Jałowe martwice

Jałowe martwice

kości

kości

Martwice aseptyczne

Martwice aseptyczne

są to przewlekłe,

są to przewlekłe,

miejscowe procesy chorobowe, które

miejscowe procesy chorobowe, które

dotyczą kości a w mniejszym stopniu

dotyczą kości a w mniejszym stopniu

chrząstki. Jałowe martwice występują

chrząstki. Jałowe martwice występują

przede wszystkim u dzieci w okresie

przede wszystkim u dzieci w okresie

dojrzewania. We wszystkich postaciach

dojrzewania. We wszystkich postaciach

częściej

występuje

u

płci

męskiej.

częściej

występuje

u

płci

męskiej.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza

nie

jest

dokładnie

nie

jest

dokładnie

wyjaśniona, lecz wiele wskazuje na

wyjaśniona, lecz wiele wskazuje na

zainicjowanie zmian martwiczych w tkance

zainicjowanie zmian martwiczych w tkance

kostnej na skutek zaburzeń w ukrwieniu i

kostnej na skutek zaburzeń w ukrwieniu i

stąd - z punktu widzenia patomorfologii -

stąd - z punktu widzenia patomorfologii -

są to martwice niedokrwienne, w których

są to martwice niedokrwienne, w których

zawsze powstaje martwak z odczynem

zawsze powstaje martwak z odczynem

zapalnym.

zapalnym.

Dolegliwości

subiektywne

zwykle

wyprzedzają

znacznie

objawy radiologiczne, początkowo

dolegliwości są niewielkie, tak, że

pacjenci zgłaszają się do lekarza w

zaawansowanym okresie choroby.

Szybka przebudowa kości u dzieci

zwykle

sprzyja

regeneracji

pola

martwicy, ale może pozostać po niej

deformacja.

Ponieważ

początkowo

formująca się kość jest plastyczna i siły

obciążania

mogą

ją

deformować

powodując przy niektórych lokalizacjach

choroby

inkongruencję

powierzchni

stawowych co prowadzi w konsekwencji

do wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Poszczególne martwice jałowe

występują

najczęściej

pod

nazwiskiem badacza, który

pierwszy ją opisał. Spośród

kilkudziesięciu

postaci

martwicy tylko nieliczne mają

duże znaczenie praktyczne i

występują często.

Podział:

- choroba Perthes' a -jałowa martwica
głowy kości udowej (ch. Legg) ch.Calve,
ch. Waldenstrom

- Osgood - Schlattera -jałowa martwica
guzowatości kości piszczelowej

- Blounta - kłykcia przyśrodkowego k.
piszczelowej, piszczel szpotawa

- Huglunga - Severa - jałowa martwica
guza kości piętowej

- Scheuermanna - trzonów kręgów

- Theiermanna- podstawy paliczków
środkowych rąk i stóp

- Friedricha - jałowa martwica
mostkowego końca obojczyka

- Choroba Kienbócka - martwica k.
księżycowatej nadgarstka

Choroba Perthesa

Choroba Perthesa ( martwica Legg-
Calve-Waldenstrom-Perthesa)

jest

idiopatyczną

młodzieńczą,

niedokrwienną martwicą głowy kości
udowej. Jest to najczęściej występująca
jałowa martwica kości.

Przyczyna choroby nie jest do końca

poznana

(sumowanie

mikrourazów,

skłonności

genetyczne,

zakażenia

wirusowe?).

Zauważono

kilkakrotnie

większe (6:1) występowanie choroby u

chłopców. Wiek kostny chorych dzieci jest

opóźniony o 1-3 lata w stosunku do wieku

rzeczywistego; są one niższe i drobniejsze

od innych dzieci w tym wieku.

Przyczyna choroby

Przyczyna choroby

Do zachorowania dochodzi najczęściej

między 5 a 8 rokiem życia. Czasami

występowanie

choroby

bywa

poprzedzone tzw. poronnym zapaleniem

stawu biodrowego, które jest odczynem

błony maziowej na wirusowe zakażenie

dróg oddechowych.

- utykanie,

- czasem ból biodra uda pachwiny
kolana czasem tylko kolana,

-

zmniejszona masa mięśniowa w

obrębie uda i pośladka,

-

- ograniczenie ruchomości

zwłaszcza odwiedzenia i rotacji
wewnętrznej,

Objawy

Objawy

-

- czasem skrócenie kończyny,

-

- się dodatni objaw Trendelenburga

(zbliżenie przyczepów m.
pośladkowych).

Przebieg choroby jest długi. Dzielimy

go na okresy:

1. Okres "synovitis"

2. Nekrozy lub zapadnięcia

3. Fragmentacji

4. Odbudowy

Przebieg choroby

Przebieg choroby

Ad.1. Ten okres jest krótki (tygodnie) i jest

wynikiem niedokrwienia. Zapalenie błony

maziowej

powoduje

ograniczenie

ruchomości i ból. W badaniu USG widoczne

poszerzenie szpary stawowej, płyn w jamie

stawowej. We wczesnym okresie choroby

nie ma widocznych zmian na zdjęciach

radiologicznych.

Czasem

poszerzenie

szpary stawowej i niewielkie złamania

podchrzęstne głowy kości udowej głównie

w jej przedniej części.

Ad.2. Martwicza część głowy kości udowej

ulega zapadnięciu. Na zdjęciach rtg

widoczne jest zmniejszenie głowy kości

udowej i zwiększone jej wysycenie. Ten

okres trwa 6-12 miesięcy.

Ad.3. Okres fragmentacji. W tym okresie
matwicza kość jest resorbowana. Na
zdjęciach

rtg

widoczne

są

pola

deossyfikacji. Często w tym stadium
pojawia się deformacja głowy kości udowej.
Ta faza trwa 1-2 lat.

Ad.4. Odbudowa. Okres formowania
się nowej kości. Trwa 8 mies - 3 lat.

Leczenie

Leczenie

Leczenie w chorobie Perthesa polega

na odciążeniu stawu biodrowego,

czyli stworzeniu w głowie kości

udowej

warunków

do

samoodbudowy

i

porządnym

zagłębieniu głowy kości udowej w

panewce.

We wcześniejszym etapie stosuje się

aparat

odciążający

(szyna

Thomasa)

i

wykonuje

się

osteotomię głowy kości udowej,

aby prawidłowo ułożyć głowę w

panewce.

- zapobieganie zniekształceniu

głowy kości udowej

- zapobieganie przykuczom i
zanikom mięśniowym

- odciążenie chorego stawu (zakaz
klękania , wstawania i chodzenia); w
UGUL-u ćw.bierne i czynne, ćw. w
wodzie

Rehabilitacja

Rehabilitacja

- zabiegi fizykalne powodujące

przekrwienie stawu przyspieszające

awitalizację

jądra

kostnienia

(magnetoterapia,

jonoforeza,

laseroterapia,

ciepłe

kąpiele

wirowe).

Choroba Osgood-Schlattera

(Osteochondropathia,

osteochondrosis

tuberositas tibiae) jest martwicą jałową
jądra lub jąder kostnienia guzowatości
piszczeli oraz przylegających chrząstek. Do
choroby dochodzi u chłopców w okresie
skoku pokwitaniowego (12-15 lat).0bjawy
nie są do końca poznane, uważa się, że
przyczyną mogą być zaburzenia procesu
kostnienia rozwijającej się guzowatości.

Czynnikami,

które

sprzyjają

zachorowaniu są: urazy (lub sumowanie

się mikrourazów- sport), nadwaga,

szybki wzrost organizmu w okresie

dojrzewania. Objawia się tkliwością

okolicy guzowatości piszczeli i bólami

nasilającymi

się

po

klęczeniu

i

wysiłkach fizycznych.

Leczenie:

-

w

okresie

zaostrzeń

objawów

chorobowych stosuje się leczenie
objawowe, polegające na unikaniu
drażnienia guzowatości piszczeli aż do
czasu

całkowitego

ustąpienia

bolesności

(unikanie

forsownych

wysiłków,

ograniczenie

pełnego

zginania kolana oraz innych bolesnych
ruchów).

- bierne ograniczenie zginania kolana

przez zastosowanie podłużnych pasków

przylepca

przytwierdzonych

do

przedniej

powierzchni

kolana

lub

opaski elastycznej (nie stosować dłużej

niż 2-3 tyg. z uwagi na ewentualny

zanik mięśnia czworogłowego), u osób z

dużą bolesnością - unieruchomienie

łuską

gipsową

lub

aparatem

ortopedycznym

>

miejscowe

stosowanie ciepła aby zmniejszyć

odczyn zapalny i złagodzić dolegliwości

bólowe.

W bardzo rzadkich przypadkach

może

zajść

potrzeba

leczenia

operacyjnego

np.wyłyźeczkowanie

rozmiękłego ogniska, usunięcie nie

wygajającego się przez dłuższy czas

martwiaka

kostnego,

wycięcie

zmienionej kaletki śluzowej spod

więzadła rzepki. Po zabiegach tych

ostre objawy choroby ustępują i

dochodzi do szybszego wygojenia.

Choroba Blounta

Choroba powstaje zazwyczaj z powodu
jałowej martwicy kłykcia przyśrodkowego
piszczeli. Dzieli się na typy: dziecięcy
(pierwsze 3 lata życia) i późny (3-10 lat
lub po 11). Charakteryzuje się szpotawym
ustawieniem kolana z rotacją wewnętrzną
bliższej części piszczeli - stopa układa się
w pronacji.

Do

choroby

może

usposabiać

siedzenie po turecku w okresie

czynnej

krzywicy.

Następcza

szpotawość kolana jest łatwa do

wyleczenia

w

okresie

zmian

wczesnych.

W

okresie

zaawansowanym wymaga z reguły

leczenia operacyjnego. Nierzadko

operację trzeba powtarzać w miarę

wzrostu dziecka.

Choroba Kienbocka

(Osteochondronecrosis aseptica ossis
lunati)-martwica

k.

księżycowatej

nadgarstka

Najczęściej dotyczy młodych kobiet
między 20 a 30 r.ż. Prowadzi do
choroby zwyrodnieniowej nadgarstka.

Etiologia:

zaburzenia ukrwienia,

zaburzenia

naczyniowe,

powtarzające się mikrourazy, urazy.

Objawy:

ból

w

nadgarstku,

zlokalizowany ból przy ucisku, ponad
kością księżycowatą, w

końcowym stadium ograniczenie
zgięcia grzbietowego nadgarstka

Leczenie:

działanie

przeciwbólowe,

zapobieganie obrzękom, zachowanie
ruchomości sąsiadujących stawów,
zachowanie siły mięśni zdrowych:
statyczne i dynamiczne ruchy mięśni,
utrzymanie optymalnej ruchomości
stawów ręki i palców: czynne i bierne
techniki mobilizacyjne, ćwiczenia ADL

.

Choroba Freiberga -Kohiera II

Choroba

ta

(osteochondronecrosis

metatarsophalangealis

iuvenilis)

jest

drugą co do częstości jałową martwicą i
dotyczy głowy II kości śródstopia.
Występuje

kilkakrotnie

częściej

u

dziewcząt, zwykle w okresie dojrzewania.

Po wielu latach uwidacznia się

spłaszczenie powierzchni stawowej

główki tej kości i wtórne zmiany

zwyrodnieniowe

w

II

stawie

śródstopno – palcowym.

Choroba Kohiera I

(Osteochondronecrosis ossis navicularis
tarsi) - martwica kości łódkowatej
Występuje w wieku przedszkolnym,
głównie u chłopców. Proces chorobowy
może być jednostronny, lecz czasami
dotyczy obu stóp i to niejednocześnie.

W

okresie

czynnej

martwicy

dochodzi do obniżenia wysklepienia

stopy i zmniejszenia jej odporności

mechanicznej oraz spłaszczenia

Choroba Haglunda-Severa

(Osteochondronecrosis,"apophysitis

calcanei") - martwica guza kości

piętowej

Dotyczy dzieci i młodzieży, najczęściej
między 9-13 (5-15) rokiem życia.

Objawy:

ból przy dłuższych chodach,

biegach, skokach, tańcach. Miejscowo
może wystąpić

obrzęk, ból uciskowy i przy zgięciu

grzbietowym

stopy,

stopa

ma

tendencje do ustawienia końsko-

szpotawego.

Leczenie:

ograniczenie aktywności

ruchowej, rzadziej unieruchomienie,
obuwie z wysokim obcasem, wkładki
miękkie pod stopę, magnetoterapia,
kąpiele wirowe ciepłe, ćw. czynne
delikatne.

Choroba Theiermana

Martwica środkowych paliczków rąk i

stóp. Dotyczy młodzieży w wieku

pokwitania.

Objawy:

nieznaczny obrzęk, niewielkie

bóle

bliższych

stawów

międzypaliczkowych,

utrudniona

sprawność,

ograniczenia

wywołane

bólem.

Leczenie:

oszczędzanie kończyn,

czasem unieruchomienie, w razie

dużych

dolegliwości

bólowych

farmakologia,

kąpiele,

magnetoterapia. Zazwyczaj ustępuje

nie dając deficytów.

Choroba Friedricha

(Osteochondmecrosis extremitatis
stemalis clavicualae) - martwica
mostkowego końca obojczyka

Objawia się bolesnym obrzękiem i
zaczerwienieniem skóry w okolicy
stawu

mostkowo-obojczykowego,

badanie

rtg

wykazuje

ognisko

przejaśnienia w zajętej części kości.

Choroba

Scheuermanna

(Osteochnondronecrosi

s deformans juvenilisdorsi, kyphosis

iuvenilis)

Dotyczy piersiowego odcinka kręgosłupa.

Jest to jałowa martwica trzonów kręgów.

Występuje najczęściej u chłopców w

wieku 14 17 lat, rzadziej u dziewcząt
między 12 a 14 rokiem życia.

Etiologia:

Istotą młodzieńczej kifozy piersiowej są:

zaburzenia kostnienia śródchrzęstnego
stref wzrostowych w trzonach kręgów
piersiowych, doprowadzające do
pogłębienia fizjologicznych krzywizn
kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej.
Zaburzenia

kostnienia

śródchrzęstnego stref wzrostowych

dotyczy przedniej części trzonu, co

doprowadza

do

sklinowacenia

kręgu oraz wtórnych zmian w

krążkach

międzykręgowych

powodując

zmniejszenie

ich

wysokości i sprężystości.

Lokalizacja zmian:

- górne: od Th4 - Th8

- dolne: od Th8 do Th 12

Objawy:



pogłębienie kifozy piersiowej, która
prowadzi do pleców okrągłych bądź
okrągło – wklęsłych



uwidocznienie wyrostków kolczystych



odczuwanie zmęczenia po
długotrwałej pozycji stojącej



ograniczenie ruchomości

kl.piersiowej i kręgosłupa



osłabienie prostowników grzbietu

na skutek kifozy piersiowej



przykurczę więzadłowe szczególnie

więzadła podłużnego przedniego



zaburzenie statyki kręgosłupa

powodujące wczesne zmiany
zwyrodnieniowe

Zmiany radiologiczne:

I okres wczesny

- kliniczne bez

objawów w rtg, zwężenie krążków

międzykręgowych, dodatkowo

klinowacenie 3 bądź 4 trzonów

kręgów

II okres czynnej choroby

-

zwiększenie kifozy piersiowej i

ograniczenie ruchomości odcinka,

gdzie zlokalizowana jest choroba

III okres późny

- kifoza utrwalona,

występują dolegliowości bólowe, w

rtg widoczne zmiany wytwórcze

(guzki Schmórla- wpuklenie jądra

miażdżystego w kierunku istoty

gąbczastej trzonu), trzony

zmienionych kręgów są niskie i

klinowato spłaszczone

Etapy choroby:

I - początkowym etapem jest wada

postawy zwana sylwetką

zmęczeniową: kifoza piersiowa,

wysunięcie głowy przed klatkę

piersiową, lordoza szyjna,

wysunięcie barków, skośne

ustawienie łopatek, wysunięcie

brzucha do przodu jako wynik

hiperlordozy

lędźwiowej, zwiększenie

przodopochylenia miednicy, klatka

piersiowa płaska lub lejkowata.

Postawa bez utrwalonych

przykurczy mięśniowych i

więzadłowo- torebkowych,

możliwość czynnej korekcji postawy

II - dalszy rozwój cech chorobowych,

kifoza

piersiowa

pogłębia

się,

więzadło podłużne przednie ulega

dalszemu obkurczeniu, osłabienie

mięśni

grzbietu,

które

tracą

zdolność utrzymania prawidłowej

sylwetki, zmniejsza się wysokość

krążków międzykręgowych, a tym

samym maleje ich sprężystość.

Ruchomość segmentowa kręgosłupa

zmniejsza

się,

brak

czynnego

skorygowania

postawy,

bierna

korekcja

jest

jeszcze

możliwa

III – okres utrwalonych zmian

strukturalnych, pojawienie się bólów

kręgosłupa po wysiłku fizycznym,

dłuższym staniu lub siedzeniu w

okolicy

międzyłopatkowej

z

tendencją

promieniowania

wzdłuż

żeber,

zmniejszenie

ruchomości

klatki

piersiowej a co za tym idzie

wydolności oddechowej chorego,

utrwalenie przykurczy mięśniowych i

więzadłowych (przykurczę zgięciowe

w stawach biodrowych)

Leczenie:

Leczenie:

Zależne od ciężkości stanu

Zależne od ciężkości stanu

chorobowego

chorobowego

- w lżejszych przypadkach ćwiczenia

- w lżejszych przypadkach ćwiczenia

wzmacniające mm. grzbietu w celu

wzmacniające mm. grzbietu w celu

stworzenia tzw. ochronnego gorsetu

stworzenia tzw. ochronnego gorsetu

mięśniowego

mięśniowego

- profilaktyka zniekształceń: zakaz

- profilaktyka zniekształceń: zakaz

skoków, wyrobienie nawyków

skoków, wyrobienie nawyków

odpowiedniego trzymania

odpowiedniego trzymania

się: prawidłowe ułożenie pośladków,

się: prawidłowe ułożenie pośladków,

zakaz siedzenia w miękkich fotelach

zakaz siedzenia w miękkich fotelach

- ćwiczenia w klęku podpartym, zwisy

- ćwiczenia w klęku podpartym, zwisy

na drabinkach

na drabinkach

- gdy dochodzi do klinowacenia

- gdy dochodzi do klinowacenia

trzonów kręgów wskazane jest

trzonów kręgów wskazane jest

noszenie przez kilka miesięcy gorsetu

noszenie przez kilka miesięcy gorsetu

ortopedycznego, stosowaniu gorsetu

ortopedycznego, stosowaniu gorsetu

towarzyszą ćwiczenia mm. grzbietu

towarzyszą ćwiczenia mm. grzbietu

W postępowaniu leczniczym ważne

jest także przestrzeganie, na codzień

następujących podstawowych

zachowań:

- 

stałe dbanie o utrzymanie

prawidłowej postawy i stworzenie
odpowiednich warunków do
odciążenia kręgosłupa w czasie
nauki, wypoczynku i zajęć
wychowania fizycznego

-

spanie na równym, odpowiednio

twardym materacu z małą poduszką

pod głową i okolicą lędźwiową

- 

częste wykonywanie ćwiczeń

oddechowych rozciągających i
rozluźniających kręgosłup

- po wyjściu ze szkoły - przebywanie
w pozycji leżącej na plecach z
ugiętymi kolanami i dociśniętymi do
podłoża barkami (co najmniej

półgodziny, a po południu - jak

najczęściej)

Jest rzeczą oczywistą, że w każdym
przypadku przeciwwskazane jest
dźwiganie ciężarów (gry, zabawy,
ćwiczenia)

a

nawet

noszenie

ciężkiej odzieży - skórzane kurtki
itp. Noszone plecaki - szkolne,
sportowe - powinny nie wisieć na
barkach,

lecz

opierać

się

o

miednicę.

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę !!!

uwagę !!!