Zatorowość płucna

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Według definicji zakrzepica żył głębokich

oznacza powstanie zakrzepu w układzie żył

głębokich (przede wszystkim kończyn

dolnych) pod powięzią głęboką. Określenie to

dodatkowo obejmuje zakrzepicę w żyłach
biodrowych i przeszywających.

• W skład pojęcia żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej wchodzi zakrzepica

żył głębokich oraz zatorowość płucna, która

występuje

najczęściej jako jej następstwo.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i

związana z nią zatorowość płucna występują

stosunkowo często.

• W Stanach Zjednoczonych żylna choroba

zakrzepowo-zatorowa dotyczy 300 000–600

000 hospitalizacji każdego roku!

• Polska: 50–80 tysięcy nowych przypadków

zakrzepicy żył głębokich rocznie!

• Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem

– od 0,25/1000/rok u osób poniżej 40. roku życia
– do około 3/1000 osób/rok w wieku 85–89 lat.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Wykrywalność choroby zakrzepowo-zatorowej

określa się jako zbyt późną, co wiąże się z
poważnymi komplikacjami i powikłaniami u
pacjentów.

• Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej

spowodowanej zakrzepicą żył głębokich wynosi
15–25%.

• W przypadku prawidłowego i odpowiednio

wcześnie prowadzonego leczenia odsetek ten
zmniejsza się do około 2–8%.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

PATOGENEZA
• W 1856 roku niemiecki patolog Rudolf Virchow

opisał 3 podstawowe czynniki odpowiedzialne

za powstawanie zakrzepicy żylnej:

– uszkodzenie ściany naczynia; - błony wewnętrznej

żyły (urazy, operacje, stan zapalny, naciek

nowotworowy, niedotlenienie tkanek)

– zwolnienie przepływu krwi; zastój lub zwolnienie

przepływu krwi w żyłach nóg (żylaki, zapalenia żył,

uszkodzenia zastawek)

– niekorzystne zmiany w składzie krwi

zwiększające jej krzepliwość (lepkość).

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• W dystalnych częściach kończyn dolnych przepływ

krwi jest wolniejszy i dlatego właśnie tam dochodzi

najczęściej do powstania zakrzepu.

• Turbulentny przepływ krwi w okolicy uszkodzenia naczynia

powoduje osadzanie się i zlepianie się płytek krwi.

• Przewaga czynników inicjujących wykrzepianie nad

inhibitorami krzepnięcia powoduje uruchomienie kaskady

krzepnięcia i w następstwie powiększanie się zakrzepu,

składającego się głównie z fibryny, płytek krwi i krwinek

czerwonych, który zmniejsza światło naczynia lub całkowicie

je zamyka, uniemożliwiając przepływ krwi i powodując

objawy niewydolności żylnej.

• Do powstania zakrzepicy zazwyczaj wystarcza

wystąpienie dwóch czynników z trzech wymienionych

przez Virchowa.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

ROZPOZNAWANIE ZAKRZEPICY
ŻYŁ GŁĘBOKICH

• W przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich

konieczna jest szybka diagnostyka oraz ewentualne
szybkie wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego z
powodu ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej.

• Dokładnie zebrany wywiad oraz badanie

przedmiotowe są bardzo istotne, jednak zazwyczaj
okazują się niewystarczające
(określa się, że odsetek prawidłowych
rozpoznań na tej podstawie wynosi ok. 25%).

Choroba zakrzepowo-zatorowa

Diagnostykę choroby zakrzepowo-

zatorowej

• należy rozpocząć od oceny klinicznego

prawdopodobieństwa wystąpienia
zakrzepicy żył
głębokich.

• Ułatwieniem dla lekarza jest skala Wellsa,

która pozwala zakwalifikować pacjenta do
jednej z trzech grup ryzyka.

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy żył
głębokich —Skala Wellsa Punkty

Nowotwór złośliwy + 1
Porażenie, niedowład, niedawne unieruchomienie kończyny dolnej
+ 1
Niedawne unieruchomienie w łóżku przez > 3 dni
lub duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 4 tygodni + 1
Bolesność miejscowa + 1
Obrzęk całej kończyny dolnej + 1
Obwód goleni większy o > 3 cm w porównaniu ze zdrową
kończyną + 1
Obrzęk ciastowaty + 1
Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego + 1
Inne rozpoznanie równe lub bardziej prawdopodobne niż
zakrzepica żył głębokich –2
Prawdopodobieństwo kliniczne zakrzepicy żył głębokich
Małe = 0
Średnie 1–2
Duże ≥ 6

Nowotwory - zakrzepica

Nowotwory, którym najczęściej towarzyszy
zakrzepica żył głębokich:

Kobiety

Mężczyźni

Rak sutka

Rak płuc

Rak płuc

Rak okrężnicy

Rak jajnika

Rak prostaty

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Należy wspomnieć, że obecność czynników

ryzyka u pacjenta:
długotrwałe unieruchomienie,
operacja ortopedyczna,
mimo braku objawów, powinna być wskazaniem
do przeprowadzenia dalszej diagnostyki.

• Na podkreślenie zasługuje fakt, że żylna

choroba zakrzepowo-zatorowa może być
pierwszym objawem nowotworu
złośliwego.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Niezależne czynniki ryzyka

Wrodzone czynniki ryzyka

Długotrwałe unieruchomienie

Obecność czynnika V Leiden

Niedowład kończyn dolnych

Niedobór białka C

Duże zabiegi operacyjne — szczególnie w obrębie jamy

Niedobór białka S

brzusznej, miednicy, kończyn dolnych
(np. operacje stawu biodrowego, stawu kolanowego)
Urazy — szczególnie wielonarządowe, złamania miednicy,

Niedobór antytrombiny III

kręgosłupa lub kończyn dolnych
Wiek > 40 lat

Niedobór plazminogenu

Nowotwory złośliwe

Niedobór czynnika XII

Chemioterapia lub radioterapia z powodu nowotworu

Dysfibrynogenemia

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

Wzrost aktywności czynnika VIII

— szczególnie środki III generacji zawierające pochodne progesteronu
Ciąża i połóg — zazwyczaj w I lub III trymestrze lub tuż po porodzie
Hormonalna terapia zastępcza
Choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie
Otyłość — zazwyczaj związana z brakiem aktywności fizycznej
Palenie tytoniu
Żylaki kończyn dolnych
Zastoinowa niewydolność krążenia
Zawał serca
Udar mózgu
Zespół nerczycowy
Posocznica
Trombofilie
Choroby zapalne jelit
Niewydolność serca
Sepsa
Cewnik w dużej żyle

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Pacjenta należy zapytać,

– czy w przeszłości zdarzały się incydenty zakrzepicy żylnej
– oraz zapytać o przebyte zabiegi operacyjne, urazy, wszelkie

choroby mogące być przyczyną dolegliwości,

– obecność nowotworu i przyjmowane leki.
– kobiety dodatkowo należy zapytać o przebieg ciąż oraz o

ewentualne przyjmowanie środków antykoncepcyjnych.

• Zebrane informacje pozwalają na

– wstępną ocenę prawdopodobieństwa
– oraz czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej,

• co odgrywa szczególnie istotną rolę, ponieważ

– około 60–70% przypadków zakrzepicy przebiega

bezobjawowo,

– a tylko u 25% pacjentów z objawami podmiotowymi

potwierdza się zakrzepicę żył głębokich.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Obraz kliniczny zakrzepicy żył głębokich bywa bardzo

zróżnicowany.

• Najczęściej obserwuje się:

– bolesność miejscową,
– tkliwość uciskową wzdłuż przebiegu żył głębokich,
– obrzęk podudzia lub całej kończyny,
– często ze zwiększonym jej uciepleniem,
– skóra może być zaczerwieniona, błyszcząca.

• Objaw Homansa (ból łydki przy grzbietowym zgięciu stopy),
• objaw Peyera (bolesność przyśrodkowej krawędzi stopy),
• objaw Mozesa (zwiększone napięcie tkanek pod powięzią

goleni) mogą być charakterystyczne dla zakrzepicy żył

głębokich, ale nie mają wartości rozstrzygającej.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Stężenie dimeru D
• oraz ultrasonograficzny test uciskowy

są niezwykle cenne w diagnostyce żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ
zazwyczaj wystarczają do postawienia
trafnego rozpoznania.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

Stężenie dimeru D w osoczu

• Jest to badanie o dużej wartości, ponieważ wynik

ujemny (czyli wartość dimeru D < 500 μg/l) z dużym

prawdopodobieństwem

pozwala wykluczyć obecność żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej.

• Z kolei zakrzepicy żylnej nie można niestety z całą

pewnością

rozpoznać, jeśli stężenie dimeru D

wynosi powyżej 500 μg/l, gdyż jego wzrost może być

spowodowany między innymi zespołem rozsianego

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC,

disseminated intravascular coaqulation) stanami

zapalnymi, nowotworem.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

Ultrasonografia żył kończyn dolnych
• Ultrasonograficzny test uciskowy, jako

badanie powszechnie dostępne i nieinwazyjne,
jest najczęściej stosowaną metodą
diagnostyczną.

• Polega on na ucisku żyły podkolanowej i udowej

za pomocą głowicy USG. Drożne naczynie
zapada się pod wpływem ucisku, a
uwidocznienie skrzepliny w świetle żyły pozwala
rozpoznać zakrzepicę.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Uważa się, że połączenie oceny

– prawdopodobieństwa wystąpienia choroby
– wraz z badaniem stężenia dimeru D w osoczu

umożliwia wykluczenie zakrzepicy żylnej w przypadku,

gdy

– prawdopodobieństwo jest niskie,
– a stężenie dimeru D jest w granicach normy.

• Na podstawie lokalizacji bólu nie można ocenić rozległości

zakrzepicy żył głębokich, gdyż zdarza się, że u pacjenta z

bólem łydki stwierdza się zakrzepicę żyły udowej.

• Należy również wspomnieć, że u 80% pacjentów z

objawami
występuje zakrzepica proksymalna, czyli dotycząca żyły

podkolanowej, udowej lub biodrowej.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

LECZENIE ŻYLNEJ CHOROBY ZAKRZEPOWO-

ZATOROWEJ

•

Podstawą terapii jest zastosowanie leków

przeciwzakrzepowych.

•

Celem jest zatrzymanie progresji choroby i

umożliwienie zagojenia uszkodzonego śródbłonka,

•

a także zapobieganie groźnym powikłaniom w

postaci zatorowości płucnej. Szerzenie się skrzepliny

w kierunku proksymalnym w dalszej perspektywie

doprowadziłoby do niewydolności żylnej lub

nadciśnienia płucnego.

•

Leczenie przeciwkrzepliwe pozwala na zmniejszenie

prawdopodobieństwa nawrotu żylnej choroby

zakrzepowo-zatorowej.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Podejrzewając żylną chorobę zakrzepowo

zatorową, należy niezwłocznie rozpocząć
podawanie leków przeciwkrzepliwych oraz
prowadzić dalszą diagnostykę.

• Najczęściej stosowanymi środkami w

leczeniu zakrzepicy żył głębokich są
heparyny:

– drobnocząsteczkowa oraz
– niefrakcjonowana

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Jako pierwszy lek zaleca się heparynę

drobnocząsteczkową ze względu na jej większą
dostępność biologiczną, dłuższy czas działania
(podanie 1 lub 2 razy na dobę), mniejszą liczbę
powikłań po heparynie niefrakcjonowanej częściej
występują: trombocytopenia poheparynowa,
osteoporoza, reakcje alergiczne),

• Zazwyczaj brak konieczności monitorowania

parametrów układu krzepnięcia oraz możliwość
stosowania przez pacjentów w domu.
Ważnym czynnikiem jest też cena — terapia
heparyną drobnocząsteczkową jest tańsza.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Dawkowanie heparyn

drobnocząsteczkowych w leczeniu żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej

• Nadroparyna (Fraxiparine) 0,1 ml/10 kg mc., co

24 godz.

• Dalteparyna (Fragmin) 100 j.m./kg mc., co 12

godz.

• Enoksaparyna (Clexane) 1 mg/kg mc., co 12 godz.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Dawki profilaktyczne heparyny

drobnocząsteczkowej

• Nadroparyna (Fraxiparine) 0,3–0,4 ml, co 24 godz.
• Dalteparyna (Fragmin) 2500–5000 j., co 24 godz.
• Enoksaparyna (Clexane) 20–40 mg, co 24 godz.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Terapia heparyną powinna trwać co

najmniej 5 dni wraz z równoległym
podawaniem acenokumarolu (w Stanach
Zjednoczonych stosuje się warfarynę).

• Zazwyczaj odstawienie heparyny następuje,

gdy wartość INR przez 2 kolejne dni będzie się
utrzymywać na poziomie 2,0–3,0. Poziom INR
na początku leczenia należy monitorować
codziennie, natomiast po ustabilizowaniu się
INR na poziomie 2,0–3,0 kontrolę wystarczy
przeprowadzać co 2 tygodnie.

Choroba zakrzepowo-zatorowa

• Czas leczenia jest różny w zależności od liczby

dodatkowych czynników ryzyka waha się od 3
miesięcy przy pierwszym epizodzie zakrzepicy żył
głębokich z przemijającym ryzykiem nawrotu choroby
po terapię do końca życia w przypadku nowotworów
lub trwałego unieruchomienia.

• Przy pierwszym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej zaleca się stosowanie leków
przeciwkrzepliwych przez co najmniej 3 miesiące
lub co najmniej 6 miesięcy przy idiopatycznej
zakrzepicy żył głębokich, natomiast w przypadku
nawracającej zakrzepicy żylnej czas ten należy
wydłużyć do co najmniej 12 miesięcy.

Żylna choroba

zakrzepowo -

zatorowa

• zatorowość płucna
i/lub
• zakrzepica żylna

zapadalność roczna
• 0,5-1 przypadek/1000/rok

źródło
• 80% spływ żyły głównej dolnej
• 20% spływ żyły głównej górnej

• Choroba zakrzepowo-zatorowa często

rozwija się bez objawów, jest więc
groźna i słabo rozpoznawana.
Szacuje się, że co roku zabija około
50 tys. Polaków.

Klasyfikacja ZP

• anatomiczna (radiologia, sekcja)
• kliniczna

Konsekwencje

hemodynamiczne ZP

• wielkość i liczba zatorów
• współistniejące schorzenia płuc i

serca.

Czynniki ryzyka ZP

(wtórne)

• niewydolność serca
• unieruchomienie
• podeszły wiek
• ch. rozrostowe
• udar
• otyłość
• operacje
• niewydolność żylna
• wkłucia centralne
• nikotynizm

• zesp. nadmiernej

lepkości

• ciąża/ połóg
• ch. Leśniowskiego-

Crohna

• zesp. nerczycowy
• uraz
• doustna antykoncepcja
• długotrwałe podróże
• antykoagulant tocznia
• sztuczne powierzchnie

Silne czynnika ryzyka (OR>

10)

• złamanie (biodro, noga)
• wymiana stawu biodrowego lub

kolanowego

• duże zabiegi chirurgiczne
• duże urazy
• urazy rdzenia kręgowego

Circulation June 17, 2003

Circulation June 17, 2003

Umiarkowane czynniki ryzyka

(OR 2–9)

• artroskopia stawu kolanowego

• wkłucia centralne

• Chemioterapia

• niewydolność serca / niewydolność oddechowa

• hormonalna terapia zastępcza / doustna

antykoncepcja

• nowotwory

• niedowład

• ciąża połóg

• przebyty epizod ŻChZZ

• tombofilia

Circulation June 17, 2003

czynniki ryzyka ZP

trombofilie

• niedobór antytrombiny III

• czynnik V Leiden (APC-R)

• mutacja protrombiny 20210A

• aktywnośc czynnika VIII pow. 90 percentyla

• dysfibrynogenemia

• hiperhomocysteinemia

• p-ciała antykardiolipinowe

• nadmiar PAI

• niedobór białka C

• niedobór białka S

słabe czynniki ryzyka (OR

2)

• unieruchomienie w łóżku 3 dni
• unieruchomienie w pozycji siedzącej

(podróż)

• wiek (pow.40 rż.)
• operacje laparoskopowe
• otyłość
• żylakowatość podudzi

Circulation June 17, 2003

Circulation June 17, 2003

Ryzyko zakrzepicy żylnej

(bez profilaktyki, chirurgia ogólna)

• ok. 26% chorych zakrzepica

w ciągu 6 tygodni po wypisie

BMJ 1988

Badania dodatkowe

• gazometria (saturacja)
• ekg
• rtg klp
• echokardiografia
• scyntygrafia perfuzyjna płuc
• spiralna tomografia komputerowa
• arteriografia tt. płucnych
• echokardiografia p-przełykowa
• usg zył kończyn dolnych

gazometria

• typowo hipoksemia i hipokapnia

ale
• każda inna konfiguracja możliwa
• 15% chorych PO

2

>80mmHg

• gdy niewyjaśniona hipoksemia u chorych z

POChP

EKG

• tachykardia
• nadkomorowe zab. rytmu
• dekstrogram
• zesp. S1Q3
• pełny lub niepełny blok prawej

odnogi p-Hisa

• ujemne zał. T V1-V4

badanie radiologiczne klatki

piersiowej

(2000ch)

• Prawidłowe 24%
• powiększenie sylwetki serca 27%
• płyn w opłucnej

23%

• uniesiona kopuła przepony 20%
• poszerzenie t. płucnej 19%
• ogniska niedodmy

18%

• zagęszczenia miąższowe 17%

» Chest 2000

Potwierdzenie ZP u chorych z

jej klinicznym podejrzeniem

• 15 - 35 % potwierdzona ZP

Czynniki wpływające na

metodę rozpoznawania ZP

• Stan chorego –

masywna, niemasywna

ZP

• rzeczywista dostępność metod

diagnostycznych

• oparcie diagnostyki na metodzie

szeroko dostępnej, wiarygodnej,
taniej.

Diagnostyka ZP

• Podejrzenie niemasywnej ZP

– Skierowani z podejrzeniem ZP.
– Hospitalizowani z innych przyczyn

(np. podejrzenie ZP po operacji).

• Podejrzenie masywnej ZP

Chorzy skierowani z

podejrzeniem ZP

• Ocena kliniczna

• D-dimery

• Scyntygrafia/sCT
• ultrasonografia żył kończyn

dolnych

• arteriografia tt. płucnych

D-Dimery w diagnostyce ZP

• czułość ok.100% swoistość ok. 50%

(Q.J.M1997)

• Swoistość u chorych >80 rż lub

długotrwale hospitalizowanych ok.
9%

(Am.J.Med.

2000)

Hospitalizowani z innych

przyczyn

• Ocena kliniczna
• D-Dimery ??????
• sCT/scyntygrafia
• usg układu żylnego
• arteriografia

wartość scyntygrafii w zależności od

klinicznego prawdopodobieństwa

(n=563)

kliniczne pr. pr. scynty PPV%

(angio/autopsja)

wysokie wysokie 99

pośrednie wysokie 94

niskie wysokie 64

wysokie pośrednie 37

pośrednie pośrednie 20

niskie pośrednie 3

Miniati 1996

Podejrzenie masywnej ZP

• Ocena kliniczna
• TTE/TEE
• sCT/angio/scynty

Zaburzenia morfologii i

czynności PK chorych z

potwierdzoną ZP

ok. 40– 60% nieprawidłowości w

TTE

ok. 60– 40% prawidłowe TTE

Poszukiwanie skrzeplin

• Echokardiografia przezklatkowa

• Jamy prawego serca
• Pień płucny/prawa t. płucna

• Echokardiografia przezprzelykowa

• jamy prawego serca/tętnice płucne

Echokardiografia

przezprzełykowa

• potwierdzenie masywnej (przeciążenie PK) ZP
• badanie przyłóżkowe
• brak mocy wykluczającej ZP

Czynniki wpływające na wartość TEE

• dobór chorych (przeciążenie PK)
• choroby współistniejące
• doświadczenie zespołu

Echokardiografia

przezklatkowa

• przeciążenie PK (niespecyficzne)

• uwidocznienie skrzeplin (rzadko)

• swoiste objawy:

• objaw „60/60”

• objaw McConnella

• rozpoznawania alternatywne

• wybór diagnostyki (TEE)

•

ocena ryzyka (submasywna

ZP)
• wybór leczenia

?

• 50% chorych z zakrzepicą żż

głębokich kkd - bezobjawowa
zatorowość (scynty)

• 70% z zatorowością zakrzepica

żylna

Hull et all 1993

Unieruchomienie u chorego z

zakrzepicą żylną

• Tradycyjnie zalecano kilkudniowe,

całkowite unieruchomienie celem
uniknięcia zatorowości płucnej

• Brak danych na zwiększenie ryzyka

ZP - zalecane jest uruchamianie
chorych w zależnie od
indywidualnych możliwości chorego.

Zalecenia ACCP 2004

przyczyny zgonu u chorego z

ZP

• pierwszy/kolejny epizod ZP

• nieodwracalna niewydolność PK

• powikłania krwotoczne

• niewydolność oddechowa

• udar (PFO)

• choroba podstawowa np.

nowotwór, uraz

Zawały prawej komory u

chorych z ZP

badania autopsyjne

• zawały PK u chorych zmarłych z powodu masywnej ZP

Jerjes-Sanches C, J.Thromb.Thrombolysis

1997

• również u chorych z prawidłowymi tt. wieńcowymi

Coma-Canella I, Eur. Heart J. 1988

•

zawał PK potwierdzony scyntygraficznie u chorej z

prawidłowymi

tętnicami w koronarografii

Pruszczyk P. i wsp ,

Arch Intern Med. 2003

biomarkery

• troponiny sercowe (uszkodzenie

mięśnia serca):

– diagnostyka zawału serca, ocena ryzyka w

ostrych zespołach wieńcowych

• peptydy natriuretyczne

(przeciążenie serca):

– diagnostyka lewokomorowej niewydolności

serca, ocena ich ryzyka

Troponiny w zatorowości

płucnej

• stwierdzane u większości chorych z

ZP z masywną i submasywną ZP

(Uwaga: ból w

klatce piersiowej + cTnT nie zawsze OZW)

• Podwyższone (wykrywalne) stężenia

(cTnT, cTnI) obciążają rokowanie –
grupa wysokiego ryzyka .

BNP/NTproBNP w zatorowości

płucnej

• często podwyższone

(Uwaga: BNP+duszność nie

zawsze niewydolność lewokomorowa)

• odzwierciedla przeciążenie PK
• pomocne wyodrębnieniu grupy o

dobrym rokowaniu (niskie stężenia)
grupa niskiego ryzyka.

Troponiny i BNP u chorych z

zatorowością płucną

...”stwierdzenie podwyższonych stężeń

troponin sercowych wskazuje na wysokie
ryzyko zgonu lub powikłanego przebiegu
klinicznego

Kucher N et al. Circulation 2003

..... niskie stężenia BNP identyfikują

chorych z łagodnym przebiegiem ZP,
którzy mogą być kandydatami do skóconej
hospitalizacji lub leczenia w warunkach
ambulatoryjnych...”.

Goldhaber , Circulation 2003

Śmiertelność z powodu ZP

• 2-8% leczonej (rozpoznanej)
• 30% nie leczonej (nie rozpoznanej)

Leczenie ZP

•kogo leczyć ?
•jak leczyć ?

Leczenie ZP

•kogo leczyć ?

Leczenie ZP

•kogo nie leczyć ?

Kliniczna klasyfikacja

zatorowości płucnej

• Masywna: wstrząs/ hipotonia

(RRs<90mmHg, lub spadek RRs>
40mmHg przez min 15min)

• niemasywna prawidłowe RR

– submasywna (prawidłowe RRs ale

cechy przeciążenia PK w echo)

zalecenia ESC 2000

Uwaga:
stopień niedrożności tt. płucnych nie jest uwzględniony

Leczenie (1)

wysuniecie klinicznego

podejrzenia

• „bolus” heparyny niefrakcjonowanej
5-10 tys. j iv. (chorzy z

umiarkowanym/wysokim
podejrzeniem ZP)

• kontynuacja diagnostyki - strategia

uzależniona od stanu chorego
możliwości ośrodka

Leczenie trombolityczne

• STK 1,5 mln iv w ciągu 2 godz.
• rtPA 100 mg w ciągu 2 godz.
• rtPA 0.6mg /kg mc (max 50mg) iv w

ciągu 15 min

• po leczeniu powrót do heparyny iv

gdy APTT <3x norma

Leczenie trombolityczne

• Masywna zatorowość
• wiarygodne potwierdzenie ZP
• brak p-wskazań
• submasywna ZP ????

P-wskazania do leczenia

trombolitycznego MASYWNEJ

KLINICZNIE ZP

bezwzględne

• aktywne krwawienie wewnętrzne
• niedawne samoistne krwawienie

sródmózgowe

zalecenia ESC 2000

HEPARYNY

niefrakcjonowane



dożylnie w pompie ok. 1250j/godz.



pod kontrola ATPP (1,5-2,5
wyjściowego)



częsta kontrola APTT 4-6 x w I dobie
następnie 2/d



ocena liczby płytek – możliwość HIT



stosowane kilka dni „na zakładkę” z
doustnymi antykoagulantami

HEPARYNY

drobnocząsteczkowe

 podskórnie 1-2x/d
 dawka uzależniona od masy chorego
 brak konieczności kontroli APTT
 stosowane kilka dni „na zakładkę” z

doustnymi antykoagulantami

 można stosować przewlekle jako

alternatywna dla acenokumarolu

czynniki wpływające na sposób

leczenia przecizakrzepowego

1.

pierwszy epizod z przemijającym

czynnikiem ryzyka

2.

pierwszy epizod u ch. z nowotworem

3.

pierwszy epizod idiopatycznej ŻChZZ (brak

znanych czynników ryzyka)

4.

pierwszy epizod DVT u ch. z genetycznymi

czynnikami ryzyka nawrotu (niedobór ATIII,

białka C, białka S; lub mutacją cz. V Leiden lub

protrombiny 20210); zesp. antyfosfolipidowy

homocysteinemia, cz. VIII > 90 percentyl lub

chorzy z rezydualna zakrzepica w usg.

5.

nawrotowa ŻChZZ (min dwa epizody)

Zalecenia ACCP 2004

pierwszy epizod z

przemijającym czynnikiem

ryzyka

• leczenie DA 3 miesiące
• (chorzy z proksymalną i dystalną

zakrzepicą)

Zalecenia ACCP 2004

pierwszy epizod

idiopatycznej ŻChZZ

• min 6- 12 miesięcy

• (do rozważenia wieloletnia

antykoagulacja)

Zalecenia ACCP 2004

pierwszy epizod u ch. z

nowotworem

• leczenie LMWH przez 3-6 m-cy.

Następnie przewlekłe leczenie DA
(lub do wyleczenia neo)

Zalecenia ACCP 2004

Genetyczne predyspozycje /

nawrotowa ZŻ

• leczenie 12 miesięcy
• do rozważnie przewlekłe leczenie

Zalecenia ACCP 2004

Podsumowanie

ustalenia

• leczenie niemasywnej

heparyny

• leczenie masywnej

trombo/embo

• czas leczenia 3-6-?

mcy

kontrowersje

• leczenie submasywnej

(echo/biomarkery?)

• leki w terapii

przewlekłej

• ambulatoryjne leczenie

ZP

• ruchome skrzepliny w

pr. sercu

poprawa diagnostyki !

Leczenie ZP nowe opcje

• bezpośrednie inhibitory trombiny

ximelagatran (Exanta) doustnie 2xd,
udowodniona skuteczność w leczeniu DVT,
ZP?

• pentasacharydy (fondaparinux)1xd sc

podobna skuteczność do UFH, ale lepsze
bezpieczeństwo (Matisse)

• pentasacharydy długodziałające

(idraparinux) 1x/tydz udowodniona
skuteczność w leczeniu DVT (Rembrandt),
ZP? (van Gogh)