Rak trzustki

Rak trzustki

Spis treści

Spis treści



Anatomia trzustki

Anatomia trzustki

Anatomia trzustki

Anatomia trzustki



Trzustka

Trzustka

, drugi co do

, drugi co do

wielkości gruczoł

wielkości gruczoł

trawienny, znajduje się w

trawienny, znajduje się w

nadbrzuszu, w większej

nadbrzuszu, w większej

części po stronie lewej, w

części po stronie lewej, w

tylnej części jamy

tylnej części jamy

brzusznej. Składa się z

brzusznej. Składa się z

głowy, trzonu oraz ogona,

głowy, trzonu oraz ogona,

który sąsiaduje z wnęką

który sąsiaduje z wnęką

śledziony i lewą nerką.

śledziony i lewą nerką.

Waży 70–100 g, jej długość

Waży 70–100 g, jej długość

wynosi 12–20 cm,

wynosi 12–20 cm,

wysokość 4–5 cm, a

wysokość 4–5 cm, a

grubość 2–3 cm.

grubość 2–3 cm.



Jest jednocześnie

Jest jednocześnie

gruczołem trawiennym

gruczołem trawiennym

(zewnątrzwydzielniczym),

(zewnątrzwydzielniczym),

który wydziela enzymy,

który wydziela enzymy,

oraz gruczołem

oraz gruczołem

dokrewnym

dokrewnym

(wewnątrzwydzielniczym)

(wewnątrzwydzielniczym)

produkującym hormony.

produkującym hormony.

Produkcja hormonów

Produkcja hormonów



Komórki wytwarzające hormony są zgromadzone w

Komórki wytwarzające hormony są zgromadzone w

skupiskach nazywanych wyspami trzustkowymi lub

skupiskach nazywanych wyspami trzustkowymi lub

wyspami Langerhansa. Choć ich liczbę ocenia się na 1–3

wyspami Langerhansa. Choć ich liczbę ocenia się na 1–3

mln, stanowią one ok. 2 proc. masy tego narządu. Wyspy

mln, stanowią one ok. 2 proc. masy tego narządu. Wyspy

Langerhansa tworzą:

Langerhansa tworzą:



komórki beta – produkują insulinę (umożliwia ona

komórki beta – produkują insulinę (umożliwia ona

wykorzystanie cukrów przez komórki oraz magazynowanie

wykorzystanie cukrów przez komórki oraz magazynowanie

nadmiaru węglowodanów w wątrobie);

nadmiaru węglowodanów w wątrobie);



komórki alfa – wytwarzają glukagon (podnosi poziom cukru

komórki alfa – wytwarzają glukagon (podnosi poziom cukru

we krwi przez uruchomienie jego zapasów

we krwi przez uruchomienie jego zapasów

zmagazynowanych w wątrobie jako glikogen);

zmagazynowanych w wątrobie jako glikogen);



komórki delta – produkują somatostatynę (hamuje

komórki delta – produkują somatostatynę (hamuje

uwalnianie hormonów). Trzustka wydziela jeszcze dwie

uwalnianie hormonów). Trzustka wydziela jeszcze dwie

substancje: peptyd trzustkowy i gastrynę (pobudza

substancje: peptyd trzustkowy i gastrynę (pobudza

wydzielanie soku żołądkowego i enzymów trzustkowych,

wydzielanie soku żołądkowego i enzymów trzustkowych,

wzmaga funkcję wydzielniczą pęcherzyka żółciowego).

wzmaga funkcję wydzielniczą pęcherzyka żółciowego).

Produkcja enzymów

Produkcja enzymów

Część zewnątrzwydzielnicza wytwarza sok

Część zewnątrzwydzielnicza wytwarza sok

trzustkowy zawierający enzymy, które:

trzustkowy zawierający enzymy, które:



trawią białka (trypsyna, chymotrypsyna i

trawią białka (trypsyna, chymotrypsyna i

erepsyna) oraz kolagen (elastaza);

erepsyna) oraz kolagen (elastaza);



rozkładają kwasy nukleinowe. Sok

rozkładają kwasy nukleinowe. Sok

trzustkowy zawiera też lipazę trawiącą

trzustkowy zawiera też lipazę trawiącą

tłuszcze i karbohydrazy (m.in. amylazę

tłuszcze i karbohydrazy (m.in. amylazę

trzustkową rozkładającą cukry).

trzustkową rozkładającą cukry).

Rak trzustki

Rak trzustki



Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe

trzustki stanowią 3%

trzustki stanowią 3%

wszystkich

wszystkich

nowotworów

nowotworów

złośliwych u

złośliwych u

człowieka. Najczęściej

człowieka. Najczęściej

występującym rakiem

występującym rakiem

trzustki jest:

trzustki jest:

gruczolakorak

gruczolakorak

przewodowy,

przewodowy,

torbielakogruczolakora

torbielakogruczolakora

k, rak zrazikowo-

k, rak zrazikowo-

komórkowy.

komórkowy.



Przerzuty raka trzustki

Przerzuty raka trzustki

do wątroby

do wątroby

Epidemiologia raka trzustki

Epidemiologia raka trzustki

- 3% nowotworów złośliwych;

- 3% nowotworów złośliwych;

- 8-12 nowych przypadków na 100 tys. na rok

- 8-12 nowych przypadków na 100 tys. na rok

- W USA rocznie rozpoznaje się ok. 32000 nowych przypadków.

- W USA rocznie rozpoznaje się ok. 32000 nowych przypadków.

Zajmuje on 4. miejsce pod względem przyczyn zgonu z powodu

Zajmuje on 4. miejsce pod względem przyczyn zgonu z powodu

nowotworu w tym kraju.

nowotworu w tym kraju.

- całkowite przeżycia wynoszą: 1 rok – 21%, 5 lat – zaledwie około

- całkowite przeżycia wynoszą: 1 rok – 21%, 5 lat – zaledwie około

4%; a w przypadków guzów resekcyjnych przeżycie 5-letnie 17%;

4%; a w przypadków guzów resekcyjnych przeżycie 5-letnie 17%;

mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi około 11

mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi około 11

miesięcy, a po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające)

miesięcy, a po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające)

średnio 6-8 miesięcy

średnio 6-8 miesięcy

- częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet standaryzowane

- częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet standaryzowane

współczynniki zachorowalności wynoszą odpowiednio 6,9 oraz

współczynniki zachorowalności wynoszą odpowiednio 6,9 oraz

4,2/100.000.

4,2/100.000.

- częściej w populacji czarnej niż białej

- częściej w populacji czarnej niż białej

- zwykle występuje w 7. i 8. dekadzie życia

- zwykle występuje w 7. i 8. dekadzie życia

- najczęściej zlokalizowany jest w głowie trzustki (75%), przy czym

- najczęściej zlokalizowany jest w głowie trzustki (75%), przy czym

u kobiet częściej stwierdzany jest w trzonie i ogonie trzustki

u kobiet częściej stwierdzany jest w trzonie i ogonie trzustki

- obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka trzustki

- obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka trzustki

Czynniki ryzyka w raku

Czynniki ryzyka w raku

trzustki

trzustki



- palenie tytoniu (RT występuje 2 do 3 razy

- palenie tytoniu (RT występuje 2 do 3 razy

częściej niż u osób niepalących)

częściej niż u osób niepalących)

- ekspozycja zawodowa na działanie niektórych

- ekspozycja zawodowa na działanie niektórych

czynników chemicznych (benzydyna i β-

czynników chemicznych (benzydyna i β-

naftylamina)

naftylamina)

- wrodzone zapalenie trzustki (różniące się od PZT

- wrodzone zapalenie trzustki (różniące się od PZT

jedynie wczesnym początkiem oraz wpływem

jedynie wczesnym początkiem oraz wpływem

czynników genetycznych - gen autosomalny

czynników genetycznych - gen autosomalny

dominujący z niepełną penetracją)

dominujący z niepełną penetracją)

- wieloletnie PZT

- wieloletnie PZT

- osoby z wieloletnią cukrzycą

- osoby z wieloletnią cukrzycą

- pacjenci po resekcjach żołądka

- pacjenci po resekcjach żołądka

- czynniki dietetyczne (nadmierne spożycie

- czynniki dietetyczne (nadmierne spożycie

tłuszczów)

tłuszczów)

Objawy kliniczne raka

Objawy kliniczne raka

trzustki

trzustki

- bóle u 70% w nadbrzuszu lub w lewym

- bóle u 70% w nadbrzuszu lub w lewym

podżebrzu, nasilające się przy leżeniu na

podżebrzu, nasilające się przy leżeniu na

plecach, a ustępujące w pozycji siedzącej.

plecach, a ustępujące w pozycji siedzącej.

Obecność bólu promieniującego do pleców

Obecność bólu promieniującego do pleców

zazwyczaj oznacza nieresekcyjność guza

zazwyczaj oznacza nieresekcyjność guza

- utrata masy ciała, jako znaczący klinicznie

- utrata masy ciała, jako znaczący klinicznie

uznaje się spadek o ≥10% masy ciała.

uznaje się spadek o ≥10% masy ciała.

Występuje u około 90% chorych

Występuje u około 90% chorych

- żółtaczka występuje u około 90% chorych

- żółtaczka występuje u około 90% chorych

w momencie rozpoznania,

w momencie rozpoznania,

charakterystyczna się znaczna bezbólowa

charakterystyczna się znaczna bezbólowa

żółtaczka z świądem skóry

żółtaczka z świądem skóry

Diagnostyka raka trzustki

Diagnostyka raka trzustki



Badania zasadnicze

Badania zasadnicze

- wywiad/badanie przedmiotowe

- wywiad/badanie przedmiotowe

- oznaczenie markerów nowotworowych (CEA, CA

- oznaczenie markerów nowotworowych (CEA, CA

19-9)

19-9)

- USG

- USG

- TK

- TK

- MRI

- MRI

- ECPW

- ECPW

- MRCP

- MRCP

- EUS

- EUS

- przezskórna BAC

- przezskórna BAC

- BAC pod kontrolą EUS

- BAC pod kontrolą EUS

- angiografia pnia trzewnego

- angiografia pnia trzewnego

- laparoskopia diagnostyczna jamy brzusznej

- laparoskopia diagnostyczna jamy brzusznej

Diagnostyka c.d.

Diagnostyka c.d.



Badania pomocnicze

Badania pomocnicze

- badania krwi (morfologia, jonogram,

- badania krwi (morfologia, jonogram,

mocznik, kreatynina,

mocznik, kreatynina,

bilirubina, AST, ALT, AP, GGTP, amylaza,

bilirubina, AST, ALT, AP, GGTP, amylaza,

proteinogram,

proteinogram,

układ krzepnięcia)

układ krzepnięcia)

- badanie ogólne moczu

- badanie ogólne moczu

- gastroduodenoskopia

- gastroduodenoskopia

- RTG klatki piersiowej

- RTG klatki piersiowej

- RTG gopp

- RTG gopp

- spirometria

- spirometria

- EKG

- EKG

Kategorie chorych z

Kategorie chorych z

rozpoznanym guzem (rakiem)

rozpoznanym guzem (rakiem)

trzustki

trzustki



Chorzy z resekcyjnym guzem trzustki

Chorzy z resekcyjnym guzem trzustki



Chorzy z miejscowo zaawansowanym

Chorzy z miejscowo zaawansowanym

guzem trzustki (brak możliwości

guzem trzustki (brak możliwości

wykonania leczniczego wycięcia

wykonania leczniczego wycięcia

– naciek na żyłę wrotną)

– naciek na żyłę wrotną)



Chorzy z przerzutami odległymi

Chorzy z przerzutami odległymi

do wątroby, otrzewnej, obwodowych

do wątroby, otrzewnej, obwodowych

węzłów chłonnych

węzłów chłonnych

Postępowanie

Postępowanie

przedoperacyjne

przedoperacyjne



Tylko 10-20% z guzem (rakiem) trzustki to kandydaci do

Tylko 10-20% z guzem (rakiem) trzustki to kandydaci do

resekcji, która może być potencjalnie lecznicza.

resekcji, która może być potencjalnie lecznicza.

Postępowanie przedoperacyjne polega na:

Postępowanie przedoperacyjne polega na:



Ocenie wydolności układu oddechowego i układu krążenia,

Ocenie wydolności układu oddechowego i układu krążenia,



Uzupełnieniu niedoborów wodno-elektrolitowych,

Uzupełnieniu niedoborów wodno-elektrolitowych,



Ocenie układu krzepnięcia,

Ocenie układu krzepnięcia,



Leczeniu żywieniowym –poza- lub dojelitowym(chorzy

Leczeniu żywieniowym –poza- lub dojelitowym(chorzy

wyniszczeni),

wyniszczeni),



Protezowaniu endoskopowym dróg żółciowych (wysokie

Protezowaniu endoskopowym dróg żółciowych (wysokie

stężenie bilirubiny) – nie jest to działanie zalecane:

stężenie bilirubiny) – nie jest to działanie zalecane:

zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych (zakażenia)

zwiększone ryzyko powikłań pooperacyjnych (zakażenia)

Leczenie chirurgiczne raka

Leczenie chirurgiczne raka

trzustki

trzustki



Leczenie chirurgiczne raka trzustki

Leczenie chirurgiczne raka trzustki

polega na wykonaniu radykalnych

polega na wykonaniu radykalnych

zabiegów chirurgicznych (R0 – całkowite

zabiegów chirurgicznych (R0 – całkowite

usunięcie masy nowotworu w obrazie

usunięcie masy nowotworu w obrazie

makro- i mikroskopowym), resekcji

makro- i mikroskopowym), resekcji

paliatywnej (R1 – usunięcie masy guza z

paliatywnej (R1 – usunięcie masy guza z

pozostawieniem nacieku w obrazie

pozostawieniem nacieku w obrazie

mikroskopowym; R2 - usunięcie masy guza

mikroskopowym; R2 - usunięcie masy guza

z pozostawieniem nacieku w obrazie

z pozostawieniem nacieku w obrazie

makroskopowym), zabiegów paliatywnych

makroskopowym), zabiegów paliatywnych

(zespolenia omijające).

(zespolenia omijające).

Leczenie chirurgiczne raka

Leczenie chirurgiczne raka

trzustki c.d.

trzustki c.d.



Operacyjne zabiegi resekcyjne (resekcje

Operacyjne zabiegi resekcyjne (resekcje

lecznicze) w zależności od lokalizacji

lecznicze) w zależności od lokalizacji

zmiany nowotworowej polegają na:

zmiany nowotworowej polegają na:

- wycięciu głowy trzustki wraz z

- wycięciu głowy trzustki wraz z

dwunastnicą (pancreatoduodenectomia)

dwunastnicą (pancreatoduodenectomia)

- częściowym obwodowym wycięciu

- częściowym obwodowym wycięciu

trzustki (lewostronna pancreatectomia,

trzustki (lewostronna pancreatectomia,

pancreatectomia subtotalis) – w raku

pancreatectomia subtotalis) – w raku

zlokalizowanym w ogonie trzustki

zlokalizowanym w ogonie trzustki

- całkowitym wycięciu trzustki z

- całkowitym wycięciu trzustki z

dwunastnicą (pancreatectomia totalis)

dwunastnicą (pancreatectomia totalis)

Postępowanie pooperacyjne

Postępowanie pooperacyjne



Wyrównywanie niedoborów wodno-

Wyrównywanie niedoborów wodno-

elektrolitowych (odpowiednia podaż płynów i

elektrolitowych (odpowiednia podaż płynów i

elektrolitów drogą iv.)

elektrolitów drogą iv.)



Leczenie żywieniowe – poza- lub dojelitowe u

Leczenie żywieniowe – poza- lub dojelitowe u

chorych wyniszczonych (co najmniej 5 dni)

chorych wyniszczonych (co najmniej 5 dni)



Leczenie przeciwbólowe

Leczenie przeciwbólowe



Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyny

Profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyny

drobnocząsteczkowe)

drobnocząsteczkowe)



Kontrola poziomu glikemii – w razie potrzeby

Kontrola poziomu glikemii – w razie potrzeby

insulinoterapia

insulinoterapia



Substytucja enzymów trzustkowych po

Substytucja enzymów trzustkowych po

rozpoczęciu żywienia drogą doustną

rozpoczęciu żywienia drogą doustną

Zabiegi paliatywne

Zabiegi paliatywne



U 80-85% chorych nie jest możliwe

U 80-85% chorych nie jest możliwe

przeprowadzenie leczniczej resekcji.

przeprowadzenie leczniczej resekcji.



Celem zabiegów paliatywnych jest

Celem zabiegów paliatywnych jest

złagodzenie głównych objawów choroby:

złagodzenie głównych objawów choroby:

- żółtaczki mechanicznej (zwężenie PŻW)

- żółtaczki mechanicznej (zwężenie PŻW)

- zaburzeń drożności przewodu

- zaburzeń drożności przewodu

pokarmowego

pokarmowego

(naciekanie dwunastnicy)

(naciekanie dwunastnicy)

- bólu (naciekanie splotów nerwowych

- bólu (naciekanie splotów nerwowych

okołotrzustkowych)

okołotrzustkowych)

Leczenie bólu

Leczenie bólu

Bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej zgłasza ok. 90% chorych z

Bóle brzucha lub okolicy lędźwiowej zgłasza ok. 90% chorych z

zaawansowanym rakiem trzustki.

zaawansowanym rakiem trzustki.

Zabiegi paliatywne to:

Zabiegi paliatywne to:



Śródoperacyjna chemiczna neuroliza splotu trzewnego (50-

Śródoperacyjna chemiczna neuroliza splotu trzewnego (50-

70% alkohol w ilości 20 ml)

70% alkohol w ilości 20 ml)



Endoskopowa chemiczna neuroliza splotu trzewnego

Endoskopowa chemiczna neuroliza splotu trzewnego

pod kontrolą USG

pod kontrolą USG



Przezskórna chemiczna neuroliza splotu trzewnego

Przezskórna chemiczna neuroliza splotu trzewnego

pod kontrolą RTG

pod kontrolą RTG



Torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych

Torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych

Leczenie uzupełniające

Leczenie uzupełniające



Chemioterapia (5-FU)

Chemioterapia (5-FU)



Radioterapia

Radioterapia

Monitorowanie

Monitorowanie



Co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata

Co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata



Co 6 miesięcy do 5 lat

Co 6 miesięcy do 5 lat



Wymagane badania:

Wymagane badania:

- USG jamy brzusznej

- USG jamy brzusznej

- RTG klatki piersiowej

- RTG klatki piersiowej

- TK jamy brzusznej

- TK jamy brzusznej

- oznaczenie markerów nowotworowych

- oznaczenie markerów nowotworowych

(CEA, CA 19-9)

(CEA, CA 19-9)

- kontrola glikemii

- kontrola glikemii

Rokowanie

Rokowanie



U chorych z resekcyjnym rakiem

U chorych z resekcyjnym rakiem

trzustki 5-letnie przeżycie wynosi

trzustki 5-letnie przeżycie wynosi

10% (0.4-33%)

10% (0.4-33%)



Chorzy z nieresekcyjnym rakiem

Chorzy z nieresekcyjnym rakiem

trzustki żyją średnio krócej niż rok

trzustki żyją średnio krócej niż rok



Decydujący wpływ na rokowanie ma:

Decydujący wpływ na rokowanie ma:

- stopień zaawansowania klinicznego

- stopień zaawansowania klinicznego

- radykalność resekcji chirurgicznej

- radykalność resekcji chirurgicznej