Rak trzustki

Epidemiologia

Świat



13. miejsce wśród najczęściej występujących

nowotworów złośliwych na świecie



200 000 nowych zachorowań (2% wszystkich

zarejestrowanych nowotworów)



196 000 zgonów (2.8% wszystkich zgonów

z powodu nowotworów złośliwych)

1996

Epidemiologia

Polska



11. miejsce wśród najczęściej występujących

nowotworów złośliwych



3246 nowych zachorowań



współczynnik umieralności

- ♂ 8.3/100 000

- ♀ 5.1/100 000

1996

Etiologia i patogeneza



Nałogowe palenie tytoniu (zwiększenie ryzyka 2-3x)



Nawyki żywieniowe

- spożywanie posiłków wysokokalorycznych i mięsnych z dużą

zawartością konserwantów

- dieta uboga w warzywa i owoce



Czynniki środowiskowe (ekspozycja na promieniowanie jonizujące,

aluminium, styren, pestycydy)



Narażenia zawodowe (pracownicy przemysłu naftowego,

tytoniowego, chemicznego, papierniczego, drzewnego,

gumowego, tekstylnego oraz garbarni i zakładów mechanicznych)



Otyłość



Przewlekłe zapalenie trzustki



Cukrzyca



Występowanie rodzinne

Anatomia



Trzustka: gruczołowy narząd wydzielania zewnętrznego

i wewnętrznego, położony zaotrzewnowo, w górnej części

jamy brzusznej, przed kręgosłupem, na poziomie I i II kręgu

lędźwiowego i dużych naczyń (aorta, ŻGD), między pętlą

dwunastnicy a wnęką śledziony

 masa: 70-90 g

 długość: 15-20 cm

 szerokość: 2.5-5.5 cm

 grubość: 1.5-2 cm

- głowa (30% masy narządu) – otoczona pętlą dwunastnicy

- cieśń – zwężony odc. trzustki (ok. 2 cm), łączący głowę

z trzonem, od góry zaznaczony wcięciem

- trzon – leży do przodu od L2, krzyżuje aortę i t. krezkową

górną

- ogon – leży ku przodowi od lewej nerki, dochodzi do wnęki

śledziony

Anatomia



Unaczynienie

- tętnicze: odgałęzienia pnia trzewnego – tętnice: wątrobowa,

śledzionowa, krezkowa górna (tętnica żołądkowo-trzustkowa,

przednia i tylna górna tętnica trzustkowo-dwunastnicza,

przednia i tylna dolna tętnica trzustkowo-dwunastnicza,

tętnica trzustkowa grzbietowa, tętnica trzustkowa poprzeczna

- żylne: układ żyły wrotnej – żyły: śledzionowa, krezkowa

górna



Unerwienie

- włókna współczulne (od splotu trzewnego) – hamowanie

wydzielania

- włókna przywspółczulne (od nerwu błędnego) – pobudzanie

wydzielania

Anatomia



Przewody trzustkowe

- przewód trzustkowy Wirsunga - przebiega wzdłuż całej

długości gruczołu, uchodzi do dwunastnicy często

razem

z PŻW (tzw. bańka wątrobowo-trzustkowa) w obrębie

większej brodawki dwunastnicy (brodawka Vatera)

- przewód trzustkowy Santoriniego – dodatkowy

przewód

zbierający drobne przewodziki z głowy trzustki

i wyrostka haczykowatego – uchodzi oddzielnie

w obrębie tzw. brodawki mniejszej

Anatomia



Węzły chłonne

- więzadła wątrobowo-dwunastniczego

- trzustkowo-dwunastnicze tylne

- trzustkowo-dwunastnicze przednie

- po obu stronach tętnicy krezkowej górnej

– wzdłuż tętnicy wątrobowej wspólnej

- wzdłuż pnia trzewnego

- trzonu trzustki górne i dolne

- ogona trzustki

- wnęki śledziony

- przednio-bocznej powierzchni aorty oraz żyły głównej

dolnej

Czynność



Czynność zewnątrzwydzielnicza

- sok trzustkowy – wydzielina o odczynie zasadowym (pH ± 8)

w ilości 1000-2500 ml/dobę – wydzielana do światła dwunastnicy

 enzymy trzustkowe

*amylolityczne (amylaza i maltaza),

*proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyna, aminopeptydazy,

kolagenaza, elastaza)

*lipolityczne (lipaza, fosfolipaza, esteraza)

 wydzielanie podstawowe, międzytrawienne (niezależne od

wszelkich

bodźców)

 wydzielanie pobudzone (po zadziałaniu różnych bodźców -

mechanicznych, wzrokowych, zapachowych)

Czynność



Czynność wewnątrzwydzielnicza

– utrzymanie właściwego stężenia cukru we krwi

– wysepki Langerhansa – 1.5% masy trzustki

(zlokalizowane głównie w ogonie)

– wytwarzanie

*insuliny

*glukagonu

*somatostatyny

*polipeptydu trzustkowego

Regulacja



Hormony przewodu pokarmowego

- gastryna (w żołądku)

- sekretyna (w dwunastnicy)

- cholecystokinina (w dwunastnicy)



Układ współczulny (hamowanie wydzielania)



Układ przywspółczulny (pobudzanie wydzielania)



Hormony trzustkowe

- insulina ( stężenia cukru we krwi)

- glukagon ( stężenia cukru we krwi)

- somatostatyna – hamowanie wydzielania insuliny, glukagonu i

gastryny
- polipeptyd trzustkowy – hamowanie wydzielania soku trzustkowego

Objawy



Głowa i bańka wątrobowo-trzustkowa

- bezbólowa żółtaczka mechaniczna z tendencją do nasilania się

(90% chorych)

- świąd skóry (towarzyszący, a nawet poprzedzający wystąpienie

żółtaczki)

- bóle brzucha (70% chorych)

- utrata masy ciała

- gorączka i dreszcze

- anoreksja

- nudności i wymioty

- biegunka

- objaw Courvoisiera - powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy

(30% chorych)

- ostre zapalenie trzustki

- krwawienie z gopp (naciekanie dwunastnicy, zakrzepica żyły

wrotnej

i żylaki przełyku)

Objawy



Trzon i ogon

- ubytek masy ciała (>50% chorych)

- bóle brzucha i pleców (opasujące)

- guz w jamie brzusznej

- wodobrzusze

- nietolerancja glukozy lub cukrzyca (może to być pierwszy

objaw raka)

- powiększenie śledziony (splenomegalia) i żylaki przełyku

(jako wyraz odcinkowego nadciśnienia wrotnego)

- wędrujące zapalenie żył powierzchownych kończyn

dolnych

(objaw Trousseau)

- żółtaczka (późno)

- wymioty (późno; jako wyraz toksemii nowotworowej

lub naciekania okolicy więzadła Treitza)

Objawy



W późnym stadium rozwoju raka

- duża niedrożność przewodu pokarmowego

(naciekanie

i zwężenie dwunastnicy)

- przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych

(węzeł Virchowa)

- przerzut w pępku („guzek siostry Mary Joseph”)

- badalne per rectum masy guzowate w zachyłku

odbytniczo-pęcherzowym (mężczyźni) lub zachyłku

odbytniczo-pochwowym (kobiety) – tzw. próg Blumera

Diagnostyka



Badania zasadnicze

- wywiad/badanie przedmiotowe

- oznaczenie markerów nowotworowych (CEA, CA 19-9)

- USG

- TK

- MRI

- ECPW

- MRCP

- EUS

- przezskórna BAC

- BAC pod kontrolą EUS

- angiografia pnia trzewnego

- laparoskopia diagnostyczna jamy brzusznej

Diagnostyka



Badania pomocnicze

- badania krwi (morfologia, jonogram, mocznik,

kreatynina,

bilirubina, AST, ALT, AP, GGTP, amylaza, proteinogram,

układ krzepnięcia)

- badanie ogólne moczu

- gastroduodenoskopia

- RTG klatki piersiowej

- RTG gopp

- spirometria

- EKG

Histopatologia



Nowotwory części egzokrynnej trzustki

1) nowotwory łagodne

- torbielakogruczolak surowiczy

- torbielakogruczolak śluzowy

- gruczolak wewnątrzprzewodowy brodawczakowaty

śluzotwórczy

- potworniak torbielowaty dojrzały

2) nowotwory o granicznej złośliwości

- guz śluzowo-torbielowaty z umiarkowaną dysplazją

- brodawczak wewnątrzprzewodowy śluzotwórczy

z dysplazją

- guz lity pseudobrodawczakowaty

Histopatologia

3) nowotwory złośliwe

- gruczolakorak przewodowy

* rak śluzotwórczy nietorbielowaty

* rak sygnetowatokomórkowy

* rak płaskonabłonkowy

* rak niezróżnicowany (anaplastyczny)

* rak mieszany (przewodowo-endokrynny)

- rak olbrzymiokomórkowy

- gruczolakorak torbielowaty surowiczy

- gruczolakorak torbielowaty śluzowy nieinwazyjny i inwazyjny

- rak wewnątrzprzewodowy brdawczakowaty śluzotwórczy nieinwazyjny

i inwazyjny

- rak z komórek pęcherzykowych

* gruczolakorak gruczolakorak torbielowaty z komórek pęcherzykowych

* rak mieszany pęcherzykowo-endokrynny

- pancreatoblastoma

- rak lity pseudobrodawczakowaty

- raki mieszane

Histopatologia



Nowotwory części endokrynnej trzustki

1) nowotwory łagodne

- gruczolak wysoko zróżnicowany

* insulinoma

* gruczolak hormonalnie nieczynny

2) nowotwory o granicznej złośliwości

- guz wysokozróżnicowany nienaciekający naczyń

- insulinoma

- gastrinoma, vipoma, glucagonoma, somatostatinoma

- nowotwór nieczynny hormonalnie

3) nowotwory o małej złośliwości

- rak wysoko lub średnio zróżnicowany

*guz wysokozróżnicowany nienaciekający naczyń

*insulinoma

*gastrinoma, vipoma, glucagonoma, somatostatinoma

* nowotwór nieczynny hormonalnie

4) nowotwory o dużej złośliwości

- rak nisko zróżnicowany czynny lub nieczynny hormonalnie

Klasyfikacja TNM



T – guz pierwotny

T

x

nie można ocenić guza pierwotnego

T

0

nie stwierdza się guza pierwotnego

T

1

guz ograniczony do trzustki

T

1a

< 2 cm

T

1b

> 2 cm

T

2

guz ograniczony, naciekający przez ciągłość:

dwunastnicę, PŻW, tkanki okołotrzustkowe

T

3

guz zaawansowany, naciekający przez ciągłość:

żołądek,

śledzionę, jelito grube, sąsiadujące duże naczynia

Klasyfikacja TNM



N - regionalne węzły chłonne

N

x

nie można ocenić okolicznych węzłów

chłonnych
N

0

nie stwierdza się przerzutów nowotworowych

w okolicznych węzłach chłonnych
N

1

stwierdza się przerzuty w okolicznych węzłach

chłonnych

Klasyfikacja TNM



M – przerzuty odległe

M

x

nie można ocenić przerzutów odległych

M

0

nie stwierdza się przerzutów odległych

M

1

stwierdza się przerzuty w narządach odległych

Stopnie zaawansowania

klinicznego



Stopień I

T

1-2

N

0

M

0



Stopień II

T

3

N

0

M

0



Stopień III

T

1-3

N

1

M

0



Stopień IV

T

1-3

N

0-1

M

0

Kategorie chorych z

rozpoznanym guzem (rakiem)

trzustki



Chorzy z resekcyjnym guzem trzustki



Chorzy z miejscowo zaawansowanym

guzem trzustki (brak możliwości

wykonania leczniczego wycięcia

– naciek na żyłę wrotną)



Chorzy z przerzutami odległymi

do wątroby, otrzewnej, obwodowych

węzłów chłonnych

Postępowanie

przedoperacyjne

Tylko 10-20% chorych z guzem (rakiem) trzustki

to kandydaci do resekcji, która może być

potencjalnie lecznicza.

Postępowanie przedoperacyjne polega na:



Ocenie wydolności układu oddechowego i układu

krążenia



Uzupełnieniu niedoborów wodno-elektolitowych



Ocenie układu krzepnięcia



Leczeniu żywieniowym – poza- lub dojelitowym (chorzy

wyniszczeni)



Protezowaniu endoskopowym dróg żółciowych (wysokie

stężenie bilirubiny) – nie jest to działanie zalecane:

zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych (zakażenia!)

Rodzaje radykalnych zabiegów

chirurgicznych



Rak głowy trzustki
- pankreatoduodenektomia

* sp. Whipple’a
* sp. Longmire-Traverso



Rak głowy i trzonu trzustki
- całkowita pankreatektomia



Rak ogona i/lub trzonu trzustki
- pankreatektomia obwodowa ze splenektomią
lub bez niej

Usunięcie regionalnych węzłów

chłonnych

Przerzuty w węzłach chłonnych
stwierdza się u 60% chorych
na zaawansowanego raka trzustki.

Postępowanie pooperacyjne



Wyrównywanie niedoborów wodno-elektrolitowych

(odpowiednia podaż płynów i elektrolitów drogą iv.)



Leczenie żywieniowe – poza- lub dojelitowe u chorych

wyniszczonych (co najmniej 5 dni)



Leczenie przeciwbólowe



Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyny

drobnocząsteczkowe)



Kontrola poziomu glikemii – w razie potrzeby

insulinoterapia



Substytucja enzymów trzustkowych po rozpoczęciu

żywienia drogą doustną

Zabiegi paliatywne



U 80-85% chorych nie jest możliwe

przeprowadzenie leczniczej resekcji.



Celem zabiegów paliatywnych jest

złagodzenie głównych objawów choroby:

- żółtaczki mechanicznej (zwężenie PŻW)

- zaburzeń drożności przewodu pokarmowego

(naciekanie dwunastnicy)

- bólu (naciekanie splotów nerwowych

okołotrzustkowych)

Leczenie żółtaczki

mechanicznej

Żółtaczka mechaniczna rozwija się u 65-75% chorych.

Zabiegi paliatywne to:



Choledocho/hepatikojejunostomia z zaokrężniczym

zespoleniem na pętli Roux-Y



Paliatywna pankreatoduodenektomia



Cholecystojejunostomia



Choledochoduodenostomia



Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych



Drenaż przezskórny dróg żółciowych pod kontrolą RTG

Leczenie zwężenia

dwunastnicy

Zwężenie dwunastnicy (potwierdzone badaniami

klinicznymi) występuje u 20% chorych.

Nudności i wymioty zgłasza 30-50% chorych.

Zabiegi paliatywne to:



Gastrojejunostomia, zespolenie zaokrężnicze z tylną

lub przednią ścianą żołądka



Duodenojejunostomia – zespolenie jelita z opuszką

dwunastnicy (zapobiega żółciowemu zapaleniu błony

śluzowej żołądka, ale jest związane z ryzykiem

nawrotu zwężenia)

Leczenie bólu

Bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej zgłasza ok. 90%

chorych z zaawansowanym rakiem trzustki.

Zabiegi paliatywne to:



Śródoperacyjna chemiczna neuroliza splotu

trzewnego (50-70% alkohol w ilości 20 ml)



Endoskopowa chemiczna neuroliza splotu trzewnego

pod kontrolą USG



Przezskórna chemiczna neuroliza splotu trzewnego

pod kontrolą RTG



Torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych

Leczenie uzupełniające



Chemioterapia (5-FU)



Radioterapia

Chemioterapia paliatywna



5-FU



Gemcytabina

Konieczne potwierdzenie
histopatologiczne raka trzustki!

Monitorowanie



Co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata



Co 6 miesięcy do 5 lat



Wymagane badania:

- USG jamy brzusznej

- RTG klatki piersiowej

- TK jamy brzusznej

- oznaczenie markerów nowotworowych

(CEA, CA 19-9)

- kontrola glikemii

Rokowanie



U chorych z resekcyjnym rakiem
trzustki 5-letnie przeżycie wynosi 10%
(0.4-33%)



Chorzy z nieresekcyjnym rakiem
trzustki żyją średnio krócej niż rok



Decydujący wpływ na rokowanie ma:
- stopień zaawansowania klinicznego
- radykalność resekcji chirurgicznej

Czynniki rokownicze



Przedoperacyjne

- zły stan ogólny chorego

- bóle w okolicy lędźwiowej

- badalny guz w jamie brzusznej

- zwężenie dwunastnicy

- wodobrzusze

- odległe przerzuty



Śródoperacyjne

- średnica guza> 3 cm

- naciekanie naczyń

- przerzuty w węzłach chłonnych

- pozytywny margines resekcji



Pooperacyjne

- transfuzje krwi

- pozostawienie nowotworu w marginesach resekcji (R

1

, R

2

)