Krwotok podpajęczynówkowy –
krwawienie do przestrzeni
podpajęczynówkowej, która znajduje się
między pajęczynówką a oponą miękką
mózgu.
•
Najczęstszą przyczyną krwotoku
podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka,
połączone z wynaczynieniem krwi z jednej z
tętnic zaopatrujących o.u.n, najczęściej z tętnic
koła Willisa do przestrzeni podpajęczej.
•
Wynaczynienie w krwotoku
podpajęczynówkowym obejmuje zawsze
przestrzeń między oponą pajęczą a miękką,
może obejmować również przestrzeń pod oponą
twardą.
- rozwój objawów w 90% przypadków jest
gwałtowny i nagły u pozornie zdrowych
osób
- objawy kształtują się w zależności od ilości
wynaczynionej krwi i szybkości z jaką
dokonuje się krwawienie
Klasycznymi objawami wstępnymi pękniętego
tętniaka są:
- Eksplodujący ból głowy
-
Mdłości
-
Gwałtowne wymioty
-
Fotofobia z towarzyszącą nadwrażliwością na
hałas i dotyk
-
Zaburzenia widzenia
-
Szum w głowie
-
Przemijające niedowłady kończyn
Niektórzy, przed pojawieniem się
krwawienia, doświadczają objawów
wstępnych w postaci niewielkich bólów
głowy, światłowstrętu i mdłości. Jest to tzw.
„krwawienie ostrzegawcze” i może
oznaczać, że niedługo dojdzie do rozległego
krwawienia z tętniaka.
•
Do wstępnej oceny stanu klinicznego chorego z
krwotokiem podpajęczynówkowym używana jest skala
Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa:
I° - Lekki ból głowy, zaznaczona sztywność karku
II° – Średni lub silny ból głowy, wyraźne objawy
oponowe (duża sztywność karku), objawy uszkodzenia
nerwów czaszkowych (głównie gałkoruchowych)
III° – Nieduże zaburzenia przytomności (senność) i (lub)
jakościowe świadomości, obecne objawy ogniskowe
IV° – Znaczne zaburzenia przytomności (sopor),
niedowład połowiczy, zakłócenia czynności
wegetatywnych (objawy odkorowania)
V° – Głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa,
prężenia.
Rozpoznanie ustala się na :
-
Typowym wywiadzie (nagły, ostry ból głowy)
-
Badaniu neurologicznym
-
Badaniach laboratoryjnych
Badanie neurologiczne ujawnia objawy
ogólne, takie jak:
-
Objawy oponowe – głównie sztywność karku
i objaw Keringa
-
Zaburzenia przytomności i/lub świadomości
– występują u mniejszości chorych
-
Objawy ogniskowe – najczęściej pojawia się
niedowład nerwów zaopatrujących gałki
oczne.
TK lub rzadziej MRI
Badania płynu mózgowo – rdzeniowego
Badania naczyniowe, np. badanie MRI w
programie naczyniowym i angiografii
Jest obecnie uważane za podstawowe badanie do
diagnostyki krwotoku podpajęczynówkowego.
Najistotniejsza diagnostycznie jest procedura
wykonana w czasie 72h od pojawienia się
objawów klinicznych. Przy negatywnym wyniku
badania TK, dla potwierdzenia rozpoznania
krwotoku podpajęczynówkowego należy wykonać
badanie płynu mózgowo – rdzeniowego.
Przy pozytywny wyniku należy wykonać
obustronną angiografię tętnic szyjnych i
kręgowych
•
Magnetyczny rezonans jądrowy mózgu jest
nowoczesną metodą obrazowania wykorzystującą
pole magnetyczne zamiast promieniowania
jonizującego (promieni Roentgena).
Podobnie jak TK, MRI mózgu różnicuje zmiany
niedokrwienne od krwotocznych. W wielu aspektach
przewyższa jednak tomografię komputerową.
Pozwala na badanie z większą dokładnością
(większą rozdzielczością) i rekonstrukcję obrazów w
kilku płaszczyznach.
Badanie trwa od 45 – 90 minut i wymaga ścisłej
współpracy chorego. Bardzo ważne jest, by pozostał
on w bezruchu przez cały czas trwania badania.
Polega ono na pobraniu płynu mózgowo-
rdzeniowego drogą nakłucia, które wykonuje
się w okolicy lędźwiowej pleców. Dzięki
specjalnym warunkom anatomicznym w tym
odcinku, nakłucie nie grozi uszkodzeniem
struktur układu nerwowego. Do badania
wystarcza zwykle około 5ml płynu.
•
Badanie magnetycznego rezonansu
jądrowego (z ang. MRI) pozwala nie tylko na
obrazowanie struktur mózgu, ale także
przebiegu i przepływu w tętnicach i żyłach
mózgu. Taka odmiana nazywa się angiografią
rezonansu magnetycznego (z ang. angio MR).
Zaletą metody jest możliwość wykonania
badania razem z badaniem mózgu oraz to, że
nie jest dodatkowo obciążająca dla pacjenta.
Śmiertelność w krwotoku
podpajęczynówkowym w pierwszym roku po
incydencie wynosi ok. 63%, a w czasie
kolejnych 5 lat waha się od 67 – 72%.
Główną przyczyną zgonu chorego jest
powtórne krwawienie w ciągu kolejnych 6
miesięcy od pierwszego krwawienia.
Nawrót krwotoku – nawroty występują głównie w ciągu
pierwszych 6 tyg.
Obrzęk mózgu – prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
Napady padaczkowe – w krwawieniu podpajęczynówkowym
występują u 3-5% pacjentów we wczesnym okresie choroby, a
rozwijają się u następnych 10% w czasie krótszym niż 2 lata od
wystąpienia incydentu
Powikłania internistyczne – najczęściej zaburzenia w układzie
krążenia (niedokrwienie lub zawał m. sercowego, niewydolność
krążenia, zaburzenia rytmu serca), neurogenny obrzęk płuc
często u chorych nieprzytomnych, z nasilonymi objawami
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Zaburzenia wodno – elektrolitowe, wśród których częstym
powikłaniem jest obniżony poziom sodu we krwi
•
ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od
wystąpienia krwotoku :
-
większość chorych umiera w ciągu 1 – 3 dni od
wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku
- u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie
krwotoku
•
w lekkich postaciach krwotoków :
-
powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni
-
objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują
częściowo, a nawet całkowicie
- również objawy psychiczne prawie zawsze mijają
po kilku tygodniach
Podstawą terapii (a ściśle leczenia
zapobiegającego powtórnemu krwawieniu)
w krwotoku podpajęczynówkowym jest
leczenie chirurgiczne. Powinno być ono
podjęte tak szybko, jak pozwalają na to stan
pacjenta i możliwości czasowe i techniczne
planowanej operacji.
•
Wczesna interwencja terapeutyczna polega
na:
-
Zaopatrzeniu chirurgicznym – założenie
klipsa na szyję pękniętego tętniaka
-
Leczeniu wewnątrznaczyniowym –
(zamykanie tętniaków przez wprowadzanie
przez cewnik naczyniowy specjalnych
sprężyn do światła tętniaka), które powoduje
wytworzenie zakrzepu, co pozwala na
uniknięcie powtórnego krwawienia i późnych
zaburzeń niedokrwiennych
•
Zwalczanie obrzęku mózgu
•
Kontrola internistyczna
•
Zwalczanie kaszlu i zaparć
•
Leki blokujące kanały wapniowe:
-
w celu zapobieżenia skurczowi naczyń
-
nimodypina podawana w ciżgłym,
całodobowym wlewie i.v.
-
po przebytym krwotoku
podpajęczynówkowym wskazane jest
unikanie wszelkich wysiłków prowadzacych
do podwyższenia ciśnienia krwi
1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu
łóżkowego u chorego po krwotoku.
2. Udział w badaniach diagnostycznych –
przygotowanie i opieka po badaniach.
3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających
RR, dokumentowanie parametrów życiowych.
4. Czuwanie nad stanem psychicznym – niepokój
psychoruchowy (może przyczyniać się do
wzrostu RR) - podawanie środków
uspokajających.
5. Obserwacja świadomości chorego - źrenic,
układu oddechowego
6. Środki p/bólowe - unikać morfiny, gdyż ma
depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.
7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych –
powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
8. Unikać w pierwszych dniach środków
powodujących wypróżnienia.
9. Zapewnienie ciszy, spokoju.
10. Wykonywanie wszystkich czynności za
pacjenta – ruchy czynne w łóżku może
pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach.