BADANIA CZYNNOŚCIOWE

W OCENIE APARATU

ZWIERACZOWEGO

Dr n. med. Marcin Tchórzewski

Klinika Chirugii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

Kryteria oceny skuteczności

leczenia przetok

• Nawroty
• Opóźnione gojenie
• Nietrzymanie stolca

Przetoki okołoodbytnicze –

badania czynnościowe?

• Nietrzymanie stolca po zabiegach proktologicznych

jest wynikiem nieprawidłowego przecięcia zwieraczy

• Operacje wysokich przetok są główną przyczyną (obok

uszkodzenia ginekologicznego) nietrzymania stolca

• Skuteczność leczenia przetok okołoodbytniczych jest

wprost proporcjonalna do uszkodzenia zwieraczy

Mało nawrotów = dużo powikłań
Dużo nawrotów = mało powikłań

• Całkowite przecięcie mięsni zwieraczy może

być bezpieczne jeżeli nie doszło do
uszkodzenia unerwienia

• Przecięcie zwieraczy w linii pośrodkowej

tylnej jest z reguły bezpieczne

• Przecięcie zwieraczy poprzecznie pod

odpowiednim katem do włókien mięsniowych
(nie skośnie) jest bezpieczne

• j

Na mechanizm trzymania stolca składa się :

– Wykrycie odecności treści w odbytnicy
– Ocena i rozróznienie zawartości odbytnicy
– Świadome oraz podświadome zatrzymanie

zawartości w odbytnicy

– Kontrolowane wypróżnienie

Prawidłowa funkcja dolnego

odcinka przewodu pokarmowego:

• Aparat zwieraczowy
• Czynniki mechaniczne
• Czucie i odruchy
• Objętość i konsystencja stolca
• Pojemność i podatność odbytnicy

Aparat zwieraczowy

• Strefa zwiekszonego ciśnienia:

– Długość 3-5 cm
– Cisnienie 40-80 cm H2O

– Zwieracz wewnętrzny 65% napięcia
– Zwieracz zewnętrzny 30% napięcia
– Sploty naczyniowe 15% napięcia

• Mięśnie przepony miednicy:

– Dzwigacz odbytu i jego część m. łonowo-odbytniczy
– Pierścień odbytowo odbytniczy

Czynniki mechaniczne

• Kąt odbytniczo-odbytowy 90° -

utrzymywany dziąki pierścieniowi
odbytniczo-odbytowemu

• Zastawki Houstona
• Ciała jamiste odbytu
• Długość kanału odbytu

Czucie i odruchy

• Receptory czuciowe zewnętrzne:

– na m. łonowo-odbytniczym, uczucie wypelnienia

odbytnicy

• Receptory czuciowe wewnętrzne:

– Ciałka Meissnera – czucie dotyku
– Ciałka Krausego – czucie zimna
– Ciałka Pacciniego i Golgiego – czucie napięcia

Zapewniaja prawidłową analizę i odczucia

zawartości odbytnicy

Objętość i konsystencja stolca

• Zależy od czynników osobniczych,

diety, nawodnienia, motoryki jelit

• Człowiek jest przystosowany do

trzymania stolca stałego

• U niektórych pacjentów zmiana

konsystencji stolca może prowadzić do
pełnej kontroli wypróżnień

Pojemność i podatność

odbytnicy

• Elastyczność ściany odbytnicy

umożliwia zwiększenie jej pojemności
przy zachowaniu względnie
niewielkiego ciśnienia w odbytnicy

Diagnostyka zaburzeń

czynnościowych w proktologii

• Badanie przedmiotowe:

– Oglądanie okolicy odbytu i bielizny

(wydzielina, ujścia przetok, blizny)

– Badanie per rectum spoczynkowe i podczas

zaciskania zwieraczy

– Ocena zalegających mas kałowych
– Ocena mięśnia łonowo-odbytniczego

Diagnostyka cd.

• Badanie przedmiotowe:

– Ocena dna miednicy
– Anoskopia
– Rektoskopia
– Kolonoskopia

Diagnostyka cd.

• Badania czynnościowe:

– Manometria:

• Statyczna
• dynamiczna

– Ocena percepcji wisceralnej (czucie anorektalne)

• Elektromiografia
• Latencja nerwów sromowych

– Badania radiologiczne

• Defekografia
• Ocena pasażu w jelicie grubym

Badania czynnościowe

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Najczęściej

Najczęściej

stosowane badanie czynnościowe

stosowane badanie czynnościowe

aparatu zwieraczowego odbytu

aparatu zwieraczowego odbytu

Stosuje się

Stosuje się

sondy

sondy

mierzące zmiany ciśnienia

mierzące zmiany ciśnienia

Statyczna

Statyczna

– mierzy ciśnienia w danych punktach (np. co 1 cm.)

– mierzy ciśnienia w danych punktach (np. co 1 cm.)

Dynamiczna

Dynamiczna

– pomiar ciśnienia podczas ruchu sondy

– pomiar ciśnienia podczas ruchu sondy

Badania czynnościowe

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Najczęściej stosowane sondy

Najczęściej stosowane sondy

Prawidłowo

Prawidłowo

założona sonda

założona sonda

strukturę przestrzenną

strukturę przestrzenną

aparatu zwieraczowego

aparatu zwieraczowego

Badania czynnościowe

Ocenia się następujące parametry

Ocenia się następujące parametry

długość strefy

długość strefy

zwiększonego ciśnienia

zwiększonego ciśnienia

najwyższe dowolne

najwyższe dowolne

ciśnienie skurczowe

ciśnienie skurczowe

ciśnienie spoczynkowe

ciśnienie spoczynkowe

w kanale odbytu

w kanale odbytu

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

odruch hamowania

odruch hamowania

odbytowo-odbytniczy

odbytowo-odbytniczy

ciśnienie odruchowe

ciśnienie odruchowe

Czucie i odruchy

• Odruchy

– Odbytowo-odbytniczy odruch hamowania (1877)

rozluźnienie zwieracza wewnętrznego przy
wypełnieniu odbytnicy

– Odbytowo-odbyniczy odruch skurczowy, skurcz

zwieracza zewnętrznego przy wypelnianiu odbytnicy

– Odruch kaszlowy
– Odruch odbytowo-skórny
– Odruch rozpoznania

Badania czynnościowe

Odruch hamowania odbytowo-

Odruch hamowania odbytowo-

odbytniczy

odbytniczy

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

Badania czynnościowe

Manometria dynamiczna

Manometria dynamiczna

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

zastosowanie kliniczne

zastosowanie kliniczne

Nietrzymanie

Nietrzymanie

stolca

stolca

ciśnienie spoczynkowe

ciśnienie spoczynkowe

w kanale odbytu

w kanale odbytu

najwyższe dowolne

najwyższe dowolne

ciśnienie skurczowe

ciśnienie skurczowe

ciśnienie odruchowe

ciśnienie odruchowe

odruch hamowania

odruch hamowania

odbytowo-odbytniczy

odbytowo-odbytniczy

Badania czynnościowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

zastosowanie kliniczne

zastosowanie kliniczne

Szczelina odbytu

Szczelina odbytu

ciśnienie spoczynkowe

ciśnienie spoczynkowe

w kanale odbytu

w kanale odbytu

najwyższe dowolne

najwyższe dowolne

ciśnienie skurczowe

ciśnienie skurczowe

ciśnienie odruchowe

ciśnienie odruchowe

odruch hamowania

odruch hamowania

odbytowo-odbytniczy

odbytowo-odbytniczy

Badania czynnościowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

zastosowanie kliniczne

zastosowanie kliniczne

Starsi pacjenci

Starsi pacjenci

z przewlekłymi zaparciami

z przewlekłymi zaparciami

ciśnienie spoczynkowe

ciśnienie spoczynkowe

w kanale odbytu

w kanale odbytu

najwyższe dowolne

najwyższe dowolne

ciśnienie skurczowe

ciśnienie skurczowe

Badania czynnościowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Manometria odbytowo-odbytnicza

Manometria odbytowo-odbytnicza

zastosowanie kliniczne

zastosowanie kliniczne

Anismus

Anismus

Paradoksalny skurcz mięśnia

Paradoksalny skurcz mięśnia

zwieracza zewnętrznego podczas

zwieracza zewnętrznego podczas

próby defekacji

próby defekacji

Znacznie podwyższony próg

Znacznie podwyższony próg

odczuwania parcia na stolec przy

odczuwania parcia na stolec przy

wypełnianiu balonu sondy

wypełnianiu balonu sondy

Badania czynnościowe



Ocenia mięśnie dna miednicy i

Ocenia mięśnie dna miednicy i

funkcję zwieraczy.

funkcję zwieraczy.



Ocenia aktywność mioelektryczną m.

Ocenia aktywność mioelektryczną m.

zwieracza zewnętrznego i łonowo-

zwieracza zewnętrznego i łonowo-

odbytniczego

odbytniczego

Elektromiografia anorektalna

Elektromiografia anorektalna

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Elektromiografia anorektalna

Elektromiografia anorektalna

Ocenia się:

Ocenia się:

•

amplitudę

amplitudę

•

czas trwania

czas trwania

skurczu

skurczu

•

kształt

kształt

impulsu

impulsu

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Miejsca umocowania

Miejsca umocowania

elektrod

elektrod

Badania czynnościowe

Latencja nerwów sromowych

Latencja nerwów sromowych

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Badanie barostatyczne

Badanie barostatyczne



Ocenia napięcie mięśni dna miednicy

Ocenia napięcie mięśni dna miednicy

i mięśni zwieraczy

i mięśni zwieraczy



Ocenia progi odczuwania rozciągania

Ocenia progi odczuwania rozciągania

odbytnicy (potrzeba defekacji, ból)

odbytnicy (potrzeba defekacji, ból)



Ocenia podatność odbytnicy na

Ocenia podatność odbytnicy na

rozciąganie

rozciąganie

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Badanie barostatyczne

Badanie barostatyczne

Podatność odbytnicy

Podatność odbytnicy

C =

C =





V /

V /





P

P

Odczucie

Odczucie

wypełnien

wypełnien

ia

ia

odbytnicy

odbytnicy

Silne parcie,

Silne parcie,

potrzeba

potrzeba

defekacji

defekacji

Ból

Ból

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Badanie barostatyczne

Badanie barostatyczne

Interpretacja wyników

Interpretacja wyników

•

U pacjentów z chorobą jelita

U pacjentów z chorobą jelita

nadwrażliwego odnotowano

nadwrażliwego odnotowano

zwiększoną wrażliwość odbytnicy

zwiększoną wrażliwość odbytnicy

na rozciąganie

na rozciąganie

•

Pacjenci z megarectum

Pacjenci z megarectum

ujawniają zmniejszoną

ujawniają zmniejszoną

wrażliwość na rozciąganie

wrażliwość na rozciąganie

odbytnicy

odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Defekografia

Defekografia

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badanie radiologiczne rejestrujące

Badanie radiologiczne rejestrujące

przebieg defekacji

przebieg defekacji

Po doodbytniczym podaniu papki

Po doodbytniczym podaniu papki

barytowej wykonuje się serię zdjęć

barytowej wykonuje się serię zdjęć

Ocenia się:

Ocenia się:

1.

1.

Kąt odbytniczo-odbytowy

Kąt odbytniczo-odbytowy

2.

2.

Obniżenie dna miednicy, zdolność

Obniżenie dna miednicy, zdolność

opróżniania

opróżniania

3.

3.

Średnicę bańki odbytnicy, długość kanału

Średnicę bańki odbytnicy, długość kanału

odbytu

odbytu

Badania czynnościowe

Defekografia

Defekografia

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Badania czynnościowe

Pasaż w jelicie grubym (transit

Pasaż w jelicie grubym (transit

time)

time)

-

podaje się doustnie znaczniki

podaje się doustnie znaczniki

radiologiczne

radiologiczne

- wykonuje zdjęcia w kolejnych

- wykonuje zdjęcia w kolejnych

dniach licząc ilość znaczników które nie

dniach licząc ilość znaczników które nie

uległy jeszcze wydaleniu

uległy jeszcze wydaleniu

pasaż w jelicie grubym to 80% czasu pasażu

w calym jelicie (30-66 godzin)

• Prwaidłowe wartości:  

• Prawa część okrężnicy =   11.3 godzin  
• Lewa część okrężnicy

=   11.3 godzin  

• Esica i odbytnica

=   12.4 godzin 

• Czas całkowity  

= 35 godzin