

Krwotok podpajęczynówkowy –
krwawienie do przestrzeni
podpajęczynówkowej, która znajduje się
między pajęczynówką a oponą miękką
mózgu.

•

Najczęstszą przyczyną krwotoku

podpajęczynówkowego jest pęknięcie tętniaka,

połączone z wynaczynieniem krwi z jednej z

tętnic zaopatrujących o.u.n, najczęściej z tętnic

koła Willisa do przestrzeni podpajęczej.

•

Wynaczynienie w krwotoku

podpajęczynówkowym obejmuje zawsze

przestrzeń między oponą pajęczą a miękką,

może obejmować również przestrzeń pod oponą

twardą.

- rozwój objawów w 90% przypadków jest

gwałtowny i nagły u pozornie zdrowych
osób
- objawy kształtują się w zależności od ilości
wynaczynionej krwi i szybkości z jaką
dokonuje się krwawienie



Klasycznymi objawami wstępnymi pękniętego
tętniaka są:

- Eksplodujący ból głowy

-

Mdłości

-

Gwałtowne wymioty

-

Fotofobia z towarzyszącą nadwrażliwością na
hałas i dotyk

-

Zaburzenia widzenia

-

Szum w głowie

-

Przemijające niedowłady kończyn



Niektórzy, przed pojawieniem się
krwawienia, doświadczają objawów
wstępnych w postaci niewielkich bólów
głowy, światłowstrętu i mdłości. Jest to tzw.
„krwawienie ostrzegawcze” i może
oznaczać, że niedługo dojdzie do rozległego
krwawienia z tętniaka.

•

Do wstępnej oceny stanu klinicznego chorego z

krwotokiem podpajęczynówkowym używana jest skala

Boterella w modyfikacji Hunta i Hessa:

I° - Lekki ból głowy, zaznaczona sztywność karku

II° – Średni lub silny ból głowy, wyraźne objawy

oponowe (duża sztywność karku), objawy uszkodzenia

nerwów czaszkowych (głównie gałkoruchowych)

III° – Nieduże zaburzenia przytomności (senność) i (lub)

jakościowe świadomości, obecne objawy ogniskowe

IV° – Znaczne zaburzenia przytomności (sopor),

niedowład połowiczy, zakłócenia czynności

wegetatywnych (objawy odkorowania)

V° – Głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa,

prężenia.



Rozpoznanie ustala się na :

-

Typowym wywiadzie (nagły, ostry ból głowy)

-

Badaniu neurologicznym

-

Badaniach laboratoryjnych



Badanie neurologiczne ujawnia objawy
ogólne, takie jak:

-

Objawy oponowe – głównie sztywność karku
i objaw Keringa

-

Zaburzenia przytomności i/lub świadomości
– występują u mniejszości chorych

-

Objawy ogniskowe – najczęściej pojawia się
niedowład nerwów zaopatrujących gałki
oczne.



TK lub rzadziej MRI



Badania płynu mózgowo – rdzeniowego



Badania naczyniowe, np. badanie MRI w
programie naczyniowym i angiografii



Jest obecnie uważane za podstawowe badanie do
diagnostyki krwotoku podpajęczynówkowego.
Najistotniejsza diagnostycznie jest procedura
wykonana w czasie 72h od pojawienia się
objawów klinicznych. Przy negatywnym wyniku
badania TK, dla potwierdzenia rozpoznania
krwotoku podpajęczynówkowego należy wykonać
badanie płynu mózgowo – rdzeniowego.



Przy pozytywny wyniku należy wykonać
obustronną angiografię tętnic szyjnych i
kręgowych

•

Magnetyczny rezonans jądrowy mózgu jest

nowoczesną metodą obrazowania wykorzystującą

pole magnetyczne zamiast promieniowania

jonizującego (promieni Roentgena).

Podobnie jak TK, MRI mózgu różnicuje zmiany

niedokrwienne od krwotocznych. W wielu aspektach

przewyższa jednak tomografię komputerową.

Pozwala na badanie z większą dokładnością

(większą rozdzielczością) i rekonstrukcję obrazów w

kilku płaszczyznach.

Badanie trwa od 45 – 90 minut i wymaga ścisłej

współpracy chorego. Bardzo ważne jest, by pozostał

on w bezruchu przez cały czas trwania badania.



Polega ono na pobraniu płynu mózgowo-
rdzeniowego drogą nakłucia, które wykonuje
się w okolicy lędźwiowej pleców. Dzięki
specjalnym warunkom anatomicznym w tym
odcinku, nakłucie nie grozi uszkodzeniem
struktur układu nerwowego. Do badania
wystarcza zwykle około 5ml płynu.

•

Badanie magnetycznego rezonansu

jądrowego (z ang. MRI) pozwala nie tylko na

obrazowanie struktur mózgu, ale także

przebiegu i przepływu w tętnicach i żyłach

mózgu. Taka odmiana nazywa się angiografią

rezonansu magnetycznego (z ang. angio MR).

Zaletą metody jest możliwość wykonania

badania razem z badaniem mózgu oraz to, że

nie jest dodatkowo obciążająca dla pacjenta.



Śmiertelność w krwotoku
podpajęczynówkowym w pierwszym roku po
incydencie wynosi ok. 63%, a w czasie
kolejnych 5 lat waha się od 67 – 72%.
Główną przyczyną zgonu chorego jest
powtórne krwawienie w ciągu kolejnych 6
miesięcy od pierwszego krwawienia.



Nawrót krwotoku – nawroty występują głównie w ciągu
pierwszych 6 tyg.



Obrzęk mózgu – prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego



Napady padaczkowe – w krwawieniu podpajęczynówkowym
występują u 3-5% pacjentów we wczesnym okresie choroby, a
rozwijają się u następnych 10% w czasie krótszym niż 2 lata od
wystąpienia incydentu



Powikłania internistyczne – najczęściej zaburzenia w układzie
krążenia (niedokrwienie lub zawał m. sercowego, niewydolność
krążenia, zaburzenia rytmu serca), neurogenny obrzęk płuc
często u chorych nieprzytomnych, z nasilonymi objawami
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.



Zaburzenia wodno – elektrolitowe, wśród których częstym
powikłaniem jest obniżony poziom sodu we krwi

•

ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od

wystąpienia krwotoku :

-

większość chorych umiera w ciągu 1 – 3 dni od

wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku

- u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie

krwotoku

•

w lekkich postaciach krwotoków :

-

powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni

-

objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują

częściowo, a nawet całkowicie

- również objawy psychiczne prawie zawsze mijają

po kilku tygodniach



Podstawą terapii (a ściśle leczenia
zapobiegającego powtórnemu krwawieniu)
w krwotoku podpajęczynówkowym jest
leczenie chirurgiczne. Powinno być ono
podjęte tak szybko, jak pozwalają na to stan
pacjenta i możliwości czasowe i techniczne
planowanej operacji.

•

Wczesna interwencja terapeutyczna polega

na:

-

Zaopatrzeniu chirurgicznym – założenie

klipsa na szyję pękniętego tętniaka

-

Leczeniu wewnątrznaczyniowym –

(zamykanie tętniaków przez wprowadzanie

przez cewnik naczyniowy specjalnych

sprężyn do światła tętniaka), które powoduje

wytworzenie zakrzepu, co pozwala na

uniknięcie powtórnego krwawienia i późnych

zaburzeń niedokrwiennych

•

Zwalczanie obrzęku mózgu

•

Kontrola internistyczna

•

Zwalczanie kaszlu i zaparć

•

Leki blokujące kanały wapniowe:

-

w celu zapobieżenia skurczowi naczyń

-

nimodypina podawana w ciżgłym,

całodobowym wlewie i.v.

-

po przebytym krwotoku

podpajęczynówkowym wskazane jest

unikanie wszelkich wysiłków prowadzacych

do podwyższenia ciśnienia krwi

1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu

łóżkowego u chorego po krwotoku.

2. Udział w badaniach diagnostycznych –

przygotowanie i opieka po badaniach.

3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających

RR, dokumentowanie parametrów życiowych.

4. Czuwanie nad stanem psychicznym – niepokój

psychoruchowy (może przyczyniać się do

wzrostu RR) - podawanie środków

uspokajających.

5. Obserwacja świadomości chorego - źrenic,

układu oddechowego

6. Środki p/bólowe - unikać morfiny, gdyż ma

depresyjne działanie na ośrodek oddechowy.

7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych –

powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

8. Unikać w pierwszych dniach środków

powodujących wypróżnienia.

9. Zapewnienie ciszy, spokoju.
10. Wykonywanie wszystkich czynności za

pacjenta – ruchy czynne w łóżku może
pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach.