PATOGENEZA

PATOGENEZA

MIAŻDŻYCY

MIAŻDŻYCY

MAGDALENA ZMORA

MAGDALENA ZMORA

Miażdzyca

Miażdzyca

Definicja

Definicja



Miażdżyce określa się jako schorzenie, w którym

Miażdżyce określa się jako schorzenie, w którym

dochodzi do postępującego pogrubienia ściany

dochodzi do postępującego pogrubienia ściany

naczyniowej i utraty jej elastyczności.

naczyniowej i utraty jej elastyczności.



Aterogeneza jest procesem rozwijającym się w sposób

Aterogeneza jest procesem rozwijającym się w sposób

ciągły od mikroskopowo prawidłowych tętnic aż do

ciągły od mikroskopowo prawidłowych tętnic aż do

pękniętej blaszki miażdżycowej.

pękniętej blaszki miażdżycowej.



U tego samego chorego w różnych miejscach tętniczego

U tego samego chorego w różnych miejscach tętniczego

łożyska naczyniowego mogą występować zmiany w

łożyska naczyniowego mogą występować zmiany w

różnych fazach rozwoju.

różnych fazach rozwoju.

Najczęstsza

Najczęstsza

lokalizacja

lokalizacja

miażdżycy

miażdżycy



tętnica główna

tętnica główna



tętnica

tętnica

wieńcowa

wieńcowa



tętnica mózgowa

tętnica mózgowa



tętnica kończyn

tętnica kończyn

dolnych

dolnych



tętnice szyjne

tętnice szyjne



aorta

aorta

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



Nadciśnienie tętnicze,

Nadciśnienie tętnicze,



  

  

Podwyższone stężenie w surowicy lipoprotein o

Podwyższone stężenie w surowicy lipoprotein o

niskiej gęstości –LDL i obniżone stężenie w

niskiej gęstości –LDL i obniżone stężenie w

surowicy lipoprotein o wysokiej gęstości –HDL,

surowicy lipoprotein o wysokiej gęstości –HDL,



   

   

Palenie papierosów,

Palenie papierosów,



   

   

Cukrzyca,

Cukrzyca,



Otyłość,

Otyłość,



   

   

Płeć męska,

Płeć męska,



 

 

Rodzinne występowanie przedwczesnej

Rodzinne występowanie przedwczesnej

miażdżycy.

miażdżycy.



Podeszły wiek

Podeszły wiek



Mała aktywność fizyczna

Mała aktywność fizyczna

Miażdżyca tętnic

Miażdżyca tętnic

(atheroselerosis)

(atheroselerosis)

Miażdżyce tętnic cechuje odkładanie w błonie

Miażdżyce tętnic cechuje odkładanie w błonie

wewnętrznej tętnic ciał lipidowych, w szczególności

wewnętrznej tętnic ciał lipidowych, w szczególności

cholesterolu, w skutek zaburzeń przemiany lipidowej,

cholesterolu, w skutek zaburzeń przemiany lipidowej,

wytwarzanie się wyniosłości, ognisk kaszowatych oraz

wytwarzanie się wyniosłości, ognisk kaszowatych oraz

nowo tworzenie tkanki łącznej, zacieśniającej światło

nowo tworzenie tkanki łącznej, zacieśniającej światło

tętnic, w następstwie czego dochodzi

tętnic, w następstwie czego dochodzi

do zwężenia

do zwężenia

lub nawet zamknięcia tętnic. Miażdżyca usadawia się

lub nawet zamknięcia tętnic. Miażdżyca usadawia się

przede wszystkim w tętnicy głównej, tętnicach

przede wszystkim w tętnicy głównej, tętnicach

wieńcowych, mózgowych oraz w tętnicach kończyn.

wieńcowych, mózgowych oraz w tętnicach kończyn.

Powikłania miażdżycy stanowią

Powikłania miażdżycy stanowią

najczęstszą

najczęstszą

przyczynę zgonów w krajach rozwiniętych. Ściana

przyczynę zgonów w krajach rozwiniętych. Ściana

tętnicy zbudowana jest z trzech warstw. Warstwę

tętnicy zbudowana jest z trzech warstw. Warstwę

wewnętrzną tworzą komórki śródbłonka

wewnętrzną tworzą komórki śródbłonka

naczyniowego, spoczywające na

naczyniowego, spoczywające na

utworzonej z

utworzonej z

kolagenu i proteoglikanów błonie podstawnej. W

kolagenu i proteoglikanów błonie podstawnej. W

warunkach prawidłowych w śródbłonku naczyniowym

warunkach prawidłowych w śródbłonku naczyniowym

syntetyzowane są związki działające

syntetyzowane są związki działające

naczyniorozszerzająco

naczyniorozszerzająco

,

,

antyadhezyjnie i

antyadhezyjnie i

antyproliferacyjnie (tlenek azortu – NO),

antyproliferacyjnie (tlenek azortu – NO),

przeciwzakrzepowo (prostacyklina i trombomodulina)

przeciwzakrzepowo (prostacyklina i trombomodulina)

i fibrynolitycznie (tkankowy aktywator

i fibrynolitycznie (tkankowy aktywator

plazminogenu). Warstwę

plazminogenu). Warstwę

środkową ściany tętnicy

środkową ściany tętnicy

wypełniają gęsto komórki mięśni gładkich. W dużych

wypełniają gęsto komórki mięśni gładkich. W dużych

tętnicach warstwa ta jest wzmocniona przez

tętnicach warstwa ta jest wzmocniona przez

włókna

włókna

sprężyste. Błona zewnętrzna

sprężyste. Błona zewnętrzna

utworzona jest przez

utworzona jest przez

luźną tkankę łączną.

luźną tkankę łączną.



Stwardnienie tętnicy jest procesem uogólnionym. Przerost błony

Stwardnienie tętnicy jest procesem uogólnionym. Przerost błony

środkowej, zwłóknienie pod błoną wewnętrzną i zwyrodnienie

środkowej, zwłóknienie pod błoną wewnętrzną i zwyrodnienie

szkliste rozwijają się zarówno w małych tętniczkach

szkliste rozwijają się zarówno w małych tętniczkach

mięśniowych, czyli arteriach, jak też w dużych naczyniach. W

mięśniowych, czyli arteriach, jak też w dużych naczyniach. W

przebiegu procesu starzenia rozwija się zwłóknienie i częściowe

przebiegu procesu starzenia rozwija się zwłóknienie i częściowe

zgrubienie błony wewnętrznej z osłabieniem i przerwaniem

zgrubienie błony wewnętrznej z osłabieniem i przerwaniem

ciągłości, zanika światło aorty i jej odgałęzień, rozszerzają się, co

ciągłości, zanika światło aorty i jej odgałęzień, rozszerzają się, co

może prowadzić do powstania tętniaka. Proces ten może również

może prowadzić do powstania tętniaka. Proces ten może również

mieć podłoże genetyczne.

mieć podłoże genetyczne.



W dalszym etapie dochodzi do rozsianego zwapnienia z

W dalszym etapie dochodzi do rozsianego zwapnienia z

całkowitą utratą podatności ściany naczyniowej.

całkowitą utratą podatności ściany naczyniowej.

Hemodynamicznie wzrasta ciśnienie skurczowe i zwiększa się

Hemodynamicznie wzrasta ciśnienie skurczowe i zwiększa się

amplituda tętna. W ciągu następnych lat rozwija się ogniskowe

amplituda tętna. W ciągu następnych lat rozwija się ogniskowe

zwyrodnienie mięśni gładkich pewnych fragmentów błony

zwyrodnienie mięśni gładkich pewnych fragmentów błony

środkowej. Może nastąpić uszkodzenie błony wewnętrznej i

środkowej. Może nastąpić uszkodzenie błony wewnętrznej i

owrzodzenie z następnym wytworzeniem się skrzepliby

owrzodzenie z następnym wytworzeniem się skrzepliby

prowadzącej do zatoru.

prowadzącej do zatoru.



Miażdżyca dotyczy średnich i dużych tętnic i charakteryzuje się

Miażdżyca dotyczy średnich i dużych tętnic i charakteryzuje się

ogniskowym, śródściennym zgrubieniem pod błoną wewnętrzną,

ogniskowym, śródściennym zgrubieniem pod błoną wewnętrzną,

która uwypukla się do światła tętnicy i w swej najcięższej postaci

która uwypukla się do światła tętnicy i w swej najcięższej postaci

powoduje niedrożność naczynia. Zmienione miażdżycowo

powoduje niedrożność naczynia. Zmienione miażdżycowo

naczynia odznaczają się zmniejszoną rozciągliwością, co

naczynia odznaczają się zmniejszoną rozciągliwością, co

warunkuje przyspieszone rozchodzenie się fali i tętna.

warunkuje przyspieszone rozchodzenie się fali i tętna.

Miażdżyca tętnicy głównej

Miażdżyca tętnicy głównej

Miażdżyca tętnicy głównej występuje

Miażdżyca tętnicy głównej występuje

przeważnie w wieku starszym i zwykle jest

przeważnie w wieku starszym i zwykle jest

wyrazem uogólnionej miażdżycy tętnic.

wyrazem uogólnionej miażdżycy tętnic.

Najczęściej objawy podmiotowe nie występują

Najczęściej objawy podmiotowe nie występują

lub jeśli występują to zależą od równoczesnych

lub jeśli występują to zależą od równoczesnych

zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

Miażdżyca tętnic kończyn

Miażdżyca tętnic kończyn

dolnych

dolnych

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych

doprowadza do chromania przestankowego.

doprowadza do chromania przestankowego.

Chromanie przestankowe polega na silnych

Chromanie przestankowe polega na silnych

bólach w chorej kończynie, pojawiających się

bólach w chorej kończynie, pojawiających się

podczas ruchu chorego. Przyczyna bólu jest

podczas ruchu chorego. Przyczyna bólu jest

zwężenie naczynia tętniczego, wywołujące

zwężenie naczynia tętniczego, wywołujące

niedokrwienie mięśni, których zapotrzebowanie

niedokrwienie mięśni, których zapotrzebowanie

Na tlen w czasie pracy jest większe niż w

Na tlen w czasie pracy jest większe niż w

spoczynku. Schorzenie to w końcowym okresie

spoczynku. Schorzenie to w końcowym okresie

doprowadza do zupełnego zamknięcia światła

doprowadza do zupełnego zamknięcia światła

tętnicy i do zgorzeli kończyny.

tętnicy i do zgorzeli kończyny.

KONCEPCJA PRZEWLEKŁOEGO PROCESU

KONCEPCJA PRZEWLEKŁOEGO PROCESU

ZAPALNEGO

ZAPALNEGO



Miazdzycy towarzyszą podwyższone poziomy

Miazdzycy towarzyszą podwyższone poziomy

parametrów zapalnym, szczególnie białka C (CRP)

parametrów zapalnym, szczególnie białka C (CRP)



Miażdżycowo zmienione tętnice produkują szereg

Miażdżycowo zmienione tętnice produkują szereg

enzymów hydrolitycznych, molekuły adhezyjne,

enzymów hydrolitycznych, molekuły adhezyjne,

cytokiny i czynniki wzrostu, podobnie jak ma to

cytokiny i czynniki wzrostu, podobnie jak ma to

miejsce w innych przewlekłych procesach zapalnych.

miejsce w innych przewlekłych procesach zapalnych.



We wczesnych zmianach zapalnych stwierdza się

We wczesnych zmianach zapalnych stwierdza się

obecność monocytów, makrofagów i limfocytów T.

obecność monocytów, makrofagów i limfocytów T.



zwiększa się produkcja reaktywnych pochodnych

zwiększa się produkcja reaktywnych pochodnych

tlenu (ROS)

tlenu (ROS)

KONCEPCJA UDZIAŁU

KONCEPCJA UDZIAŁU

MIKROORGANIZMÓW

MIKROORGANIZMÓW



Badania serologiczne i obserwacje

Badania serologiczne i obserwacje

epidemiologiczne sugerują, że

epidemiologiczne sugerują, że

w

w

aterogenezie pewna role mogą odgrywać

aterogenezie pewna role mogą odgrywać

bakterie i wirusy

bakterie i wirusy



Chlamydia pneumoniae, H. Pylori, Herpes

Chlamydia pneumoniae, H. Pylori, Herpes

simplex – wykryto ich obecność w blaszkach

simplex – wykryto ich obecność w blaszkach

miażdżycowych a w surowicy chorych z

miażdżycowych a w surowicy chorych z

chorobą wieńcową skierowane przeciwko

chorobą wieńcową skierowane przeciwko

nim p/ciała

nim p/ciała



Możliwość udziału mechanizmów o

Możliwość udziału mechanizmów o

charakterze autoimmulologiznym.

charakterze autoimmulologiznym.

INICJOWANIE USZKODZEŃ MIAŻDZYCOWYCH

INICJOWANIE USZKODZEŃ MIAŻDZYCOWYCH



Śródbłonek

Śródbłonek



Ekspresja molekuł adhezyjnych

Ekspresja molekuł adhezyjnych



Adhezja i migracja monocytów

Adhezja i migracja monocytów



Tworzenie komórek piankowych

Tworzenie komórek piankowych



Nacieki tłuszczowe

Nacieki tłuszczowe



Migracja komórek mięśni gładkich i

Migracja komórek mięśni gładkich i

tworzenie blaszki miażdżycowej

tworzenie blaszki miażdżycowej

ŚRÓDBŁONEK I FAZA ROZWOJU MIAZDŻYCY

ŚRÓDBŁONEK I FAZA ROZWOJU MIAZDŻYCY



Siły nacisku prądu krwi na ścianę

Siły nacisku prądu krwi na ścianę

naczynia

naczynia



Monocyty

Monocyty



Lipoproteiny w hyperholesterolemii (LDL)

Lipoproteiny w hyperholesterolemii (LDL)



Palenie tytoniu

Palenie tytoniu



Aminy katechydowe

Aminy katechydowe



Angiotensyna II

Angiotensyna II



Czynniki infekcyjne

Czynniki infekcyjne

REKRUTACJA KOMÓREK ZAPALNYCH II FAZA

REKRUTACJA KOMÓREK ZAPALNYCH II FAZA

ROZWOJU MIAŻD ZYCY

ROZWOJU MIAŻD ZYCY



monocyty i limfocyty przyciągane do

monocyty i limfocyty przyciągane do

śródbłonka przez

śródbłonka przez

VCAM-1

VCAM-1

(cząsteczka

(cząsteczka

adhezyjna komórek śródbłonka)

adhezyjna komórek śródbłonka)

i

i

ICAM-1

ICAM-1

(cząstką adhezyjną należącą do

(cząstką adhezyjną należącą do

immunoglobulin. Jest to glikoproteina)

immunoglobulin. Jest to glikoproteina)



Migracja z powierzchni śródbłonka do

Migracja z powierzchni śródbłonka do

ścinany tętnicy przy udziale chemokin

ścinany tętnicy przy udziale chemokin

MCP-1 (białko chemotaktyczne dla

MCP-1 (białko chemotaktyczne dla

monocytów )

monocytów )

MIGRACJA MONOCYTÓW DO

MIGRACJA MONOCYTÓW DO

ŚCIANY TĘTNICY III

ŚCIANY TĘTNICY III

FAZA ROZWOJU MIAZDŻYCY

FAZA ROZWOJU MIAZDŻYCY



Monocyty wskazują ekspresje receptora

Monocyty wskazują ekspresje receptora

„zmiatacza” który wiąże LDL

„zmiatacza” który wiąże LDL



Obładowane LDL-em monocyty

Obładowane LDL-em monocyty

przekształcają się w komórki piankowate

przekształcają się w komórki piankowate

tworzące pod warstwą śródbłonka

tworzące pod warstwą śródbłonka

nacieczenia tłuszczowe

nacieczenia tłuszczowe



Migracja komórek mięśni gładkich

Migracja komórek mięśni gładkich

ZMIANA RÓWNOWAGI MECHANICZNEJ

ZMIANA RÓWNOWAGI MECHANICZNEJ

BLASZKI IV FAZA ROZWOJU MIAŻDZYCY

BLASZKI IV FAZA ROZWOJU MIAŻDZYCY



Zaburzenie stosunku

Zaburzenie stosunku

pomiędzy tworzeniem i

pomiędzy tworzeniem i

destrukcją elementów

destrukcją elementów

tworzących blaszkę

tworzących blaszkę



Rola czynnika

Rola czynnika

tkankowego w

tkankowego w

osłabieniu pokrywy

osłabieniu pokrywy

włóknistej blaszki

włóknistej blaszki

miażdżycowej.

miażdżycowej.

PĘKNIĘCIE BLASZKI MIAŻD ZYCOWEJ V FAZA

PĘKNIĘCIE BLASZKI MIAŻD ZYCOWEJ V FAZA

ROZWOJU MIAZDZYCY

ROZWOJU MIAZDZYCY



Ewolucja od stabilnej

Ewolucja od stabilnej

blaszki miażdżycowej do

blaszki miażdżycowej do

ostrego incydentu

ostrego incydentu

wieńcowego

wieńcowego



Inicjacja krzepnięcia,

Inicjacja krzepnięcia,

deponowanie fibryny

deponowanie fibryny



Aktywacja płytek

Aktywacja płytek





ADP,

ADP,

tromboxan A2, seratonina

tromboxan A2, seratonina

czynnik tkankowy

czynnik tkankowy





agregacja płytek,

agregacja płytek,





zakrzep

zakrzep



Pęknięta blaszka

Pęknięta blaszka

miażdżycowa wraz z

miażdżycowa wraz z

pokrywającym ją skrzepem

pokrywającym ją skrzepem

Kluczowe znaczenie dla rozwoju miażdżycy ma proces modyfikacji

Kluczowe znaczenie dla rozwoju miażdżycy ma proces modyfikacji

białkowych i lipidowych składników lipoproteiny LDL, polegający

białkowych i lipidowych składników lipoproteiny LDL, polegający

głównie na ich utlenianiu, lecz również na trawieniu przez enzymy

głównie na ich utlenianiu, lecz również na trawieniu przez enzymy

proteolityczne i glikolizacji. W pierwszym etapie, modyfikacji ulegają

proteolityczne i glikolizacji. W pierwszym etapie, modyfikacji ulegają

głównie lipidowe składniki lipoproteiny LDL, a powstałe minimalnie

głównie lipidowe składniki lipoproteiny LDL, a powstałe minimalnie

zmodyfikowane LDL nadal są rozpoznawane przez komórkowy

zmodyfikowane LDL nadal są rozpoznawane przez komórkowy

receptor i uczestniczą w fizjologicznym obiegu cholesterolu.

receptor i uczestniczą w fizjologicznym obiegu cholesterolu.

Minimalnie zmodyfikowane lipoproteiny LDL są jednak silniej

Minimalnie zmodyfikowane lipoproteiny LDL są jednak silniej

wiązane przez proteoglikany błony wewnętrznej. W tej sytuacji są

wiązane przez proteoglikany błony wewnętrznej. W tej sytuacji są

one odizolowane od znajdujących się we krwi antyoksydantów, co

one odizolowane od znajdujących się we krwi antyoksydantów, co

nasila ich dalszą modyfikację. Zmodyfikowane lipoproteiny wywołują

nasila ich dalszą modyfikację. Zmodyfikowane lipoproteiny wywołują

również reakcję zapalną w błonie wewnętrznej. W takiej sytuacji

również reakcję zapalną w błonie wewnętrznej. W takiej sytuacji

dochodzi do ekspresji na powierzchni śródbłonka molekuł

dochodzi do ekspresji na powierzchni śródbłonka molekuł

adhezyjnych (selektyny P i E, ICAM-1, VCAM-1). Zatrzymują one na

adhezyjnych (selektyny P i E, ICAM-1, VCAM-1). Zatrzymują one na

wewnętrznej powierzchni naczynia przepływające leukocyty, a

wewnętrznej powierzchni naczynia przepływające leukocyty, a

następnie ułatwiają ich przenikanie do błony wewnętrznej.

następnie ułatwiają ich przenikanie do błony wewnętrznej.

Zaktywowane komórki śródbłonka syntetyzują takie związki, jak

Zaktywowane komórki śródbłonka syntetyzują takie związki, jak

białko chemotaksji monocytów (MCP 1) oraz czynnik aktywacji

białko chemotaksji monocytów (MCP 1) oraz czynnik aktywacji

kolonii makrofagów które powodują akumulację monocytów w błonie

kolonii makrofagów które powodują akumulację monocytów w błonie

wewnętrznej. Same zmodyfikowane lipoproteiny również stanowią

wewnętrznej. Same zmodyfikowane lipoproteiny również stanowią

sygnał chemotaktyczny dla monocytów. W błonie wewnętrznej

sygnał chemotaktyczny dla monocytów. W błonie wewnętrznej

monocyty ulegają przekształceniu w makrofagi, co wiąże się z

monocyty ulegają przekształceniu w makrofagi, co wiąże się z

pojawieniem się na ich błonie komórkowej receptorów zmiatających

pojawieniem się na ich błonie komórkowej receptorów zmiatających

PREWENCJA MIAŻDŻYCY

PREWENCJA MIAŻDŻYCY



Kliniczne następstwa pęknięcia blaszki

Kliniczne następstwa pęknięcia blaszki

miażdżycowej obojmuj a ostre zespoły wieńcowe

miażdżycowej obojmuj a ostre zespoły wieńcowe

tj. niestabilna anginę, ostry zawał mięśnia

tj. niestabilna anginę, ostry zawał mięśnia

sercowego oraz nagłą śmierć sercową

sercowego oraz nagłą śmierć sercową



Modyfikacja stylu życia

Modyfikacja stylu życia



Redukcja zawartości tłuszczu w diecie, zmiana

Redukcja zawartości tłuszczu w diecie, zmiana

rodzaju spożywanego tłuszczu

rodzaju spożywanego tłuszczu



Kontrola kaloryczności spożywanego posiłku,

Kontrola kaloryczności spożywanego posiłku,

wprowadzenie ćwiczeń fizycznych

wprowadzenie ćwiczeń fizycznych



Remodeling naczynia- na zewnątrz, prawidłowa

Remodeling naczynia- na zewnątrz, prawidłowa

próba wysiłkowa

próba wysiłkowa



Leczenie po ustaleniu czynnika ryzyka

Leczenie po ustaleniu czynnika ryzyka

ZMIANA PRZEBIEGU ATEROGENEZY PRZEZ

ZMIANA PRZEBIEGU ATEROGENEZY PRZEZ

MODYFIKACJE CZYNNIKÓW RYZYKA

MODYFIKACJE CZYNNIKÓW RYZYKA



Statyny - redukcja LDL i TG, wzrost stężenia HDL

Statyny - redukcja LDL i TG, wzrost stężenia HDL



Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu



Terapia hipotensyjna i hipoglikemizująca

Terapia hipotensyjna i hipoglikemizująca



Terapia przeciwpłytkowa

Terapia przeciwpłytkowa



Inhibicja ACE (angitensyna stymuluje odpowiedz zapalną

Inhibicja ACE (angitensyna stymuluje odpowiedz zapalną

naczyniowych mięśni gładkich oraz utlenienie LDL)

naczyniowych mięśni gładkich oraz utlenienie LDL)



Alternatywne metody terapeutyczne

Alternatywne metody terapeutyczne



Szczepienia przeciwko grypie

Szczepienia przeciwko grypie

Najważniejsze skutki

Najważniejsze skutki

miażdżycy

miażdżycy

ostre

ostre



zawał mięśnia

zawał mięśnia

sercowego,

sercowego,



udar mózgu,

udar mózgu,



tętniak lub

tętniak lub

pęknięcie ściany

pęknięcie ściany

aorty

aorty

przewlekłe

przewlekłe



choroba wieńcowa,

choroba wieńcowa,



choroby naczyń

choroby naczyń

obwodowych,

obwodowych,



encefalopatia

encefalopatia

niedokrwienna,

niedokrwienna,



niedokrwienie nerek,

niedokrwienie nerek,



nadciśnienie

nadciśnienie

naczyniowo–nerkowe

naczyniowo–nerkowe