Problemy etyczne

transplantologii

Transplantologia

• Przeszczepianie narządów,

transplantacja (z łac. transplantare –
szczepić i plantare – sadzić) –
przeszczepienie narządu w całości lub
części, tkanek lub komórek z jednego
ciała na inne (lub w obrębie jednego
ciała). Przeszczepianiem narządów
zajmuje się medyczna dziedzina
naukowa nazywana transplantologią.

Rys historyczny

• Przekazy o wykorzystywaniu krwi w

lecznictwie sięgają starożytności. Prócz

picia krwi i kąpieli w niej, opisywanych w

wielu przekazach historycznych legendarna

Medea miała odmładzać starców przez

podawanie im do żył krwi jagniąt lub

młodzieńców. Pierwszy autentyczny opis

stosowania krwi przez lekarza jest zarazem

opisem naruszenia zasad etycznych, skoro

w wyniku zabiegu dawcy,

i biorca zmarli.

• 1901- odkrycie cech grupowych krwi przez

Karla Landsteinera

• 1936- Bolesław Papieski dokonał drugiego

na świecie przetoczenia krwi ze zwłok

• 1902 r. w Wiedniu E. Ullmann próba

przeszczepienia psiej nerki

• 1954 r. - pierwsza skuteczna transplantacja

organu ludzkiego (nerka bliźniaka), Boston,

J.E. Murray.

• 1958 – pierwszy przeszczep szpiku kostnego

• 1959 – przeszczep płuca ze zwłok,

• 1963 – transplantacja wątroby,

• 1966 – trzustki,

• 1967 –transplantacja serca (Ch. Barnard).

Przeszczep serca zostawał w umysłach

ludzi czymś więcej niż tylko
narządem sprawczym krążenia krwi.
Zwłaszcza, że śmiertelność
pacjentów po przeszczepieniu serca,
była bardzo duża, a jednocześnie
pojawił się problem pobierania
czynnego do momentu odłączenia
respiratora dawcy serca. I

W celu uregulowania problemów

etycznych przeszczepiania narządów
było wprowadzenie zasad
ogłoszonych przez Amerykański
Związek Lekarzy mające na celu
zapobieżenie ewentualnym
nadużyciom.

1968 Etyczne zasady

transplantacji narządów

1. Podczas wszelkich kontaktów

medycznych między lekarzem a

pacjentem głównym obowiązkiem

lekarza jest dbałość o zdrowie pacjenta.

Winien jest mu najwyższą lojalność. Ta

troska i oddanie muszą być zachowane

przy wszystkich zabiegach medycznych,

włącznie z takimi które dotyczą

transplantacji narządu z jednej osoby na

inna, przy czym zarówno dawca, jak i

biorca pozostają pacjentami.

2. Prawdopodobna transplantacja

narządu nie upoważnia do
rozluźnienia opieki medycznej.
Lekarz powinien dokładnie tak samo
troskliwie traktować pacjenta,
będącego przypuszczalnym dawcą
narządu, jak tych którymi opiekuje
się w związku z podobnym
obrażeniem czy chorobą.

3. Przed przystąpieniem do transplantacji

narządu niezbędnego do życia musi zostać

stwierdzona śmierć dawcy co najmniej

przez jeszcze jednego lekarza, oprócz tego,

który zajmuje się biorcą tego narządu.

Lekarz powinien określić moment śmierci na

podstawie orzeczenia klinicznego. Lekarz

powinien określić moment śmierci na

podstawie orzeczenia klinicznego. Lekarz

stosujący się do zasad etyki ma obowiązek

uwzględnić przy tym wszystkie

powszechnie uznane naukowe środki

badawcze, którymi dysponuje.

4. Wskazane jest przeprowadzenie szczegółowej

rozmowy z dawcą (w przypadku pobierania

narządu od żywego dawcy) i biorcą lub ich

rodzinami czy też pełnomocnikami na temat

proponowanego zabiegu. Przy omawianiu zabiegu

lekarz powinien być obiektywny, informując o

wiadomym ryzyku i ewentualnych

komplikacjach, jak również o możliwych

alternatywnych, jakimi dysponuje. Lekarze nie

powinni podsycać oczekiwań

nieusprawiedliwionych okolicznościami,

Zainteresowanie lekarza postępem w dziedzinie

poznania naukowego musi być zawsze

podporządkowane zasadniczej sprawie, tzn.

pacjentom.

5. Transplantacje narządów mogą być

przeprowadzone tylko:

a) Przez lekarzy, którzy dysponują

specjalistyczną wiedzą medyczną i

umiejętnościami technicznymi, które

przyswoili sobie dzięki szczególnemu

wykształceniu oraz doświadczeniu i praktyce

podczas eksperymentów na zwierzętach;

b) W klinikach, których wyposażenie może

wystarczająco zabezpieczyć zdrowie i dobre

samopoczucie wszystkich stron,

uczestniczących w podjętym działaniu.

6. Transplantację narządu można

podjąć dopiero po rzetelnym
wykorzystaniu i
wyczerpaniu wszystkich będących w
dyspozycji metod leczenia

7. Medycyna uznaje znaczenie, jakie ma

transplantacja narządów dla opinii publicznej i

przyznaje jej prawo do rzetelnej informacji. Z

reguły jednak najpierw środowisko lekarskie

powinno otrzymać sprawozdanie naukowe na

temat zabiegu do wglądu i wykorzystania. Jeżeli ze

względu na dramatyczne okoliczności efektów

medycznych niemożliwa jest zwyczajna droga

przekazu informacji, upoważniony lekarz powinien

sporządzić dla mediów obiektywny, odpowiadający

stanowi rzeczy, dyskretny oficjalny komunikat, po

którym tak szybko jak to jest możliwe powinno się

sporządzić szczegółowe sprawozdanie naukowe dla

środowiska lekarskiego.

Modyfikacje definicji śmierci

Postępy reanimacji, możliwość

podtrzymywania oddychania za
pomocą respiratora, wtórnie pracy
serca i układu krążenia, otworzyły
drogę do utrzymywania narządów
zmarłych potencjalnych dawców w
stanie nadającym się do transplantacji.
Rozpoczęła się też dyskusja, kiedy
człowiek naprawdę umiera.

Tradycyjne podręczniki, poza brakiem

oddechu i akcji serca, za bezwzględne

pewne objawy śmierci uznawały

wystąpienie plam opadowych, a w

przypadku konieczności podjęcia

natychmiastowej decyzji , przy

istniejących wątpliwościach zalecały

wykonanie próby lakowej. Brak odczynu

naczyniowego wokół wytworzonej

gorącym lakiem plamy świadczyć miał, że

mamy do czynienia ze zwłokami.

Bardzo ważnym problemem okazało

się jak u człowieka
podłączonego do respiratora
rozpoznać czy wentylujemy zwłoki,
czy też mamy do czynienia z wciąż
żyjącym człowiekiem. Zwłaszcza, że
podłączenie do respiratora
następowało po skutecznie
przeprowadzonej resuscytacji.

Wobec postępu transplantologii stało się

konieczne ustalenie jednoznacznych
kryteriów śmierci, aby można było
odłączyć środki podtrzymywania życia i
móc pobrać narządy do transplantacji.
Inicjatywę w tej sprawie podjął Światowy
Związek Lekarzy, który na swoim 22.
Walnym Zgromadzeniu uchwalił
„Deklarację z Sydney” wprowadzającą
pojęcie śmierci mózgowej.

1968 Deklaracja z Sydney –

Orzeczenie o śmierci

Jeżeli przewidywana jest transplantacja

narządu, orzeczenie śmierci winno zostać

dokonane przez dwu lub więcej lekarzy, i to

takich którzy nie maja w żadnym wypadku

związku z przeprowadzeniem transplantacji.

Możliwość ustalenia momentu śmierci

dopuszcza, z punktu widzenia etyki

zaniechanie prób przywracania czynności

życiowych i na pobranie ze zwłok narządów

do transplantacji, przy założeniu, że zostały

spełnione obowiązujące warunki prawne

uzyskania na to zgody.

Do uznania człowieka za zmarłego nie jest konieczna śmierć

mózgu w całości, a wystarczające jest stwierdzenie

śmierci pnia mózgu. Opiera się ono na następujących

kryteriach:

 Przy znanych przyczynach uszkodzenia mózgu utrzymuje

się przy sztucznie podtrzymywanej akcji oddechowej stan

nieprzytomności.

 Wykluczone są takie przyczyny nieprzytomności, jak

zatrucia pierwotna hipotermia, znaczne zaburzenia

metaboliczne.

 Dwukrotnie wykonane badanie kliniczne u chorego ze

sztucznie utrzymywaną czynnością oddechową wykazuje

brak odruchów z pnia mózgu.

 Przy dwukrotnym stwierdzeniu powyższych objawów,

nawet przy sztucznie podtrzymywanej czynności serca,

można uznać człowieka za zmarłego i odłączyć respirator.

Pobieranie komórek, tkanek i

narządów od żywego dawcy.

Gotowość służenia pomocą drugiemu

człowiekowi, nawet za cenę cierpień i

zagrożeń, stanowi piękny przykład altruizmu.

Pobieranie tkanki lub narządu nie może dla

osoby dawcy stanowić zagrożenia dla życia

lub poważnego uszczerbku na zdrowiu.

Dlatego, jeśli w stosunku do osób zdrowych

nie ma na ogół zastrzeżeń, jeśli chodzi o

oddanie tkanek regenerujących się krwi lub

szpiku, pojawiają się one wówczas kiedy

dotyczy to narządu lub jego fragmentów.

Decyzja potencjalnego dawcy powinna być

poprzedzona obszerną informacją nie
sugerującą pozytywnej decyzji,
a pozostawiającą całkowicie
decyzję tę potencjalnemu dawcy.
Powinna być też poprzedzona sumiennym
przebadaniem dawcy i ujawnieniem
wszystkich ewentualnych
przeciwwskazań. Mówią o tym art. 9 ust.
1 p. 4 i 5 ustawy.

Zgoda nie powinna być wymuszona

sugestywnymi opisami lekarza, co
stanie się z pacjentem, jeśli
potencjalny dawca nie wyrazi zgody
jak również uzależniać pomocy
udzielonej pacjentowi od tej decyzji.

Stosunek do transplantacji

narządów ze zwłok

W badaniach przeprowadzonych w 1995 roku

na pytanie o akceptację pobierania za zwłok

narządów do przeszczepu pozytywnie

odpowiedziało 74% respondentów, a 14%

wypowiedziało się negatywnie. Można by to

przyjąć za względnie powszechną

akceptację, gdyby nie fakt, że na pytanie

czy protestowałabyś, gdyby lekarze chcieli

pobrać narządy po zgonie kogoś z twoich

najbliższych zaledwie 18% wypowiedziało

się zdecydowanie, że nie protestowałoby,

tych którzy zdecydowanie protestowali było

16% nie miało zdania 38%.

Czym innym jest zagadnienie

teoretyczne, czym innym sytuacja,
gdybyśmy my mieli skorzystać z
przeszczepionego narządu, a czym
innym sytuacja gdyby narząd-
zwłaszcza serce, miał być pobrany od
kogoś z naszych bliskich. II

Domniemana zgoda czy

domniemany brak zgody?

W krajach, w których wydano ustawy bądź

inne przepisy prawne dotyczące

pobierania narządów od zmarłych, nie ma

jednolitego stanowiska co do wymogu

zgody wyrażonej za życia zmarłego lub

zgody rodziny. W większości przyjmuje się

domniemaną zgodę i jeśli w centralnym

rejestrze nie ma sprzeciwu bądź nie ma

wiarygodnych danych, że zmarły za życia

sprzeciwiał się pobraniu narządów można

narządy do przeszczepu pobrać.

Sprzeciw może być zgłoszony do

centralnego rejestru sprzeciwów
bądź w trakcie pobytu w szpitalu,
przez pacjenta lub jego
przedstawiciela ustawowego. W
świetle tego dokumentu opinia
rodziny nie ma wpływu na decyzję co
do pobrania narządu.

Na ogół polskie ośrodki

transplantologiczne zasięgają opinii
osób najbliższych zmarłemu, czy za
życia nie wyrażał on sprzeciwu co w
praktyce jest równoznaczne z
wysłuchaniem ich własnej opinii na
ten temat.

Zasada domniemanej zgody nie jest

uznawana powszechnie. Jej
przeciwnikiem jest Kościół, który
wprawdzie popiera transplantację, ale
jednocześnie w Karcie Watykańskiej w
art. 90 stwierdza: „ Przeszczep zakłada
uprzednią wolną i świadomą decyzję ze
strony dawcy lub kogoś, kto reprezentuje
go w sposób uprawniony, zazwyczaj
członków najbliższej rodziny”.