CHOROBY NACZYNIOWE

CHOROBY NACZYNIOWE

MÓZGU

MÓZGU

KRWOTOK

KRWOTOK

PODPAJĘCZYNÓWKOWY

PODPAJĘCZYNÓWKOWY

SUBARACHNOID

SUBARACHNOID

HEMORRHAGE

HEMORRHAGE

SAH

SAH

DEFINICJA

DEFINICJA

nagłe przedostanie się krwi do przestrzeni

nagłe przedostanie się krwi do przestrzeni

płynowych mózgu,

płynowych mózgu,

rzadziej do tkanki mózgowej i komór

rzadziej do tkanki mózgowej i komór

zazwyczaj samoistne

zazwyczaj samoistne

zazwyczaj w ograniczonej ilości

zazwyczaj w ograniczonej ilości

zazwyczaj z pękniętego tętniaka naczyń

zazwyczaj z pękniętego tętniaka naczyń

mózgowych

mózgowych

nieco rzadziej z naczyniaka

nieco rzadziej z naczyniaka

przebiegające z zagrożeniem życia chorego

przebiegające z zagrożeniem życia chorego



EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- dotyczy osób w okresie aktywności

- dotyczy osób w okresie aktywności

zawodowej uważających się za zdrowe

zawodowej uważających się za zdrowe

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- dotyczy osób w okresie aktywności

- dotyczy osób w okresie aktywności

zawodowej uważających się za zdrowe

zawodowej uważających się za zdrowe

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

-

-

80% SAH to 40 - 65 r.ż

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż.

., 15% to 20 - 40 r.ż.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- dotyczy osób w okresie aktywności

- dotyczy osób w okresie aktywności

zawodowej uważających się za zdrowe

zawodowej uważających się za zdrowe

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

-

-

80% SAH to 40 - 65 r.ż

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż.

- 5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

- 5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

- nieco częściej mężczyźni (3:2)

- nieco częściej mężczyźni (3:2)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- dotyczy osób w okresie aktywności

- dotyczy osób w okresie aktywności

zawodowej uważających się za zdrowe

zawodowej uważających się za zdrowe

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.
-

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż.

- 5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Choroba naczyń mózgowych:

Choroba naczyń mózgowych:

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- rzadsza od udaru niedokrwiennego

- dotyczy osób w okresie aktywności

- dotyczy osób w okresie aktywności

zawodowej uważających się za zdrowe

zawodowej uważających się za zdrowe

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

- częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

-

-

80% SAH to 40 - 65 r.ż

80% SAH to 40 - 65 r.ż

., 15% to 20 - 40 r.ż.

., 15% to 20 - 40 r.ż.

- 5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

- 5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

- nieco częściej mężczyźni (3:2)

- nieco częściej mężczyźni (3:2)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

SAH A INNE CHOROBY NACZYNIOWE

SAH A INNE CHOROBY NACZYNIOWE

SAH A WIEK CHORYCH

SAH A WIEK CHORYCH

wzrost częstości SAH wraz z

wzrost częstości SAH wraz z

wiekiem

wiekiem

szczyt - ok. 50 r.ż

szczyt - ok. 50 r.ż

.

.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- w związku z krwotokiem ginie niemal

- w związku z krwotokiem ginie niemal

połowa ofiar,

połowa ofiar,

- z tych co przeżywają

- z tych co przeżywają

do aktywności zawodowej wraca

do aktywności zawodowej wraca

nie więcej niż 30%

nie więcej niż 30%

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze ciąży

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze ciąży

- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów kobiet w

- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów kobiet w

ciąży

ciąży

ANALIZA ŚMIERTELNOŚCI

ANALIZA ŚMIERTELNOŚCI

-

-

15%

15%

przed przyjęciem do szpitala

przed przyjęciem do szpitala

(„złota godzina”)

(„złota godzina”)

-

-

25%

25%

w ciągu pierwszych 24 godz.

w ciągu pierwszych 24 godz.

niezależnie, czy wdrożono pomoc medyczną

niezależnie, czy wdrożono pomoc medyczną

czy nie

czy nie

-

-

40%

40%

do końca pierwszego tygodnia

do końca pierwszego tygodnia

-

-

50%

50%

do pół roku

do pół roku

- od lat 80. zmniejszanie śmiertelności

- od lat 80. zmniejszanie śmiertelności

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

- około

- około

40%

40%

przeżywających ma znaczne deficyty

przeżywających ma znaczne deficyty

neurologiczne

neurologiczne

- śmiertelność i inwalidztwo wzrastają z wiekiem

- śmiertelność i inwalidztwo wzrastają z wiekiem

- zależą też od kondycji neurologicznej chorego

- zależą też od kondycji neurologicznej chorego

przed

przed

EPIDEMIOLOGIA SAH

EPIDEMIOLOGIA SAH

A INWALIDZTWO

A INWALIDZTWO

- 80% to bezpośredni efekt krwawienia

- 80% to bezpośredni efekt krwawienia

- 10 – 20 % to: krwawienia nawrotowe

- 10 – 20 % to: krwawienia nawrotowe

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

powikłania operacyjne

powikłania operacyjne

powikłania ogólne

powikłania ogólne

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

SMIERTELNOŚCI

SMIERTELNOŚCI

I CHROBOWOŚCI

I CHROBOWOŚCI

EPIDEMIOLOGIA USA

EPIDEMIOLOGIA USA

- 6 - 16 osób na 100000

- 6 - 16 osób na 100000

- 28000 - 30000 nowych przypadków

- 28000 - 30000 nowych przypadków

rocznie

rocznie

- z upływem czasu częstość SAH nie spada

- z upływem czasu częstość SAH nie spada

w przeciwieństwie do udarów mózgu

w przeciwieństwie do udarów mózgu

- od lat 70. poprawia się przeżywalność

- od lat 70. poprawia się przeżywalność

SAH

SAH

EPIDEMIOLOGIA ŚWIAT

EPIDEMIOLOGIA ŚWIAT

- 2 - 49 osób na100000 w zależności od statystyk

- 2 - 49 osób na100000 w zależności od statystyk

- najczęściej w Japonii i Finlandii

- najczęściej w Japonii i Finlandii

- w Polsce około 4000 (?) przypadków rocznie

- w Polsce około 4000 (?) przypadków rocznie

EPIDEMIOLOGIA POLSKA

EPIDEMIOLOGIA POLSKA

-

-

niepęknięty tętniak

niepęknięty tętniak

najbardziej określony

najbardziej określony

czynnik ryzyka (

czynnik ryzyka (

4% społeczeństwa ?

4% społeczeństwa ?

)

)

pęka rocznie

pęka rocznie

1 - 2%

1 - 2%

z nich (

z nich (

1,4% Stroke 2008

1,4% Stroke 2008

)

)

ryzyko pęknięcia wzrasta po osiągnięciu

ryzyko pęknięcia wzrasta po osiągnięciu

wymiarów

wymiarów

3-5 mm, raczej 5 mm, nawet 7 mm

3-5 mm, raczej 5 mm, nawet 7 mm

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

istotne czynniki pęknięcia:

istotne czynniki pęknięcia:

# wielkość

# wielkość

# przebyte krwawienie

# przebyte krwawienie

# tętniaki tylnego odcinka

# tętniaki tylnego odcinka

# rodzinne występowanie (Stroke 2009)

# rodzinne występowanie (Stroke 2009)

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

wyższe ryzyko pęknięcia tętniaka wtedy, gdy:

wyższe ryzyko pęknięcia tętniaka wtedy, gdy:

# tętniak tylnego odcinka czy tętniak ACoA

# tętniak tylnego odcinka czy tętniak ACoA

# wielkość > 7 mm

# wielkość > 7 mm

# szeroka szyja

# szeroka szyja

# nieregularna powierzchnia bądź tętniak „córka”

# nieregularna powierzchnia bądź tętniak „córka”

# mała tętnica żywiąca i/lub drenujące worek

# mała tętnica żywiąca i/lub drenujące worek

naczynia

naczynia

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA [2]

CZYNNIKI RYZYKA [2]

-

-

nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze

, związek jest, ale nie

, związek jest, ale nie

do końca jasny, bo pomimo poprawy

do końca jasny, bo pomimo poprawy

wyników leczenia nadciśnienia nie

wyników leczenia nadciśnienia nie

zmniejszono częstości SAH

zmniejszono częstości SAH

-

-

palenie papierosów

palenie papierosów

: ściśle związane ze

: ściśle związane ze

wzrostem ryzyka krwawienia i wystąpieniem

wzrostem ryzyka krwawienia i wystąpieniem

skurczu naczyniowego

skurczu naczyniowego

CZYNNIKI RYZYKA [3]

CZYNNIKI RYZYKA [3]

-

-

czynniki genetyczne

czynniki genetyczne

:

:

zwyrodnienie torbielowate nerek,

zwyrodnienie torbielowate nerek,

zespół Marfana,

zespół Marfana,

zespół Ehlers-Danlos

zespół Ehlers-Danlos

CZYNNIKI RYZYKA [4]

CZYNNIKI RYZYKA [4]

-

-

płeć żeńska

płeć żeńska

:

:

według niektórych danych

według niektórych danych

częstość SAH jest jak

częstość SAH jest jak

3:2

3:2

kobiety:mężczyźni

kobiety:mężczyźni

-

-

nadużywanie

nadużywanie

alkoholu, niektórych leków

alkoholu, niektórych leków

(kokaina)

(kokaina)

Although the overall stroke rate decreased
between 1945 and 1984, there was no apparent
change in incidence of SAH during this period,
suggesting an inability to identify a
nd manage risk factors for SAH

CZYNNIKI RYZYKA [5]

CZYNNIKI RYZYKA [5]

w latach 1945 - 1984 zmniejszyła się ilość

w latach 1945 - 1984 zmniejszyła się ilość

udarów mózgu, a ilość SAH nie zmalała

udarów mózgu, a ilość SAH nie zmalała

- nie znamy wszystkich czynników ryzyka

- nie znamy wszystkich czynników ryzyka

ŹRÓDŁA KRWAWIENIA

ŹRÓDŁA KRWAWIENIA

- pęknięty tętniak (będzie dalej) 60 – 80%

- pęknięty tętniak (będzie dalej) 60 – 80%

- pęknięty naczyniak

- pęknięty naczyniak

- uraz, urazowe uszkodzenie mózgu (pourazowe ?)

- uraz, urazowe uszkodzenie mózgu (pourazowe ?)

- przyczyna nieuwidoczniona (idiopatyczne) 15 – 20

- przyczyna nieuwidoczniona (idiopatyczne) 15 – 20

%

%

- guz mózgu

- guz mózgu

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

- zaburzenia krzepliwości

- zaburzenia krzepliwości

- zakrzepy dużych naczyń żylnych

- zakrzepy dużych naczyń żylnych

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

- nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

- nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

krwiak śródmózgowy

krwiak śródmózgowy

ostre wodogłowie

ostre wodogłowie

krwotok do komór

krwotok do komór

obrzęk i niedokrwienie mózgu

obrzęk i niedokrwienie mózgu

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

reakcja organizmu na wzrost ICP

reakcja organizmu na wzrost ICP

aby utrzymać przepływ mózgowy – ciśnienie

aby utrzymać przepływ mózgowy – ciśnienie

perfuzyjne

perfuzyjne

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

- zaburzenia sercowe ze zmianami w zapisie EKG

- zaburzenia sercowe ze zmianami w zapisie EKG

cechy niedokrwienia z zaburzeniami przewodzenia

cechy niedokrwienia z zaburzeniami przewodzenia

wydłużeniem Q-T, odwróceniem załamka P

wydłużeniem Q-T, odwróceniem załamka P

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

- podwyższone stężenie katecholamin we krwi

- podwyższone stężenie katecholamin we krwi

nie wpływa na powikłania kardiologiczne

nie wpływa na powikłania kardiologiczne

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

- zaburzenia wodno-elektrolitowe (30 % chorych)

- zaburzenia wodno-elektrolitowe (30 % chorych)

hiponatremia

hiponatremia

SIADH

SIADH

cerebral salt-wasting syndrome

cerebral salt-wasting syndrome

hypernatremia z moczówką prostą

hypernatremia z moczówką prostą

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

- krwawienie z przewodu pokarmowego 3 – 4%

- krwawienie z przewodu pokarmowego 3 – 4%

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

ELEMENTY PATOFIZJOLOGII

czynniki wpływające na autoregulację mózgowego

czynniki wpływające na autoregulację mózgowego

przepływu krwi:

przepływu krwi:

- spadek ciśnienia perfuzji (<RR, >ICP)

- spadek ciśnienia perfuzji (<RR, >ICP)

- spadek saturacji

- spadek saturacji

- rozwijające się wodogłowie

- rozwijające się wodogłowie

- krwawienie nawrotowe

- krwawienie nawrotowe

- ucisk miejscowy np. przez krwiak

- ucisk miejscowy np. przez krwiak

- napad padaczkowy

- napad padaczkowy

SYMPTOMATOLOGIA

SYMPTOMATOLOGIA

- nagły silny ból głowy

- nagły silny ból głowy

- nudności, wymioty

- nudności, wymioty

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

- zaburzenia przytomności różnego stopnia

(nie muszą występować) o różnym czasie

(nie muszą występować) o różnym czasie

trwania, nasilenia i dynamiki

trwania, nasilenia i dynamiki

- rzadziej: napad padaczkowy

- rzadziej: napad padaczkowy

SYMPTOMATOLOGIA

SYMPTOMATOLOGIA

badanie:

badanie:

- sztywność karku i inne objawy oponowe

- sztywność karku i inne objawy oponowe

- rzadko objawy ogniskowe

- rzadko objawy ogniskowe

PRZEBIEG

PRZEBIEG

- pierwotny krwotok śmiertelny może być

- pierwotny krwotok śmiertelny może być

śmiertelny u połowy chorych

śmiertelny u połowy chorych

dużo zależy od ilości wynaczynionej krwi

dużo zależy od ilości wynaczynionej krwi

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Botterella* (1956)

Skala Botterella* (1956)

pierwowzór następnych skal

pierwowzór następnych skal

* Edmund Harry Botterell, neurochirurg kanadyjski (1906-1997)

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) (1968) stopnie:

Skala Hunta-Hessa (H&H) (1968) stopnie:

I

I

II

II

III

III

------------------------------

------------------------------

IV

IV

V

V

Stopnie niepokoju

Stopnie grozy

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

I – przytomny,

I – przytomny,

niewielkie bóle głowy,

niewielkie bóle głowy,

nieznaczna sztywność karku,

nieznaczna sztywność karku,

bez ogniskowego uszkodzenia mózgu

bez ogniskowego uszkodzenia mózgu

Ia – deficyt neurologiczny tylko

Ia – deficyt neurologiczny tylko

bez objawów oponowych – krwawienie odległe

bez objawów oponowych – krwawienie odległe

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

II przytomny,

II przytomny,

silne bóle głowy,

silne bóle głowy,

zaznaczona sztywność karku,

zaznaczona sztywność karku,

ewentualnie porażenie nn. czaszkowych,

ewentualnie porażenie nn. czaszkowych,

bez uszkodzenia ogniskowego mózgu

bez uszkodzenia ogniskowego mózgu

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

III podsypiający,

III podsypiający,

wyraźne objawy oponowe,

wyraźne objawy oponowe,

objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

IV – zaburzenia przytomności,

IV – zaburzenia przytomności,

zespół oponowy wyraźny,

zespół oponowy wyraźny,

ogniskowe uszkodzenie mózgu

ogniskowe uszkodzenie mózgu

zaznaczające się zaburzenia wegetatywne

zaznaczające się zaburzenia wegetatywne

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopnie

V - śpiączka, nieprzytomny

V - śpiączka, nieprzytomny

ewidentne zaburzenia wegetatywne,

ewidentne zaburzenia wegetatywne,

zaburzenia oddychania, niewydolność oddechowa

zaburzenia oddychania, niewydolność oddechowa

sztywność odmóżdżeniowa lub arefleksja

sztywność odmóżdżeniowa lub arefleksja

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI STANU

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

ORAZ RYZYKA OPERACYJNEGO

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopień o jeden wyższy

Skala Hunta-Hessa (H&H) stopień o jeden wyższy

(większe ryzyko), gdy:

(większe ryzyko), gdy:

- wiek > 60 r.ż.

- wiek > 60 r.ż.

- współistnienie chorób: nadciśnienie, niewydolność

- współistnienie chorób: nadciśnienie, niewydolność

serca

serca

POChP

POChP

STAN CHORYCH W SKALI H&H

STAN CHORYCH W SKALI H&H

A PRZEŻYWALNOŚĆ CHORYCH

A PRZEŻYWALNOŚĆ CHORYCH

KLASYFIKACJA WFNS

KLASYFIKACJA WFNS

(WORLD FEDERATION of

(WORLD FEDERATION of

NEUROSURGICAL SOCIETES

NEUROSURGICAL SOCIETES

Stopie

ń

Skala

GCS

Stan neurologiczny

(ew. niedowład)

I

15

bez

II

13 - 14

bez

III

13 - 14

obecny

IV

8 - 12

bez lub obecny

V

3 - 7

bez lub obecny

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

- hyperdensyjna krew na podstawie (70-90 H)

- hyperdensyjna krew na podstawie (70-90 H)

do 5 dni, skala Fishera, ew. angioKT

do 5 dni, skala Fishera, ew. angioKT

- lepsza niż punkcja lędźwiowa

- lepsza niż punkcja lędźwiowa

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

Tomografia komputerowa – skala Fishera

Tomografia komputerowa – skala Fishera

Stopień Charakterystyka

1

bez krwi

2

rozlane o grubości skrzepów do 1
mm

3

zlokalizowany skrzep powyżej 1 mm

4

krwawienie śródmózgowe (ew

komory)
bez krwi podpajeczynówkowo

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

SAH w KT - charakterystyczny „pajączek” na podstawie

SAH w KT - charakterystyczny „pajączek” na podstawie

mózgu

mózgu



Obraz TK

Obraz TK

ROZPOZNANIE ŹRÓDŁA

ROZPOZNANIE ŹRÓDŁA

KRWAWIENIA

KRWAWIENIA

- magnetyczny rezonans jądrowy z tak zwaną opcją

- magnetyczny rezonans jądrowy z tak zwaną opcją

angio-

angio-

- klasyczne badanie naczyniowe (angiografia)

- klasyczne badanie naczyniowe (angiografia)

uzupełnione o komputerową subtrakcję (DSA)

uzupełnione o komputerową subtrakcję (DSA)

- badanie KT z podaniem kontrastu i analizą obrazu

- badanie KT z podaniem kontrastu i analizą obrazu

naczyń (angio-KT)

naczyń (angio-KT)

POWIKŁANIA WSPÓŁISTNIEJĄCE

POWIKŁANIA WSPÓŁISTNIEJĄCE

- krwawienie śródmózgowe

- krwawienie śródmózgowe

20-40%

20-40%

krwiak śródmózgowy

krwiak śródmózgowy

krwawienie śródmiąższowe

krwawienie śródmiąższowe

- krwawienie dokomorowe

- krwawienie dokomorowe

13-28%

13-28%

- krwawienie podtwardówkowe

- krwawienie podtwardówkowe

2-5%

2-5%

POWIKŁANIA WSPÓŁISTNIEJĄCE

POWIKŁANIA WSPÓŁISTNIEJĄCE

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

ponowny krwotok

ponowny krwotok

najwyższe ryzyko:

najwyższe ryzyko:

pierwsza doba (

pierwsza doba (

4,1%

4,1%

)

)

pierwsze dwa tygodnie (

pierwsze dwa tygodnie (

19%

19%

)

)

śmiertelność ogółem

śmiertelność ogółem

78%

78%

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

- zwężenie światła zwłaszcza małych tętnic

- zwężenie światła zwłaszcza małych tętnic

mózgowych w

mózgowych w

4 – 14 dobie od krwawienia (nie wcześniej niż w

4 – 14 dobie od krwawienia (nie wcześniej niż w

3.)

3.)

mało zależne od położenia tętniaka

mało zależne od położenia tętniaka

ustępowanie obrazowe po 4 tyg albo wcale

ustępowanie obrazowe po 4 tyg albo wcale

poprawa kliniczna możliwa nawet gdy skurcz

poprawa kliniczna możliwa nawet gdy skurcz

przetrwały

przetrwały

- porażenie autroegulacji, tendencja do spadku

- porażenie autroegulacji, tendencja do spadku

rCBF

rCBF

niedokrwienia

niedokrwienia

, a nawet

, a nawet

zawału

zawału

mózgu

mózgu

- dotyczy połowy, czy 70% chorych z SAH

- dotyczy połowy, czy 70% chorych z SAH

- znaczny wpływ na śmiertelność i kalectwo

- znaczny wpływ na śmiertelność i kalectwo

w przebiegu SAH

w przebiegu SAH

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

- u 30% manifestuje się klinicznie

- u 30% manifestuje się klinicznie

to jest: nowy incydent pogorszenia świadomości

to jest: nowy incydent pogorszenia świadomości

czy niedowładu ogniskowego bez cech

czy niedowładu ogniskowego bez cech

krwawienia czy wodogłowia (KT)

krwawienia czy wodogłowia (KT)

- u prawie wszystkich IIIF, połowy IIF i 1/20 IF

- u prawie wszystkich IIIF, połowy IIF i 1/20 IF

u 1/3 z nich DID ew zgon

u 1/3 z nich DID ew zgon

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

skurcz naczyniowy – czynniki ryzyka

skurcz naczyniowy – czynniki ryzyka

- ciężki stan kliniczny

- ciężki stan kliniczny

- ciężki „stan radiologiczny” (III F)

- ciężki „stan radiologiczny” (III F)

- palenie papierosów

- palenie papierosów

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

- hypomagnezemia

- hypomagnezemia

- leukocytoza

- leukocytoza

- ostre wodogłowie w przebiegu choroby

- ostre wodogłowie w przebiegu choroby

- hypowolemia

- hypowolemia

- hyponatremia

- hyponatremia

- stosowanie leków antyfibrynolitycznych

- stosowanie leków antyfibrynolitycznych

- nadciśnienie śródczaszkowe

- nadciśnienie śródczaszkowe

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

uogólniony obrzęk mózgu (global cerebral oedema

uogólniony obrzęk mózgu (global cerebral oedema

GCE)

GCE)

w KT u 20% chorych

w KT u 20% chorych

zainicjowany przez przejściowe uogólnione

zainicjowany przez przejściowe uogólnione

niedokrwienie

niedokrwienie

mózgu

mózgu

i uszkodzenie bariery krew-mózg

i uszkodzenie bariery krew-mózg

i potem obrzęk cytotoksyczny

i potem obrzęk cytotoksyczny

obecność w KT – czynnik złego rokowania

obecność w KT – czynnik złego rokowania

mechanizm nie do końca poznany

mechanizm nie do końca poznany

pokrwotoczne wodogłowie

pokrwotoczne wodogłowie

- ostre 24 h po SAH (do 20% chorych)

- ostre 24 h po SAH (do 20% chorych)

- późne czy przewlekłe (10%)

- późne czy przewlekłe (10%)

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

pokrwotoczny zespół otępienny

pokrwotoczny zespół otępienny

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

Padaczka

Padaczka

- dotyczy do 25% chorych po SAH,

- dotyczy do 25% chorych po SAH,

szczególnie z pękniętego tętniaka MCA

szczególnie z pękniętego tętniaka MCA

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

-

jeśli trzeba, zabezpieczyć podstawowe funkcje

jeśli trzeba, zabezpieczyć podstawowe funkcje

życiowe (IV i V H&H)

życiowe (IV i V H&H)

- zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem

- zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem

- ustalić przyczynę krwawienia (badania obrazowe)

- ustalić przyczynę krwawienia (badania obrazowe)

- wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia

- wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia

- zabezpieczyć przed powikłaniami

- zabezpieczyć przed powikłaniami

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

- nadciśnienie śródczaszkowe

- nadciśnienie śródczaszkowe

najczęściej typowe, ale niezbyt agresywne, bo

najczęściej typowe, ale niezbyt agresywne, bo

ryzyko

ryzyko

ponownego krwotoku,

ponownego krwotoku,

mannitol 0,7 – 1,0 /kg

mannitol 0,7 – 1,0 /kg

ewentualnie drenaż komorowy zewnętrzny

ewentualnie drenaż komorowy zewnętrzny

ew. monitorowanie ICP

ew. monitorowanie ICP

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

działanie w kierunku normotensji

działanie w kierunku normotensji

gdy wartości > 180 mm Hg: nitroprusydek,

gdy wartości > 180 mm Hg: nitroprusydek,

nitrogliceryna

nitrogliceryna

labetalol, propranolol, hydralazyna

labetalol, propranolol, hydralazyna

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

do operacji

do operacji

bezwzględny zakaz wstawania z łóżka

bezwzględny zakaz wstawania z łóżka

reżim łóżkowy

reżim łóżkowy

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

kontrola RR – utrzymanie ciśnienia krwi rzędu

kontrola RR – utrzymanie ciśnienia krwi rzędu

150/90 mmHg

150/90 mmHg

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

leczenie przeciwbólowe:

leczenie przeciwbólowe:

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h

leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

leki p-krwotoczne: EACA 3x2 amp (uwaga –

leki p-krwotoczne: EACA 3x2 amp (uwaga –

zwiększa ryzyko wodogłowia i skurczu),

zwiększa ryzyko wodogłowia i skurczu),

ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są

ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są

niewłaściwe

niewłaściwe

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę,

odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę,

acenokumarol itp.

acenokumarol itp.

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

nawodnienie chorego 3 – 3,5 l płynów na 24 h wraz

nawodnienie chorego 3 – 3,5 l płynów na 24 h wraz

z odwadnianiem – bilans zerowy

z odwadnianiem – bilans zerowy

LECZENIE - ZASADY

LECZENIE - ZASADY

profilaktyka zaparć i kaszlu

profilaktyka zaparć i kaszlu

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE OPERACYJNE

ZABIEGOWE

ZABIEGOWE

Operacje drogą śródczaszkową:

Operacje drogą śródczaszkową:

klipsowanie

klipsowanie

obłożenie (wrapping)

obłożenie (wrapping)

trapping

trapping

LECZENIE OPERACYJNE

LECZENIE OPERACYJNE

ZABIEGOWE

ZABIEGOWE

Operacje drogą śródnaczyniową

Operacje drogą śródnaczyniową

embolizacja sprężyną odczepialną

embolizacja sprężyną odczepialną

embolizacja klejem tkankowym

embolizacja klejem tkankowym

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

nimotop (nimodipina):

nimotop (nimodipina):

- zmniejsza częstość i nasilenie ubytków

- zmniejsza częstość i nasilenie ubytków

neurologicznych powstających w wyniku

neurologicznych powstających w wyniku

skurczu naczyniowego

skurczu naczyniowego

- bloker kanałów wapniowych efektywnie

- bloker kanałów wapniowych efektywnie

przekraczający

przekraczający

BBB

BBB

LECZENIE

LECZENIE

LECZENIE NIMOTOPEM CHORYCH PO SAH

LECZENIE NIMOTOPEM CHORYCH PO SAH

IV I V H&H

IV I V H&H

NIMOTOP

NIMOTOP

BEZ

P = 0.045

WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO

WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO

Osawa i wsp Acta Neurochir

Osawa i wsp Acta Neurochir

2001,143,655

2001,143,655

31,6%

Bydgoszcz 1985-2001 -

Bydgoszcz 1985-2001 -

1033

1033

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

terapia 3H

terapia 3H

- hyperwolemia (krystaloidy, albuminy do OCŻ 10

- hyperwolemia (krystaloidy, albuminy do OCŻ 10

-12 (Hg)

-12 (Hg)

- hemodilucja (Ht do 32%)

- hemodilucja (Ht do 32%)

- hipertensja indukowana (dopamina, NA, > 200

- hipertensja indukowana (dopamina, NA, > 200

mmHg)

mmHg)

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

likwidacja hipomagnezemii

likwidacja hipomagnezemii

siarczan magnezu 64 mmol/doba stały wlew

siarczan magnezu 64 mmol/doba stały wlew

aby utrzymać stężenie Mg w surowicy 1,0 – 2,0

aby utrzymać stężenie Mg w surowicy 1,0 – 2,0

mmol/l

mmol/l

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

angioplastyka naczyń mózgowych

angioplastyka naczyń mózgowych

skuteczność „obrazowa” do 100%

skuteczność „obrazowa” do 100%

skuteczność kliniczna do 70%

skuteczność kliniczna do 70%

okno terapeutyczne 6 – 12 godz.

okno terapeutyczne 6 – 12 godz.

papaweryna ia też

papaweryna ia też

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy

skurcz naczyniowy

podawanie r-tPA do zbiorników podstawy (48 – 72

podawanie r-tPA do zbiorników podstawy (48 – 72

godz

godz

po SAH)

po SAH)

ewentualnie skuteczny w III F

ewentualnie skuteczny w III F

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy – badania zbieranie doświadczeń

skurcz naczyniowy – badania zbieranie doświadczeń

- statyny pravastin 40 mg doba

- statyny pravastin 40 mg doba

- donory NO (nitroprusydek sodu dokomorowo)

- donory NO (nitroprusydek sodu dokomorowo)

- inhibitory kinazy proteinowej (PKC) – Fasudil iv ia

- inhibitory kinazy proteinowej (PKC) – Fasudil iv ia

- clazosentan

- clazosentan

LECZENIE

LECZENIE

skurcz naczyniowy – czego unikać:

skurcz naczyniowy – czego unikać:

hypowolemii

hypowolemii

hyponatremii

hyponatremii

hypotensji

hypotensji

leków antyfibrynolitycznych

leków antyfibrynolitycznych

nadciśnienia śródczaszkowego

nadciśnienia śródczaszkowego