

Zatorowość płucna (PE) jest poważnym i
potencjalnie zagrażającym życiu stanem,
którego obecność należy podejrzewać w
przypadku wielu ostrych zespołów
sercowo-płucnych (duszności, bólu w
klatce piersiowej, zapaści
hemodynamicznej itd.).Występuje
powszechnie, ale bardzo często pozostaje
nierozpoznana!



Występowanie - ok. 60 tysięcy osób
rocznie



Przyczyna 10% zgonów chorych
hospitalizowanych



Jednie 20% - 50% zatorowości płucnej
kończącej się śmiercią było wcześniej
podejrzewane kliniczne



Ok. 70% przypadków jest rozpoznawana
sekcyjnie!



Zatorowość płucna, czyli zator
tętnicy płucnej, polega na
zamknięciu lub zwężeniu jednej
albo częściej wielu gałęzi tętnicy
płucnej niesionym z prądem krwi
materiałem zatorowym.



W większości przypadków jest to materiał
skrzeplinowy. W ponad 90 % przypadków
jego źródłem są żyły głębokie kończyn
dolnych, w mniejszym stopniu żyły
miednicy mniejszej (macicy, prostaty,
nerek), żyły powierzchowne kończyn
dolnych, jamy „prawego” serca.



Znacznie rzadsze są zatory nieskrzeplinowe
np. tkanką nowotworową, tłuszczową,
płynem owodniowym, powietrzem.



Są analogiczne jak w zakrzepicy żylnej
(zatorowość płucna stanowi najczęstsze
powikłanie zakrzepicy żył głębokich)



Wynikają z -Triada Virchowa :

1. Zastoju krwi żylnej
2. Uszkodzenia wewnętrznej warstwy

naczyń żylnych

3. Zaburzeń krzepnięcia i/lub fibrynolizy



Wywiad zakrzepicy żył głębokich lub
zatorowości płucnej (rzadko - żylaki
kończyn dolnych)



Zabiegi operacyjne (w znieczuleniu
ogólnym >30 min.):



Klatka piersiowa



Jama brzuszna



Operacje ortopedyczne kończyn dolnych



Operacje onkologiczne miednicy małej



Długotrwałe unieruchomienie



Wrodzone trombofilie:



Niedobór białka C



Niedobór białka S



Niedobór antytrombiny III



Nabyte trombofilie:



Zespół antyfosfolipidowy, SLE



Nowotwory złośliwe (trzustka, płuca, układ

moczowo – płciowy, żołądek, sutek)



Ciąża, połóg



Doustna antykoncepcja, leki zwiększające

krzepliwość krwi skojarzone z paleniem

tytoniu



Prozakrzepowe polimorfizmy genetyczne:



Mutacja typu Leiden genu czynnika V



Mutacja genu czynnika II



Dysfibrynogenemia



Hiperhomocysteinemia



Czerwienica prawdziwa



Nadpłytkowość



Choroby mieloproliferacyjne



Uraz



Niewydolność serca (zwłaszcza z AF)



Świeży zawał serca



Odwodnienie



Otyłość



Wodobrzusze



Zespół nerczycowy



Choroby zapalne jelit



Wiek powyżej 40 lat



Cewnikowanie prawego serca



Nagła duszność



Zasłabnięcie



Ból w klatce piersiowej nasilający się w
czasie wdechu



Tachypnoe



Tachykardia



Hipotonia



Często (ok. 50%) objawy zakrzepicy
żylnej



W ciężkim zatorze tętnicy płucnej ponadto:



Ostra niewydolność prawokomorowa (ostre
serce płucne) z nabrzmieniem żył szyjnych



Lęk



Sinica



Utrata przytomności lub zaburzenia
świadomości



Objawy wstrząsu



Nagły zgon (zator „jeździec”).



Ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
( sugerują obecność zatorów w drobnych,
dystalnych naczyniach płucnych lub zawał
płuca)



Zasłabnięcie i ból o charakterze wieńcowym
są częstsze w masywnych zatorach
proksymalnych, wskazując na istotne
zaburzenia hemodynamiczne.



Nietypowe postacie kliniczne (obrzęk płuc,
gorączka o niejasnej etiologii, hipotonia
ortostatyczna, objawy bronchospastyczne).



Zatory płuc klinicznie nieme (mikrozatory)

prowadzące do rozwoju pozatorowego

przewlekłego serca płucnego



Powtarzające się epizody zatorowania w

gałęziach obwodowych tętnic płucnych

powodują powstanie narastającej

zakrzepicy naczyń płucnych



Stopniowo rozwija się nadciśnienie płucne,

przewlekłe serce płucne, przerost a

później poszerzenie prawej komory i cechy

niewydolności prawokomorowej.



Zawał serca bez załamka Q (NSTEMI)



Bakteryjne zapalenie płuc



Wirusowe zapalenie opłucnej



Niedodma



Zapaść sercowo – naczyniowa w

przebiegu posocznicy lub krwawienia



Obrzęk płuc



Astma oskrzelowa



Zespół hiperwentylacyjny



Powiększenie serca, naczyń 7%



Płyn w j.opłucnej 23%



Uniesienie przepony 20%



Niedodma 18%



Obrzęk płuc 14%



Zubożenie rysunku naczyń 8%



Zawał płuca 5%



Często obraz prawidłowy -dysproporcja

pomiędzy dusznością i hipoksemią a

brakiem zmian w RTG



Prawidłowy obraz
RTG występuje u
ok.30 %. Również u
chorych z masywną
zatorowością,
nierozpoznaną
przed zgonem
zdjęcie RTG w ok.13
% przypadków jest
prawidłowe.



Uniesienie
przepony,
zagęszczenia w
płucu nad
przeponą (obrzęk
krwotoczny
-krwioplucie) ,
powiększenie
serca, poszerzenie
naczyń wnęk.



Niewielka ilość
płynu w jamie
opłucnowej,
poszerzenie
naczyń wnęk.



Powiększenie
serca,
poszerzenie
naczyń,
uniesienie
przepony,
niedodma,
obrzęk.



Niespecyficzne, wykazuje nieprawidłowości

jedynie w masywniejszych zatorach



Obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki T

w odprowadzeniach V

1

– V

3



P pulmonale w II, III, aVF



Prawogram



RBBB



Głęboki załamek S w I, Q w III



Tachykardia i zaburzenia rytmu, najczęściej

nadkomorowe.



Powiększenie prawej komory



Cechy podwyższonego ciśnienia w tętnicy

płucnej



Paradoksalna kurczliwość przegrody

międzykomorowej



Niedomykalność zastawki trójdzielnej



Możliwość uwidocznienia materiału

zatorowego w początkowym odcinku

tętnicy płucnej (TEE)



Wykrycie skrzeplin w jamach prawego

serca.



Zasadnicza wartość ECHO polega nie na
diagnozowaniu PE ale na możliwości
wykluczenia innych stanów tj.
tamponada, zawał PK, rozwarstwienie
aorty u pacjentów z zaburzeniami
hemodynamicznymi, u których
podejrzewa się masywny zator tętnicy
płucnej.



Czułe, niespecyficzne – podwyższone w
wielu różnych stanach – neo, stany
zapalne, po operacjach



Wartość badania polega na możliwości
wykluczenia PE



Stężenie poniżej 500ng/ml – ryzyko
zatorowości płucnej jest minimalne (95 -
99% pewności), a w połączeniu z PaO

2

>

85 mmHg i częstością oddechów poniżej
20/min. – w prawie 100%.



Nieinwazyjne, swoiste badanie dla

rozpoznania zakrzepicy żył głębokich



Czułość przy lokalizacji proksymalnej –95-

100% , przy dystalnej –70-80 %



Technika B – mode i Dopplerowska



Decydującym badaniem jest próba

zaciśnięcia światła żyły za pomocą

delikatnego ucisku głowicy : całkowite

zaciśnięcie wyklucza obecność

skrzepliny, niemożność zaciśnięcia

sugeruje jej obecność.



Wysoka czułość i swoistość badania w
rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich



Uważana za metodę referencyjną, ale
jest badaniem inwazyjnym i
czasochłonnym.



Potwierdzenie rozpoznania zakrzepicy
żył głębokich wymaga leczenia
p/zakrzepowego nawet gdy nie doszło do
incydentu zatorowego!



Istotna hemodynamicznie PE powoduje
upośledzenie stosunku V/Q i
niedotlenienie -powoduje to
kompensacyjną hiperwentylację i spadek
PaCO

2



Istotna zatorowość płucna powoduje
regionalną hipoperfuzję segmentu lub
płata bez odpowiadającego jej ubytku
wentylacji.



Wyniki wskazujące na

duże prawdopodobieństwo

lub prawidłowe mają dużą

wartość diagnostyczną(>

95%)



Ponad 75% wyników

wskazuje małe lub

pośrednie

prawdopodobieństwo PE-

są mało użyteczne w

potwierdzaniu i

wykluczaniu rozpoznania



Wynik musi być

interpretowany w

kontekście klinicznego

prawdopodobieństwa tej

choroby!



Metoda referencyjna w diagnostyce PE



Szybkie i dokładne rozpoznanie



Badanie inwazyjne; kosztowne (rzadko
wykonywane)



Jej wykonanie należy rozważyć u
pacjentów niestabilnych
hemodynamicznie, u których decyzja o
leczeniu trombolitycznym zależy od
potwierdzenia rozpoznania.



Metoda nieinwazyjna, kosztowna



Wykrywa skrzepliny w tętnicach
segmentalnych i subsegmentalnych z
czułością i swoistością równą
odpowiednio 75-100 % i 95 –100 %



Wykrywa jednocześnie zakzepicę żył
kończyn dolnych; rozróżnia skrzepliny
świeże i dawno uformowane.



Badanie nieinwazyjne, kosztowne



Wykrywa skrzepliny w głównych,
płatowych i segmentowych tętnicach
płucnych z czułością 73 - 97 % i
swoistością 86 –98 % w porówaniu z
angiografią płucną.



Centralna zatorowość. Spiralna TK – angiografia

TK, ubytki zacieniowania naczyń w angiografii

TK, (widoczny też płyn w j. opłucnej).



Zawał płuca z rozpadem.



Zatorowość centralna, segmentarnych gałęzi – spiralna TK:



Ubytki zacieniowania tętnic



Płyn w opłucnej



Niedodma.



Przywrócenie drożności łożyska
naczyniowego



Przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu
żylnego



Zwalczanie objawów niewydolności
krążeniowo – oddechowej



Zapobieganie ponownym zatorom



Długoterminowa profilaktyka epizodów
zakrzepowo – zatorowych i ich powikłań.



Unieruchomienie, dostęp do żyły



Ocena oddechu, RR, HR



Walka z bólem, tlenoterapia



Rutynowe badania laboratoryjne +
parametry krzepnięcia + grupa krwi +
gazometria tętnicza



Tzw. triada biochemiczna: bilirubina +

LDH + transaminazy



Gazometria krwi tętniczej: hipoksemia +
hipokapnia + zasadowica oddechowa

( + )

R o z w a ż y ć

tr o m b o liz ę

( + )

R o z w a ż y ć

T r o m b o liz ę

( - )

A n g io g r a fi a

T A K :

s p ir a ln a T K , T E E

( ? )

A n g io g r a fi a

( + )

K o n ty n u o w a ć

p o d a w a n ie

h e p a r y n y

( - ) O d s ta w ić

h e p a r y n ę ,

s z u k a ń in n e j

p r z y c z y n y

N I E :

D - d im e ry

U S G ż y ł

s c y n ty g r a fi a p łu c n a

P o d e jr z e n ie m a s y w n e j

z a to r o w o ś c i p łu c n e j

H e p a r y n a

je ś li b r a k p r z e c iw s k a z a ń

O c e n a k lin ic z n a :

w y w ia d , b a d a n ie fi z y k a ln e , c z y n n ik i r y z y k a

E K G , E C H O , R T G

G a z o m e tr ia

P o d e jr z e n ie
z a to r o w o ś c i

p łu c n e j



Heparyna niefrakcjonowana :



Bolus: i.v.5-10 tys.j. (80 jm./kg m.c./godz.),
a następnie wlew z szybkością con.1250
j./godz. (18 jm./kg m/c./godz) con.5 dni (7-
10)



Pierwsze oznaczenie APTT po 4-6 godz.



Dalszy wlew pod kontrolą APTT (ratio 2-2,5)



Zakres terapeutyczny APTT ustala się na
podstawie stężenia heparyny w surowicy, i
powinien odpowiadać 0,3-0,6 j.anti - Xa.



Heparyna drobnocząsteczkowa:



Tylko wtedy jeśli pacjent jest stabilny

hemodynamicznie:



Enoxaparyna 2x1mg/kg m.c./dobę s.c.



Nadroparyna 2x0.6 ml/dobę s.c.



Dalteparyna 2x 120 j/kg/dobę s.c.



Tinzaparyna, rewiparyna



Dłuższy T ½ niż HNF



Kontrola płytek podczas leczenia HF i HNF!

(HIT)



Wskazania:



Przypadki masywnej zatorowości
płucnej, przebiegającej z
objawami ostrej niewydolności
prawokomorowej (ostre serce
płucne), z hipotonią,
zaburzeniami świadomości.



rt-PA(alteplaza)- całkowita dawka 100 mg;
10% dawki całkowitej powinno być podane
w szybkim wstrzyknięciu i.v. w czasie 1-2
min., pozostałe 90% dawki należy podać
we wlewie dożylnym w czasie 2 godz. lub



Streptokinaza – 250-500 tys.j.w ciągu 30
min., a następnie wlew z szybkością100-
150 tys.j./godz. przez 24 godz. lub SK 1,5
mln.j.w ciągu 2 godz.



Embolektomię płucną nadal wykonuje się
w sytuacjach nagłego zagrożenia życia,
gdy zachowawcze metody leczenia
zawiodły.



Zabieg przeprowadzany w krążeniu
pozaustrojowym, dostępny w niewielu
ośrodkach kardiochirurgicznych.



Kandydat do takiego leczenia powinien
spełniać następujące kryteria:

1) masywna zatorowość płucna (w miarę

możliwości udokumentowana
angiograficznie)

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs)

pomimo leczenia heparyną i zabiegów
resuscytacyjnych

3) niepowodzenie lub obecność przeciwskazań

do leczenia trombolitycznego



Ograniczają przemieszczanie się materiału

zatorowego z żył głębokich do płuc



Należy rozważyć u pacjentów z PE i ZChZŻ

u których leczenie p/zakrzepowe jest

p/wskazane lub epizody zatorowe

nawracają mimo właściwie prowadzonego

leczenia



Gdy w świetle żyły głównej znajduje się

skrzeplina lub wielkość skrzepliny

zatrzymanej przez filtr jest większa niż 1

cm

3

, przed usunięciem filtra tymczasowego

należy założyć filtr stały.



Oryginalny filtr Greenfielda ma kształt

drucianej parasolki, która rozkłada się

samoistnie po wysunięciu z osłonki cewnika i

utrzymuje w określonym miejscu dzięki

małym haczykom znajdującym się na

drucianych końcach konstrukcji



Jest to filtr stały



Może powodować powikłania tj. zatorowość

do filtra, jego zatkanie, nawracającą

zatorowość wywołaną skrzepliną, dlatego

jest coraz rzadziej stosowany i zastępowany

filtrami doraźnymi.



Nowsze rodzaje filtrów można założyć na

określony czas-zwykle 2 tyg. i usunąć

przezskórnie (Antheor). Urządzenie jest

pokryte amorficznym węglem, co pozwala na

lepsze przystosowanie do właściwości krwi i

opóźnia odkładanie włóknika na filtrze i

przylegającej do niego ścianie żyły głównej.



Powikłania: zakrzep żyły głównej, perforacja

ściany żyły głównej i przesunięcie filtra; także

uporczywy obrzęk kończyny dolnej



Po usunięciu filtra należy prowadzić leczenie

przeciwkrzepliwe przez 3 do 6 miesięcy.



Doraźny filtr Antheor z skrzepliną.



Kontynuacja leczenia p/zakrzepowego:



Wlew z HNF pod kontrolą APTT przez 7-10 dni

lub heparyna drobnocząsteczkowa



Doustne antykoagulanty (INR 2-3)



Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich



Postępowanie profilaktyczne u osób z wysokim

ryzykiem zatorowości poddanych operacji lub

unieruchomieniu:



Enoksaparyna 20-40 mg 1x/dobę



Nadroparyna 7,5-12,5 tys.j.anty Xa

s.c.1/dobę.



U pacjentów, u których:



Nie występują inne czynniki ryzyka i mają <
40 lat



U krewnych pierwszego stopnia
stwierdzono zakrzepicę żylną



Odnotowano incydenty ŻChZZ w wywiadzie



75% pacjentów z nawracającymi
zakrzepicami i zatorami ma con.1 defekt
genetyczny związany z niedoborem bądź
mutacją czynników krzepnięcia!



Masywny zator tętnicy płucnej (20%
chorych z zatorowością; wysoka
śmiertelność – ponad 30%):



Ostra niewydolność prawej komory ze
spadkiem rzutu serca



Wstrząs



Nagłe zatrzymanie krążenia- zgon



Zawał płuca (zwłaszcza u osób z
niewydolnością lewej komory)



Przewlekłe nadciśnienie płucne.



W nieleczonej PE jest niepewne,
śmiertelność ocenia się na około
30%.



Zależy od nasilenia zaburzeń
hemodynamicznych w ocenie ECHO
(hipokineza prawej komory), USG
Dopplera (nadciśnienie płucne).



Ciąża zwiększa skłonność do zakrzepicy
żylnej i PE, jednocześnie utrudnia
diagnostykę i leczenie.



Jest najczęstszą przyczyną
śmiertelności okołoporodowej w krajach
rozwiniętych.



Można wykonywać badania obrazowe,

scyntygrafię i arteriografię płucną, przy

zastosowaniu odpowiednich osłon.



Heparyny nie przechodzą przez barierę

łożyskową i można je stosować podczas ciąży



Pochodne dikumarolu są teratogenne ( ! ),

ale nie przechodzą do mleka – można

stosować w połogu.



Leki trombolityczne są względnie

przeciwskazane w ciąży (nie przechodzą

przez łożysko, ale mogą prowadzić do

krwawienia w jego obrębie).