Żółtaczki okresu noworodkowego

Klinika Neonatologii

AM we Wrocławiu

Żółtaczka

• najczęstszy objaw obserwowany

u noworodków zdrowych

i chorych

• związana jest z podwyższonym stężeniem bilirubiny w surowicy krwi i jej odkładaniem się

w skórze i tkance podskórnej

Przemiana bilirubiny

• rozpad krwinek czerwonych - uwolnienie hemoglobiny

w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

• przekształcenie się hemoglobiny w biliwerdynę, a następnie

w bilirubinę wolną ( pośrednią )

Przemiana bilirubiny

• przejście bilirubiny wolnej do krwi

i łączenie z albuminami - nie przenika do mózgu (nie jest toksyczna) i nadal nie może być wydalona z ustroju.

• przenikanie kompleksów bilirubina-albumina do komórki wątrobowej

• i sprzęganie ich z kwasem glukuronowym za pośrednictwem enzymów (bilirubina związana, bezpośrednia)

Przemiana bilirubiny

• wydalenie bilirubiny związanej do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i przedostanie się jej wraz z żółcią do przewodu pokarmowego

• metabolizowana przez bakterie jelitowe i wydalana z kałem i moczem

• hydroliza części bilirubiny związanej do niezwiązanej i jej wchłanianie zwrotne do krwi

Bilirubina wolna- pośrednia

• duże powinowactwo do tłuszczy

• nierozpuszczalna w wodzie

• przechodzi przez barierę krew-mózg i odkłada się w komórkach nerwowych - żółtaczka jąder podstawy mózgu - kernicterus

• uszkadza błony komórkowe, utrudniając wchłanianie glukozy

i wymianę elektrolitów

Kernikterus/ encefalopatia bilirubinowa

• Stadium wczesne: pogorszenie stanu świadomości, zmniejszenie napięcia mięśniowego, osłabienie odruchu ssania

• Stadium pośrednie: umiarkowany stupor, drażliwość, zwiększone napięcie mięśniowe, gorączka, retrocolitis, opisthotonus

Encefalopatia bilirubinowa- stadium zaawansowane

• Znaczne grzbietowe wygięcie szyi i tułowia, przenikliwy płacz, brak odruchu ssania i połykania, bezdechy, gorączka, głęboki stupor lub śpiączka, drgawki, zgon

Encefalopatia bilirubinowa – odległe powikłania

• Pozapiramidowe MPD

• Niedorozwój umysłowy

• Padaczka

• Uszkodzenie słuchu

• Zmiany charakteropatyczne

Bilirubina wolna - pośrednia

• hamuje produkcję enzymów komórkowych osłabiając tym samym proces oddychania komórkowego

• zmniejsza zdolności zagęszczania moczu i hamuje produkcję erytropoetyny w nerce

• obniża zdolności obronne limfocytów, działa supresyjnie na produkcję gammaglobulin

Bilirubina związana (bezpośrednia)

• rozpuszczalna w wodzie

• może być wydalona z ustroju

z moczem ( urobilina)

kałem ( sterkobilina)

• nietoksyczna dla komórek

Żółtaczka fizjologiczna

Żółtaczka fizjologiczna ujawnia się u 60-80% noworodków, nie wymaga leczenia, nie zagraża zdrowiu i życiu dziecka.

Żółtaczka fizjologiczna

• wzrost bilirubiny wolnej : duża ilość hemoglobiny, wysoki hematokryt, skrócony czas przeżycia erytrocytów (90dni), wchłanianie bilirubiny wolnej z jelit)

• upośledzona przemiana i transport bilirubiny jako efekt niedojrzałości komórki wątrobowej ( niedobór białek wychwytujących bilirubinę, zmniejszona aktywność dehydrogenazy i transferazy glukuronowej)

• poporodowe zmniejszenie krążenia wątrobowego

Żółtaczka fizjologiczna

Noworodki donoszone

• początek: druga doba życia

• najwyższy poziom bilirubiny : 12mg% w 3-4 dobie życia

• ustępuje po 5-8 dniach, maksymalnie do 10-14 dni

• nie wymaga leczenia

Żółtaczka fizjologiczna

Noworodki niedonoszone

• początek : 3-4 doba życia

• najwyższy poziom bilirubiny - 15mg% w 5-7 dobie życia

• ustępuje po 14 dniach, maksymalnie do 3 tygodni

• nie wymaga leczenia

Żółtaczka patologiczna

• żółtaczka w pierwszej dobie życia

(icterus precox)

• stężenie bilirubiny powyżej normy przyjętej dla żółtaczki fizjologicznej (hiperbilirubinemia- >12 mg% u noworodków donoszonych i > 15mg% u wcześniaków)

• czas trwania żółtaczki dłuższy od normy przyjętej dla żółtaczki fizjologicznej ( icterus prolongatus)

• stężenie poziomu bilirubiny związanej powyżej 2mg% (lub powyżej 20% bilirubiny całkowitej)

Podział żółtaczek

Spowodowane obecnością bilirubiny pośredniej

• żółtaczki hemolityczne - nadmierna produkcja bilirubiny: żółtaczka fizjologiczna, konflikt serologiczny Rh, ABO, wynaczynienia krwi, zakażenia, hemoliza polekowa (oksytocyna), wady wrodzone erytrocytów (sferocytoza wrodzona, akantocytoza, owalocytoza), wrodzone niedobory enzymatyczne- (dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, kinazy pirogronianowej),

• nabyte żółtaczki hemolityczne- infekcyjne i toksyczne

• policytemia (późne zaciśnięcie pępowiny)

Podział żółtaczek

• żółtaczki niehemolityczne - upośledzona przemiana bilirubiny w wątrobie :

• Zespół Cliglera- Najjara typ I, II

• Zespół Luceya-Driscola

• Zespół Gilberta, zespół Dubina-Johnsona i Rotora

- żółtaczka pokarmowa, żółtaczka

polekowa.

- choroby metaboliczne matki (cukrzyca, niedoczynność tarczycy),

- zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe

( niedrożność jelit, upośledzona perystaltyka jelit, połknięta krew w czasie porodu, )

Podział żółtaczek

• żółtaczki niehemolityczne - upośledzona przemiana bilirubiny :

- leki wypierające bilirubinę

z połączeń z albuminą,

- stan kliniczny noworodka: kwasica, hipoglikemia, hiperosmolarność osocza, oziębienie, niedotlenienie, posocznica,

Podział żółtaczek

• Spowodowane obecnością bilirubiny bezpośredniej - związane z zaburzeniami wydalania bilirubiny związanej w wątrobie, drogach żółciowych i jelicie cienkim

Żółtaczki cholestatyczne

• Zażółcenie skóry o zielonkawym zabarwieniu

• Bilirubina związana > 2 mg% (lub 20% bilirubiny całkowitej)

• Ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca (stałe lub okresowe)

• ↑fosfatazy alkalicznej, ↑GGTP, ↑stęż.kwasów żółciowych we krwi

• Powiększenie wątroby i/lub śledziony z cechami lub bez cech uszkodzenia komórki wątrobowej

Żółtaczki cholestatyczne c.d.

• Cholestaza wewnatrzwątrobowa

• Nabyta: zakażenia powodujące zap.wątroby(TORCH, listerioza, posocznice bakteryjne, zak.dróg moczowych i inne), zakażenie Reovirusem w ciąży- wrodzona niedrożność dr.żółc. wewnątrzwątrobowych, żywienie pozajelitowe, niedotlenienie

• Wrodzone defekty metaboliczne: niedobór alfa-1-antytrypsyny, galaktozemia,fruktozemia, tyrozynemia, lipidozy, ch. Bylera, zespół Alagille’a,

rodzinna postać idiopatycznego noworodkowego zapalenia wątroby

Cholestaza zewnątrzwątrobowa

• Zarośnięcie dróg żółciowych (90%)

• Torbiel przewodu żółciowego

• Ucisk zewnętrznyn a drogi żółciowe: trzustka pierścieniowata, torbiele wątroby, trzustki, inne guzy

Cholestaza zewnątrzwątrobowa- objawy

• Żółtaczka noworodkowa => zastoinowa

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Narastające wykładniki uszkodzenia wątroby, bez wykładników aktywnego zapalenia

• Brak obniżenia stężenia bilirubiny w teście z luminalem i cholestyraminą

• USG: hipoplastyczny lub brak pęch. żółciowy

• Scyntygrafia: brak pasażu izotopu do dwunastnicy

• Odbarwione stolce (ok. 2 tyg. życia, mogą być „przepuszczające”)

• Ciemny mocz, acholiczna treść dwunastnicza

• Bad. histopat. > 4 tyg. życia decyduje o rozpoznaniu

Cholestaza -leczenie

• Zachowawcze- ch.wewnątrzwątrobowa: p/bakteryjne, p/wirusowe, p/pasożytnicze, dietetyczne

• Chirurgiczne: hepatoportoenterostomia m. Kasai najpóźniej w 3 m.ż (niedrożnosć zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych), torbiele dróg żółciowych, guzy wątroby, trzustka pierścieniowata i inne

• Przeszczep wątroby

Cholestaza - leczenie

• Dietetyczne: tłuszcze MCT

• Barbiturany 5 mg/kg mc/dobę – zwiększają sekrecję i przepływ żółci, hydroksylazję kw. żółc. Indukują glukuronizację bilirubiny

• Cholestyramina – zmniejsza stęż. kwasów żółciowych, bilirubiny, łagodzi świąd

• UDCA – dz. Choleretyczne, p/świądowo, osłania k.wątrobową- nie u noworodków

• Leki osłaniające k. wątrobową: wit. ADEK, aminokwasy rozgałezione – Hepa-merz, Hepatil

Żółtaczka związana
z karmieniem piersią

• lipaza lipoproteinowa (mleko matki) powoduje uwolnienie w jelicie dużej ilości wolnych kwasów tłuszczowych, które łączą się z białkami transportowymi w hepatocytach - blokada transportu bilirubiny pośredniej do komórki wątrobowej.

Hamują również aktywność transferazy glukuronowej.

Żółtaczka związana
z karmieniem piersią

beta-glukuronidaza (mleko matki) :

• zwiększony rozpad w jelicie bilirubiny związanej, co powoduje wzmożone wchłanianie zwrotne bilirubiny wolnej.

Wchłanianie zwrotne bilirubiny wolnej :

• osłabiony pasaż jelitowy ( zaleganie smółki)

• niedobory kaloryczne ( opóźnione i rzadkie karmienie piersią w pierwszej dobie życia)

• brak flory bakteryjnej w jelicie noworodka karmionego piersią, koniecznej do przemiany bilirubiny związanej w urobilinogeny

Żółtaczka związana z karmieniem piersią

• POSTAĆ WCZESNA – „breast-feeding jaundice” w 1-szym tygodniu życia, stęż. bilirubiny > 12 mg%, szczyt 3-6 d. ż.

• POSTAĆ PÓŹNA- „breast milk jaundice”- pocz. Pod koniec 1-go tyg.życia nawet do 12 t.ż

Żółtaczka związana
z karmieniem piersią

• późny początek ( powyżej 3-4 doby życia)

• narastanie stężenia bilirubiny do 14-15 dż

• ustępowanie żółtaczki powolne (4-16 tyg)

• stan ogólny noworodka dobry, przybiera na wadze, badania laboratoryjne oceniające wydolność wątroby są w normie

• przerwa w karmieniu piersią na 24-72 godziny powoduje dość znaczny spadek stężenia bilirubiny w surowicy krwi

Diagnostyka żółtaczek:

• Wywiad

- występowanie chorób w rodzinie: sferocytoza wrodzona, CHHN, dziedziczne schorzenia metaboliczne, galaktozemia, tyrozynemia, z-ł Cligler-Najjara, niedobór alfa1 antytrypsyny, glikogenozy, mukowiscydoza

- choroby matki w ciąży (TORCH, HBV, HAV, EBV, cukrzyca)

- zażywane leki- fenoterol, diazepam, sulfonamidy

- palenie tytoniu

- oksytocyna podawana w II okresie porodu

- zbyt późne zaciśnięcie pępowiny

- poród kleszczowy lub próżnociąg (przedgłowie, krwiak podokostnowy)

- niedotlenienie okołoporodowe

- opóźniony pasaż smółki (zbyt późne rozpoczęcie karmienia)

Badanie przedmiotowe

• Głowa i szyja do wysokości obojczyków - 5 mg%

• Od obojczyków do pępka 6-8 mg%

• Od pępka do kolan 9-12 mg%

• Od kolan do stóp 13-15 mg%

• Dłonie i stopy > 15 mg%

Badanie przedmiotowe c.d.

• cechy wcześniactwa, hipotrofii

• głowa- mikrocefalia, krwiaki podokostnowe, przedgłowie, wybroczyny

• bladość powłok (anemia hemolityczna) odcień żółtaczki (cytrynowożółta, zielonożółta, pomarańczowa)

• zap. spojówek, zap. pępka

• hepatosplenomegalia

• makrosomia, obrzęki, przepuklina pępkowa (niedoczynność tarczycy)

• cechy dysmorficzne

Badania dodatkowe

• U matki: grupa krwi, czynnik Rh, o.Coombsa pośredni

• U dziecka:

• bilirubina całkowita i bezpośrednia

• grupa krwi, Rh, BTA

• morfologia z rozmazem, CRP

• bad. ogólne moczu

• bad.serologiczne w kier. zakażeń z gr.TORCH

• AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna (cholestaza)

• białko całkowite, albuminy, mocz na ob. cukrów redukujących w celu wykluczenia galaktozemii

• hormony tarczycy

• bad. genetyczne (trisomia, mukowiscydoza)

Wartości stężenia bilirubiny w surowicy noworodków > 35 hbd - normogram

Ocena ryzyka wystąpienia ciężkiej hiperbilirubinemii po wypisie ze szpitala

Główne czynniki ryzyka:

• BP w strefie dużego ryzyka

• Żółtaczka w pierwszych 24 h życia

• niezgodność serologiczna z dodatnim BTA

• Inne ch. hemolityczne

• Wiek płodowy < 36 tyg. ciąży

• hiperbilirubinemia wymagająca FT u starszego rodzeństwa

• krwiak podokostnowy lub rozległe wylewy podskórne

• trudności z karmieniem piersią (ubytek masy ciała)

• rasa żółta

Ocena ryzyka wystąpienia ciężkiej hiperbilirubinemii po wypisie ze szpitala c.d.

Inne czynniki ryzyka:

• BP w strefie średniego ryzyka

• wiek płodowy 37-38 hbd

• żółtaczka przed wypisem ze szpitala

• żółtaczka u starszego rodzeństwa

• noworodek LGA, matki cukrzycowej

• wiek matki>25lat

• płeć męska

Ocena ryzyka wystąpienia ciężkiej hiperbilirubinemii po wypisie ze szpitala c.d.

Czynniki zmniejszające ryzyko hiperbilirubinemii:

• Stężenie PB w strefie małego ryzyka

• Wiek płodowy > 40 hbd

• Karmienie wyłącznie sztuczne

• Wypis ze szpitala po 3 d.ż.

Kontrola po wypisie ze szpitala

Informowanie rodziców przy wypisie o konieczności obserwacji dziecka pod kątem żółtaczki, informacja na temat żółtaczki okresu noworodkowego, wystąpienia „objawów niepokojących” (apatia, niechęć do picia, spadek masy ciała, postępujące zażółcenie powłoj skórnych)

Kontrola po wypisie ze szpitala – c.d.

• Wizyta patronażowa- położna, pediatra

• Noworodek wypisany

• Przed 24 g.ż – kontrola przed 72 g.ż.

• 24 – 48 g.ż. – kontrola przed 4 dobą życia

• 48 – 72 g.ż. – przed 5 dobą życia

• Po ukończeniu 72 g.ż – kontrola do 6 d.ż.

Kontrola po wypisie ze szpitala – c.d.

• Ocena masy ciała

• Prawidłowości karmienia (ilość przyjmowanego pokarmu)

• Prawidłowości oddawania moczu i stolca

• Występowania żółtaczki – ocena nasilenia – schemat Kramera

Kontrola po wypisie ze szpitala – c.d.

Badanie lekarskie rozstrzygające przy podjęciu decyzji o ponownym przyjęciu dziecka do szpitala, podjęciu diagnostyki i leczenia żółtaczki