CHOROBY TROPIKALNE

W POLSCE

ZIMNICA

CHOLERA

PEŁZAKOWICA

GORĄCZKA U OSÓB

POWRACAJĄCYCH

Z PODRÓŻY

Pierwszy tydzień po powrocie

z podróży

• Biegunka podróżnych
• Czerwonka bakteryjna
• Choroby przenoszone drogą płciową
• Grypa
• Wirusowe gorączki krwotoczne:

arbowirusy – denga, żółta gorączka
arenawirusy – g. Lassa, g. Argentyńska
filowirusy – choroba marburska, g. k.
Ebola

1 – 2 tyg. po powrocie z podróży

• Zimnica - malaria
• Wirusowe zapalenie wątroby A
• Dur brzuszny
• Paradury
• Riketsjozy

2 – 4 tygodnie po powrocie z

podróży

• Dur brzuszny
• Czerwonka pełzakowa
• Wirusowe zapalenie wątroby C
• Schistosomoza

1 – 6 miesięcy po powrocie z

podróży

• Wirusowe zapalenie wątroby B
• Serokonwersja zakażenia HIV
• Wirusowe zapalenie wątroby E
• Czerwonka pełzakowa
• Wścieklizna
• Leiszmanioza skórna
• Leiszmanioza układowa

Powyżej 6 miesięcy po powrocie

z podróży

• Nawroty zimnicy (P. falciparum)
• Uaktywnienie zakażenia P. malariae
• Strongyloidoza
• Wścieklizna
• Leiszmanioza układowa
• AIDS

Żółta gorączka

jest chorobą

podlegającą międzynarodowemu

obowiązkowi zgłaszania. Kraje, w

których występuje, są wymieniane w

cotygodniowym raporcie WHO.

Międzynarodowe świadectwo

szczepienia

jest jedynym, obowiązkowo

wymaganym w podróżach

międzynarodowych, wydawanym

przez punkty szczepień

zatwierdzone przez WHO.

Żółta gorączka – Febris flava

• Szczepionka – STAMARIL

żywe, atenuowane wirusy

• 1 x 0,5 ml s.c. powyżej 1- go roku życia

skuteczność prawie 100%, dobra
tolerancja

• Okres ważności międzynarodowego

świadectwa szczepienia wynosi 10 lat,
zaczynając od 10 dnia po podaniu
szczepionki

• Zalecana jest w strefie endemicznej

ZIMNICA

MALARIA

PLASMODIOSIS

Epidemiologia

• 40% ludności kuli ziemskiej żyje na

terenach endemicznych

• w ponad 100 krajach świata
• 300 - 500 mln nowych zachorowań rocznie
• 1,5 - 2,7 mln zgonów rocznie,

0,8 - 1,0 mln dzieci do 5 roku życia

• w Polsce zgłaszanych do PZH ok. 30

przypadków rocznie w tym 2 - 3 zgony

• w Europie ok. 10000 - 15000

Etiologia

1

. Zarodziec sierpowy Plasmodium

falciparum

- wywołuje zimnicę

tropikalną, złośliwą, jest to
choroba zawsze groźna, która może
przebiegać z nagle pojawiającymi się i
szybko narastającymi objawami
bezpośredniego zagrożenia życia.

2. Zarodziec ruchliwy Plasmodium vivax -

łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka
typowe napady gorączki występują co
48 godzin.

Etiologia

3. Zarodziec owalny Plasmodium ovale -

łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka

4. Zarodziec pasmowy Plasmodium malariae -

łagodna zimnica czterodniowa,

czwartaczka

napady gorączki co 72 godz.

5.

Nowy gatunek

Plasmodium knowlesi -

podobny do P. maleriae,

przebieg ciężki jak P. falciparum
Malezja, Birma, Indonezja, Filipiny

Drogi zarażenia

• Ukłucie samicy komara widliszka Anopheles
• Krew zarażonej osoby – transfuzje krwi,

zanieczyszczone igły, strzykawki (gł. wśród
narkomanów)

• Przeszczepione
zarażone narządy
• Inwazje wrodzone
• airport malaria

Obraz kliniczny

• Okres wylęgania 8 - 37 dni

• Objawy prodromalne grypopodobne

• Typowe napady
I. cold phase
uczucie zimna, dreszcze przez 15 - 20 min.
II. hot phase
gwałtowny wzrost temp. ciała do 40 - 41

0

C

uczucie gorąca, rozgrzania, płonienia
skóra sucha, czerwona,
zaburzenia świadomości,
bóle w lewym podżebrzu

Obraz kliniczny

III. defervescence phase
ustępowanie objawów, gorączki,
zlewne poty przez 1 - 2 godz.
sen
• Objawy nieswoiste – silne bóle głowy, bóle

mięśniowe, ok. lędźwiowej, nudności,

wymioty, wzdęcie i bóle brzucha,

biegunka, nieżyt gardła, kaszel, duszność,

postępujące osłabienie, dyzuria, żółtaczka

„MASKI”
brzuszna, wstrząsowa, mocznicowa,

Diagnostyka

• Gruba kropla krwi – parazytemia (10 -

40/μl)

• Cienki rozmaz krwi – gatunek (500 -

1000/μl)

• Antygeny t. immunochromatograficznym:
OptiMAL Rapid Malaria Test wykrywa

dehydrogenazę mlecz. P. vivax i falciparum,

Test Para-Sight-F – swoisty antygen P. f
Indywidualne testy – ICT Malaria P. f
• PCR – gatunki, lekooporność (1/20 - 50 μl)
• P/ciała met. immunofluorescencji

Badania dodatkowe

• Morfologia krwi -
niedokrwistość

wzrost liczby retikulocytów
leukopenia, rzadziej eozynofilia
trombocytopenia
• Hemoglobinuria
• Żółtaczka hemolityczno - miąższowa
• Hipoglikemia, hiperkaliemia
• Kwasica metaboliczna

Zimnica tropikalna

• Encefalopatia (zimnica mózgowa)
• Obrzęk płuc
• Ostra niewydolność nerek
• Ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa
• Hemoglobinuria , czarnomocz
• Żółtaczka hemolityczno - miąższowa
• Głęboka niedokrwistość,
• Hyperparazytemia > 10 % krwinek

zarażonych

Zimnica tropikalna

• Krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego

• Niewydolność krążenia z niedociśnieniem,

wstrząsem hypowolemicznym

• Hyperpyreksja

• Rozsiane wykrzepianie

wewnątrznaczyniowe

• Kwasica metaboliczna

• Hypoglikemia, hyperkaliemia

OIT

Strefa lekooporności A

• Ryzyko zachorowania niskie, występuje

sezonowo, na wielu obszarach nie ma
go wcale np. w miastach

• Domunuje P. vivax, występują

chlorochinowrażliwe szczepy P.
falciparum

• Karaiby, Meksyk, Am. środkowa, niektóre

regiony Bliskiego Wschodu

Strefa B

• Ryzyko zachorowania umiarkowane
• Bez dominacji konkretnego gatunku,

coraz liczniejsze występowanie
chlorochinoopornych szczepów P.
falciparum, pojawianie się
chlorochinoopornych szczepów P. vivax

• Subkontynent indyjski

Strefa lekooporności C

• Ryzyko zachorowania wysokie
• Dominuje P.f. szczepy chlorochinooporne
• Afryka subsaharyjska, Oceania,
dorzecze Amazonki i Orinoko, Azja

Południowo-Wschodnia

Strefa C1

• Występują meflochinooporne szczepy P.

f. oraz szczepy wielolekowej oporności

• Wietnam, pogranicze między Kambodżą

a Tajlandią, Myanmarem / Birmą a
Tajlandią

Leczenie

• Chloroquine

Arechin tabl. 250 mg (150 mg
zasady)

I doba 4 tabl.(600mg), po 6 godz. 2 tabl.
II i III doba 1 x 2 tabl. (po 24 i 48 godz.)
• Malarone
100 mg proguanil + 250 mg atovaquone
p. wątrobowe i czerwonokrwinkowe
4 tabl. w jednej dawce przez 3 dni

Leczenie

• Mefloquine – Lariam a 250 mg, 3

tabl. po 12 godz. 2 tabl. lub 1 x 4 tabl.

• Fansidar 1 x 3 tabl.
500 mg sulfadoksyny + 25 mg pirymetaminy
• Riamet, Coartem
20 mg artemeter + 120 mg lumefantryny
2 x 4 tabl. przez 3 kolejne dni
• Primaquina 1 x 15 mg przez 10 - 14 dni
p. wątrobowe – hipnozoity P.vivax i P.ovale

Leczenie

• Chinina dożylnie 10 mg/kg w 2 - 3 dawkach
(I dawka 20 mg/kg m.c.) tabl. 300 mg,

3 x 2 tabl. przez 7 - 10 dni

• równolegle z doksycykliną dożylnie 2 x 100 mg lub

klindamycyną

• Artesunate 2 mg/kg m.c./dawkę dożylnie, po 4 godz. 1 mg/kg

m.c./dawkę, w 24. godz. terapii i przez 7 dni 1 x na dobę

• Artemether domięśniowo przez 5 - 7 dni,
I dawka uderzeniowa 3,2 mg/kg m.c. następne 1,6 mg/kg m.c. co 24

godz.

• Związki artemizyny, halofantryny

Zapobieganie

• Likwidacja miejsc lęgowych komarów

przez osuszanie zbiorników wodnych,
stosowanie środków larwobójczych

• Opylanie domostw insektycydami
• Programy zwalczania malarii

• Indywidualna profilaktyka
• Właściwa chemioprofilaktyka

Indywidualna profilaktyka

Unikanie kontaktu z komarem
• Noszenie odzieży z długimi rękawami,

długie spodnie, grube skarpety – jasne
barwy

• Repelenty (DEEP 30 – 50 %)
• Siatki w oknach i drzwiach
• Moskitiery impregnowane permetryną
• Środki owadobójcze w pomieszczeniach

– rozpylacze, trociczki, spirale

Właściwa chemioprofilaktyka

• Chlorochina (Arechin)
2 tabl.(300mg) raz w tygodniu, po posiłku,

1

tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po

• Chlorochina + Proguanil
Proguanil (Paludrine)
2 tabl. (200 mg) codziennie, po posiłku
1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po
• Malarone 1 tabl. codziennie, po posiłku
1-2 dni przed, podczas, 7 dni po

Właściwa chemioprofilaktyka

• Meflochina (Lariam)
1 tabl. (250 mg) raz w tygodniu
2 tygodnie przed, podczas, 4 tygodnie

po

• Doxycyclina (Vibramycin)
1 kaps. (100 mg) w czasie posiłku
1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie

po nie dłużej niż przez 8 tyg.

Kuracja kieszonkowa

Zalecenia WHO

Ryzyko malarii

Typ prewencji

Typ I

Bardzo ograniczone

ochrona przed

komarami

Typ II

Ryzyko P.vivax i

chlorochinowrażliwych
P. falciparum

j.w. +

chlorochina

Typ III

Ryzyko malarii

chlorochinoopornej

j.w. +

chlorochina z
proguanilem

Typ IV

Wysokie ryzyko P.

falciparum +
lekooporność lub niskie

ryzyko, ale wysoka
lekooporność

meflochina,

doxycyklina,
malarone

Zimnica

powinna zostać

bezwzględnie wykluczona u

każdej gorączkującej osoby

powracającej z tropików.

Cholera

ostra choroba bakteryjna

przewodu pokarmowego

szerząca się epidemicznie

Cholera - epidemiologia

• Występuje w postaci endemii, epidemii

i pandemii

• W 1961 r. siódma pandemia rozpoczęła

się
w Indonezji i objęła wszystkie kontynenty

• Niewielkie ogniska pojawiają się w

Europie

• Endemicznie występuje w delcie

Gangesu

Cholera - epidemiologia

• Źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel
• Droga zakażenia pokarmowa

- woda zanieczyszczona fekaliami,
- potrawy z mięczaków, skorupiaków i
ryb, (owoce morza, kraby, krewetki,
małże), owoce, warzywa
- bezpośredni kontakt z chorym
i przedmiotami używanymi przez
chorego

Cholera - etiologia

• Przecinkowiec cholery – Vibrio

cholerae

pałeczka Gram-ujemna, serotyp O1,
poruszająca się świdrowatymi ruchami

• Biotyp klasyczny i El-Tor
• Serotyp Ogawa i Inaba
• Nowy biotyp klasyczny – O139

(Indie i Bangladesz = ósma
pandemia?)

Cholera - patogeneza

• Przecinkowce namnażają się w świetle jelita

cienkiego, przylegają do komórek nabłonka
i wytwarzają enterotoksynę (podjedn. A i B)

• Czynna podjednostka wnika do komórek

i zwiększa produkcję cAMP = przejście wody
i elektrolitów do światła jelit,
pojawia się gwałtowna wodnista biegunka

• Kwasica związana z niedoborem zasad

Cholera – przebieg kliniczny

• Okres wylęgania od kilku godzin do 5 dni
• Wydalanie przecinkowców z wymiocinami

i kałem przez okres choroby i kilka dni po

• Zakażenia bezobjawowe, postać poronna

z biegunką, łagodny nieżyt ż-jelitowy,
cholera gravis (1:10, 1:100)

• Przewlekłe zakażenie dróg żółciowych

trwające lata

Cholera – przebieg kliniczny

• Nagły początek bez gorączki
• Stolce wodnisto-ryżowe, b.częste i w

dużych ilościach, bez domieszki krwi,
wydalane bez parcia i bólów brzucha

• Obfite wymioty

• Objawy odwodnienia i dyselektrolitemii
• Niewydolność krążenia, nerek
cholera gravis

Cholera - diagnostyka

• Mikroskopowe w ciemnym polu

widzenia – świderkowaty ruch

• Izolacja V. cholerae O1 z kału,

wymiocin, wymazu z odbytu

• Testy serologiczne – miano przeciwciał

vibrio-bójczych, agutynacyjnych
i antytoksycznych

• Leukocytoza obojętnochłonna

Cholera - leczenie

• Leżenie
• Płyny wieloelektrolitowe i.v. + potas

początkowo 4 – 6 l. (krótko !),
następnie nawadnianie doustne (WHO oral
rehydration solution, gastrolit), soki

• Tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2

dni
(dz: 50 mg/kg/dobę przez 2 - 3 dni)

• Doksycyklina 300 mg jednorazowo

(dz: 6 mg/kg 1x)

Cholera - leczenie

• Ciprofloksacyna 0,5 g co 12 godz. p.o.

lub 200 mg co 12 godz. i. v. przez 3 - 5 dni

• Dzieci:

- Erytromycyna 30 mg/kg/dobę przez 3 dni
- Furazolidon 5 mg/kg/dobę przez 3 dni
- Kotrimoksazol 8 mg/kg/dobę przez 3 dni
- Chloramfenikol 50 mg/kg/dobę co 6 godz.
przez 2-3 dni

• Nosicielstwo leczy się antybiotykiem przez

4 - 5 dni.

Cholera – zapobieganie

• Przestrzeganie zasad higieny

zaopatrzenia
w wodę, żywność i usuwanie nieczystości

• Rygorystyczne przestrzeganie mycia rąk
• Używanie do picia (kostki lodu !), mycia

zębów, mycia owoców i naczyń wyłącznie
wody świeżo przegotowanej

• Potrawy szczególnie z ryb i mięczaków

dobrze ugotowane

Cholera – zapobieganie

• Szczepionka inaktywowana –

2 dawki w odstępie 7 - 10 dni i dawka
przypominająca po 6 m. s.c.(powyżej 1- go r.ż)
chroni przez 2 - 6 m-cy; skuteczność 60 %,
WHO nie zaleca szczepień w rejonie epidemii

• Wykrywanie i leczenie bezobjawowych

nosicieli

• Obowiązkowa hospitalizacja do czasu

3 ujemnych b. kału

• Izolacja osób z bezpośredniej styczności 5 dni

Cholera – rokowanie

• Śmiertelność przy prawidłowym

leczeniu
1- 2 %

• 20 % na początku wybuchu epidemii

Pełzakowica

Ameboza

Epidemiologia

•

500 mln nosicieli

•

Rocznie choruje 35 - 50 mln ludzi

•

Umiera 50 mln, głównie niemowlęta, dzieci,
kobiety ciężarne, niedożywieni, przewlekle ch.

•

Meksyk, Republika Południowej Afryki, Indie,
Indonezja

•

Polska 2 - 5% n. rocznie 5-17 p. zawleczonych

•

W Europie np. GB 1000 przypadków roczne
gł. importowanych

Etiologia

• Pełzak czerwonki – Entamoeba histolytica

• Kosmopolityczny pierwotniak
• Zakażenie następuje na skutek połknięcia

dojrzałej cysty – postać zakaźna

• W dolnym odcinku j. cienkiego z cysty

uwalnia się trofozoit, dzieli na 8 trofazoitów
– postać inwazyjna

• Do jelita grubego – pogrubienie bł. śluzowej,

płytkie ubytki, flaszkowate owrzodzenia

• Przekształcenie w cystę, wydalane z kałem

Drogi szerzenia

• Woda i art. spożywcze zanieczyszczone

fekaliami – surowe owoce, warzywa

• Pokarmy przygotowane przez zarażone

osoby

• Kontakty seksualne z osobą zarażoną

Złe warunki sanitarne, niska higiena

osobista i żywienia

Pełzakowica jelitowa

• Bezobjawowa kolonizacja (90 %

zarażeń)

• Czerwonka pełzakowa
• Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie

jelita grubego

• Amoeboma – pełzakowy guz okrężnicy
• Pełzakowe zwężenia
• Pełzakowe zap. wyrostka robaczkowego
• Przewlekłe objawy jelitowe

Czerwonka pełzakowa

• Okres inkubacji powyżej 7 dni, śr. 21

Przebieg podostry, b. rzadko gwałtowny

• Początek powolny, podstępny, stopniowo

narasta biegunka i dyskomfort w j. brzusznej

• Wodnista biegunka, krwisto-śluzowa

(kał cuchnący, brak lub mało leukocytów,

krew w kale zmieniona)

• Kolkowy ból brzucha, bolesna kątnica

i okrężnica, bez bolesnego parcia

na stolec

• Z reguły bez gorączki

• Ostre rozszerzenie j. grubego, perforacja,

posocznica – colitis amoebica fulminans

Pełzakowice pozajelitowe,

narządowe

• Ropień / ropnie pełzakowe wątroby
• Pełzakowe zapalenie osierdzia
• Ropień pełzakowy śledziony
• Pełzakowica płucna – ropień płuca,

ropniak opłucnej, przetoka wątrobowo-

oskrzelowa, niedodma

• Pełzakowica mózgu
• Pełzakowica skóry
• Amebofobia

Diagnostyka

• Bad. mikroskopowe - na podstawie cech

morfologicznych nie można odróżnić
patogennych E. histolytica od
niepatogennych E. dispar

• 3 x badanie kału co 2 -3 dni
• W kale płynnym trofozoity zawierające

krwinki czerwone, w kale uformowanym
cysty

• Decydują badania izoenzymatyczne

i
molekularne (PCR)

Diagnostyka

• p/ciała swoiste klasy M i G – odczyn

immunoenzymatyczny ELISA,
hemaglutunacji pośredniej,
immunofluorescencji pośredniej

• Badania endoskopowe – kolonoskopia ma

największą wartość diagnostyczną

• Badanie bioptatu – flaszkowate

owrzodzenia

• Badania obrazowe

Leczenie

P. jelitowe

• Nawadnianie, leki łagodzące ból
• I etap – leki pełzakobójcze
• II etap – leki kontaktowe w celu

eradykacji cyst, po zakończeniu I etapu
lub równolegle

P. pozajelitowe

• dożylne leki

pełzakobójcze

Metronidazol – 800 mg co 8 godz.

Leki pełzakobójcze

• Metronidazol 4 x 500 mg p.o. przez 10

dni

• Ornidazol 3 x 500 mg p.o. przez 7 dni

• Tynidazol 2 x 1000 mg p.o. przez 3-5 dni

• Secnidazol 4 x 500 mg p.o. przez 5 dni

Leki kontaktowe

• Tilbroquinol 4 x 400 mg przez 10 dni

• Diloksanid 3 x 500 mg przez 10 dni

• Paromomycyna 4 x 500 mg prze 10 dni

Nosicieli powracających z tropików leczy

się lekami kontaktowymi

Zapobieganie

• Przestrzeganie zasad higieny osobistej

i żywienia

• Sprawna sieć wodno-kanalizacyjna