NEUROPATIE

NEUROPATIE

OBWODOWE

OBWODOWE

Hanna Drac

Hanna Drac

Klinika Neurologii Akademii

Klinika Neurologii Akademii

Medycznej

Medycznej

w Warszawie

w Warszawie

NEUROPATIE

NEUROPATIE

OBWODOWE

OBWODOWE

•

3.4-3.6 % populacji w starszym wieku

3.4-3.6 % populacji w starszym wieku

•

50 % chorych w oddziałach ogólnych

50 % chorych w oddziałach ogólnych

•

10-20 % etiologia nieznana – zwykle

10-20 % etiologia nieznana – zwykle

są to aksonopatie o łagodnym

są to aksonopatie o łagodnym

przebiegu.

przebiegu.

NEUROPATIE AKSONALNE

NEUROPATIE AKSONALNE

20 % ETIOLOGIA NIEZNANA

20 % ETIOLOGIA NIEZNANA

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE

AKSONALNE

AKSONALNE

NABYTE

NABYTE

GENETYCZNIE

GENETYCZNIE

UWARUNKOWANE

UWARUNKOWANE

TOKSYCZNE

TOKSYCZNE

METABOLICZNE

METABOLICZNE

W CHOROBACH UKŁADOWYCH

W CHOROBACH UKŁADOWYCH

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE

AKSONALNE

AKSONALNE

•

METABOLICZNE (cukrzyca, mocznica, nadczynność

METABOLICZNE (cukrzyca, mocznica, nadczynność

tarczycy)

tarczycy)

•

NIEDOBOROWE (B1, B12, E)

NIEDOBOROWE (B1, B12, E)

•

TOKSYCZNE (przemysłowe, leki)

TOKSYCZNE (przemysłowe, leki)

•

CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (RA, z.Sjögrena,

CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (RA, z.Sjögrena,

krioglobulinemia)

krioglobulinemia)

•

INNE UKŁADOWE (paranowotworowe, sarkoidoza)

INNE UKŁADOWE (paranowotworowe, sarkoidoza)

•

ZAKAŹNE (borelioza, HIV)

ZAKAŹNE (borelioza, HIV)

•

PARAPROTEINEMIE (MGUS, szpiczak)

PARAPROTEINEMIE (MGUS, szpiczak)

•

DZIEDZICZNE (CMT2, amyloidoza)

DZIEDZICZNE (CMT2, amyloidoza)

MECHANIZMY

MECHANIZMY

NEUROPATII

NEUROPATII

•

Zaburzenia metaboliczne

Zaburzenia metaboliczne

•

Mechanizmy immunologiczne

Mechanizmy immunologiczne

•

Niedokrwienie nerwu

Niedokrwienie nerwu

•

Zaburzenia genetyczne

Zaburzenia genetyczne

OBJAWY NEUROPATII

OBJAWY NEUROPATII

+
+

-

+

-

-

-

NEUROPATIE BÓLOWE –

NEUROPATIE BÓLOWE –

NEUROPATIE MAŁYCH WŁÓKIEN

NEUROPATIE MAŁYCH WŁÓKIEN

śr<7µm

śr<7µm

OBJAWY:

OBJAWY:



BÓL SPONTANICZNY (parestezje, dyzestezje)

BÓL SPONTANICZNY (parestezje, dyzestezje)



BÓL WYWOŁANY (allodynia)

BÓL WYWOŁANY (allodynia)



HYPERALGEZJA

HYPERALGEZJA

NABYTE NEUROPATIE

NABYTE NEUROPATIE



cukrzyca

cukrzyca



paraproteinemie

paraproteinemie



toksyczne

toksyczne



niedoborowe (alc)

niedoborowe (alc)



zespół G-B

zespół G-B



CIDP

CIDP



HIV, borelioza

HIV, borelioza



zespół Sjögrena

zespół Sjögrena

GENETYCZNE NEUROPATIE

GENETYCZNE NEUROPATIE



HSAN

HSAN



amyloidoza

amyloidoza



choroba Fabry’ego

choroba Fabry’ego

KLINICZNE KATEGORIE

KLINICZNE KATEGORIE

NEUROPATII

NEUROPATII

•

SYMETRYCZNE ZAJĘCIE NERWÓW

SYMETRYCZNE ZAJĘCIE NERWÓW

polineuropatia, poliradikuloneuropatia.

polineuropatia, poliradikuloneuropatia.

•

USZKODZENIE POJEDYŃCZEGO

USZKODZENIE POJEDYŃCZEGO

NERWU

NERWU

mononeuropatia

mononeuropatia

•

USZKODZENIE KILKU NERWÓW

USZKODZENIE KILKU NERWÓW

mononeuropatia mnoga

mononeuropatia mnoga

mononeuropatia wieloogniskowa

mononeuropatia wieloogniskowa

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

MONONEUROPATII

MONONEUROPATII

MNOGIEJ

MNOGIEJ



Cukrzyca

Cukrzyca



Pierwotne i wtórne układowe vasculitis

Pierwotne i wtórne układowe vasculitis



Chłoniaki

Chłoniaki



Borelioza

Borelioza



Sarkoidoza

Sarkoidoza



Neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia

Neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia



Wieloogniskowa neuropatia czuciowo-

Wieloogniskowa neuropatia czuciowo-

ruchowa

ruchowa



Krioglobulinemia

Krioglobulinemia



Dziedziczna neuropatia z ucisku

Dziedziczna neuropatia z ucisku



Nieukładowe vasculitis w nerwie

Nieukładowe vasculitis w nerwie

ROZPOZNANIE

ROZPOZNANIE

NEUROPATII

NEUROPATII

•

DOKŁADNY WYWIAD!!

DOKŁADNY WYWIAD!!

•

POCZĄTEK OBJAWÓW

POCZĄTEK OBJAWÓW

(ostry? podostry? przewlekły? )

(ostry? podostry? przewlekły? )

•

PRZEBIEG NEUROPATII

PRZEBIEG NEUROPATII

(szybko – powoli postępujący?,

(szybko – powoli postępujący?,

zwalniająco –

zwalniająco –

nawracający?

nawracający?

•

KATEGORIA OBJAWÓW SUBIEKTYWNYCH

KATEGORIA OBJAWÓW SUBIEKTYWNYCH

ruchowe? czuciowe? mieszane?

ruchowe? czuciowe? mieszane?

•

OBECNE I PRZEBYTE CHOROBY, UŻYWKI

OBECNE I PRZEBYTE CHOROBY, UŻYWKI

(LEKI)

(LEKI)

•

WYWIAD RODZINNY

WYWIAD RODZINNY

NEUROPATIE O OSTRYM

NEUROPATIE O OSTRYM

POCZĄTKU

POCZĄTKU

•

zespół G-B

zespół G-B

•

porfiria

porfiria

•

neuropatia stanu krytycznego

neuropatia stanu krytycznego

•

idiopatyczna neuropatia czuciowa

idiopatyczna neuropatia czuciowa

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

NEUROPATII

NEUROPATII

– OCENA KLINICZNA

– OCENA KLINICZNA

• ROZKŁAD NIEDOWŁADU I ZANIKU MIĘŚNI
• ROZKŁAD UBYTKU ODRUCHÓW
• ROZKŁAD ZABURZEŃ CZUCIA
• RODZAJ ZABURZEŃ CZUCIA
•

Zajęcie małych włókien?

•

Zajęcie dużych włókien?

•

Zajęcie obu rodzajów włókien?

• WADY KOSTNE (stopy, kręgosłupy,

podniebienie)

•

Badanie szybkości przewodzenia we włóknach

Badanie szybkości przewodzenia we włóknach

czuciowych i ruchowych

czuciowych i ruchowych

•

Zapis z mięśni dosiebnych i odsiebnych

Zapis z mięśni dosiebnych i odsiebnych

kończyn

kończyn

•

Badanie wywołanych potencjałów czuciowych

Badanie wywołanych potencjałów czuciowych

(somatosensorycznych)

(somatosensorycznych)

•

Badanie wywołanych potencjałów skórnych

Badanie wywołanych potencjałów skórnych

•

Analiza zmienności interwału R-R

Analiza zmienności interwału R-R

NEUROPATIA

NEUROPATIA

- BADANIA DODATKOWE

- BADANIA DODATKOWE

ELEKTROFIZJOLOGICZNE

ELEKTROFIZJOLOGICZNE

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

ELEKTROFIZJOLOGICZNA

ELEKTROFIZJOLOGICZNA

NEUROPATII

NEUROPATII

• Topografia uszkodzenia
• Neuropatie czysto czuciowe !
• Neuropatie czysto ruchowe !
• (różnicowanie morfologiczne)

neuropatie demielinizacyjne (8%), neuropatie aksonalne

neuropatie demielinizacyjne (8%), neuropatie aksonalne

JEŚLI PRZYCZYNA PRZEWLEKŁEJ NEUROPATII JEST

ZNANA BADANIE ELEKTROFIZJOLOGICZNE NIE JEST

KONIECZNE.

NEUROPATIE

NEUROPATIE

– BADANIE PŁYNU M-

– BADANIE PŁYNU M-

RDZENIOWEGO

RDZENIOWEGO

•

neuropatie demielinizacyjne

neuropatie demielinizacyjne

•

neuropatie infekcyjne (borelioza, HIV)

neuropatie infekcyjne (borelioza, HIV)

•

chłoniak

chłoniak

W PRZEWLEKŁYCH AKSONALNYCH

W PRZEWLEKŁYCH AKSONALNYCH

NEUROPATIACH NL JESTDIAGNOSTYCZNIE

NEUROPATIACH NL JESTDIAGNOSTYCZNIE

NIEPRZYDATNE

NIEPRZYDATNE

NEUROPATIE – BADANIA

NEUROPATIE – BADANIA

DODATKOWE

DODATKOWE

PRZYCZYNA NEUROPATII OCZYWISTA:

PRZYCZYNA NEUROPATII OCZYWISTA:

cukrzyca, mocznica, alkoholizm, leki

cukrzyca, mocznica, alkoholizm, leki

PRZEBIEG: typowy

PRZEBIEG: typowy

NIE WYKONYWAĆ DALSZYCH

NIE WYKONYWAĆ DALSZYCH

BADAŃ DODATKOWYCH

BADAŃ DODATKOWYCH

NEUROPATIE

PRZEWLEKŁE

BADANIA „PIERWSZEJ LINII”

BADANIA „PIERWSZEJ LINII”

pełna morfologia , OB, wit. B12, kwas foliowy,

pełna morfologia , OB, wit. B12, kwas foliowy,

glukoza,

glukoza,

parametry nerkowe, parametry wątrobowe,

parametry nerkowe, parametry wątrobowe,

TSH

TSH

BADANIA „DRUGIEGO ETAPU”

BADANIA „DRUGIEGO ETAPU”

proteinogram, immunoelektroforeza, ACE, czynnik

proteinogram, immunoelektroforeza, ACE, czynnik

Rh,

Rh,

ANA, ANCA, anty – Ro, anty –La, anty HCV, HBS,

ANA, ANCA, anty – Ro, anty –La, anty HCV, HBS,

anty –

anty –

Hu, (porfiryny), rtg klatki piersiowej.

Hu, (porfiryny), rtg klatki piersiowej.

BADANIA „ TRZECIEGO ETAPU”

BADANIA „ TRZECIEGO ETAPU”

– ZALEŻNE OD ENG I EMG

– ZALEŻNE OD ENG I EMG

białko monoklonalne, anty – MAG, anty – GM1,

białko monoklonalne, anty – MAG, anty – GM1,

badanie

badanie

DNA, biopsja nerwu.

DNA, biopsja nerwu.

BIOPSJA NERWU –

BIOPSJA NERWU –

WSKAZANA

WSKAZANA

•

ZAPALENIA NACZYŃ

ZAPALENIA NACZYŃ

–

układowe

układowe

–

nieukładowe

nieukładowe

•

PROCESY SPICHRZENIOWE

PROCESY SPICHRZENIOWE

•

AMYLOIDOZA

AMYLOIDOZA

•

(CELE BADAWCZE)

(CELE BADAWCZE)

POWIKŁANIA ZWIĄZANE

POWIKŁANIA ZWIĄZANE

Z BIOPSJĄ NERWU

Z BIOPSJĄ NERWU

•

infekcja rany

infekcja rany

•

miejscowe zapalenie żył

miejscowe zapalenie żył

•

bolesne przewlekłe

bolesne przewlekłe

parestezje

parestezje

•

nerwiaki

nerwiaki

POLINEUROPATIE STANOWIĄCE

POLINEUROPATIE STANOWIĄCE

SAMODZIELNY ZESPÓŁ CHOROBOWY

SAMODZIELNY ZESPÓŁ CHOROBOWY

I.

I.

NABYTE (G-B, CIDP)

NABYTE (G-B, CIDP)

II.

II.

GENETYCZNIE

GENETYCZNIE

UWARUNKOWANE (CMT,

UWARUNKOWANE (CMT,

HNPP)

HNPP)

POLINEUROPATIE W CHOROBACH

POLINEUROPATIE W CHOROBACH

OGÓLNOUSTROJOWYCH

OGÓLNOUSTROJOWYCH

I.

I.

W CHOROBACH METABOLICZNYCH

W CHOROBACH METABOLICZNYCH

II.

II.

W CHOROBACH ZAKAŹNYCH

W CHOROBACH ZAKAŹNYCH

III.

III.

W NOWOTWORACH ZŁOŚLIWYCH

W NOWOTWORACH ZŁOŚLIWYCH

IV.

IV.

W CHOROBACH KRWI

W CHOROBACH KRWI

V.

V.

W ZATRUCIACH

W ZATRUCIACH

VI.

VI.

W KOLAGENOZACH

W KOLAGENOZACH

VII.

VII.

W PIERWOTNYCH ZAPALENIACH NACZYŃ

W PIERWOTNYCH ZAPALENIACH NACZYŃ

Neuralny strzałkowy zanik

Neuralny strzałkowy zanik

mięśni

mięśni

Charcot, Marie (1886), Tooth

Charcot, Marie (1886), Tooth

(1886)

(1886)

Dziedziczna neuropatia ruchowo-

Dziedziczna neuropatia ruchowo-

czuciowa (Hereditary Motor Sensory

czuciowa (Hereditary Motor Sensory

Neuropathy-

Neuropathy-

HMSN

HMSN

)

)

, Thomas i wsp.

, Thomas i wsp.

1974; Dyck 1975

1974; Dyck 1975

Choroba Charcot-Marie-Tooth –

Choroba Charcot-Marie-Tooth –

CMT

CMT

(genetycy – lata 80-te XX w.)

(genetycy – lata 80-te XX w.)

Występowanie: 1:2500 osób

Występowanie: 1:2500 osób

CMT

CMT

podział elektrofizjologiczno-

podział elektrofizjologiczno-

morfologiczny

morfologiczny

CMT

CMT

postacie pośrednie

postacie pośrednie

postacie

postacie

aksonalne

aksonalne

postacie

postacie

demielinizacyjne

demielinizacyjne

Postacie

Postacie

demielinizacyjne

demielinizacyjne

przerostowa

przerostowa

(hypertrophic

(hypertrophic

neuropathy

neuropathy

HN)

HN)

hipomielinizacyjne

hipomielinizacyjne

(congenital

(congenital

hypomyelinating

hypomyelinating

neuropathy, CHN)

neuropathy, CHN)

dysmielinizacyjne

dysmielinizacyjne

(pofałdowana

(pofałdowana

mielina FFN,

mielina FFN,

tomakule)

tomakule)

CMT

CMT

Neuropatia heterogenna:

Neuropatia heterogenna:

klinicznie (elektrofizjologicznie, morfologicznie)

klinicznie (elektrofizjologicznie, morfologicznie)

genetycznie

genetycznie

CMT AD

CMT AD

PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, KIF1b, MFN2,

PMP22, MPZ, LITAF, EGR2, KIF1b, MFN2,

RAB7,

RAB7,

GARS, NEFL, HSPB1, 12q23-24, 3q31

GARS, NEFL, HSPB1, 12q23-24, 3q31

CMT AR

CMT AR

GDAP1, MTMR2, SBF2, KIAA, NDRG1, EGR2,

GDAP1, MTMR2, SBF2, KIAA, NDRG1, EGR2,

PRX, MPZ,

PRX, MPZ,

PMP22, 10q23 Russe, 8q21.3

PMP22, 10q23 Russe, 8q21.3

CMTX (AD, AR)

CMTX (AD, AR)

CX32

CX32

DICMT10q24.1

DICMT10q24.1

Poznano (2005)

Poznano (2005)





30 genów związanych przyczynowo z

30 genów związanych przyczynowo z

chorobą

chorobą

Różne mutacje w tym samym genie

Różne mutacje w tym samym genie

mogą powodować różny fenotyp

mogą powodować różny fenotyp

choroby

choroby

Przykłady

Przykłady

MPZ, PMP22, GDAP1, LMNA A/C

MPZ, PMP22, GDAP1, LMNA A/C

CMT

CMT

mutacje w genie koneksyny

DZIEDZICZNE NEUROPATIE CZUCIOWE

DZIEDZICZNE NEUROPATIE CZUCIOWE

I AUTONOMICZNE (HSAN)

I AUTONOMICZNE (HSAN)

LECZENIE PORFIRII

LECZENIE PORFIRII

zapobieganie atakom

zapobieganie atakom

niepodawanie większości leków – mogą

niepodawanie większości leków – mogą

wywołać napad porfirii

wywołać napad porfirii

postępowanie w napadzie

postępowanie w napadzie

hematyna (normosan)

hematyna (normosan)

glukoza (200-400 g/dobę)

glukoza (200-400 g/dobę)

propranolol

propranolol

dostarczanie białka

dostarczanie białka

(respirator)

(respirator)

Przewlekła zapalna polineuropatia

Przewlekła zapalna polineuropatia

demielinizacyjna PZPD (CIDP)

demielinizacyjna PZPD (CIDP)

- schemat leczenia

- schemat leczenia

Encorton 1 mg/kg

Encorton 1 mg/kg

Azathiopryna 1 mg/kg

Azathiopryna 1 mg/kg

Endoksan

Endoksan

Immunoglobuliny

Immunoglobuliny

Plazmafereza

Plazmafereza

Rehabilitacja

Rehabilitacja

Leczenie

Leczenie

powtarzane

powtarzane

wlewy immunoglobulin

wlewy immunoglobulin

ODSIEBNA, SYMETRYCZNA

POLINEUROPATIA CUKRZYCOWA (OSPC)

• Z przewagą objawów czuciowych
• Polineuropatia z ubytkami lub opacznymi
zaburzeniami czucia

skórnego, i miernego

stopnia zab. autonomicznymi oraz

ruchowymi

(najczęstsza postać)

• Ostra, bólowa neuropatia (‘acute, painful
neuropathy)

• Postać ataktyczna (‘pseudotabes diabetica’)
• Z przewagą zaburzeń autonomicznych
• Mieszana: czuciowo-autonomiczno-ruchowa
• Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna
(PZPD)

PATOLOGIE POZAWĄTROBOWE W

PATOLOGIE POZAWĄTROBOWE W

ZAKAŻENIU WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY

ZAKAŻENIU WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY

TYPU C

TYPU C

• krioglobulinemia
• zaburzenia funkcji tarczycy
• autoimmunologiczne zapalenie

wątroby

• zespoły dermatologiczne
• uszkodzenie nerek
• zaburzenia neurologiczne – zwykle

neuropatie

NEUROPATIE

NEUROPATIE

PARAPROTEINEMICZNE

PARAPROTEINEMICZNE

(MONOKLONALNE, POLIKLONALNE GAMMAPATIE)

(MONOKLONALNE, POLIKLONALNE GAMMAPATIE)

heterogenna grupa chorób ze wzmożoną

heterogenna grupa chorób ze wzmożoną

syntezą immunoglobulin klas IgG, IgM, IgA

syntezą immunoglobulin klas IgG, IgM, IgA

ŁAGODNE

ŁAGODNE

ZŁOŚLIWE

ZŁOŚLIWE

POLINEUROPATIE

POLINEUROPATIE

W PRZEBIEGU PARAPROTEINEMII

W PRZEBIEGU PARAPROTEINEMII

(obecne białko monoklonalne)

(obecne białko monoklonalne)

• łagodna gammapatia monoklonalna (MGUS)
• szpiczak pojedyńczy
• szpiczak mnogi
• szpiczak osteosklerotyczny!
• makroglobulinemia Waldenströma
• choroba Castelmana
• zespół POEMS ( polineuropatia,

organomegalia, endokrynopatia, białko M,

zmiany skórne)

• P polineuropatia
• O organomegalia
• E endokrynopatia
• M białko monoklonalne
• S zmiany skórne

Zespół POEMS

• Objawy wielonarządowe+ neuropatia

uwzględnienie zespołu POEMS

w diagnostyce różnicowej

• Rozpoznanie zespołu POEMS

szczegółowa diagnostyka w kierunku szpiczaka

osteosklerotycznego:

rtg kości płaskich

celowana biopsja!

Neuropatie polekowe

Neuropatie polekowe

•

statins

ZESPOŁY PN Z OBWODOWEGO UKŁADU

NERWOWEGO

PODOSTRA CZUCIOWA NEURONOPATIA

OSTRA NEUROPATIA CZUCIOWO-RUCHOWA

ZESPÓŁ GUILLAIN BARRE
ZAPALENIE SPLOTU BARKOWEGO

PODOSTRE I PRZEWLEKŁE NEUROPATIE CZUCIOWO-

RUCHOWE

NEUROPATIE W WYNIKU ZAPALENIA NACZYŃ (VASCULITIS)

NEUROPATIE AUTONOMICZNE

PRZEWLEKŁA RZEKOMA NIEDROŻNOŚĆ ŻOŁĄDKA I JELIT

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU AUTONOMICZNEGO
(PANDYSAUTONOMIA)

zespoły klasyczne

przeciwciała onkoneuronalne tylko w niektórych guzach

przeciwciała onkoneuronalne nieznane