Źródła zakażenia



Rezerwuar: woda, ziemia, przewód

pokarmowy człowieka, zwierząt i ptaków.



Kolonizacja szczepami szpitalnymi przewodu

pokarmowego i jamy nosowo-gardłowej.



Szybkość kolonizacji wprost proporcjonalna do

długości pobytu chorego w szpitalu.



W szpitalu pałeczki Gram(-) szerzą się przez

ręce personelu z jednego na drugiego
pacjenta lub poprzez zanieczyszczony sprzęt i
bezpośrednie otoczenie chorego.

Postacie kliniczne

zakażeń



Zakażenia układu moczowego – związane

przede wszystkim z cewnikowaniem



Zapalenia płuc



Zakażenia ran chirurgicznych



Zakażenia przewodu pokarmowego – zawsze

egzogenne



Bakteriemia



Zakażenia OUN – najczęściej u pacjentów

neurochirurgicznych, noworodków oraz u
operowanych z założeniem drenażu

Zapobieganie

zakażeniom



Mycie lub dezynfekcja rąk



Rękawice ochronne



Kontrola sprzętu szpitalnego



Eliminacja rezerwuarów pałeczek w

środowisku



Restrykcyjne stosowanie antybiotyków o

szerokim spektrum

Escherichia coli - budowa



Podłużne, tlenowe pałeczki



Zawierają nukleoid i plazmidy – nośniki

genów zjadliwości lub lekooporności



Komórki otoczone 3 warstwami



osłona zewnętrzna



warstwa peptydoglikanu



błona komórkowa (zawiera PBP)

•

180 typów serologicznych

•

Rozmnażanie poprzez podział poprzeczny

Escherichia coli –

czynniki zjadliwości



Adhezyny



Fimbrie P (wiążące się z antygenem grupowym krwi P)



Adhezyny typu CFA I i CFA II



Otoczki (antygen K, Vi)



Egzotoksyny ( termowrażliwe i termostabilne
enterotoksyny)



Toksyna typu shiga



α-hemolizyny



Siderofory



Endotoksyny (LPS)

Postacie kliniczne
zakażeń



Zakażenia dróg moczowych



Sepsa



Zakażenia ran



Zakażenia dróg żółciowych



Zakażenia wyrostka robaczkowego



Szpitalne zapalenie płuc



ZOMR u noworodków



Zakażenia przewodu pokarmowego – biegunki

podróżnych, biegunki u dzieci, zespół
hemolityczno-mocznicowy

Szczepy odpowiedzialne za zakażenia przewodu

pokarmowego:



Enterotoksyczne ETEC – biegunka wodnista



Enteropatogenne EPEC – biegunki niemowlęce

do 2 r.ż.



Enteroinwazyjne EIEC – zakażenia podobne do

czerwonki



Werotoksyczne VTEC – enterokrwotoczne,

biegunka z dodatkiem krwi i zespół
hemolityczno – mocznicowy



Enteroagregacyjne – obraz mieszany



Najczęstsza pałeczka wywołująca sepsę u pacjentów
hospitalizowanych.



Ponad 80% zakażeń układu moczowego w warunkach
pozaszpitalnych i 60% zakażeń szpitalnych powodują
pałeczki E. coli



Czynnikiem sprzyjającym zakażeniom układu
moczowego jest przewlekłe cewnikowanie.



ZOMR u noworodków kolonizowanych podczas porodu.



Kolonizacja jest zwykle zjawiskiem naturalnym, jednak
zakażenie rozwija się wyjątkowo rzadko. Obarczone jest
dużą śmiertelnością.



Zapalenie płuc o etiologii E. coli zwykle powiązane jest z
współwystępowaniem zakażenia układu moczowego.



Wszystkie postacie zakażeń przewodu pokarmowego są
zakażeniami egzogennymi.

Leczenie

Wobec E. coli aktywne są następujące antybiotyki:



penicyliny szerokowachlarzowe



Cefalosporyny I, II, III i IV generacji, a także cefoperazon
z sulbaktamem



Aminoglikozydy



Tatracykliny



Fluorochinolony



Kotrimoksazol



Monobaktamy



Karbapenemy



fosfomycyna

Klebsiella pneumoniae i

Klebsiella oxytoca

Budowa



Pałeczki Gram(-)



Polisacharydowa otoczka – ochrona przed fagocytozą
oraz bakteriobójczym działaniem dopełniacza

Czynniki zjadliwości



Adhezyny fimbrialne i niefimbrialne



LPS



Elastazy



siderofory

Źródła zakażenia



Rezerwuar – skolonizowana skóra, gardło i

przewód pokarmowy



Wektor – ręce personelu szpitalnego



Kolonizacja dróg oddechowych w szpitalu jest

zjawiskiem bardzo częstym i występuje przede
wszystkim u pacjentów leczonych
antybiotykami.

Postacie kliniczne

zakażeń



Zapalenie płuc szpitalne i pozaszpitalne,

zwłaszcza u pacjentów wentylowanych



Zakażenia miejsca operowanego



Zakażenia przewodu pokarmowego



Bakteriemia i sepsa



Zakażenia dróg moczowych



Zakażenia kości i stawów



ZOMR (noworodki)

Leczenie



Lekami z wyboru są cefalosporyny II, III i IV generacji



Wśród szczepów ESBL(+) aktywne mogą być:



piperacylina/tazobaktam



Cefoperazon/sulbaktam



Karbapenemy



Tygecyklina



Aminoglikozydy



Fluorochinolony



Kotrimoksazol

Enterobacter



Największe znaczenie jako patogeny

szpitalne: E.cloacae, E.aerogenes



Budowa: przypominają pałeczki Klebsiella

( różnica: brak otoczki, obecność
rzęsek)



Czynniki zjadliwości: endotoksyna-

lipopolisacharyd aktywacja układu
dopełniacza, synteza cytokin prozapalnych,
rozwój sepsy

Źródła zakażenia



W warunkach naturalnych występuje w

przewodzie pokarmowym u 40-80% osób
zdrowych



W szpitalu pałeczki te przebywają w

wilgotnych miejscach np. jako
zanieczyszczenie nawilżaczy



W wyniku stosowania cefalosporyn w

szpitalach, chodzi do selekcji szczepów
opornych kolonizujących przewód pokarmowy
chorego

Czynniki sprzyjające
zakażeniu



Przedłużający się pobyt w szpitalu > 24 h



Inwazyjne procedury diagnostyczne w ciągu

ostatnich 72 h



Leczenie antybiotykami- cefalosporyny lub

penicyliny z inhibitorem w okresie poprzedzającym
30 dni aktualny pobyt w szpitalu



Drenaż naczyń centralnych



Pobyt w oddziale OIT



Nowotwory układu krwionośnego, guzy lite, choroby

dróg żółciowych, choroba wrzodowa, mechaniczna
wentylacja i immunosupresja



Źródłem zakażenia endogennego jest

skolonizowana skóra, przewód pokarmowy i
drogi moczowe ( cewniki)



Drobnoustroje przenoszone są z rezerwuarów

środowiskowych przez ręce personelu



Pałeczki te zasiedlają endoskopy, aparaty do

monitorowania ciśnienia wewnątrzaortalnego,
stetoskopy i inne sprzęty

Postacie kliniczne
zakażenia



Bakteriemia ( rozwija się u chorych leczonych

w OIT, największa śmiertelność)



Zakażenia dolnych dróg oddechowych-

początkowo bezobjawowa kolonizacja
tchawicy i oskrzeli a następnie zapalenie płuc i
ropniak opłucnej



Zakażenie skóry i tkanek miękkich : cellulitis,

fascitis, myositis, ropnie, zakażenia ran



Zapalenie wsierdzia- najczęściej po

wczepieniu biozastawek



Zakażenie układu moczowego. Przebiega najczęściej

jako pyelonepgritis z bakteriemią, zapalenie
prostaty, pęcherza moczowego lub pod postacią
bezobjawowej bakteriurii



Zakażenia wewnątrzbrzuszne: wtórne zapalenie

otrzewnej po perforacji, ropnie wewnątrzbrzuszne,
sepsa wywodząca się z dróg żółciowych, martwica
wątroby u dzieci po przeszczepie tego narządu,
krwotoczne zapalenie trzustki



Zakażenie OUN ( u noworodków ZOMR najczęściej

o etiol. E.sakazakii)



Zakażenie gałki ocznej ( najbardziej agresywny

przebieg- rodzina Enterobacter, Pseudomonas)



Zapalenie kości i stawów

Diagnostyka
mikrobiologiczna



Cecha charakterystyczna: wytwarzanie

chromosomalnej cefalosporynazy, enzymu
podatnego na indukcyjne działanie antybiotyków
b-laktamowych. Może dojść do selekcji szczepów
z derepresowaną b-laktamazą- oporność
konstytutywna



Induktory: ampicylina, cefoksytyna, imipenem,

cefalosporyny I gen.



Cefalosporyny prowadzą do selekcji szczepów

wytwarzających plazmidowe enzymy o
rozszerzonym profilu substratowym

Leczenie



Wrażliwe na karbapenemy, tygecyklinę i

kolistynę



Wobec szczepów dzikich: piperacylina,

cefalosporyny III i IV gen. , penicyliny z
inhibitorem, fluorochinolony, kotrimoksazol,
aztreonam, tygecyklina, karbapenemy



Konstytutywna ekspresja ampC: cefepim,

karbapenemy, fluorochinolony, tygecyklina

Proteus



Urzęsione gram (-) pałeczki, które łatwo rosną

na podłożach sztucznych tworząc
charakterystyczny wzrost pełzający



Przystosowane do bytowania w drogach

moczowych- wytwarzają ureazę, proteazę oraz
hemolizynę. Mają zdolność alkalizacji moczu
oraz sprzyjają wytrącaniu się kamieni
nerkowych



Wchodzą w skład fizjologicznej mikroflory

przewodu pokarmowego



Zakażeniu sprzyja długotrwały drenaż dróg

moczowych oraz zabiegi na drogach
moczowo-płciowych



Postacie kliniczne zakażeń



Zakażenia układu moczowego



Zakażenia ran



Bakteriemia/sepsa



Zakażenia wewnątrzbrzuszne



ZOMR u dzieci



Diagnostyka mikrobiologiczna: hodowla

drobnoustrojów z materiałów klinicznych,
identyfikacja i oznaczenie wrażliwości na
antybiotyki. W zakażeniach układu
moczowego wykonuje się także badania
ilościowe



Leczenie: antybiotyki aktywne z wyjątkiem

nitrofuranów

Serratia



Pałeczki szeroko występujące w środowisku

szpitalnym, oporne na antybiotyki cefalosporynowe



Najczęściej spotykane w szpitalu : S. mercescens,

S. liquefaciens, S. odorifera



Zakażenie poprzez produkty spożywcze (mleczne),

wodę , ziemię



U człowieka można spotkać w drogach

oddechowych, szeroko kolonizuje jelito grube

zwłaszcza u dzieci i noworodków



Szczególne upodobania do środowiska o dużej

wilgotności ( aparatura do wspomagania

oddychania, nawilżacze)



Wywołuje zakażenia szpitalne prawie

wyłącznie oportunistyczne, szczególnie w OIT



Postacie kliniczne zakażeń:



zapalenie płuc



sepsa



ZOMP



zapalenie gałki ocznej



ZUM



biegunka

.



Diagnostyka mikrobiologiczna: hodowla

materiałów klinicznych pobranych od pacjenta



Leczenie: karbapenemy, fluorochinolony,

monobaktamy, piperacylina/ tazobaktam,
aminoglikozydy, tygecyklina, tykarcylina/
klawulanian



Mogą wytwarzać chromosomalną

cefalosporynazę- enzym indukcyjny który w
wyniku mutacji przekształca się w enzym
konstytutywny- oporność na wszystkie
antybiotyki b-laktamowe z wyjątkiem
karbapenemów

Morganella morgani



Postacie kliniczne zakażeń:



ZUM



biegunka



zakażenia ran



sepsa



synteza chromosomalnej cefalosporynazy-

główny mechanizm oporności



Aktywne antybiotyki: monobaktamy,

aminoglikozydy, karbapenemy, fluorochinolony

Citrobacter diversus,
Citrobacter freundii



Typowe patogeny szpitalne, wywołujące różne

postacie zakażeń



Źródłem zakażenia są najczęściej

drobnoustroje obecne w przewodzie
pokarmowym



Leczenie: fluorochinolony, karbapenemy,

aminoglikozydy

Oznaczanie

mechanizmów oporności

pałeczek Gram(-) z

rodziny

Enterobacteriaceae

Najważniejsze znaczenie kliniczne ma

wykrywanie β-laktamaz o rozszerzonym
spektrum substratowym (ESBL) i
chromosomalnych β-laktamaz ampC.

Oznaczanie ESBL



Najczęściej spotykane u E. coli, K.

pneumoniae i K. oxytoca.



Metoda dwóch krążków, E-testy lub krążki z

dodatkiem kwasu klawulanowego jako
inhibitora β-laktamaz.

Metoda krążkowo-dyfuzyjna

(tzw. dwóch krążków)

Zasada metody:



Zawiesina hodowli szczepu w roztworze NaCl o
gęstości 0,5 McFarlanda



Podłoże MHA



Krążki bibułowe nasycone antybitykami: cefotaksym,
ceftazydym, amoksacylina z kwasem klawulanowym



Inkubacja w atmosferze tlenowej 35°C, 16-18 godz

Wynik dodatni:



Pojawienie się odkształconej strefy dla cefalosporyn

Metoda krążkowo-dyfuzyjna

(tzw. kombinowana)

Zasada metody:



Zawiesina hodowli szczepu w roztworze NaCl o gęstości
0,5 McFarlanda



Podłoże MHA



Krążki bibułowe nasycone antybitykami: cefotaksym i
cefotaksym z kwasem klawulanowym, ceftazydym i
ceftazydymz kwasem klawulanowym



Inkubacja w atmosferze tlenowej 35°C, 16-18 godz

Wynik dodatni:



Różnica między średnicą strefy wokół krążka z dodatkiem
kwasu klawulanowego jest większa lub równa 5 mm od
średnicy strefy wokół krążka z samą cefalosporyną.

Metoda z zastosowaniem

podwójnych pasków E-test

Zasada metody:



Zawiesina hodowli szczepu w roztworze NaCl o gęstości 0,5
McFarlanda



Podłoże MHA



Paski E-test: cefotaksym i cefotaksym z kwasem
klawulanowym, ceftazydym i ceftazydymz kwasem
klawulanowym oraz cefepim i cefepim z kwasem
klawulanowym



Inkubacja w atmosferze tlenowej 35°C, 16-18 godz

Wynik dodatni:



Różnica stężeń MIC cefalosporyny i cefalosporyny z
inhibitorem równa co najmniej 3 kolejnym rozcieńczeniom.

Metody automatyczne



VITEK -1, VITEK – 2, Phoenix



Wykrywanie ESBL u E.coli i K. pneumoniae



Przy stosowaniu metod automatycznych

zaleca się wykonanie testu potwierdzającego.

Chromosomalna
cefalosporynaza AMPc

•

Cefalosporynaza jest wytwarzana przez wszystkie

bakterie z rodziny Enterobacteriaceae, z wyjątkiem

Salmonella, jednak w większości przypadków ekspresja

genu jest zbyt niska aby miało to znaczenie kliniczne.

•

hydrolizują penicyliny, cefalosporyny (z wyjatkiem

leków IV generacji) i aztreonam. Z reguły nie są one

też podatne na działanie inhibitorów b-laktamowych,

zwłaszcza kwasu klawulanowego

•

Znaczenie:



Enterobacter



Citrobacter freundii



Serratia marcescens



Morganella



Providencia

wykrywanie AmpC : użycie
krążka z cefoksytyną o
stężeniu 30µg.

•

Czystą hodowlę szczepu należy zawiesić w jałowym,

fizjologicznym roztworze NaCl do gęstości 0,5 w

skali McFarlanda.

•

Używamy podłoża MHA, na którym umieszczamy

krążki z cefoksytyną i ceftazydymem (30µg) w

odległości około 25-30mm. Inkubacja w tlenowej

atmosferze w 35°C +/- 2°C przez 16-18 godz.

•

Szczepy wytwarzające AmpC wykazują oporność na

cefoksytynę, która indukuje ekspresję enzymu.

Strefa zahamowania wzrostu wokół ceftazydymu

ulega deformacji (spłaszczeniu) od strony krążka z

cefoksytyną.

Oporność na
karbapenemy



Obniżenie przepuszczalności błony +

wytwarzanie AmpC lub ESBL na wysokim

poziomie (Kl.pneumoniae, Kl. oxytoca)



Wytwarzanie enzymu hydrolizującego lek:



Wytwarzanie karbapenemaz – MBL (Kl.

pneumoniae, E.coli, Serratia marcescens)



Wytwarzanie karbapenemaz klasy A – KPC

(Serratia, Enterobacter, Klebsiella)

KPC- ang. Klebsiella
pneumoniae
carbapenemase).

•

Są to enzymy (β-laktamazy) hydrolizujące wszystkie

karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem,

doripenem) a także wszystkie pozostałe antybiotyki β-

laktamowe (penicyliny, cefalosporyny i aztreonam).

•

Enzymy te są stosunkowo słabo hamowane przez

inhibitory
β-laktamaz (kwas klawulanowy, sulbaktam, tazobaktam),

przez co połączenia inhibitorów z β-laktamami nie znajdują

żadnego zastosowania.

•

Karbapenemazy KPC najczęściej obserwujemy u K.

pneumoniae, a następnie u Klebsiella oxytoca,

Enterobacter spp., rzadziej u innych pałeczek

Enterobacteriaceae (np. Escherichia coli, Citrobacter

freundii, Serratia marcescens, Salmonella enterica).

•

Ostatnio opisano pojawienie się KPC też u pałeczek

Pseudomonas (P. aeruginosa i P. putida).



Testy fenotypowe na obecność KPC wykorzystują

kwas boronowy jako inhibitor tych b-laktamaz.
Test z kwasem boronowym na obecność KPC
częściej wykonuje się w wersji „kombinowanej”, w

której na krążki z imipenemem (10 μg) i

meropenemem (10 μg), lub tylko z meropenemem

podaje się kwas boronowy i bada różnice stref

wokół krążka z karbapenemem i inhibitorem oraz

krążka z samym karbapenemem.
Wynik odczytujemy jako pozytywny, jeśli różnica

stref zahamowania wzrostu wokół krążka z

którymkolwiek z karbapenemów i inhibitorem oraz

krążka z samym karbapenemem wyniesie 5 mm

lub więcej (300 μg kwasu)

Zmodyfikowany test
Hodge’a

Jako test potwierdzający wytwarzanie karbapenemaz można też stosować tzw.

zmodyfikowany test Hodge’a („liscia koniczyny”), w zaleceniach CLSI jest to
jedyny obecnie proponowany test na obecność karbapenemaz u
Enterobacteriaceae.
Test ten nie rozróżnia miedzy MBL i KPC, wynik pozytywny oznacza wiec
wyłącznie stwierdzenie prawdopodobnej obecności „karbapenemazy” w
szczepie bakteryjnym
Wykorzystuje się w nim wrażliwy na karbapenemy, niewytwarzający
karbapenemaz szczep E. coli ATCC 25922. Zasadniczo, w teście tym wysiewa się
na powierzchnie całej płytki E.coli ATCC 25922 (rozcieńczenie 1:10 zawiesiny 0,5
McFarlanda) i układa na niej krążek z ertapenemem lub meropenemem lub
imipenemem. Nastepnie wykonuje sie tzw. „posiew promienisty” szczepów
badanych.
Wynik pozytywny polega na odkształceniu strefy zahamowania wzrostu E. coli
ATCC 25922 wokół krążka z karbapenemem wzdłuż linii posiewu szczepu
badanego (podrastanie E. coli ATCC25922 w stronę krążka).

MBL



Geny kodujące syntezę MBL mogą być

przenoszone horyzontalnie między szczepami
pałeczek Enterobacteriaceae



Hydrolizują penicyliny, cefalosporyny,

karbapenemy



Nie są hamowane przez inhibitory

MBL



Test krążkowy z zastosowaniem EDTA jako

inhibitorem: metoda referencyjna



Zasada metody: zawiesić hodowlę w jałowym

fizjologicznym roztworze NaCl do gęstości 0,5

McFarlanda, podłoże MHA, krązki bibułowe

nasycone antybiotykami: imipenem 10 μg,

ceftazydym 30 μg



Nakłada się krążek z EDTA na środek a po bokach

krążki z antybiotykami



Wynik + pojawienie się przejaśnienia i powiększenia

strefy zahamowania wzrostu wokół krążków z

imipenemem i ceftazydymem od strony inhibitora

Bibliografia



„Zakażenia szpitalne” Dzierżanowska D.

Dziękujemy za uwagę