołądka

10% zapaleń przewlekłych

Przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu

zmiany obejmują trzon i dno żołądka

Zapalenie błony śluzowej żołądka

Szczególne formy

eozynofilowe

alergiczne (dzieci)

limfocytowe

ziarniniakowe

Wrzód trawienny (Ulcus pepticum)

Ubytek w ścianie przewodu pokarmowego, rozciągający się od błony śluzowej, przez
podśluzową i głębiej, występujący w miejscu narażonym na działanie kwaśnego soku

ż

ołądkowego.

2

CHOROBA WRZODOWA

(Morbus ulcerosus)

Ulcera acuta

Ulcus pepticum



mnogie



brak char. Lokalizacji



zmiany małe < 1 cm



słabo odgraniczone, dno ciemno
zabarwione

wrzód Cushinga, wrzód Curlinga



Pojedyncze



ż

ołądek:

•

krzywizna mniejsza,

•

część udźwiernikowa

•

XII-ca: opuszka



zmiana Ø > 1 cm



wyraźne, uniesione granice, dno
błyszczące

Lokalizacja:

Dwunastnica – opuszka

Żołądek - krzywizna mniejsza, część odźwiernikowa

Przełyk - w dolnej części (przełyk Barretta)

Zespolenia żołądkowo - dwunastnicze

Uchyłek Meckela - z ektopiczną błoną śluzową żołądka

Zespół Zollingera - Ellisona

Etiopatogeneza

OBRONA

HCL Pepsyna NLPZ

Kortykosteroidy,

H.pylori

Alkohol, Papierosy

Ureaza

Proteazy

CAG A, VAC A

PG

Bariera

ś

luzówkowa

Komórki bł.

ś

luzowej,

ś

luz, wodorow

ę

glany

USZKODZENIE

3

Helicobacter pylori

Bakteria spiralna wykryta w 1983 roku

Infekcja

•

95% chorych z wrzodem XII-cy

•

75% z wrzodem żołądka

Nawrót choroby wrzodowej w ciągu roku:

•

80% u chorych z infekcją

•

10% po eradykacji

H. p. odgrywa rolę w rozwoju chłoniaka żołądka typu B (MALT- lymphoma) i 2-5
krotnie zwiększa ryzyko rozwoju raka żołądka

Choroba przewlekła, z nawrotami (ch. wrzodowa)

Objawy:

Dyspepsja

Ból w nadbrzuszu:

o

Przerywany charakter

o

1,5 - 3 h po posiłku – dwunastnica

o

0,5 h po posiłku – żołądek

Wymioty

Krwawienia z przewodu pokarmowego

Powikłania:

Krwawienie z przewodu pokarmowego

(melaena, hematemesis)

anemia

wstrz

ą

s hipowolemiczny

Perforacja

ś

ciany p. p., penetracja do trzustki,

w

ą

troby, sieci

Peritonitis purulenta

Ropnie narz

ą

dów s

ą

siaduj

ą

cych

Zaburzenia perystaltyki p. p. (niedro

ż

no

ść

, zw

ęż

enie

od

ź

wiernika)

ryzyka raka

ż

oł

ą

dka

4

Diagnostyka:

Gastrofiberoskopia

badanie histopatologiczne wycinków

badanie cytologiczne wymazów z bł. śluzowej

Choroba Menetriera

Idiopatyczne pogrubienie fałdów żołądkowych

Micro:

hyperplasia komórek w dołeczkach żołądkowych

atrofia gruczołów żołądkowych

Związana z występowaniem polipów hyperplastycznych

UKŁAD POKARMOWY

ĆWICZENIE 2

Wirusowe zapalenia wątroby

Hepatitis viralis

HAV

HBV

HCV
HDV

HEV

HGV

Hepatitis A Virus (HAV)

Zakażenie - droga fekalno-oralna

Okres inkubacji - 2-6 tyg.

Hepatitis fulminans – rzadko 0,1-0,4 %

Nosicielstwo –

NIE

Hepatitis chronica –

NIE

Ca hepatocellulare-

NIE

RNA

5

1.zaka

ż

enie parenteralne

matka

poród

dziecko

2.okres inkubacji 4 - 26 tyg.

3.hepatitis fulminans – poni

ż

ej 1 %

DNA

Wirusowe zapalenie watroby (1)

Hepatitis B Virus (HBV)

4. nosicielstwo –

TAK

5. hepatitis chronica - 5-10 %
6. ca hepatocellulare -

TAK

DNA

Hepatitis B virus (HBV)

zaka

ż

enie

HBV

nosicielstwo

hepatitis

acuta

hepatitis
chronica

wyzdrowienie

hepatitis
fulminans

cirrhosis

ca
hepatocellulare

6

1. potrzebuje HBsAg
2. zaka

ż

enie - parenteralne

3. hepatitis fulminans – 3-4 %
4. okres inkubacji 4-7 tygodni
5. nosicielstwo - tak
6. hepatitis chronica <5% koinfekcja

80% superinfekcja

7. ca hepatocellulare - nie

Defektywny

RNA

Koinfekcja

HDV

HBV

zdrowy

Superinfekcja

HDV

nosiciel HBV

Hepatitis D Virus (HDV)

1.

zaka

ż

enie

: - parenteralne

matka

poród

dziecko

- transfuzje
- inokulacje

2.okres inkubacji 2 - 26 tyg.

RNA

Hepatitis C Virus (HCV)

3. hepatitis fulminans – rzadko
4. nosicielstwo – tak
5. hepatitis chronica w ponad 70%
6. ca hepatocellulare- tak

7

Hepatitis C virus (HCV)

RNA

zaka

ż

enie

HCV

hepatitis
acuta

hepatitis fulminans

hepatitis chronica

Cirrhosis

Ca hepatocellulare

Hepatitis E Virus (HEV)



zakażenie – droga jelitowa



okres inkubacji 2-8 tygodni



hepatitis fulminans – rzadko 0,2-3%



duża śmiertelność u kobiet w ciąży



nosicielstwo – nie



hepatitis chronica – nie



ca hepatocellulare - nie

Hepatitis G Virus (HGV)

zakażenie – parenteralne

okres inkubacji - nieznany

hepatitis fulminans – nie

nosicielstwo – tak

hepatitis chronica – nie

ca hepatocellulare - nie

8

zmiany

ś

ródzrazikowe

a) zwyrodnienie balonowate

hepatocytów

b) martwica hepatocytów

- „drop out” necrosis
- martwica prz

ę

słowa

c) apoptoza

(ciałka - Councilmana)

d) cholestaza

morfologia

Ostre wirusowe zapalenie w

ą

troby

PB

Ż

nacieki zapalne

z komórek jednoj

ą

drowych

z/bez naciekania blaszki
granicznej
(interface hepatitis)

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

Morfologia jak w zapaleniu ostrym + włóknienie

Piorunuj

ą

ce zapalenie w

ą

troby

Hepatitis
fulminans

zmiany martwicze
ogniskowe lub obejmuj

ą

ce

cały narz

ą

d

masa w

ą

troby

(do 500-700g)

konsystencja
w

ą

troby

ś

miertelno

ść

25-90%

9

PATOLOGIA PRZEWODU

POKARMOWEGO

ĆWICZENIE 3

RAK TRZUSTKI

Czynniki sprzyjające powstaniu raka trzustki

•

Czynniki genetyczne ( K- ras , p53)

•

Dieta bogata w tłuszcze i cholesterol

•

Palenie tytoniu

•

Przewlekłe nadużywanie alkoholu

•

Kamica żółciowa i/lub cholecystektomia

•

Płeć (M : K = 2 : 1)

•

Wiek rzadko przed 45 r.ż. (szczyt 6-7 dekada życia)

Z rakiem trzustki często współistnieje:

•

Cukrzyca

•

Hiperglikemia

•

Przewlekłe zapalenie trzustki

•

Kamica trzustkowa

Objawy kliniczne (późne i niecharakterystyczne)
(wg częstości ich występowania):

1. Bóle w nadbrzuszu

70-80%

2. Żółtaczka

75%

3. Powiększenie wątroby

50-70%

4. Utrata łaknienia, nudności, wymioty

60%

5. Gwałtowna utrata masy ciała

50%

6. Biegunka

50%

7. Wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy

30-50%

(objaw Courvoisiera)

8. Zakrzepowe zapalenie żył (zespół Trousseau)

25%

Lokalizacja:

•

głowa - 60%

•

trzon - 15-20%

•

ogon - 5%

10

RAK TRZUSTKI

Lokalizacja:

głowa - 60%

niedrożność (zwężenie) dróg żółciowych

owrzodzenie dwunastnicy

Lokalizacja:

trzon - 15-20%
ogon - 5%

brak niedrożności dróg ż.

dłużej klinicznie niemy

większy
bardziej rozsiany (przestrzeń zaotrzewnowa,
śledziona, nadnercza, kregosłup, poprzecznica, żołądek)

LOKALNE

Okoliczne

węzły chłonne

ODLEGŁE

Wątroba

Płuca

Kości

przerzut Virchowa

Przerzuty

Klasyfikacja histologiczna WHO (skrócona):


1.

Adenocarcinoma ductale (80-90%)

2.

Cystadenocarcinoma serosum

3.

Cystadenocarcinoma mucinosum

4.

Carcinoma intraductale papillare mucinosum

5.

Carcinoma acinocellulare

6. Pancreatoblastoma
7. Inne

RAK TRZUSTKI

Adenocarcinoma ductale pancreatis

Makro

słabo odgraniczony
twardy
żółtoszary guz

Mikro

wysoko lub średnio zróżnicowany gruczolakorak

cewki wyścielone kk kuboidalnymi

/cylindrycznymi

nieregularny

kształt

nieregularne

rozmieszczenie

desmoplastyczne podścielisko

11

Diagnostyka :

•

ultrasonografia

•

tomografia komputerowa

•

biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

•

rezonans magnetyczny

•

endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Leczenie :

1. CHIRURGICZNE
- Resekcja głowy trzustki

częściowa duodenopankreatektomia (operacja Whipple’a)

- Całkowita resekcja trzustki duodenopankreatektomia

i inne

2. CHEMIOTERAPIA
3. RADIOTERAPIA

Rokowanie :

b a r d z o z ł e !

- 10-20% chorych do leczenia operacyjnego
- Duża śmiertelność okołooperacyjna (10-30%)
- Nawroty (50%)
- W chwili operacji u 70-90% chorych przerzuty do
węzłów chłonnych

stąd

98% rozpoznanych przypadków kończy się zgonem przed
upływem 5 lat od chwili rozpoznania.
(Pierwszy rok po wystąpieniu objawów przeżywa 20%; drugi
rok 5%)

M E N

(multiple endocrine neoplasia)

Wielonarządowa gruczolakowatość

wewnątrzwydzielnicza

Grupa różnych genetycznie uwarunkowanych i występujących rodzinnie chorób,

charakteryzujących się gruczolakowym rozrostem i guzami złośliwymi w różnych
gruczołach wydzielania wewnętrznego.

Zespoły MEN to choroby wrodzone, dziedziczone autosomalnie jako cecha

dominująca o wysokim stopniu penetracji.

12

MEN I

Charakteryzuje się
występowaniem

gruczolaków:

*przedniego

płata
przysadki

*przytarczyc

*aparatu

wyspowego
trzustki

(Zespół Wermera)

gen - MEN I
lokalizacja – 11q13

MEN I

Nadczynność przytarczyc
występuje u ok. 90% dotkniętych chorobą
zmiany w przytarczycach rozlane
hiperplazja kk głównych przytarczyc

gruczolaki

produkcja

hiperkalcemia

u 25% chorych kamica nerkowa (nephrolithiasis)
lub zwapnienia miąższu nerek (nephrocalcinosis)

PTH

13

MEN I

Guzy endokrynne trzustki
rozpoznawane są u ok. 80% chorych

gastrinoma

Zespół Zollingera-Ellisona (choroba wrzodowa oporna na
leczenie)

insulinoma

Nieadekwatny hiperinsulinizm przy hipoglikemii występujący
na czczo

inne (klinicznie nieme)

gastryna

insulina

glukagon

pp

MEN I

Guzy przysadki
obserwuje się u ok. 65% chorych

prolactinoma

inne

lub klinicznie nieme

zaburzenia widzenia
bóle głowy
niedoczynność przedniego płata przysadki.

prolaktyna

GH

ACTH

Profil hormonalny

guzów

Objawy miejscowe

związane

z rozrostem

guza przysadki

Sporadycznie mogą występować :



Gruczolaki tarczycy i nadnerczy



Rakowiaki (żołądek, oskrzela, grasica)



Podskórne i trzewne tłuszczaki

14

MEN II / IIA

(Zespół Sipple’a)

Charakteryzuje się
występowaniem :

* raka

rdzeniastego
tarczycy

*guzów
przytarczyc

*guza
chromochłonnego
rdzenia
nadnerczy

gen – Ret
lokalizacja - 10q11

MEN IIA

Rak rdzeniasty tarczycy Carcinoma medullare glandulae

thyreoideae

Występuje w 2-3 dekadzie życia
Często wieloogniskowy i w obu płatach
Wywodzi się z kk C
Produkuje kalcytoninę

ACTH, VIP

prostaglandyny,

serotoniny

obecność
amyloidu

( wapnia i fosforanów

w surowicy krwi)

Poza guzem w tarczycy hiperplazja kk C

Mo

ż

liwa produkcja

15

MEN IIA

Guz chromochłonny rdzenia nadnerczy

Występuje u ok. 50% chorych
w 50% wieloogniskowy i obustronny
Produkcja

napadowe nadciśnienie

przełom nadciśnieniowy

nadmierna potliwość
tachykardia
bóle głowy
chudnięcie

Diagnostyka

poziom metabolitów ak w moczu

W 2,5% złośliwy – naciekanie i przerzuty.

amin katecholowych

Nadczynność przytarczyc

Występuje u 25% chorych
(hiperkalcemia, kamica nerkowa, nefrokalcynoza,
niewydolność nerek)

MEN III / IIB

Charakteryzuje się występowaniem

-

mnogich nerwiaków błon śluzowych

-

raka rdzeniastego tarczycy

-

guza chromochłonnego nadnerczy

- marfanoidalnej budowy ciała

16

LOKALIZACJA MEN I MEN IIA/II MEN IIB/III

PRZYSADKA

gruczolaki _

_

PRZYTARCZYCE

rozrost + + + rozrost + rozrost

gruczolaki +

gruczolaki +

TRZUSTKA

rozrost +

_ _

(WYSPY)

gruczolaki + + +
raki + +

NADNERCZE

rozrost kory + + pheochromocytoma

pheochromocytoma

+ + + + +

TARCZYCA

rozrost komórek C

rak rdzeniasty

rak rdzeniasty

+ +

+ + +

+ +

INNE

_

_

nerwiaki błon śluzowych

PATOLOGIA TARCZYCY I RDZENIA NADNERCZY

Patologia tarczycy - zapalenia tarczycy

Prawidłowy gruczoł tarczowy – widok makroskopowy

-

od chrząstki tarczowatej do 6 chrząstki pierścieniowatej tchawicy

-

waga: 15 – 25 g

-

bogato unaczyniona

Zapalenia tarczycy

- ostre infekcyjne


- typu Hashimoto (limfocytarne)
- de Quervaina (podostre ziarniniakowe)
- Riedla (wole Riedla)
- podostre limfocytowe

17

- 45 - 65 lat, tak

ż

e dzieci

- K:M = 10:1 – 20:1
- bezbolesne rozlane powi

ę

kszenie tarczycy

- niedoczynno

ść

(nadczynno

ść

rzadko)

Hashitoxicosis

- predyspozycja do rozwoju chłoniaków
- wyst

ę

powanie rodzinne

- HLA DR

-

3 i 5

Zapalenie tarczycy Hashimoto

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Patogeneza

Patogeneza

- podło

ż

e autoimmunologiczne

- zwi

ą

zek z : SLE, RZS, zesp. Sjögrena, ch. Graves-Basedova

Uczulenie

Uczulenie

autoreaktywnych

autoreaktywnych

limfocytów pomocniczych T CD4+

limfocytów pomocniczych T CD4+









pobudzenia limfocytów cytotoksycznych CD8









rekrutacji i pobudzenia makrofagów









pobudzenia komórek plazmatycznych do produkcji przeciwciał

(przeciwko receptorowi TSH, tyreoglobulinie i peroksydazie tarczycowej)

18

Patogeneza

Patogeneza

Nabłonek
p

ę

cherzyków

tarczycy

Aktywowany
makrofag

Komóka
plazmatyczna

Uszkodzenie nabłonka p

ę

cherzyków tarczycy

1

2

3

Morfologia:

•

Postać klasyczna

•

Postać włókniejąca

Morfologia – postaci klasycznej

-

symetryczne

powiększenie

tarczycy

-

obfity naciek z kom. limfoidalnych

- tworzenie grudek chłonnych
-

zanik pęcherzyków

- włóknienie niewielkiego stopnia
-

zmiany onkocytarne

Morfologia – postaci włókniejącej

- włóknienie

znacznego stopnia

-

mierny naciek

z kom. limfoidalnych

- zanik pęcherzyków o dużym nasileniu

Obraz mikroskopowy tarczycy z zapaleniem typu Hashimoto
(widoczne komórki Hurthla i grudka chłonna)

W końcowym etapie zapalenia tarczycy typu Hashimoto gruczoł może wykazywać cechy
zaniku, a pacjent demonstrować objawy hipotyreozy. Początkowo jednak tarczyca jest
powiększona i mogą wystąpić przejściowe objawy hipertyreozy, a następnie eutyreozy z
końcową hipotyreozą.

19

Zapalenie tarczycy de Quervaina

KLINIKA

•

Wiek 30-50 lat

•

K:M – 3-5:1

•

etiologia - prawdopodobnie

wirusowa

•

sezonowość - głównie

latem

•

związek z infekcjami

górnych dróg

oddechowych

•

związek z

HLA-B35

•

powiększenie tarczycy

•

ból

•

temp., osłabienie, anorexia, myalgia

•

hyperthyreosis hypothyreosis norma

Morfologia

Faza wczesna :



mikroropnie



ziarniniaki nabłonkowato - komórkowe

Faza późna:

o

nacieki z kom. limfoidalnych

o

włóknienie ogniskowe

Zapalenie tarczycy Riedel

KLINIKA:
-

30 - 60 lat

- K:M – 3:1
- bezbolesne wole
- stridor
- dysfagia
- podrażnienie nerwu krtaniowego wstecznego
- duszność
- niedoczynność

Morfologia



twarda asymetryczna guzkowa tarczyca



włóknienie obejmujące torebkę i otaczające tkanki



atrofia miąższu



ogniskowy naciek z limfocytów

Zapalenie tarczycy podostre limfocytowi



rzadka przyczyna nadczynności tarczycy



K > M (okres po porodzie)



nieznana patogeneza (autoimmunologiczna ?)



naciek limfocytów z formowaniem grudek chłonnych



ogniskowe uszkodzenie pęcherzyków tarczycowych

20



RZADKO WYSTĘPUJE:

o

włóknienie

o

Hurthle cell metaplasia

Wole guzowate (struma nodosa)

•

najczęstsza przyczyna powiększenia tarczycy

•

powstaje w wyniku długo trwającego wola prostego

•

może być czynne hormonalnie

•

w obrazie histologicznym różnej wielkości guzki zawierające koloid

Patologia rdzenia nadnerczy

•

z komórek chromofilnych









pheochromocytoma

•

z komórek nerwowych









neuroblastoma

Guz chromochłonny - pheochromocytoma

o

Rzadki nowotwór

o

Wydziela katecholaminy









nadciśnienie (usunięcie guza









normalizacja

ciśnienia)

o

Może wydzielać inne hormony (ACTH









zespół Cushinga)

Reguła dziesiątek:

1.

10% -

w

zespołach wrodzonych

2.

10% -

poza nadnerczami

3.

10% -

obustronnych

4.

10% -

biologicznie złośliwych

5.

10% -

u dzieci

OBRAZ MAKROSKOPOWY

•

Różnorodna wielkość: 1 – 4000 gram

•

Odgraniczony od otoczenia

•

Na przekroju żółtawy z polami wylewów krwotocznych, zmian torbielowatych i
martwicy

OBRAZ MIKROSKOPOWY

o

Gniazda komórek chromochłonynch

otoczone

komórkami podporowymi

i bogatą

siecią naczyń

o

Komórki wieloboczne lub wydłużone

o

Ziarnista cytoplazma

(

 katecholaminy)\

Brak jednoznacznych kryteriów histologicznych określających zachowanie biologiczne

pheochromocytoma

– jednoznacznym dowodem złośliwości jest obecność przerzutów

(









regionalne węzły chłonne, wątroba, płuca, kości).

różnicowanie z zapaleniem
tarczycy typu Hashimoto