Ostre i przewlekłe

Ostre i przewlekłe

zapalenia wątroby

zapalenia wątroby

Zapalenia wątroby

dzieli się na:

ostre i przewlekłe,

przyjmując jako

kryterium podziału

czas trwania choroby.

Najczęściej etiologia

jest wirusowa.

Zapalenia wątroby

dzieli się na:

ostre i przewlekłe,

przyjmując jako

kryterium podziału

czas trwania choroby.

Najczęściej etiologia

jest wirusowa.

Wirusy stanowią

niejednorodną grupę

patogenów; te, które

wykazują tropizm do

komórek wątrobowych,

określa się mianem

wirusów

hepatotropowych.

Wirusy stanowią

niejednorodną grupę

patogenów; te, które

wykazują tropizm do

komórek wątrobowych,

określa się mianem

wirusów

hepatotropowych.

Wirusy po wniknięciu do hepatocyta ulegają
namnożeniu, następnie na drodze
bezpośredniego mechanizmu cytopatycznego lub
wtórnej odpowiedzi immunologicznej dochodzi
do:

uszkodzenia i martwicy komórek.
Wirusy zapalenia wątroby:
A (Hepatitis A Virus - HAV)
B (Hepatitis B Virus - HBV)
C (Hepatitis C Virus - HCV)
D (Hepatitis D Virus - HDV czynnik delta)
E (Hepatitis E Virus - HEV)
G (Hepatitis G Virus - HGV)

Wirusy po wniknięciu do hepatocyta ulegają
namnożeniu, następnie na drodze
bezpośredniego mechanizmu cytopatycznego lub
wtórnej odpowiedzi immunologicznej dochodzi
do:

uszkodzenia i martwicy komórek.
Wirusy zapalenia wątroby:
A (Hepatitis A Virus - HAV)
B (Hepatitis B Virus - HBV)
C (Hepatitis C Virus - HCV)
D (Hepatitis D Virus - HDV czynnik delta)
E (Hepatitis E Virus - HEV)
G (Hepatitis G Virus - HGV)

Inne wirusy, nie wykazujące

powinowactwa do komórek

wątrobowych, mogą także powodować

wtórne (w stosunku do infekcji

ogólnoustrojowej) uszkodzenie

wątroby.

Należą do nich m.in.:

1.wirus cytomegalii (CMV)

2. wirus Epsteina-Barr (EBV)

3. adenowirusy

4. wirus opryszczki zwykłej typu 1i2

(HSV-1, HSV-2)

5. wirus ospy wietrznej i półpaśca

6. parwowirus B19

Inne wirusy, nie wykazujące

powinowactwa do komórek

wątrobowych, mogą także powodować

wtórne (w stosunku do infekcji

ogólnoustrojowej) uszkodzenie

wątroby.

Należą do nich m.in.:

1.wirus cytomegalii (CMV)

2. wirus Epsteina-Barr (EBV)

3. adenowirusy

4. wirus opryszczki zwykłej typu 1i2

(HSV-1, HSV-2)

5. wirus ospy wietrznej i półpaśca

6. parwowirus B19

wirus RNA bez otoczki

przedostaje się do żółci i dalej

do przewodu pokarmowego

obecny w stolcu w fazie prodromalnej,

przed wystąpieniem żółtaczki,

najczęściej w dzieciństwie,

na drodze doustnej

po kontaminacji wirusem

pokarmów i wody

wirus RNA bez otoczki

przedostaje się do żółci i dalej

do przewodu pokarmowego

obecny w stolcu w fazie prodromalnej,

przed wystąpieniem żółtaczki,

najczęściej w dzieciństwie,

na drodze doustnej

po kontaminacji wirusem

pokarmów i wody

Żółtaczkowa postać-łagodna, po kilku
tygodniach objawy i wskaźniki
(GOT i bilirubina)-powrót do normy
Zespół cholestatyczny: żółtaczka, świąd, AP
nawet przez 3 m-ce

Żółtaczkowa postać-łagodna, po kilku
tygodniach objawy i wskaźniki
(GOT i bilirubina)-powrót do normy
Zespół cholestatyczny: żółtaczka, świąd, AP
nawet przez 3 m-ce

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

typu A

Ostre wirusowe zapalenie wątroby

typu A

Najlepszym wskaźnikiem ostrej fazy

zapalenia wątroby typu A jest

obecność przeciwciał anty-HAV w

klasie IgM. Później narasta miano

anty-HAV IgG i te p/ciała utrzymują

się w ustroju przez wiele lat.

Ich obecność wskazuje na przebyte

w przeszłości zakażenie HAV i

jednocześnie chroni przed nowym

zakażeniem tym wirusem.

W większości przypadków bezobjawowo (konieczne

testy serologiczne)

Nie wymaga leczenia, nie przechodzi w przewlekłe i

nie ma nosicielstwa, jest szczepionka o b. wysokiej

skuteczności.

Najlepszym wskaźnikiem ostrej fazy

zapalenia wątroby typu A jest

obecność przeciwciał anty-HAV w

klasie IgM. Później narasta miano

anty-HAV IgG i te p/ciała utrzymują

się w ustroju przez wiele lat.

Ich obecność wskazuje na przebyte

w przeszłości zakażenie HAV i

jednocześnie chroni przed nowym

zakażeniem tym wirusem.

W większości przypadków bezobjawowo (konieczne

testy serologiczne)

Nie wymaga leczenia, nie przechodzi w przewlekłe i

nie ma nosicielstwa, jest szczepionka o b. wysokiej

skuteczności.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirus z rodziny Hepadna Viridae zawierajacy DNA.
Genom produkuje liczne proteiny, których własności
antygenowe wykorzystywane są w diagnostyce
zakażenia.
Tylko kompletny wirus, zwany cząstką Dane’a jest
materiałem zakaźnym. Po zakażeniu i wniknięciu do
hepatocyta cząstka wirusa ulega dekompozycji i
produkty poszczególnych genów replikowane są
oddzielnie, aby ponownie połączyć się w „potomne”
wirusy na powierzchni hepatocyta.

Białko „płaszcza” czyli antygen HBs jest namnażany
w olbrzymim nadmiarze i wydzielany jako
samodzielna cząstka do krwi. Jest on
wykorzystywany jako podstawowy marker kontaktu
gospodarza z wirusem . Sam HBsAg nie jest
zakaźny, ma jedynie właściwości immunogenne.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Wirus z rodziny Hepadna Viridae zawierajacy DNA.
Genom produkuje liczne proteiny, których własności
antygenowe wykorzystywane są w diagnostyce
zakażenia.
Tylko kompletny wirus, zwany cząstką Dane’a jest
materiałem zakaźnym. Po zakażeniu i wniknięciu do
hepatocyta cząstka wirusa ulega dekompozycji i
produkty poszczególnych genów replikowane są
oddzielnie, aby ponownie połączyć się w „potomne”
wirusy na powierzchni hepatocyta.

Białko „płaszcza” czyli antygen HBs jest namnażany
w olbrzymim nadmiarze i wydzielany jako
samodzielna cząstka do krwi. Jest on
wykorzystywany jako podstawowy marker kontaktu
gospodarza z wirusem . Sam HBsAg nie jest
zakaźny, ma jedynie właściwości immunogenne.

Droga wertykalna (okołoporodowo)-gł. Afryka i Azja
przechodzenie w stan przewlekły ok. 90%

Droga wertykalna (okołoporodowo)-gł. Afryka i Azja
przechodzenie w stan przewlekły ok. 90%

Droga horyzontalna czyli: przetoczenia krwi
i jej preparatów, kontakty seksualne,
sprzęt medyczny.
W tym typie najczęściej eliminacja wirusa,
10% nosiciele.
Większość : marskość-rak wątrobowo-komórkowy

Droga horyzontalna czyli: przetoczenia krwi
i jej preparatów, kontakty seksualne,
sprzęt medyczny.
W tym typie najczęściej eliminacja wirusa,
10% nosiciele.
Większość : marskość-rak wątrobowo-komórkowy

5% populacji na świecie jest nosicielami HBV.

5% populacji na świecie jest nosicielami HBV.

1-6 m-cy od zakażenia objawy kliniczne

1-6 m-cy od zakażenia objawy kliniczne

żółtaczka

żółtaczka

objawy dyspeptyczne

objawy dyspeptyczne

bóle stawów

bóle stawów

inne rzekomogrypowe

inne rzekomogrypowe

Wzrasta aktywność AlAt

Wzrasta aktywność AlAt

Wcześniej wykrywalne są w surowicy
markery zakażenia: HBsAg, HBeAg, HBV DNA

Wcześniej wykrywalne są w surowicy
markery zakażenia: HBsAg, HBeAg, HBV DNA

Po kilku tygodniach objawy ustępują, eliminacja HBV
czego wykładnikiem jest zanik: HBsAg, HBeAg, HBV DNA

Po kilku tygodniach objawy ustępują, eliminacja HBV
czego wykładnikiem jest zanik: HBsAg, HBeAg, HBV DNA

Już w początkowym okresie objawów pojawiają się
p/ciała anty-HBc IgM. Następnie zanika antygen HBe i narasta
miano p/ciał anty-HBe-SEROKONWERSJA (świadczy
o eliminacji wirusa)

Już w początkowym okresie objawów pojawiają się
p/ciała anty-HBc IgM. Następnie zanika antygen HBe i narasta
miano p/ciał anty-HBe-SEROKONWERSJA (świadczy
o eliminacji wirusa)

Wskażniki zdrowienia: p/ciała anty-HBcIgG i anty-HBs.

Wskażniki zdrowienia: p/ciała anty-HBcIgG i anty-HBs.

P/ciała anty-HBs

utrzymują się w krążeniu

przez wiele lat. Chronią organizm przed ponownym
zakażeniem .

Najlepszym wskaźnikiem zakażenia HBV i
zakaźności chorego jest obecność materiału
genetycznego wirusa czyli HBV DNA w
surowicy.

Podobną wartość ma polimeraza DNA i antygen HBe.
HBsAg wskazuje na kontakt z wirusem, jest zawsze
obecny w ostrym zapaleniu, ale jest również
wykrywany w surowicy krwi osób, które dawno
przebyły zakażenie HBV i są zdrowe, a jedynie są
nosicielami HBsAg. Oznaczenie samego HBsAg nie
daje precyzyjnej informacji o zakażeniu HBV.
Niekiedy u osoby z ostrym zapaleniem wątroby B nie
wykrywa się HBsAg i wówczas jedynym
serologicznym dowodem na zakażenie jest wysokie
miano anty-HBc IgM.

P/ciała anty-HBs

utrzymują się w krążeniu

przez wiele lat. Chronią organizm przed ponownym
zakażeniem .

Najlepszym wskaźnikiem zakażenia HBV i
zakaźności chorego jest obecność materiału
genetycznego wirusa czyli HBV DNA w
surowicy.

Podobną wartość ma polimeraza DNA i antygen HBe.
HBsAg wskazuje na kontakt z wirusem, jest zawsze
obecny w ostrym zapaleniu, ale jest również
wykrywany w surowicy krwi osób, które dawno
przebyły zakażenie HBV i są zdrowe, a jedynie są
nosicielami HBsAg. Oznaczenie samego HBsAg nie
daje precyzyjnej informacji o zakażeniu HBV.
Niekiedy u osoby z ostrym zapaleniem wątroby B nie
wykrywa się HBsAg i wówczas jedynym
serologicznym dowodem na zakażenie jest wysokie
miano anty-HBc IgM.

Przewlekłe wirusowe zapalenie

wątroby typu B

Kryterium upoważniającym do rozpoznania

przewlekłego zapalenia wątroby jest

utrzymywanie się zakażenia i uszkodzenia

wątroby ponad 6-m-cy od wystąpienia

ostrego zapalenia.

Objawy od niewielkich po szybko

rozwijającą się niewydolność wątroby.

Najczęściej po kilku latach trwania choroby dochodzi

do przebudowy marskiej i chory umiera z powodu

powikłań lub rozwija się pierwotny rak wątroby.

Przewlekłe wirusowe zapalenie

wątroby typu B

Kryterium upoważniającym do rozpoznania

przewlekłego zapalenia wątroby jest

utrzymywanie się zakażenia i uszkodzenia

wątroby ponad 6-m-cy od wystąpienia

ostrego zapalenia.

Objawy od niewielkich po szybko

rozwijającą się niewydolność wątroby.

Najczęściej po kilku latach trwania choroby dochodzi

do przebudowy marskiej i chory umiera z powodu

powikłań lub rozwija się pierwotny rak wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B c.d

Markery serologiczne

: podobnie jak w ostrym zapaleniu

odzwierciedlają replikację HBV.

W surowicy są obecne:

HBV DNA, HBsAg, HBeAg oraz anty-

HBc

.

Samoistna eliminacja 10-15% na rok. W takim przypadku

następuje

serokonwersja HBeAg/anty-HBe

, której

towarzyszy pogorszenie stanu klinicznego, żółtaczka, wzrost

aktywności AlAT, a następnie pojawiają się anty-HBs.

Przy zakażeniu mutantem HBV (precore mutant): przebieg

choroby i markery serologiczne nietypowe. Mimo nieobecności

HBeAg(są przeciwciała anty-HBe) wirus stale replikuje o czym

świadczy krążące we krwi HBV DNA + aktywne zmiany zapalne

w wątrobie+gorsze wyniki leczenia.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia

wątroby opiera się na

łącznej ocenie stanu podmiotowego i przedmiotowego,

pomocniczych badaniach laboratoryjnych, testach

serologicznych i ocenie histopatologicznej. Tylko badanie hist.-

pat. umożliwia ocenę aktywności i stopnia zaawansowania

choroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B c.d

Markery serologiczne

: podobnie jak w ostrym zapaleniu

odzwierciedlają replikację HBV.

W surowicy są obecne:

HBV DNA, HBsAg, HBeAg oraz anty-

HBc

.

Samoistna eliminacja 10-15% na rok. W takim przypadku

następuje

serokonwersja HBeAg/anty-HBe

, której

towarzyszy pogorszenie stanu klinicznego, żółtaczka, wzrost

aktywności AlAT, a następnie pojawiają się anty-HBs.

Przy zakażeniu mutantem HBV (precore mutant): przebieg

choroby i markery serologiczne nietypowe. Mimo nieobecności

HBeAg(są przeciwciała anty-HBe) wirus stale replikuje o czym

świadczy krążące we krwi HBV DNA + aktywne zmiany zapalne

w wątrobie+gorsze wyniki leczenia.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia

wątroby opiera się na

łącznej ocenie stanu podmiotowego i przedmiotowego,

pomocniczych badaniach laboratoryjnych, testach

serologicznych i ocenie histopatologicznej. Tylko badanie hist.-

pat. umożliwia ocenę aktywności i stopnia zaawansowania

choroby.

Leczenie

Terapia interferonem powoduje trwałą korzystną

odpowiedź cechującą się zahamowaniem replikacji wirusa

(eliminacja HBV-DNA, serokonwersja w układzie „e” oraz

normalizacja aktywności aminotransferaz) u ok. 20-40%

chorych.

Lamiwudyna

analog cytydyny uzyskany na drodze syntetycznej.

Pochodna fosforanowa lamiwudyny wykazuje silne

działanie p/wirusowe w stosunku do HBV i HIV. Jako

enancjomer ujemny (nie występuje w warunkach

naturalnych) nie wchodzi w reakcje z ludzkimi

molekułami białkowymi i DNA-mała toksyczność.

Stosowanie leku jest bezpieczne u chorych na marskość,

oczekujących na transplantację.

Lek podawany doustnie w jednorazowej dawce. czas leczenia 1-

3lat.Po 4 tygodniach nie wykrywa się HBV-DNA w surowicy u ok.

90%, a po 3 latach u ok. 90%. Odstawienie leku związane jest z

ponowną wiremią. Dlatego lepszym wskaźnikiem jest

serokonwersja w układzie „e”. Po rocznym leczeniu 16-20%, po

3 latach do 40%

Leczenie

Terapia interferonem powoduje trwałą korzystną

odpowiedź cechującą się zahamowaniem replikacji wirusa

(eliminacja HBV-DNA, serokonwersja w układzie „e” oraz

normalizacja aktywności aminotransferaz) u ok. 20-40%

chorych.

Lamiwudyna

analog cytydyny uzyskany na drodze syntetycznej.

Pochodna fosforanowa lamiwudyny wykazuje silne

działanie p/wirusowe w stosunku do HBV i HIV. Jako

enancjomer ujemny (nie występuje w warunkach

naturalnych) nie wchodzi w reakcje z ludzkimi

molekułami białkowymi i DNA-mała toksyczność.

Stosowanie leku jest bezpieczne u chorych na marskość,

oczekujących na transplantację.

Lek podawany doustnie w jednorazowej dawce. czas leczenia 1-

3lat.Po 4 tygodniach nie wykrywa się HBV-DNA w surowicy u ok.

90%, a po 3 latach u ok. 90%. Odstawienie leku związane jest z

ponowną wiremią. Dlatego lepszym wskaźnikiem jest

serokonwersja w układzie „e”. Po rocznym leczeniu 16-20%, po

3 latach do 40%

Leczenie

Aktywne leczenie p/wirusowe lub immunomodulacyjne: chorzy

w fazie replikacji HBV, a więc z obecnością HBsAg, HBeAg

oraz HBV-DNA w surowicy oraz ze stale zwiększoną

aktywnością aminotransferaz.

Przed rozpoczęciem terapii należy wykonać biopsję

wątroby.

Interferon

:1/ działanie p/wirusowe

2/wielokierunkowe działanie immunomodulacyjne

Najczęściej rekombinowany interferon alfa-2b we

wstrzyknięciach podskórnych w dawkach 6-10mln j 3xw

tygodniu przez 4-6 m-cy.

Działania niepożądane: grypopodobne, przejściowe

zahamowanie czynności szpiku, zaburzenia czynności

tarczycy, depresja, zakażenia.

10%-40%-zmniejszenie dawki; zakończenie terapii: 2-

10%. Wyniki leczenia po zakończeniu oraz po 6-m-cach.

Za odpowiedź korzystną uważa się: normalizację

aktywności aminotransferaz i eliminację antygenu HBe

oraz HBV-DNA z surowicy

Leczenie

Aktywne leczenie p/wirusowe lub immunomodulacyjne: chorzy

w fazie replikacji HBV, a więc z obecnością HBsAg, HBeAg

oraz HBV-DNA w surowicy oraz ze stale zwiększoną

aktywnością aminotransferaz.

Przed rozpoczęciem terapii należy wykonać biopsję

wątroby.

Interferon

:1/ działanie p/wirusowe

2/wielokierunkowe działanie immunomodulacyjne

Najczęściej rekombinowany interferon alfa-2b we

wstrzyknięciach podskórnych w dawkach 6-10mln j 3xw

tygodniu przez 4-6 m-cy.

Działania niepożądane: grypopodobne, przejściowe

zahamowanie czynności szpiku, zaburzenia czynności

tarczycy, depresja, zakażenia.

10%-40%-zmniejszenie dawki; zakończenie terapii: 2-

10%. Wyniki leczenia po zakończeniu oraz po 6-m-cach.

Za odpowiedź korzystną uważa się: normalizację

aktywności aminotransferaz i eliminację antygenu HBe

oraz HBV-DNA z surowicy

 

Leczenie przewlekłego zapalenia

wątroby typu B

 

Leczenie przewlekłego zapalenia

wątroby typu B

potęgowanie

prezentacji antygenów

wirusowych

dla układu

immunologicznego

potęgowanie

prezentacji antygenów

wirusowych

dla układu

immunologicznego

szcz

epio

nki z

aw

iera

jące

ma

teria

ł ge

nety

czn

y H

BV

szcz

epio

nki z

aw

iera

jące

ma

teria

ł ge

nety

czn

y H

BV

lamiwudyna

interferon

int

er

fer

on

+l

am

iw

ud

yn

a

transfer immunologicznie
aktywnych komórek
efektorowych

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Diagnostyka: testy III generacji pozwalają u 98%
zakażonych wykryć anty-HCV. Przeciwciała
pojawiają się dopiero 5 tygodni po zakażeniu. Anty-
HCV nie są p/ciałami odpornościowymi i są obecne
przez cały czas replikacji wirusa.

Potwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa

(HCV-RNA) we krwi- technika biologii molekularnej (PCR).
Metody te mają duże znaczenie w przypadkach wątpliwych,
jednak uzyskany wynik nie powinien być przyjmowany
bezkrytycznie, a odniesiony do całokształtu obrazu
klinicznego.

Badanie bioptatu pozwala na określenie aktywności
procesu zapalnego, nasilenia włóknienia, czasem
na wykluczenie innych przyczyn choroby.
Obraz hist.-pat. nie jest patognomoniczny ale
niektóre zmiany występują częściej niż w innych
jednostkach chorobowych.

Wirus hepatitis C HCV-jest to jednoniciowy

wirus

z rodziny Flaviviridae.

Genom HCV wykazuje

dużą zmienność, w wyniku czego

populacja wirusów C u osoby zakażonej

jest wybitnie heterogeniczna

.

Wysoki wskaźnik mutacji jest powodem

„ucieczki” wirusa przed immunologicznymi

reakcjami obronnymi gospodarza i przewlekania

się zakażenia.

Występowanie: na całym świecie (ponad 500 mln

ludzi zakażonych).

Zakażenie drogą pozajelitową (40% ludzi bez

danych w wywiadzie o przetoczeniach,

wstrzyknięciach dożylnych, zabiegach

chirurgicznych. Droga płciowa i wertykalna także.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C

Okres inkubacji: 5-10 tygodni.

Większość przypadków bezobjawowo. Niekiedy

objawy rzekomogrypowe, nieswoiste gastryczne,

stawowe. U mniej niż 20% żółtaczka, która szybko

ustępuje.

Pozawątrobowe manifestacje zakażenia HCV:

p/ciała anty-HCV wykrywa się u znacznego odsetka

chorych z mieszaną krioglobulinemią typu II i III,

porfirią skórną późną, błoniasto-rozplemowym

kłębuszkowym zapaleniem nerek oraz zespołem

Sjogrena, w chorobach skórnych, niedokrwistości

aplastycznej i agranulocytozie.

Wzrost transaminaz jest niewielki i zwykle

dwufazowy, w przypadkowych badaniach.

Nie wymaga leczenia. Ciężki przebieg rzadko.

U 60-85% chorych replikacja utrzymuje się i

choroba przechodzi w fazę przewlekłą .

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

Jeżeli zakażenie i uszkodzenie wątroby trwają

ponad 6 m-cy.

U większości chorych bezobjawowo. Często

jedynym objawem jest uczucie zmęczenia.

Obecność anty-HCV i ewentualnie HCV RNA przy

wykluczonych innych czynnikach patologicznych.

Obraz histologiczny nie jest patognomoniczny.

Przebieg jest zwykle łagodny i powolny, jednak w

20-50% prowadzi do marskości po około 15-20

latach..

Nierzadko objawy niewydolności wątroby

(krwotok, wodobrzusze)-to pierwsze objawy

choroby, która zaczęła się skrycie przed wielu laty.

Niewielka szansa na samowyleczenie zmniejsza się

z biegiem lat.

Rak wątrobowo-komórkowy po około 20 latach od

zakażenia

.U chorych zakażonych genotypem Ia i Ib

przebieg choroby jest poważniejszy.

 

Leczenie przewlekłego zapalenia

wątroby typu C

 

Leczenie przewlekłego zapalenia

wątroby typu C

interferon IFN-alfa-2a
3-6 mln j. 3x w
tygodniu
6 m-cy.Trwałe
wyleczenie u 20%.
Modyfiakcja:
długodziałający
interferon
lub codzienne
wstrzyknięcia

pr

ze

sz

cz

ep

w

ątr

ob

y

Skojarzone leczenie
interferon + ribawiryna
12 m-cy
trwała odpowiedź 40%.
Normalizacja akt.
aminotransferaz i
eliminacja HCV-RNA

G

E

D

HGVwszystkie
kontynenty;poz
ajelitowo;ozn.
HGV RNA lub
p/ciał anty-
HGV.Rzadko
ostre-
łagodne.Często
mieszane.Lecze
nie?(niska
chorobotwórczo
ść Nie ma
profilaktyki
swoistej.

HEV. Indie ,
Azja, Meksyk,
Afryka.Droga
pokarmowa-
kontaminacja
wody
odchodami.
Podobnie jak
hepatitis A.
Ostre zap. nie
przechodzi w
przewlekłe ani
w marskość.

H
D
V

HDVniekompletny
RNA wirus-
namnażanie tylko w
obecności antygenu
powierzchniowego
wirusa HBsAg.Na
całym świecie
Europa-basen M.
Śródziemn.
Parenteralnie.Rozpozn
.-p/ciała anty-
HDVIgM-ostre, IgG-
przewl.wyniki
leczenia gorsze od
HBV. Polska rzadko-
narkomani.

B C

E

 

Inne przewlekłe zapalenia wątroby

 

Inne przewlekłe zapalenia wątroby

autoim

muno

logicz

ne zap

alenie

wątro

by

autoim

muno

logicz

ne zap

alenie

wątro

by

Tekst

polekowe(izoniazyd,

ketokonazol,

nitrofurantoina,

metyldopa)

zaburzenia metaboliczne

1.hemochromatoza

2.Choroba Wilsona

3.niedobór

alfa1-antytrypsyny

wiruso
we

cholestatyczne o
niepewnej
etiologii
1.pierwotna żółciowa
marskość
wątroby (PBC)
2.pierwotne
stwardniające
zapalenie dróg
żółciowych

poalkoholowe
zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

AIH (autoimmune hepatitis) występuje najczęściej u osób

młodych, głównie kobiet.

Stanowi 5% wszystkich chorób miąższu wątroby.

Często kojarzy się z innymi chorobami o podłożu

immunologicznym: niedokrwistość megaloblastyczna,

niedokrwistość hemolityczna, samoistna

trombocytopenia, zapalenie naczyń, reumatoidalne

zapalenie stawów, autoimmunologiczne zapalenie

tarczycy, colitis ulcerosa, pleuropericarditis.

Zaburzenia autoimmunologiczne są przewlekłe, często

przebiegają bezobjawowo, rozpoznanie przypadkowe.

Choroba w 50% objawia się przed 30r.ż

Do autoprzeciwciał mających znaczenie w rutynowej diagnostyce
AIH należą: 1/ przeciwciała p/jądrowe (ANA)
2/ przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)
3/przeciwciała przeciwko antygenom mikrosomalnym
wątroby i nerek (LKM-1)
4/ przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi
cytoplazmy komórek wątrobowych (SLA).

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby c.d.

Przebieg kliniczny

: od bezobjawowego po ciężki,

odpowiadający ostremu zapaleniu wątroby.
Najczęściej przez wiele lat przebiega skrycie.
Chorzy zgłaszają: nadmierne osłabienie, utratę apetytu,
bóle stawowe, zaburzenia miesiączkowania,
niecharakterystyczne dolegliwości bólowe środkowego
nadbrzusza, 60% powiększenie wątroby, splenomegalia.
W badaniach niewielkie wzrosty aktywności AlAT i AspAT
oraz niewielki wzrost wartości bilirubiny.

Dla rozpoznania ważne są wyniki badań
immunologicznych jak również ocena histopatologiczna
bioptatu watroby(zmiany nie są patognomoniczne).

U niektórych chorych zaburzenia immunologiczne są
przyczyną fałszywie dodatnich odczynów np.
Wassermanna oraz Waalera-Rosego oraz fałszywie
dodatniego wyniku na obecność przeciwciał anty-HCV.

Autoimmunologiczne zapalenie

wątroby- leczenie

Autoimmunologiczne zapalenie

wątroby- leczenie

Leczenie immunosupresyjne. Tylko ok.50%
chorych nie leczonych osiąga 5-letni okres przeżycia,
natomiast 80% chorych leczonych okres 20-letni.
W leczeniu standardowym stosuje się prednizon w
monoterapii lub w skojarzeniu z azatiopryną.
Przez remisję rozumie się ustapienie objawów
klinicznych oraz poprawę wskaźników
laboratoryjnych: AspAT, gamma-globuliny, w obrazie
hist.-pat. normalizacja lub zmiany minimalne.
Choroba nie leczona, lub gdy nie ma efektu leczenia,
prawie u 50% chorych w ciągu 5 lat przechodzi w
marskość ze wszystkimi jej następstwami. Należy
rozważać transplantację wątroby, pomimo że w
przeszczepionej wątrobie może rozwijać się
zapalenie.

Pierwotna żółciowa marskość wątroby /1

PBC

-primary biliary cirrhosis- przewlekła

cholestatyczna choroba charakteryzująca się

postępującym, nieodwracalnym niszczeniem

wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Destrukcji

przewodzików żółciowych towarzyszy odczyn zapalny

w strefie wrotnej zrazików, a następnie włóknienie i

przebudowa marska.

Występuje na całym świecie. Kobiety chorują 10-13

razy częściej.

Najczęściej pierwszym objawem choroby jest świąd, o

kilka lat wyprzedzający inne objawy.

Częsty ale niespecyficzny objaw to uczucie zmęczenia.

Skóra jest brunatnobrązowa z przeczosami, kępki

żółte na powiekach. Żółtaczka jest późnym objawem.

W badaniach dodatkowych: podwyższenie wskaźników

cholestazy, cholesterolu.

Aminotransferazy i bilirubina miernie podwyższone

Pierwotna żółciowa marskość wątroby /1

PBC

-primary biliary cirrhosis- przewlekła

cholestatyczna choroba charakteryzująca się

postępującym, nieodwracalnym niszczeniem

wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Destrukcji

przewodzików żółciowych towarzyszy odczyn zapalny

w strefie wrotnej zrazików, a następnie włóknienie i

przebudowa marska.

Występuje na całym świecie. Kobiety chorują 10-13

razy częściej.

Najczęściej pierwszym objawem choroby jest świąd, o

kilka lat wyprzedzający inne objawy.

Częsty ale niespecyficzny objaw to uczucie zmęczenia.

Skóra jest brunatnobrązowa z przeczosami, kępki

żółte na powiekach. Żółtaczka jest późnym objawem.

W badaniach dodatkowych: podwyższenie wskaźników

cholestazy, cholesterolu.

Aminotransferazy i bilirubina miernie podwyższone

Pierwotna żółciowa marskość wątroby /2

85% chorych p/ciała p/mitochondrialne

Typ M2 jest swoisty dla tej choroby

Stężenie IgM w surowicy jest podwyższone, a stężenie

IgG jest prawidłowe.

Biopsja wątroby jest niepotrzebna jeśli są p/ciała M2.

Często współistniejące choroby: zespół Sjogrena, wole

Hashimoto, bielactwo, zespół Raynauda i włókniejące

zapalenie pęcherzyków płucnych.

Rokowanie złe. Choroba jest niodwracalna. Po kilku,

kilkunastu latach zgon.

Nie ma leczenia. Kwas ursodeoksycholowy poprawia

parametry biochemiczne ale nie przedłuża życia.

Optymalny jest przeszczep wątroby-ponad 80%

operowanych przeżywa 5 lat. Objawowo żywice

wymienne w celu opanowania świądu.

Pierwotna żółciowa marskość wątroby /2

85% chorych p/ciała p/mitochondrialne

Typ M2 jest swoisty dla tej choroby

Stężenie IgM w surowicy jest podwyższone, a stężenie

IgG jest prawidłowe.

Biopsja wątroby jest niepotrzebna jeśli są p/ciała M2.

Często współistniejące choroby: zespół Sjogrena, wole

Hashimoto, bielactwo, zespół Raynauda i włókniejące

zapalenie pęcherzyków płucnych.

Rokowanie złe. Choroba jest niodwracalna. Po kilku,

kilkunastu latach zgon.

Nie ma leczenia. Kwas ursodeoksycholowy poprawia

parametry biochemiczne ale nie przedłuża życia.

Optymalny jest przeszczep wątroby-ponad 80%

operowanych przeżywa 5 lat. Objawowo żywice

wymienne w celu opanowania świądu.

Pierwotne stwardniające zapalenie

dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie

dróg żółciowych

PSC-primary sclerosing cholangitis- przewlekłe zapalenie

zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, prawdopodobnie

o etiologii autoimmunologicznej.

Choroba jest postępująca i w ciągu kilku lat prowadzi do

marskości i zgonu.

Ponad 70% stanowią mężczyźni. Początek w średnim

wieku objawami ostrego zapalenia dróg żółciowych.

U ok..70% chorych współistnieje nieswoiste zapalenie

jelit. Najczęściej zapalenie jelita grubego.

Rozpoznanie: typowy obraz dróg żółciowych w ECPW.

Obecnie MRCP-cholangiografia za pomocą rezonansu jest

optymalna do rozpoznania.

Jedyne skuteczne leczenie to przeszczepienie wątroby.

W 15% przypadków rozwija się rak dróg żółciowych.

Alkoholowe zapalenie wątroby

Alkoholowe zapalenie wątroby

1/ rzadsze od stłuszczenia ale poważniejsze
2/ martwica hepatocytów i nacieki zapalne,
ponadto stłuszczenie, zwłóknienie i
zwyrodnienie hepatocytów, w cytoplazmie ciałka
Mallory’ego.

Objawy kliniczne:b. zróżnicowane, najczęściej
zaczyna się niespecyficznymi objawami:
osłabienie, brak apetytu,, nudności i wymioty.
Następnie gorączka,żółtaczka, hepatomegalia,
splenomegalia.
W badaniach laboratoryjnych: leukocytoza,
wzrost aminotransferaz, AP, GGTP. (AspAt:AlAT
większy od 2).
Dłuższe trwanie: cechy upośledzenia funkcji
wątroby.U 40% -100% pijących przewlekle:
zwiększenie objętości krwinek czerwonych
(MCV), a czasem trombocytopenię.
Należy wykluczyć etiologię wirusową!

Alkoholowe zapalenie wątroby/2

Alkoholowe zapalenie wątroby/2

Rokowanie: duże ryzyko przewlekania się i
rozwoju marskości wątroby (25-30%). Czasem
hepatitis fulminans : śmiertelność wynosi 35%.
Leczenie: 1/ abstynencja!
2/ wyrównanie bilansu wodnego i
elektrolitowego.
Nie ma swoistego leczenia farmakologicznego.
W przypadkach odstawiania u osoby z lekkim
przebiegiem alkoholowego zapalenia wątroby
można podawać diazepam (pierwsza dawka 10-
20mg doustnie i powtarzać co 6h).
W ciężkim zapaleniu można podać oksazepam
zaczynając od dawki 2,5-5mg.
W przypadku encefalopatii wrotnej nie podaje
się benzodiazepin.

Polekowe uszkodzenia wątroby

Polekowe uszkodzenia wątroby

Toksyczne działanie leków jest przyczyną ¼ wszystkich

przypadków ostrej niewydolności wątroby.

dwa mechanizmy uszkodzenia wątroby:

1.bezpośrednie działanie toksyczne

:

niezmieniony, spożyty lek (lub metabolit), gdy jego
ilość docierająca do wątroby przekracza jej
możliwości detoksykacyjne.Ten mechanizm
uszkodzenia zależy od dawki i jeśli ilość podanego
leku przekroczy punkt krytyczny to uszkodzenie
nastąpi zawsze (acetaminofen, tetracykliny,
salicylany, steroidy anaboliczne, metotreksat).

2.Idiosynkrazja

: tylko u osób wrażliwych na daną

substancję, reakcja nie zależy od dawki (izoniazyd,
pochodne fenotiazyny, owulostatyki, sulfonamidy).

Polekowe uszkodzenie: 1. uszkodzenie cytotoksyczne;

w bad. mikroskopowym: stłuszczenie lub martwica

2. zmiany cholestatyczne.

Polekowe uszkodzenie wątroby /2

Polekowe uszkodzenie wątroby /2

Często dołączają się dodatkowe zmiany: np..

nacieki zapalne, ziarniniaki.

Obraz morfologiczny przedstawia się wówczas

jako zapalenie wątroby podobne do ostrego

wirusowego zapalenia, zapalenia z cholestazą,

zapalenia ze stłuszczeniem lub zapalenia

ziarniniakowego.

Niektóre leki powodują: zwłóknienie,

przewlekłe zapalenie (amiodaron, diklofenak,

metyldopa, nitrofurantoina), zmiany

naczyniowe, a także guzy wątroby.

Rozpoznanie i różnicowanie jest trudne!

Leczenie polega głównie na odstawieniu leku.

W przypadku ostrej niewydolności jedynym

ratunkiem może być transplantacja wątroby.