Nadciśnienie tętnicze u

kobiety ciężarnej

Nadciśnienie tętnicze jest jedną z

głównych przyczyn zgonów

ciężarnych oraz umieralności

okołoporodowej płodów i

noworodków

Częstość występowania 5-

10%

Etiopatogeneza nieznana

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego

• American College of Obstetricians

Gynecologist (ACOG) z 1972 i 1986

• World Health Organisation Study

Group 1987

• International Society for the Study of

Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
1986

• National High Blood Preassure

Education Working Group 1990

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego wg ACOG z 1986r

  1. Nadciśnienie indukowane ciążą
  - nadciśnienie ciążowe izolowane
  - nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi

obrzękami = stan przedrzucawkowy

  - rzucawka
  2. Nadciśnienie przewlekłe
  3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się

nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan
przedrzucawkowy lub rzucawka

  4. Nadciśnienie przemijające

Kryteria diagnostyczne

Nadciśnienie tętnicze

indukowane ciążą jest

stanem swoistym dla

ciąży, występuje po 20

tygodniu i ustępuje w

okresie poporodowym

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia indukowanego

ciążą

• RR>140/90 mmHg lub wzrost RR

skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15
mmHg w stosunku do wartości
wyjściowych

• Białkomocz>0.3g na dobę lub 0.1g/L
• Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po

12 godz odpoczynku nocnego lub
tygodniowy przyrost masy ciała>2000g

• Rzucawka - napad drgawek

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia przewlekłego

• RR>140/90 mmHg.
• Istniejące przed ciążą lub

rozpoznane przed 20 tygodniem
ciąży.

• Rozpoznane powyżej 20 tygodnia

ciąży ale utrzymujące się powyżej
42 dni po porodzie.

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia przewlekłego z

nakładającym się

nadciśnieniem indukowanym

ciążą

• Stan przedrzucawkowy lub

rzucawka u chorej z przwlekłym
nadciśnieniem tętniczym

Kryteria diagnostyczne

nadciśnienia

przemijającego

• Nadciśnienie pojawiające się w III

trymestrze ciąży lub 2 godziny po
porodzie, ustępujące po 2
tygodniach połogu.

Czynniki predysponujące do

wystąpienia nadciśnienia

• Pierworódki
• Czynnik dziedziczny
• Ciąża wielopłodowa
• Obrzęk płodu
• Ciążowa choroba trofoblastyczna
• Nadciśnienie indukowane ciążą w

wywiadzie

Testy przesiewowe

• Test z dożylnym wlewem

angiotensyny - 1mg angiotensyny
na 1000ml 5% glukozy - wynik
obciążający gdy <8ng AgII na 1kg
masy ciała na 1 min wystarcza do
wzrostu RR rozkurczowego o 20
mmHg

Testy przesiewowe

• Średnie RR tętnicze=MAP=wzór Page'a

MAP=RR skurczowe+ (2xRR
rozkurczowe)/3

• Zgodnie z ACOG wzrost MAP o 20 mmHg

lub powyżej 105 mmHgprzy nieznanych
parametrach wyjściowych stanowi
kryterium rozpoznania nadciśnienia

• Jeżeli MAP >90 mmHg to wynik

obciążający

( ok. 21% pacjentek rozwinie

nadciśnienie

Testy przesiewowe

• Test obrotowy - pomiar RR w pozycji

siedzącej i leżącej na lewym boku (co 5
min do ustabilizowania się RR
rozkurczowego), następnie na wznak
od razu i po 5 min.

• Wynik testu jest obciążający jeżeli RR

rozkurczowe w pozycji na wznak
będzie wyższe nie mniej niż 20 mmHg
niż na boku.

Oprócz testu z

angiotesyną, żaden nie ma

odpowiedniej wartości

predykcyjnej w

diagnostyce nadciśnienia

indukowanego ciążą

Etiopatogeneza

Obecnie uważa się, że

nadciśnienie indukowane

ciążą jest dziedzicznym

zaburzeniem

adaptacyjnym o podłożu

immunologicznym

Etiopatogeneza

• W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy

warstwę oraz unerwienie autosomalne
tt. spiralnych zmieniając je w tt.
maciczno-łożyskowe → obniżenie oporu
obwodowego w łożysku → większy
przepływ krwi pod mniejszym
ciśnieniem.

• W ciąży z nadciśnieniem proces ten

jest znacznie ograniczony.

Substancje produkowane przez

komórki śródbłonka

naczyniowego mające wpływ na

prawidłową drożność naczyń i

właściwy przepływ krwi

• Substancje

wielkocząsteczkow
e

• Fibronektyna
• Siarczan heparyny
• Interleukina 1
• Tkankowy

aktywator
plazminogenu

• Substancje

drobnocząsteczkow
e

• Prostacyklina
• Śródbłonkowy

czynnik relaksujący

• Czynnik

aktywujący płytki

• Endotelina 1

Etipatogeneza

• Prostacyklina

↓

• Śródnabłonkowy

↓

• Czynnik

relaksujący

↓

• Tlenek azotu

↓

• Endotelina1

↑

• Tromboksan A2

↑

Zmiany narządowe - OUN

• Ogniskowe przekrwienie,

zakrzepica, krwiaki, prawidłowy
przepływ przez mózg

• Zmniejszenie przepływu przez

mózg tylko w rzucawce o około
20%

Zmiany narządowe -

wątroba

• Martwica krwotoczna w rzucawce
• Krwiak podtorebkowy, pęknięcie

wątroby w zespole HELLP

• AST i ALT ↑

Zmiany narządowe –

narząd wzroku

Zaburzenia widzenia , płatki

śniegu, mgła, zmiany na dnie oka

↓

Badanie okulistyczne

Zmiany narządowe -

nerki

• Obniżenie zdolności wydalania wody i

sodu → gromadzenie płynów
pozanaczyniowo → obrzęki →

HEMOKONCENTRACJA

• Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie

kłębków, zwężenie naczyń
włosowatych, obrzęk cytoplazmy
komórek śródbłonka i odkładanie się w
niej bezpostaciowych mas.

Zaburzenia narządowe -

hematologia

W ciężkich postaciach

nadciśnienia indukowanego ciążą

↓

DIC

Zaburzenia narządowe

układ oddechowy

Obrzęk płuc

Nadzór nad matką i

płodem

• Morfologia

• Kreatynina

• Mocznik

• Kwas moczowy

• Białko

• AST, ALT

• Układ krzepnięcia

• Mocz bad. ogólne

• Pomiary RR

• Dobowa zbiórka moczu na

utratę białka

• Monitorowanie masy ciała

• Bilans płynów – diureza

dobowa

• Ruchy płodu
• KTG
• USG- przepływy
• USG – test Meninga
• Ocena dojrzałości układu

oddechowego

Leczenie

• Wypoczynek - ograniczenie

aktywności fizycznej.

• Dieta - wysokobiałkowa z

ograniczeniem tłuszczów.
Ograniczenie soli ?

• Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne -

lek idealny

• Szybkie ale stopniowe obniżenie

ciśnienia tętniczego.

• Działanie bezpośrednie na

naczynia maciczno-łożyskowe.

• Brak działań ubocznych i

niepożądanych

Hydrazynoftalazyny

• Działanie bezpośrednie na błonę

mięśniową naczyń obwodowych

• Pobudzenie układu współczulnego –

przyspieszenie czynności serca, wzrost

objętości osocza, zwiększenie aktywności

reniny, zwiększenie retencji sodu.

• Objawy uboczne – kołatanie serca, bóle

głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk

śluzówek nosa

• W większym stopniu obniżają ciśnienie

rozkurczowe niż skurczowe

Hydrazynoftalazyny

• Dihydralazyna – tabl. po 25 mg.

Początek terapii od 3 x 12.5mg i
stopniowe zwiększanie dawki do 3 x
50mg.

• Nepresol – tabl. i amp. po 25mg.

Możliwość podawania dożylnego np.
5mg iv co 5-10 min w zależności od
wartości RR lub w pompie 50mg w
50ml 5% glukozy.

Diazoksyd

• Silnie działający wzodylatator podawany

w dawce 30-50mg iv. co 3-5 min.

• Szczególne zastosowanie w czasie

porodu.

• Może spowodować nagły spadek RR →

niedotlenienie wewnątrzmaciczne.

• Działania uboczne- hamowanie czynności

skurczowej macicy, hiperglikemia u
płodu.

Leki blokujące receptor α-

metyldopa

•

Zmniejszenie obwodowego oporu
naczyniowego bez wpływu na przepływ
nerkowy.

•

Objawy uboczne – senność, Ortostatyczny
spadek RR, depresja.

•

Preparaty – Aldomet tabl. 250 i 500mg,
Dopegyt tabl. 250 i 500mg, Dopanol tabl.
500mg.

•

Dawkowanie – 2 x 125-250mg zwiększając
dawkę do 3 -4 g na dobę w 3 dawkach.

Leki blokujące receptor α i β-

labetalol

• Poprawia przepływ łożyskowy.
• Preparaty – Lamitol tabl. 100 i 200mg,

amp 100mg w 20 ml, Pressocard tabl.

100 i 200mg, Trandate tabl.100, 200 i

300mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40ml.

• Dawkowanie – doustnie 100mg 3-4 x

dziennie do dawki maksymalnej

1200mg na dobę. Dożylnie w pompie

1-2 mg na min.

Leki blokujące receptor β

• Atenolol – 50-100mg 1 x dziennie

lub 25-50mg 2 x dziennie.

• Metoprolol – Betaloc tabl.50 i

100mg amp 5mg, Beloc jw.,
Metocard tabl 50 i 100mg.
Dawkowanie 50-100mg 2 x
dziennie.

Leki blokujące kanał

wapniowy - nifedypina

• Działania uboczne – bóle głowy, nudności,

wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może
osłabić czynność skurczową macicy.

• Preparaty – Adalat kaps. 5, 10 i 20mg,

tabl 20mg, amp 5mg w 50ml, Cordafen
tabl. 10mg.

• Dawkowanie – 5-10mg podjęzykowo lub

doustnie co 30 min do obniżenia RR, lub
10-20mg 3 x dziennie.

Siarczan magnezu

↑ próg drgawkowy

↓ opór obwodowy

↓ napięcie macicy

Siarczan magnezu

• Dawkowanie w rzucawce – 2.5g w 10ml iv

bardzo wolno możliwości porażenia ośrodka

oddechowego a następnie 1.0-3.0g na

godzinę. Domięśniowo 20ml 25% roztworu 3

x co 4 godziny.

• Preparat – Magnesium sulfuricum amp po

2.0g w 10ml oraz 5.0g w 20ml.

• Objawem wskazującym na osiągnięcie dawki

toksycznej jest osłabienie lub zniesienie

odruchów ścięgnistych - dożylne podanie

wapnia.

Rzucawka

Ciężka postać nadciśnienia

tętniczego z napadem

drgawek toniczno-

klonicznych i utratą

świadomości.

Rzucawka - fazy

• Objawy przepowiadające – bóle głowy,

zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w

nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój.

• I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata

przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk,

oczopląs.

• II faza – 10-60 sekund – skurcz toniczny mięśni

szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem

czynności oddechowej.

• III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne

twarzy, tułowia i kończyn

• IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu

spiączkowego.

Rzucawka - postępowanie

• Odpowiednie ułożenie i ochrona

chorej.

• Udrożnienie dróg oddechowych i

zabezpieczenie dostępu do żyły.

• Siarczan magnezu.
• Barbiturany – diazepam 5mg iv, a

następnie 20mg im co 6 godzin.

• Nepresol.

Rzucawka – wskazania

matczyne do ukończenia

ciąży

• Bezmocz lub skąpomocz
• Śpiączka
• Tętno ≥ 100/min
• Ciepłota ciała powyżej 39st
• Atak rzucawki nie ustępujący

pomimo leczenia

• Objawy odklejania łożyska