Badanie układu

oddechowego

Wykład: Badanie fizykalne

Klatka piersiowa

Płuca - schemat



Prawidłowa klatka piersiowa:



Budowa symetryczna



Dołki nadobojczykowe i podobojczykowe

wypełnione



Obojczyki nie sterczą, kąt mostkowy

miernie zaznaczony



Międzyżebrza wypełnione, łopatki

przylegają do ściany klatki piersiowej,

barki na tym samym poziomie



Kąt żebrowy prawie prosty

Rozszerzenie klatki piersiowej
przyczyny



Rozszerzenie (uwypuklenie) całej
połowy klatki piersiowej:



Odma opłucnowa (zwłaszcza zastawkowa
inaczej wentylowa)



Wysiękowe zapalenie opłucnej
jednostronne (zwłaszcza u dzieci)



Zwężenie lewego ujścia żylnego (u dzieci i
osób młodych)????

Rozszerzenie klatki piersiowej -
objawy



Rozpoznanie:



Objętość połowy klatki piersiowej, mierzona na

poziomie brodawek sutkowych i dolnych kątów

łopatek jest wyraźnie większa



Międzyżebrza są wygładzone, szerokie



Odległość brodawki sutkowej od linii pośrodkowej

ciała oraz dolnego kąta łopatki od kręgosłupa jest

większa



Ruchomość oddechowa rozszerzonej połowy jest

słabsza



Kręgosłup jest wygięty w stronę rozszerzonej

połowy klatki piersiowej



Barki i łopatki po stronie poszerzonej są wyżej

ustawione

Rozszerzenie KLP



Rozszerzenie (uwypuklenie) tylko części

klatki piersiowej:



Otorbiony wysięk opłucnej



Nowotwory płuc, opłucnej, śródbrzusza



Znaczne powiększenie serca, osierdzia,

tętnicy głównej, narządów w jamie brzusznej



Guzy ściany klatki piersiowej



Obustronne rozszerzenie klatki piersiowej:



Rozedma płuc



Napad astmy oskrzelowej

Patologia klatki piersiowej



Klatka piersiowa rozedmowa:



klatka krótka, szeroka, głęboka = beczkowata



żebra przebiegają bardziej poziomo; kąt prosty z mostkiem



międzyżebrza szerokie, wygięte na zewnątrz; w dolnej

części klatki piersiowej zapadają się podczas wdechu



kąt nadbrzuszny otwarty



dołki nadobojczykowe często uwypuklone



klatka piersiowa ustawiona wdechowo



mała ruchomość oddechowa klatki piersiowej



Nacieki i guzy ściany klatki piersiowej:



bardzo twarde, chrząstkowate nacieki, nieraz z przetokami:

promienica płuc



naciek chełbocący: przebijający się ropniak opłucnej

Zniekształcenia KLP

Kifoza

KLP Beczkowata

KLP Lejkowata

Badanie płuc - ogladanie



Tor oddychania



piersiowy (głownie udział mm. międzyżebrowych) –

charakterystyczny dla kobiet



brzuszny (główny udział przepony) – charakterystyczny dla

mężczyzn



Udział dodatkowych mięsni oddechowych (mięśnie szyi,

brzucha, skrzydełek nosa)



Częstość oddychania



Ruchy dziwaczne przepony



Nieprawidłowe rytmy oddychania



oddech Cheyne`aStokesa



oddech Biota



oddech Kussmaula

Oddech Cheyne`a Stokesa:



Po przerwie w oddychaniu, która trwa ok. 15 sek.

występują oddechy najpierw wolne i płytkie

następnie coraz częstsze i głębsze, a potem

stopniowo znikają



Znaczne obniżenie pobudliwości ośrodka

oddechowego:



Ciężkie choroby OUN (zapalenie opon mózgowych,

guzy mózgu)



Niewydolność krążenia z osłabieniem lewej komory



Niedokrwienie ośrodka oddechowego (miażdżyca

tętnic zaopatrujących)



Mocznica i inne ciężkie zatrucia

Oddechy:Biota i Kussmaula



Oddech Biota:



Jest to odmiana oddechu Cheyene`a
Stokesa



Po każdych kilku głębszych oddechach,
bezdech od kilku do kilkudziesięciu sekund



Oddech Kussmaula (kwasiczy,
„zgonionego psa”):



Oddechy pogłębione i przyspieszone



Występuje w śpiączce cukrzycowej

Ruchy dziwaczne przepony



Ruchy dziwaczne (paradoksalne) przepony –

zapadanie się nadbrzusza we wdechu i

uwypuklanie się w wydechu,



Przyczyna:



Porażenie nerwu przeponowego



„zmęczenie” przepony



Wdechowe zapadanie się klatki piersiowej w

dolnej części:



Wdechowe zapadanie się międzyżebrzy



Płuco „nie nadąża: za rozszerzeniem się klatki



Najczęściej w napadzie astmy oskrzelowej, w

rozedmie płuc i w ostrym zapaleniu oskrzelików

Częstość oddechów



16 – 18 na min.



Ruchy oddechowe regularne, rytmiczne



Wdech trwa nieco dłużej niż wydech

(stosunek wdech:wydech 3:2)



Bezdech > 10 sek. bez ruchów

oddechowych



Przyspieszenie oddechów – tachypnoe



Zmniejszenie częstości oddechów – oligopnoe



bradypnoe

Zmniejszenie objętości KLP



Zmniejszenie objętości całej połowy klatki piersiowej

lub obu jej połów:



Rozległa marskość płuc



Rozległe zrosty opłucnej



Po torakoplastyce



Rozpoznanie:



Zapadnięta polowa klatki piersiowej jest objętościowo

zmniejszona



Brodawka sutkowa po jej stronie jest zbliżona do linii

pośrodkowej ciała i obniżona, łopatka zbliżona do kręgosłupa



Międzyżebrza zapadnięte i zwężone



Kręgosłup czasem wygięty wypukłością w stronę zdrową



Ruchu oddechowe osłabione lub zniesione (po stronie chorej)

Obmacywanie



Badanie ruchomości klatki piersiowej:



Oglądanie – śledzenie wzrokiem od
przodu i od tyłu stopnia
rozszerzalności obu połów klatki
podczas głębokiego oddychania



Obmacywanie – przyłożenie obu dłoni
do symetrycznych miejsc klatki
piersiowej

Drżenie piersiowe - podczas głośnego mówienia fale głosowe
docierają do ściany klatki piersiowej i są odbierane przez
badającego jako drżenie



Bada się je porównawczo w symetrycznych miejscach obu

połów klatki piersiowej ta samą częścią tej samej dłoni; chory

powtarza to samo słowo (np. 44)



Osłabione:



Między płucem a ręką badającego znajduje się ciało źle

przewodzące fale głosowe



odma opłucnej



wysiękowe zapalenie opłucnej



duży guz ściany klatki piersiowej



Zatkanie światła oskrzela



Wzmożone - lepsze przewodzenie fal dźwiękowych przez

płuco; przy drożnym oskrzelu



płatowe zapalenie płuc



jama płuca



tuż nad wysiękiem opłucnej

Tarcie opłucnej



Tarcie opłucnej:



Można stwierdzić obmacywaniem,
ale lepiej osłuchiwaniem



Ostre suche zapalenie opłucnej

Miejsca osłuchiwania -tył

Miejsca osłuchiwania - przód

Typologia odgłosu płucnego



Odgłosu opukowe:



jawny



nadmiernie jawny



bębenkowy



przytłumiony



stłumiony

Miejsca opukiwania płuc



Miejsca opukiwania porównawczego:



Środkowa część II międzyżebrza (po

stronie lewej i prawej)



IV m.ż. na zewnątrz od linii

środkowoobojczykowej



VI m.ż. w linii pachowej środkowej



Środek okolic nadgrzebieniowych



Połowa okolicy nadłopatkowej



2 palce poniżej dolnych kątów łopatek

w linii łopatkowej



Środek okolicy nadobojczykowych

Opukiwanie szczegółowe



Odgłos najawniejszy – środek II
lewego międzyżebrza



Opukiwanie szczegółowe klatki
piersiowej w zakresie przylegania do
niej płuc ma za zadanie określić:



Charakter odgłosu opukowego



Granice płuc



Ruchomość granic płuc

Odgłos opukowy stłumiony



Bezpowietrzność tkanki płucnej lub obecność jam

bezpowietrznych



Ostre lub przewlekle zapalenie płuc swoiste lub nieswoiste



Nowotwory płuc



Marskość płuc



Zawał płuc



Zamknięcie światła oskrzela z niedodma płuc



Znaczne utrudnienie przewodzenia drgań ściany

klatki piersiowej, miąższu płucnego i powietrza w

płucach



Wysiękowe zapalenie opłucnej



Znaczne zrosty lub zgrubienia opłucnej



Nowotwory opłucnej



Odma opłucnowa zastawkowa

Wysiękowe zapalenie opłucnej



Górna linia stłumienia odgłosu opukowego (linia Ellisa- Damoiseau)

– od kręgosłupa wznosi się stopniowo w kierunku łopatki;

najwyższy poziom osiąga w linii łopatkowej lub pachowej,

następnie obniża się ku przodowi



Stłumienie odgłosu opukowego nasila się ku dołowi



Oznaczona słabym opukiwaniem górna granica stłumienia

odpowiada istotnej granicy wysięku przy wysiękach dochodzących

do połowy łopatki



Przy małych wysiękach granica stłumienia leży niżej niż

rzeczywista granica płynu



Przy dużych wysiękach granica stłumienia leży wyżej niż

rzeczywista granica płynu



Trójkąt stłumienia Kornyi-Grocco-Rauchfusa po stronie

zdrowej kręgosłupa



Kształt trójkąta prostokątnego z granicami wyznaczonymi przez

kręgosłup i dolną granicę zdrowego płuca

Odgłos nadmiernie jawny



Odgłos opukowy nadmiernie jawny
 bębenkowy



odma opłucnowa



pęcherze rozedmowe



rozedma płuc

Granice płuc



Szczyty



Szczyty płuc znajdują się od przodu w dołkach

nadobojczykowych; od tyłu w okolicach

nadgrzebieniowych



Przyśrodkowa granica szczytu płuca:



Od mostkowego końca obojczyka ku górze i na zewnątrz do

wysokości 3 – 5 cm ponad obojczyk, przechodzi na tylną

ścianę biegnąc łukowato od wyrostka ościstego VII

kręgu szyjnego



Boczna granica szczytu płuca:



6 cm ku środkowi od wyrostka barkowego, biegnie łukowato

do pachy



Miedzy granicą przyśrodkową i boczną szczytu płuca

znajduje się przestrzeń wynosząca w najwęższym miejscu

6cm = pole szczytowe Kroniga

Dolna granica płuca prawego



Dolna granica prawego płuca (w pozycji

stojącej lub siedzącej):



W linii środkowo-obojczykowej na

górnym brzegu VI żebra



W linii pachowej środkowej na górnym

brzegu VII żebra



W linii łopatkowej na 4 palce poniżej

dolnego kąta łopatki (X żebro)



Przy kręgosłupie na wysokości wyrostka

kościstego XI kręgu piersiowego

Dolna granica płuca lewego



Dolna granica lewego płuca (w pozycji

stojącej lub siedzącej):



W linii przymostkowej IV żebro



W linii pachowej środkowej na poziomie

VIII żebra



W linii łopatkowej na 4 palce poniżej

dolnego kąta łopatki (X żebro)



Przy kręgosłupie na wysokości

wyrostka kościstego XI kręgu

piersiowego

Zmiany dolnych granic płuc



Obniżenie:



rozedma płuc



napad astmy oskrzelowej



obrzęk płuc



przewlekły zespół płucno-sercowy



przewlekły nieżyt oskrzeli



Podwyższenie:



stany przebiegające ze zwiększeniem ciśnienia

śródbrzusznego (bębnica, płyn w jamie brzusznej, ciąża)



porażenie nerwu przeponowego (przepony)



zmiany w płucach (marskość płuc, zmiany włókniste i

naciekowe)



zmiany w opłucnej (wysięk, zrosty, nowotwory opłucnej)

Ruchomość płuc



Opukiwanie przy głębokim oddychaniu w
liniach:



Środkowo-obojczykowych



Pachowych środkowych



Łopatkowych



Zmniejszenie ruchomości granic płuc:



Choroby uniemożliwiające głębokie
oddychanie (ściany klatki piersiowej, płuc,
narządów jamy brzusznej)



Porażenie przepony

Szmery oddechowe podstawowe



Szmer oddechowy pęcherzykowy (podobny do dźwięku

wypowiadania litery „f” przy zwężonych ustach)



Szmer oddechowy oskrzelowy (podobny do dźwięku przy

wdychaniu i wydychaniu powietrza z ustawieniem ust jak do

litery „h”)



Szmer oddechowy oskrzelowy:



fizjologicznie występuje nad tchawicą i dużymi oskrzelami



w górnej części mostka



między łopatkami na wysokości III kręgu piersiowego,

zwłaszcza po stronie prawej



Szmer pęcherzykowy zaostrzony:



nieżyty oskrzeli



miernego stopnia zwężenie oskrzeli



przy hiperwentylacji z różnych przyczyn

Szmery oddechowe patologiczne



Szmer pęcherzykowy osłabiony:



niedodma i rozedma płuc



znaczne zwężenie oskrzeli



płyn, powietrze lub zrosty w opłucnej



Szmer oddechowy oskrzelowy patologiczny

(warunek: drożność oskrzela doprowadzającego)



naciek płuca



ucisk płuca (np. tuż nad granicą płynu w jamie

opłucnej)



nad dużymi, obwodowo umiejscowionymi jamami

Szmery oddechowe dodatkowe



Podział klasyczny:



Rzężenia



Suche



Świsty i furczenia



Wilgotne



Drobnobańkowe



Średniobankowe



Grubobańkowe



Trzeszczenia



Szmer tarcia opłucnej



Rzężenia



Rzężenia suche – obrzęk błony śluzowej oskrzeli

z gęstą wydzieliną



Świsty – w mniejszych oskrzelach



Furczenia – w większych oskrzelach



Słyszalne we wdechu i wydechu, obfitsze w

wydechu



Rzężenia wilgotne – w oskrzelach zawartość

płynna lub półpłynna



Najsilniejsze w czasie wdechu



Zapalenia oskrzeli



Rozstrzenia oskrzeli



Jamy płucne z płynną zawartością

Trzeszczenia



Trzeszczenia – powstają w pęcherzykach

płucnych, słyszalne na szczycie wdechu



Zapalenia płuc (faza początkowa i końcowa)



Obrzęk płuc



Niedodma płuc



Nowy podział:



Świsty i furczenia



Trzeszczenia (drobne, średnie, grube)



Szmer tarcia opłucnej

Osłuchiwanie mowy i szptu



Fizjologiczny odgłos oskrzelowy mowy
nad miejscami występowania szmeru

oskrzelowego
słyszalny głos bez wyraźnej artykulacji



Patologiczny odgłos oskrzelowy mowy
nad miejscami występowania bezpowietrznej

tkanki płucnej i powietrznej jamy silniej

słyszalny głos z wyraźniejszą artykulacją



Głos piersiowy nad duża jamą, zwłaszcza

umiejscowioną w górnym płacie
bardzo silny glos z bardzo silną artykulacją

Kozi bek



Kozi bek = aegophonia



nieżyty oskrzeli



wysiękowe zapalenie opłucnej (w
miejscu górnej granicy wysięku)



glos przerywany, mający odcień
nosowy (jak przy mówieniu przy
zamkniętych nozdrzach)

Osłuchiwanie szeptu



Słyszalny bardzo wyraźnie:



W miejscu drobnych nacieków w
płucu



W okolicy górnej granicy miernego
wysięku opłucnej, zwłaszcza blisko
dolnego kąta łopatki

Charakterystyka szmerów
oddechowych