ZATOROWOŚĆ PŁUCNA: ( ZP ) śmiertelność- 2-8% leczonej(rozpoznanej), 30% nieleczonej (nierozpoznanej);
* zator tętnicy płucnej (zatorowość płucna) polega na zaczopowaniu, najczęściej skrzepliną, tętnicy płucnej (zator masywny) lub obwodowej gałęzi tętnicy płucnej (zator mały), czego konsekwencją jest upośledzenie wymiany gazowej w płucach;
* skrzeplina powstaje w układzie żylnym, głównie w żyłach głębokich kończyn dolnych i miednicy małej lub w prawej komorze i prawym przedsionku serca;
* przy podejrzeniu zatoru tętnicy płucnej wykonuje się badania: EKG, RTG klatki piersiowej, scyntygrafię płuc, angiografię płuc i badania laboratoryjne krwi (badania gazometryczne);
Podział:
masywna: wstrząs/ hipotonia (RRskurczowe < 90mmHG, lub spadek RRs _> 40 mmHg przez ok. 15 min)
niemasywna: prawidłowe RR
submasywna: prawidłowe Rrs ale cechy przeciążenia PK w echo serca;
Materiał zatorowy: najczęściej- skrzepliny, sporadycznie- płyn odowniowy, powietrze, tkanka tłuszczowa, masy nowotworowe, ciało obce;
Czynniki ryzyka: należą do nich choroby serca (np. zawał serca, zastoinowa niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca), zastój żylny, złamanie (biodro), wymiana stawu biodrowego lub kolanowego, urazy rdzenia kręgowego, chemioterapia, wkłucie centralne, posocznica, niedowład, choroba Leśniowskiego i Crohna, niedobór białka C lub S, nidobór antytrombiny III, palenie papierosów, unieruchomienie w łóżku 3 dni, ciąża, otyłość, długotrwałe unieruchomienie, urazy, zakrzepica żył głębokich oraz stany, które powodują wzrost krzepliwości krwi (np. choroba nowotworowa, doustne leki antykoncepcyjne). U 90% pacjentów z zatorowością żylną można stwierdzić występowanie czynników ryzyka.
Czynniki ryzyka- trombofilia: wywiad rodzinny, nawracająca zakrzepica, nietypowa lokalizacja zakrzepicy (np. tet. Krezkowa) => konsultacja hematologiczna;
niedobór antytrombiny III, czynnik V Leiden (APC- R), mutacja protrombiny, nadmiar PAI, niedobór białka C lub S;
Obraz kliniczny:
klasyczna triada: ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, duszność i krwioplucie, może nie występować nawet u 25% chorych.
Ponadto występują: kaszel, niepokój, poty, objawy zakrzepicy żył głebokich. W wypadku rozległych zmian zatorowych może wystąpić omdlenie lub NZK.
Wyniki badania fizykalnego:
u chorych z zatorowością płucną i NZK często bywa obserwowana aktywność elektryczna bez tętna ( PEA)
tachypnoe, tachykardia, rzężenia i wzmożona akcentacja drugiego tonu serca, temp. > 36- 44 stopni C, hipotonia < 100mmHg
mogą występować obrzęki kończyn dolnych;
Diagnostyka różnicowa: należy uwzględnić zawał serca, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, odmę samoistną, zapalenie osierdzia, rozwarstwijący tętniak aorty, perforację przełyku, zapalenie chrząstek żebrowych, astmę oskrzelową, POCHP, złamanie żeber i zespół hiperwentylacji.
Gazometria:
typowo: hipoksemia (niedobór tlenu we krwi) i hipokapnia (prężność CO2 we krwi poniżej normy)
możliwa każda inna konfiguracja
EKG:
tachykardia, nadkomorowe zaburzenia rytmu, dekstrogram,
RTG klatki piersiowej: prawidłowe 24%, powiększenie sylwetki serca 27%, płyn w opłucnej 23%, unieiosna kopuła przepony 20%, poszerzenie tętnicy płucnej 19%, ogniska niedodmy 18% (niedodma- bezpowietrzność miąższu płucnego spowodowana zamknięciem oskrzela doprowadzającego powietrze do określonego obszaru miąższu płucnego lub uciskiem (niedodma z ucisku) będącym skutkiem obecności płynu w jamie opłucnowej lub innej zmiany uciskającej na miąższ płucny), zagęszczeniamiąższowe 17%;
Troponiny i BNP: wysokie stężenie troponin sercowych wskazuje na wysokie ryzyko zgonu lub powikłań przebiegu klinicznego; stężenie BNP odzwierciedla przeciążenie PK, niskie stężenie BNP identyfikują chorych z łagodnym przebiegiem ZP;
Kryteria rozpoznania:
uwidocznienie zatorów w rozgałęzieniach tętnicy płucnej za pomocą: angio- TK, arteriografii, echokardiografii przezprzełykowej lub stwierdzeniu w scyntygrafii zaburzeń w perfuzji;
można także rozpoznać ZP u chorych z istotnym klinicznym prawdopodobieństwem ZP, u których uwidoczniono ruchome skrzepliny w prawej części serca lub za pomocą USG wykryto ZŻG (zakrzepicę żył głebokich);
Leczenie:
podstawowe znaczenie ma zapewnienie drożności dróg oddechowych i utrzymanie prawidłowego oddychania i krążenia.
U wszystkich chorych z zatorowością płucną należy stosować tlenoterapię
jeśli mimo podawania krystaloidów utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi, to należy zastosować leki podwyższające ciśnienie tętnicze ( np.. dopaminę dożylnie w dawce 5 Hg/kg m. c./ min celem utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi)
2. leczenie przeciwzakrzepowe: u większości chorych z zatorowością płucną w leczeniu przeciwzakrzepowym stosuje się dożylnie heparynę. Początkową dawkę 5'000- 10'000 j. (100 j/kg m. c.) podaje się uderzeniowo dożylnie (bolus), a następnie heparynę podaje się w dawce 1'000 j/h (18 j/kg m. c./h) we wlewie kroplowym.
Przeciwskazania:
- bezwzględne- występujące w danej chwili krwawienia, uszkodzenia śródczaszkowe lub znaczne i nieleczone nadciśnienie tętnicze;
- względne- niedawno przebyty udar mózgu, niedawno przeprowadzony duży zbaieg chirurgiczny, zaawansowana niedywolność wątroby lub nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia lub skaza krwotoczna;
3. leczenie trombolityczne: [np. streptokinazą, tkankowym aktywatorem plazminogenu t-PA, lub urokinazą] może być przeprowadzone u tych chorych z zatorowością płucną, u których występują zaburzenia hemodynamiczne.
Embolektomia płucna: chirurgiczne usunięcie czopu zatorowego z tętnic;
-wskazania: potwierdzona masywna ZP przy przeciwwskazaniach do leczenie trombolicztycznego, nieskutecznoość leczenia trombolitycznego (utrzymująca się hipootnia lub wstrząs), obecność ruchomej skrzepliny w prawej komrze lub przedsionku;