URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE I

POSTĘPOWANIE.

26.11.2003- Kat. I Klin. Ort. I

Traum. Narz. Ruchu w Kcach

Ochojcu

Uraz:

1.

Bezpośredni:

-

Uszkodzenie

powłok czaszki,

-

Złamanie kości

pokrywy czaszki,

-

Rozerwanie opon

mózgowych,

- stłuczenie tkanki

mózgowej.

2. Pośredni:
- wywołany
mechanizmem
kesonowym (ujemne
ciśnienie po stronie
przeciwnej do miejsca
zadziałania urazu
powoduje rozrywanie
drobnych naczyń
cząsteczkami tlenu i
azotu uwolnionymi z
osocza).

+ zaburzenia ogólnoustrojowe: niedotlenienie
(hypoksja), hiperkapnia, niedociśnienie tętnicze,
kwasica.
Urazu OUN w 30% są częścią składową obrażeń
wielonarządowych.

OBJAWY URAZU:

1. Zaburzenia świadomości.
2. Nadciśnienie śródczaszkowe (już 30 sek. po

urazie)- zniesienie czynności naczynioruchowej

ścian naczyń krwionośnych nadmierne

wypełnienie krwią  zwolnienie przepływu

mózgowego  niedotlenienie),

3. Zaburzenie krążeniowo- oddechowe:
- bezpośrednio po urazie zwolnienie tętna i oddechu,

czasami blok przedsionkowo-komorowy w EKG

( pobudzenie ukł przywspółczulnego).

- później: tachykardia i tachypnoe (pobudzenie

układu współczulnego).

Ocena wg kryteriów

GCS/CCS

najważniejszym

czynnikiem

prognostycznym

Skala Śpiączki Glasgow

Pun
kty

Odpowiedź

słowna

Otwarcie
oczu

Odpowiedź
ruchowa

6

-

-

spontaniczna, spełnia
polecenia

5

zorientowany

-

lokalizuje

bodziec

bólowy

4

mówi

ale

splątany

spontaniczn
e

reakcja ucieczki od
bodźca bólowego

3

niewłaściwe
słowa

na
polecenie

patologiczne zgięcie
na bodziec bólowy

2

niezrozumiałe
dźwięki

na bodziec
bólowy

reakcja wyprostna na
bodziec bólowy

1

brak

brak

brak reakcji

Ocena ciężkości urazu

Ciężki 3-8 pkt GCS/CCS

(3-6 pkt. – rokowanie

niepomyślne)
Umiarkowany 9-12 pkt GCS/CCS
Lekki 13-15 pkt GCS/CCS

Przyczyna urazu

wypadki komunikacyjne
odpowiedzialne za 4,8% zgonów
upadki odpowiedzialne za 4% zgonów
pozostałe – ułamek procenta

=> cięższy uraz jeśli mechanizm

kinetyczny urazu!

Współistnienie urazu

pozaczaszkowego

koreluje z ciężkim stanem pacjenta przy

przyjęciu i niekorzystnym rokowaniem

Tepas i wsp. oraz Lescohier i DiScala 2x wyższy

MR (wsp.śmiertelności) w grupie z urazem

pozaczaszkowym

Luersen i wsp. znamienny wzrost śmiertelności

KNCH Katowice – MR 1,5x większy w grupie z

urazem pozaczaszkowym

PIERWSZA POMOC:

na miejscu wypadku

1. A-B-C-D, (wykorzystać autotransfuzję,

intubować przy braku lub słabym oddechu),

2. Zaopatrzyć ranę głowy (jałowe gaziki/ nie

uciskać jeśli w ranie tk. mózgowa/ nie

tamponować wewnętrznie płynotoku),

3. Transport- nieprzytomny traktowany jak

uszkodzenie kręgosłupa! Karetka czy

śmigłowiec? Czy najbliższy szpital dysponuje

TK lub oddziałem neurochirurgii?

Niedotlenienie OUN może być także (poza

obrzękiem ) spowodowane odmą, krwiakiem

osierdziowym lub opłucnowym – sprawdzić!

Urazy otwarte:

Decyduje nie wielkość rany, ale stan
chorego,
Złamania kości pokrywy czaszki linijne,
nie powikłane tylko zaopatrzyć ranę +

obserwacja,
Złamanie z wgłobieniem kości 

neurochirurgia. Optymalny termin
operacji neurochirurgicznej  do 2

godzin od urazu.

Zamknięte urazy cz.-m.:

Wstrząśnienie mózgu- krótkotrwałe

zaburzenie czynności OUN bez

wykrywalnych w badaniach klinicznych ,

anatomopatologicznym i mikroskopowym ,

zmian morfologicznych. Utrata świadomości

do 6 godzin.
Ogniskowe uszkodzenie mózgu:

1.

Stłuczenie mózgowia,

2.

Stłuczenie móżdżku,

3.

Uszkodzenie pnia mózgu

4.

Krwawienie śródczaszkowe.

Ocena ciśnienia

śródczaszkowego:

Monitorowanie lub przy braku
możliwości technicznych nakłucie
lędźwiowe- przy P > 20mmHg
zagrożenie wgłobieniem .

Ocena stanu

neurlogicznego

1. Objawy oczne:
- rozszerzenie źrenicy z brakiem reakcji na

światło krwiaki nad- i podtwardówkowe,

- obustronnie wklinowanie pnia,

2. Pozycja ciała :
- bezwład, wiotkość kończyn- stan ciężki,
- leży na boku, broni się przed zmianą pozycji-

stan lżejszy,

- reaguje na bodźce bólowe? (Lokalizacja uszk.

półkuli) .

Diagnostyka:

RTG przeglądowe czaszki,
TK głowy,
Angioscyntygrafia i angiografia.

PIERWSZA POMOC:

w szpitalu

Walka z niedokrwieniem, niedotlenieniem i

obrzękiem mózgu:

-

RR rozkurczowe min. 60 mmHg (wg innych

źródeł 100 mmHg),

-

Intubacja w przypadku braku lub słabego

oddechu,

-

Hiperwentylacja (+ tlen!) z utrzymaniem PaCO2

32-35 mmHg obniża ciśnienie śródczaszkowe

-

Mannitol lub 10% r-r glicerolu,

-

Furosemid 1mg/kg m.c.,

-

Dexametazon 8mg, potem 4mg co 6 godziny,

-

Śpiączka barbituranowa (zmniesza

zapotrzebowanie tk. Mózgowej na tlen- kontrola

EEG i poz. barbituranów w surowicy,

-

Hibernacja farmakologiczna, hipotermia.

Czynniki krytycznie

ważne -

prawidłowa wentylacja i
zapobieganie hypotensji
tętniczej

Ogniskowe uszkodzenie

OUN:

Stłuczenie mózgowia:

- utrata świadomości + niepamięć pourazowa +

konfabulacje (wypełnianie luk pamięciowych oderwanymi

od tematu wypowiedziami), niedowłady, porażenia, afazja,

zaburzenia czucia, domieszka krwi w płynie m-r,

Stłuczenie móżdżku:

- utrata świadomości + zaburzenia równowagi +

niezborność móżdżkowa (próba Romberga, palec-nos,

pięta-kolano, adiadochokineza),

Uszkodzenie pnia mózgu

(śródmózgowie, most, rdzeń

przedłużony):

-

w zespole górnym (śródmózgowie) napadowe prężenia

kończyn (środki zwiotczające+ oddech kontrolowany),

-

w dolnym  wiotkość kończyn i arefleksja (ABC, jeśli bez

efektu- śmierć mózgowa).

Krwotoki śródczaszkowe.

Krwotoki:

Podpajęczynówkowy,
Krwiak nadtwardówkowy,
Krwiak podtwardówkowy,
Krwiak śródmózgowy.

Krwotok

podpajęcznówkowy:

Uszkodzenie drobnych naczyń
opony naczyniowej,
Bóle głowy, światłowstręt, objawy
oonowe,
Leczenie: leki p-bólowe +
uspakajające.

Krwiak

nadtwardówkowy:

Uszkodzenie t. lub (rzadziej) ż. oponowej

środkowej,
Zaburzenia świadomości, pojawienie się i

narastanie obj. ogniskowych (poszerzenie

źrenicy, narastający niedowład),
Obj. wegetatywne: bradykardia,

tachypnoe, wzrost RR,
TK, a następnie neurochirurgiczne

odbarczenie krwiaka.

Krwiak

podtwardówkowy:

Wynaczynienie krwi z uszkodzonych żył mózgu lub
zatok żylnych do przestrzeni podtwardówkowej,
Położenie tego krwiaka nie jest związane z
miejscem złamania kości czaszki,
Ostry- zaburz. świad. + obj. ogniskowe,
Przewlekły- tylko bóle głowy- wykrywany
przypadkowo nawet kilka lat po urazie.
Angiografia mózgowa, TK.
Neurochir. odbarczenie trepanacja w okolicy

łuski kości skroniowej, ciemieniowej i czołowej (o
ile nie ma obrzęku mózgu),

Krwiak śródmózgowy:

Pierwotny (do 6. godzin od urazu)
i wtórny (później),
Objawy w zależności od obszaru
jak przy stłuczeniu mózgu,
Neurochirurgia jeśli wywołują
efekt masy.