Przemiana bilirubiny



Bilirubina występuje w dwóch formach: wolnej oraz w postaci

sprzężonej z

kwasem glukuronowym

. Sprzęganie bilirubiny zachodzi

w

hepatocytach

. Bilirubina wolna zwana inaczej pośrednią we krwi

łączy się z

albuminami

. W tej postaci nie może ona przeniknąć przez

błonę podstawną kłębuszków nerkowych i przedostać się do moczu.

Bilirubina połączona z kwasem glukuronowym jako glukuronian

bilirubiny (tzw. bilirubina bezpośrednia) nie łączy się z białkami krwi,

dzięki czemu z łatwością przedostaje się przez błonę filtracyjną

nefronu

, do moczu. Wydzielana przez wątrobę do żółci bilirubina

przedostaje się do światła jelita, gdzie na skutek działania bakterii

ulega utlenieniu do sterkobilinogenu. Sterkobilinogen wchłaniany

jest częściowo w dalszej części przewodu pokarmowego z powrotem

do krwi, skąd wychwytują go na nowo hepatocyty (tzw. krążenie

jelitowo-wątrobowe bilirubiny). Kiedy wątroba nie jest w stanie

przetworzyć całego dostarczanego sterkobilinogenu, na skutek

uszkodzenia hepatocytów lub zbyt dużego napływu substratu, jego

część przedostaje się do moczu jako urobilinogen.

Etiologia i podział



żółtaczka hemolityczna - spowodowana przyczynami
przedwątrobowymi, jako skutek zwiększonej produkcji
bilirubiny przez wątrobę wynikającej z masywnego rozpadu
krwinek czerwonych lub wchłaniania się rozległego krwiaka
śródtkankowego

Etiologia i podział



żółtaczka miąższowa - spowodowana przyczynami
wewnątrzwątrobowymi jako wynik upośledzenie wnikania
bilirubiny do watroby, sprzęgania jej z

glukuronianem

lub jej

wydzielania do żółci (uszkodzenie toksyczne wątroby, wzw,
marskość)



w obrębie żółtaczek miąższowych możemy wyróżnić
choroby spowodowane wrodzonymi defektami
enzymtycznymi przemiany bilirubiny (np.

zespół Criglera-

Najjara

,

choroba Gilberta

,

zespół Dubina-Johnsona

)

Etiologia i podział



żółtaczka mechaniczna zwana inaczej zaporową -
spowodowana przyczynami pozawątrobowymi jako wynik
zwężenia lub zamknięcia dróg żółciowych (kamica,
nowotwory), co uniemożliwia prawidłowy spływ żółci do

dwunastnicy

Różnicowanie żółtaczek



Żółtaczka hemolityczna



Normalny mocz



ciemny kał



często powiększona śledziona



wzrost stężenia urobilinogenu w
moczu



próby wątrobowe AlAt i AspAT w
normie



fosfataza alkaliczna

w normie

Różnicowanie żółtaczek



Żółtaczka miąższowa



niekiedy poprzedzona występowaniem

objawów grypopodobnych



ciemny mocz



próby wątrobowe wykazują podwyższoną

aktywność

AlAt

i

AspAT



wzrost stężenia urobilinogenu w moczu



bóle mięśni

Różnicowanie żółtaczek

Żółtaczka mechaniczna



ciemne zabarwienie moczu



odbarwienie kału - żółć nie przedostaje się do światła jelita



podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej i GGTP w surowicy



początkowo próby wątrobowe - AlAt i AspAT nie wykazują zmian



brak lub bardzo niskie stężenie urobilinogenu w moczu - przerwanie
krążenia jelitowo-wątrobowego bilirubiny



kiedy powstała jako powikłanie kamicy żółciowej - poprzedza ją napad
kolki, stężenie bilirubiny w surowicy nie przekracza zwykle 10mg%,
żółtaczka zwykle samoistnie ustępuje po kilku dniach



spowodowana guzem nowotworowym zamykającym drogi żółciowe -
narasta powoli i stale, stężenie bilirubiny w surowicy często znacznie
podwyższone, co powoduje świąd skóry (widoczne liczne

przeczosy

),

bezbólowa,

objaw Courvoisiera

Choroba Gilberta



Choroba Gilberta (Gilbert's
disease) -

choroba

uwarunkowana genetycznie

, będąca

zaburzeniem wieloczynnikowym

, powoduje zmianę

metabolizmu

bilirubiny

w

wątrobie

. Charakteryzuje się wzrostem stężenia

bilirubiny niesprzężonej we

krwi

, związane z niedoborem

UDP -

glukozylotransferazy

i zaburzeniem sprzęgania bilirubiny z

kwasem glukuronowym

w hepatocytach.

Choroba Gilberta



Choroba Gilberta jest dość częsta, albowiem występuje u
ok. 10%

populacji

kaukaskiej. Najbardziej

charakterystyczne jest występowanie

żółtaczki

. Do

głównych objawów należą: żółte zabarwienie białkówki

oka

i

skóry

a także uczucie osłabienia, zmęczenia.



Badaniem diagnostycznym w tej chorobie jest oznaczenie
stężenia bilirubiny niesprzężonej w

surowicy

krwi. Żółtaczka

może się pojawić i się nasilić pod wpływem ćwiczeń
fizycznych,

stresu

,

głodówki

i

infekcji

. Zwykle chorzy nie

wymagają leczenia. Powinno się skupić przede wszystkim
na stanach, które nasilają objawy choroby.

Choroba Wilsona



zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe



wrodzone zaburzenie w metabolizmie Cu



dziedziczenie autosomalne recesywne



13q14, 1 : 30 000, ponad 200 mutacji



przed 40 rż, zwykle między 5 a 30 rż

Choroba Wilsona



obniżone stężenie ceruloplazminy (N

20-45 mg/dl)



akumulacja miedzi w wątrobie,

mózgu i nerkach



Klasyczna triada: uszkodzenie

wątroby, objawy neurologiczne,

pierścień Keysera-Fleishera

Choroba Wilsona



Uszkodzenie wątroby:

- nieprawidłowe wyniki badań

labaratoryjnych

- ostre lub piorunujące zapalenie

wątroby (AST/ALT >4)

- przewlekłe zapalenia wątroby z

marskością

Choroba Wilsona



niedokrwistość hemolityczna



niedoczynność przytarczyc



hiperkalciuria



objawy neurologiczne:

- zwykle w 2 – 3 dekadzie życia
- zaburzenia ruchowe (parkinsonizm, SM)
- zaburzenia psychiczne (pierwotne

psychozy lub schizofrenia)

Choroba Wilsona



Kryteria Sternlieba - co najmniej dwa

spośród czterech:

- pierścień Keysera – Fleishera
- typowe objawy neurologiczne
- zmniejszenie osoczowego stężenia

ceruloplazminy

- wzrost zawartości miedzi w wątrobie

Choroba Wilsona



D-penicylamina (Cuprenil) + wit. B6



Zincteral



Trietylotetramina (trientine)



Przeszczep wątroby

Hemochromatoza



wrodzone zaburzenie metabolizmu żelaza



gen HFE 6p21.3; 1996r Feder



najczęstsze mutacje – C282Y, H63D, S65C



dziedziczenie autosomalne recesywne,

niepełna penetracja



najczęstsza metaboliczna choroba

wrodzona wątroby [1:200 - 1:400

(homozygoty),

1:12-1:20

(heterozygoty)]



Chorzy: C282Y/C282Y, C282Y/H63D

Hemochromatoza



Przewlekłe zapalenie wątroby – marskość wątroby



20-krotnie większe ryzyko HCC



Osłabienie



Dolegliwości stawowe - arthritis



Kardiomiopathia z zaburzeniami rytmu i

zastoinową niewydolnością krążenia



Szarobrunatne zabarwienie skóry



Cukrzyca



Niewydolność gruczołowej części przysadki

mózgowej



Niewydolność kory nadnerczy

Hemochromatoza

Diagnostyka



Zwiększona saturacja transferyny

> 50% u mężczyzn

> 40% u miesiączkujących kobiet



stężenie ferrytyny

> 300 ug/l u mężczyzn

> 200 ug/l u miesiączkujących kobiet



index wątrobowo/żelazowy > 1.9



KT/NMR

Hemochromatoza



Leczenie



Krwioupusty

500 ml krwi pełnej = 200 - 250 mg żelaza

do poziomu ferrytyny < 50 ug/l i saturacji

transferyny < 50 %



Zakaz spożywania alkoholu



Nie stosować suplementacji wit. C



Desferal - nieefektywny



Transplantacja wątroby

Kamica żółciowa



jest najczęstszą chorobą dróg
żółciowych



M<K



w 80-90% jest bezobjawowa



kamica cholesterolowa - 75%



kamica barwnikowa - najczęściej
towarzyszy nawrotowym infekcjom

Kamica żółciowa -
objawy



kolka żółciowa



żółtaczka: objaw kamicy
przewodowej

Kamica żółciowa -
badania dodatkowe



rtg przeglądowe jamy brzusznej :

20% widoczne uwapnione

złogi



leukocytoza (+/-)



USG - metoda z wyboru w
kamicy pęcherzykowej

Kamica przewodowa



kolka żółciowa,



żółtaczka



objawy zapalenia dróg żółciowych



triada Charcota

(gorączka, żółtaczka, kolka żółciowa)



posocznica, wstrząs septyczny



 ALT, AST, AP, GGTP, bilirubiny



USG (+/-):



poszerzenie dróg żółciowych,



złogi



NMR (?)



ECPW (!) + ew.ESF

Kamica żółciowa -
powkłania



ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
(p.ż.)



wodniak / ropniak p.ż.



pęcherzyk porcelanowy



kamica przewodowa (20%)



przetoki żółciowo - jelitowe



rak p.ż.

Pierwotne stwardnieniowe zapalenie dróg
żółciowych Cholangitis scleroticans primaria

Primary sclerosing cholangitis (PSC)



etiologia immunologiczna



ok. 70% chorych z PSC choruje również na CU lub chorobę Crohna



obraz kliniczny: świąd skóry na skutek cholestazy



badania dodatkowe: ECPW, biopsja wątroby



leczenie:



UDCA (?)



cholestyramina 4-8g 2-3x dziennie



nalokson 50mg/dobę p.o.



Endoskopowe

Dysfunkcja brodawki
Vatera



zmiany pozapalne lub po samoistnej ewakuacji złogów



zaburzenia motoryki zwieracza Oddiego



po cholecystektomii



objawy kolki żółciowej



czasami  ALT, AP



poszerzenie PŻW w usg bez uchwytnej przyczyny



przedłużony czas spływu kontrastu po ECPW



leczenie:



leki rozkurczowe



ESF

Rak dróg żółciowych
(cholangiocarcinoma)



guz wnęki wątroby = guz Klatskina



bezbólowa żółtaczka



USG, KT, ECPW



10% chorych kwalifikuje się do zabiegu

operacyjnego (naciekanie ż.wrotnej i/lub

t.wątrobowej)



5-letnie przeżycie po zabiegu: 20%



leczenie paliatywne: ECPW + stent

Rak trzustki



3-ci co do częstości w p..pok.



90% - głowa trzustki,



objawy:



zwykle późno,



tj. w PZT,



bezbólowa żółtaczka.



Rozpoznanie:



USG, EUS, ECPW.



Leczenie:



operacyjne:



radykalne w 10-20%,



paliatywne,



paliatywne (protezy, p./bólowe)



Rokowanie: złe.(0% - 5-letnie przeżycie).

Badania diagnostyczne



W celu ustalenia rozpoznania
wykonuje się różnorodne badania
laboratoryjne oraz obrazowe.



Kanonem diagnostyki jest wykonanie

USG

oraz oznaczenie aktywności AlAt

i AspAT oraz stężenia bilirubiny
całkowitej,

albumin

,

czasu

protrombinowego

, poziomu żelaza w

surowicy.

Badania diagnostyczne

Wskaźniki uszkodzenia hepatocytów



aktywność AlAT



aktywność AspAT



poziom żelaza w surowicy



aktywność γ-GT

Badania diagnostyczne

Wskaźniki cholestazy



fosfataza alkaliczna



bilirubina całkowita w surowicy



poziom miedzi w surowicy



poziom cholesterolu całkowitego w
surowicy



poziom kwasów żółciowych w surowicy



aktywność γ-GT

Marskość wątroby



WZW



Alkohol



Pierwotnw marskość wątroby



Wtórna marskość wątroby



Zaburzenia metaboliczne



hemochromatoza



ch.Wilsona



niedobór alfa1-antytryps.

Marskość wątroby



Leki



MTX



Mukowiscydoza



Z. Budd-Chiari



Autoimmunologiczna



Kryptogenna

Marskość wątroby:

Objawy kliniczne (wywiad)



Skargi ogólne: osłabienie, brak apetytu,

chudnięcie, świąd skóry



Skargi (ukł.pok.):nudności, wymioty,

biegunka, smoliste lub blade stolce,

powiększenie obwodu brzucha



obrzęki k.dolnych



Inne skargi: skłonność do wybroczyn,

krwaw.z nosa i dziąseł, osłab.libido,

zaburz. miesiączkowania

Marskość wątroby

Objawy kliniczne (badanie przedmiotowe)



Objawy ogólne: niedożywienie, zaniki
mięśni



Skóra: zażółcenie, zadarapania,
wybroczyny, pajączki skórne, żółtaki
(xantelasma)



Dłonie: palce pałeczk.(clubbing), białe
paznokcie (leuconychia), rumień dłoniowy
(palmar erythrema), przykurcz Duputriena

Marskość wątroby



Objawy kliniczne (badanie przedmiotowe)



Jama brzuszna: poszerzenie żył
powierzchownych jamy brzusznej,
wodobrzusze, hepatosplenomegalia



Inne objawy: atrofia jąder, zanik
owłosienia, ginekomastia, obrzęki
kończyn dolnych, foetor hepaticus

Ginekomastia

Ginekomastia

Pajączki naczyniowe

Pajączek naczyniowy

Palce pałeczkowate

Przykurcze Duputriena

Marskość wątroby

Nadciśnienie wrotne



żylaki przełyku



żylaki dna żołądka



ascites



spontaniczne bakteryjne zapalenie

otrzewnej



encefalopatia



zespół wątrobowo-nerkowy



zespół wątrobowo-płucny



rak wątroby

Żylaki przełyku

Nadciśnienie wrotne

Patient with yellow sclera from
jaundice



Sclera has lots of

elastin

, which has

high affinity for BR

Primary sclerosing cholangitis in
childhood

Gallstones



cholelithiasis



the formation or

presence of

stones in the

gallbladder or

common bile

duct. chole =

bile, lith = stone,

iasis = condition

Gall Stones

Stone in Bile Duct

Spider angiomas

Gynaecomastia in cirrhosis

Ginekomastia

Oedema

Ascites

Porta-systemic anastomosis:
Prominent abdominal veins.

Jaundice, Abdominal Striae

Normal Liver

Alcoholic Fatty Liver

Micronodular cirrhosis

Ascites

Ginekomastia

Ascites

ascites accumulation of fluid in the abdominal cavity

Ascites

Ascites

Ascitis in Cirrhosis

Ascitis in Cirrhosis