NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

UWARUNKOWANE

HORMONALNIE

Wojciech Zieleniewski
Klinika Endokrynologii
Katedra Endokrynologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mm Hg)

wg WHO

Kategoria Skurczowe Rozkurczowe

Optymalne < 120

< 80

Prawidłowe120 – 129 80 – 84
Wysokie prawidłowe

130 – 139 85 – 89

Nadciśnienie

łagodne 140 –159

90 – 99

umiarkowane 160 – 179 100 – 109
ciężkie

 180

 110

PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

• Pierwotne

• Wtórne

– Choroby nerek
– Koarktacja aorty
– Cukrzyca
– Akromegalia
– Nadczynność przytarczyc
– Nadczynność tarczycy
– Niedoczynność tarczycy
– Doustne leki antykoncepcyjne
– Choroby nadnerczy

• Nadmiar mineralokortykoidów
• Guz chromochłonny

AKROMEGALIA

Częstość – 30 – 60 % chorych
Patogeneza :



Hiperwolemia



Kardiomiopatia



Hiperinsulinemia – retencja sodu, przerost mięśniówki naczyń,
aktywacja układu współczulnego,  syntezy prostacykliny

Rozpoznanie
Leczenie :



Operacja



Radioterapia



Farmakoterapia (analogi somatostatyny, pegwisomant)

NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Częstość – 30 - 50 % chorych
Patogeneza:

- nefropatia
- hiperkalcemia
- Parathyroid Hypertensive Factor

Rozpoznanie
Leczenie:

- operacja
- farmakoterapia (bez tiazydów)

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Częstość – 20 – 30 % chorych

Patogeneza:



zwiększenie wrażliwości receptorów beta-
adrenergiczych



wzrost pojemności minutowej



obniżenie oporu obwodowego

Leczenie –



osiągnięcie eutyreozy



propranolol, metoprolol

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

Częstość – 20 – 30 % chorych

Patogeneza:

- zwiększenie wydzielania AVP
- zmniejszenie wydzielania ANP
- zwiększenie oporu obwodowego
- zmniejszenie pojemności minutowej

serca

DOUSTNE ŚRODKI

ANTYKONCEPCYJNE

Częstość – ok. 5 % kobiet
Czynniki usposabiające:

- wiek > 35 lat
- palenie papierosów
- otyłość

Patomechanizm

- wzrost wydzielania angiotensynogenu
- zwiększenie ARO
- retencja sodu
- insulinooporność

GUZ CHROMOCHŁONNY

Częstość – 0,1 – 0,5 % przypadków

nadciśnienia

Postaci:



Sporadyczna



Rodzinna



Skojarzona z MEN, z. Von Hippla-Lindaua

Lokalizacja:



80 % jedno nadnercze



10 % oba nadnercza



10 % pozanadnerczowo

SUBSTANCJE WYDZIELANE

PRZEZ GUZ

CHROMOCHŁONNY



KATECHOLAMINY:



Adrenalina



Noradrenalina



Dopamina



ZWIĄZKI PEPTYDOWE:



Chromogranina A



ACTH



Neuropeptyd Y



Interleukina 6



Endorfiny



Somatostatyna



Cholecystokinina

OBJAWY GUZA

CHROMOCHŁONNEGO



NAPADOWE

:

zblednięcie, ból głowy,

pocenie, tremor, nudności, uczucie lęku



PRZEWLEKŁE:

utrwalone nadciśnienie

tętnicze, hipotonia ortostatyczna, chudnięcie,
przewlekłe stany gorączkowe, stała
tachykardia, szybki rozwój fazy złośliwej
nadciśnienia lub niewydolności serca, wole

DIAGNOSTYKA GUZA

CHROMOCHŁONNEGO



OBRAZ KLINICZNY



BADANIA OBRAZOWE



Usg, KT, MRI



Scyntgrafia – MIBG, Oktreoscan



PET



BADANIA BIOCHEMICZNE



Krew – chromogranina A, metanefryny,
katecholaminy w płytkach krwi



Mocz – noradrenalina, metanefryny, VMA

WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE

DIETA:

sos sojowy, banany, awokado, sery pleśniowe,
wędzone ryby, mięso, wędliny (salami)
szampan, Chianti

LEKI:

chinidyna, metyldopa, sotalol, labetalol
ampicylina, tetracykliny, erytromycyna
benzodiazepiny, trójpierścieniowe antydepresanty

(imipramina, mianseryna)

WYNIKI FAŁSZYWIE DODATNIE cd.

Nagłe odstawienie propranololu lub klonidyny
Zawał serca
Udar mózgu
Urazy rdzenia kręgowego
Nadczynność tarczycy
Hipoglikemia
Przewlekłe zapalenie wątroby
Niewydolność nerek

WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE

Przewlekłe przyjmowanie leków:

propranolol
klonidyna
klofibrat
metyloparatyrozyna

CHROMOGRANINA

GRANINY – chromogranina A, B, sekretogranina II

Chromogranina A – prekursor:

- betagranina (hamuje wydzielanie insuliny)
- wazostatyna (blokuje działanie ET-1;
bakteriobójcza)
- katestatyna (antagonista rec. cholinergicznego)

Zawartość w tkankach:

Rdzeń nadnerczy (ok.. 75 %), przysadka,
trzustka, jelita, OUN, przytarczyce, tarczyca

T ½ - 18,4 min.

CHROMOGRANINA cd.

Wydzielanie – niezależnie od katecholamin

Rytm dobowy – max 20 – 24; min 8 – 13,

(odwrotnie niż katecholaminy)

Marker rozrostu kom. neuroektodermalnych

Antagoniści rec. H2, inhibitory pompy

protonowej –
 gastryna – rozrost kom.

enterochromochłonnych -  chromogranina

A

CHROMOGRANINA cd.

• Inne sytuacje związane z podwyższonym

stężeniem CgA:

– Niewydolność nerek
– Niewydolność serca
– Zawał serca
– Niewydolność oddechowa
– Choroby zapalne dróg oddechowych
– Choroby zapalne przewodu

pokarmowego

– Stan po endoskopii górnego odcinka

przewodu pokarmowego

– Inne nowotwory, np. rak płuca, prostaty

DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA

Badania biochemiczne:

Wapń, fosfor, PTH
Kalcytonina, test obciążenia wapniem
Antygen CEA

Badania obrazowe:

Głowa – hemangioblastoma móżdżku
Dno oka – naczyniaki siatkówki
Tarczyca – rak rdzeniasty
Trzustka – guzy wewnątrzwydzielnicze

DIAGNOSTYKA UZUPEŁNIAJĄCA cd.

Badania genetyczne:
- wiek < 21 r.ż.
- zmiany obustronne lub pozanadnerczowe
- liczne guzy typu paraganglioma

Zespoły występujące rodzinnie:
protoonkogen RET

Pheochromocytoma występujący

sporadycznie:
mutacje genów vHL, RET, podjednostek B

oraz A dehydrogenazy bursztynianowej (ok.

24% chorych)

SCYNTYGRAFIA MIBG

INTERAKCJE:

efedryna i pochodne
trójpierścieniowe antydepresanty
promazyna i pochodne
labetalol
rezerpina
agoniści rec. B-2 –salbutamol, fenoterol
antagoniści wapnia

LECZENIE GUZA CHROMOCHŁONNEGO

OPERACJA

ZACHOWAWCZE:

- antagoniści receptora alfa-adrenergicznego
- labetalol, karwedilol
- antagoniści wapnia
- metyloparatyrozyna
- oktreotyd
- wysokie dawki znacznika (MIBG)

PRZYCZYNY PIERWOTNEGO

NADMIARU

MINERALOKORTYKOIDÓW

HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY

- gruczolak
- rak
- hiperaldosteronizm idiopatyczny
- hiperaldosteronizm reagujący na glukokortykoidy

WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

- niedobór 11-beta-hydroksylazy
- niedobór 17-alfa- hydroksylazy

GUZY WYDZIELAJĄCE DEOKSYKORTYKOSTERON
ZESPÓŁ POZORNEGO NADMIARU

MINERALOKORTYKOIDÓW

ZESPÓŁ OPORNOŚCI NA GLUKOKORTYKOIDY

OBJAWY NADMIARU

MINERALOKORTYKOIDÓW



NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Z
HIPOKALIEMIĄ

(ok. 40 % chorych)



OSŁABIENIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ



PARESTEZJE, KURCZE MIĘŚNIOWE,
TĘŻYCZKA



BÓLE GŁOWY



WIELOMOCZ, NYKTURIA

PIERWOTNY

HIPERALDOSTERONIZM

ok. 10 – 15% przypadków

nadciśnienia!

POSTAĆ CZĘSTOŚĆ

K/M

Gruczolak

40 - 60 %

2 : 1

Rak 1 – 2 %

2 : 1

Idiopatyczny

40 - 60 %

1 : 1

Reagujący na glukokortykoidy sporadycznie

1 : 1

Wydzielanie ektopowe

sporadycznie

ROZPOZNANIE

Badania biochemiczne



hipokaliemia (< 3,7 mmol/L)



utrata potasu z moczem (> 50 mmol/dobę)



stężenie aldosteronu we krwi



aktywność reninowa osocza lub stężenie reniny



test pionizacji



test obciążenia NaCl lub NaCl i fludrokortyzonem



18-OH-kortykosteron

Badania obrazowe



KT, MRI nadnerczy



scyntygrafia nadnerczy

WARUNKI OZNACZANIA
ALDOSTERONU/RENINY

Dieta normosodowa

Dopuszczalne leki: leki działające ośrodkowo,

diltiazem

Odstawienie:
6 tygodni – spironolakton, amilorid,

triamterene

2 tygodnie – inne leki moczopędne, sartany,

beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy,
antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny

HIPERALDOSTERONIZM –

NIEDOCENIONA

PRZYCZYNA

NADCIŚNIENIA

TĘTNICZEGO

Wojciech Zieleniewski, Izabela Kałuzińska-
Parzyszek

Klinika Endokrynologii, Uniwersytet
Medyczny w Łodzi

Zasadniczym celem diagnostyki

nadciśnienia

jest

wykrycie

przypadków

nadciśnienia

typu

wtórnego.

Umożliwia to wyleczenie chorego,

lub

ukierunkowanie

farmakoterapii

.

Według klasycznych opracowań

hiperaldosteronizm stanowił ok. 1 –
2% wszystkich postaci nadciśnienia
tętniczego.

Badania Gordona

*

i wsp. z 1994 r

oceniły występowanie pierwotnego
hiperaldosteronizmu u około 8,5%
chorych z nadciśnieniem i
prawidłowym stężeniem potasu we
krwi.

*Gordon R.D. i wsp. High incidence of primary hyperaldosteronism in

199 patients referred with hypertension. Clin. Exp. Pharmacol.
Physiol. 1994; 21; 315-21.

• Częstość pierwotnego

hiperaldosteronizmu –
badanie Mulatero i wsp.,
2004, 5 ośrodków z 5
kontynentów:

– 8 – 14 % przypadków

nadciśnienia

– 10 –37 % z hipokaliemią
– 10 – 30% gruczolak

CEL PRACY

Ocena częstości występowania
pierwotnego
hiperaldosteronizmu,

jako

przyczyny

nadciśnienia

tętniczego

wśród

chorych

leczonych

w

Klinice

Endokrynologii UM w Łodzi.

MATERIAŁ

Analizie poddano 200 osób

hospitalizowanych w latach 2001-
2004:

• 140 kobiet
• 60 mężczyzn
wiek 15-83 lata
średnia wieku 45,4 lat, SD +/-

13,93 lat

METODY

• Aldosteron oznaczono metodą

radioimmunologiczną (DPC, Los Angeles, USA)

• Stężenie aktywnej reniny oznaczono metodą

immunoradiometryczną (DSL, Webster, USA)

U chorych z guzem nadnercza dodatkowo:
• ACTH
• Kortyzol po 1 mg deksametazonu
• DHEA-S
• Chromogranina A
• VMA w moczu
• KT jamy brzusznej u chorych z

nieprawidłowymi wynikami badań

hormonalnych lub uprzednio wykrytym guzem

CHARAKTERYSTYKA

CHORYCH

n

%

Liczba chorych ogółem 200

100

w tym: kobiety

140

70

mężczyźni 60

30

Liczba chorych z hiperaldosteronizmem 22

11

w tym: kobiety

18

81,81*

mężczyźni 4

18,19*

Postaci hiperaldosteronizmu:

Gruczolak

9

40,9*

w tym: kobiety

8

88,88*

mężczyźni 1

11,12*

Idiopatyczny 13

59,1*

w tym: kobiety

10

76,93*

mężczyźni 3

23,08*

z hipokaliemią 8

36,36*

 
* - w odniesieniu do grupy chorych z hiperaldosteronizmem

 

 

WYNIKI BADAŃ

BIOCHEMICZNYCH

Parametr

średnia +/-

SD

rozpiętość

norma

Stężenie

potasu

(mmol/l)

3,75 +/-

0,62

2,77-5,22

3,5-5,5

Stężenie

aldosteronu

(ng/dl)

77,6+/-

30,54

22,4-180,3

4-31

Stężenie

aktywnej

reniny

(pg/ml)

2,88 +/-

2,65

0,0 - 9,4

3,6 - 65,6

WNIOSKI

• Pierwotny hiperaldosteronizm wydaje

się być najczęstszą przyczyną wtórnego

nadciśnienia tętniczego.

• W analizowanej grupie przeważają

chorzy z hiperaldosteronizmem

idiopatycznym.

• W większości przypadków

hiperaldosteronizmu nie stwierdza się

hipokaliemii.

• Dominującą grupę chorych stanowią

kobiety.

PODSUMOWANIE

• Wykrycie pierwotnego hiperaldosteronizmu

nie

służy

jedynie

klasyfikacji

postaci

nadciśnienia tętniczego, ale ma zasadnicze

znaczenie dla wyboru dalszego

leczenia.

• Diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu

nie powinna być ograniczona wyłącznie do

chorych z hipokaliemią, ale należy ją

przeprowadzać u większości chorych z

nadciśnieniem (szczególnie u osób, u których

trudno uzyskać normalizację leczenia przy

standardowym leczeniu hipotensyjnym).

NADCIŚNIENIE Z HIPOKALIEMIĄ

Oznaczyć aldosteron (A) i aktywność reninową osocza

(ARO) lub stężenie aktywnej reniny (aR)

Wzrost A, ARO i

aR
A/ARO < 25
A/aR < 5,4

Wzrost A
Niska ARO i aR
A/ARO > 25
A/aR > 5,4

Niski A
Niska ARO i aR

Nadciśnienie

naczyniowo-
nerkowe
Koarktacja aorty
Faza złośliwa
nadciśnienia
tętniczego
Pierwotny
reninizm

Pierwotny

hiperaldosteroniz
m

Wrodzony

przerost
nadnerczy
Guz wydzielający
deoksykortykoster

on
Hiperkortyzolemia
Zespół pozornego
nadmiaru
mineralokortykoid
ów
Zespół Liddle’a