RAK ŻOŁĄDKA(1)

background image

z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii UM w Łodzi

Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Marian Brocki

Temat opracował:

dr n. med. Jacek Kordiak

background image

Rys historyczny

XI w. – Awicenna - pierwszy dokładny opis raka żołądka
XIX w. – Aussant, Chardel, Laënnec i Otto – pierwsze dobrze

udokumentowane przypadki neo

1839 r. – Bayle – opisał cechy patomorfologiczne i objawy

kliniczne raka żołądka

1879 r. – Pean – resekcja żołądka (zgon chorego w 5 dobie)
1880 r. – Rydygier – resekcja żołądka (zgon w 1 dobie )
1881 r. – Billroth – pierwsza udana resekcja żołądka

(chora zmarła 4 mc z powodu wznowy)

1897 r. – Schlatter – pierwsza udana gastrektomia z zespoleniem

przełykowo-jelitowym

1897 r. – Brigham – gastrektomia z zespoleniem

przełykowo-dwunastniczym

background image

Epidemiologia

mężczyźni / kobiety- 3 : 2.

II miejsce w umieralności wśród neo złośliwych

najczęstsza zachorowalność w krajach rozwijających się

największa umieralność z powodu raka żołądka

Chiny

Azja Południowo-Wschodnia

Ameryka Południowa

2/3 chorych na raka żołądka ma ponad 65 lat

background image

Czynniki środowiskowe i epidemiologiczne

Dieta w różnych rejonach świata – pokolenia imigrantów z

krajów o dużym wskaźniku zachorowalności w nowych
warunkach środowiskowych chorują rzadziej.

Dieta zawierająca duże ilości soli, potrawy wędzone

Azotany i azotyny zawarte w diecie lub powstające w procesie

trawienia - powstają aktywne karcinogeny(N-nitrozoaminy)

Palenie tytoniu

Dieta uboga w warzywa i owoce (zawarte vit.C i A działają

ochronnie-antyoksydanty)

background image

Zmiany przedrakowe

• zapalenie zanikowe bł. śluzowej żołądka

Zapalenie autoimmunologiczne(ch.Addisona Biermera)

Zapalenie z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego-

(choroba wrzodowa dwunastnicy)-nie uważana jako stan
przedrakowy

Zapalenie środowiskowe-dieta jako charakterystyczny

czynnik

Przewlekłe zapalenie metaplazja jelitowa
dysplazja rak

polipy żołądka

Gruczolakowe (powyżej 2 cm)

hiperplastyczne

Helicobacter pylori

background image

Zmiany przedrakowe cd.

Zakażenia Helicobacter pylori

ostre i przewlekłe

zapalenie

proliferacja

nabłonka

błędy w

mitozach

mutageny zawarte

w pokarmie

mutacje

mutageny związane

z reakcją zapalną

naprawa DNA

antyoksydanty zawarte

w pokarmie

Rak żołądka

background image

Zmiany przedrakowe cd.

Choroba Mènètriera – przerost fałdów bł.śluzowej

spowodowany wzrostem TGFα

wrzód trawienny żołądka

Rak w kikucie po resekcji żołądka (resekcja żołądka jest

związana z 2-4 krotnym zwiększeniem ryzyka zachorowania
po upływie 15 lub więcej lat od operacji)

background image

Rozpoznanie raka żołądka

Objawy (niespecyficzne i późno)

-bóle brzucha

-utrata masy ciała>10%

-nudności, wymioty

-Utrata apetytu

-Krwawienia z p.pokarmowego (utajone, niedokrwistość)

-dysfagia

-Dolegliwości jak w ch. wrzodowej

Fizykalnie

-wyczuwalny guz w nadbrzuszu
-przerzuty; próg Bloomera,guz Krukenberga

powiększenie wątroby,wodobrzusze
wszczep w pępku
powiększ. węzły nadobojczykowe(Virchowa)

background image

Rozpoznanie raka żołądka cd.

Badania laboratoryjne

- achlorchydria, hipochlorchydria(zniszczone kom.okładzinowe)

- niedokrwistość niedobarwliwa mikrocytarna
- białka całkowitego, albumin

Badania obrazowe

-RTG (swoistość 80%,met.podwójnego kontrastu 90%

-MRI
-CT
-USG j.brzusznej i USG endo

-endoskopia+metody barwienia czerwienią Kongo i błekitem

metylenowym


-laparoskopia diagnostyczna

laparotomia

-diagnostyka fotodynamiczna

głównie do przerzutów

głębokość naciekania
zajęcie węzłów okołożołądkowych

biopsja 72% biopsja szczoteczkowa 81%

91% dokładność rozpoznania

background image

Cechy patomorfologiczne raka żołądka

ok. 95% - gruczolakoraki

ok. 4% - chłoniaki nieziarnicze

ok. 1% - mięśniakomięsaki gładkokomórkowe

Brodawkowaty(papillare)
Cewkowy(tubulare)
Śluzowy(mucinosum)
Śluzowokomórkowy(mucocellulare)

Lokalizacja guza pierwotnego

½ - w części oddzwiernikowej
¼ - w trzonie żołądka
¼ - w dnie i wpuście z tendencją wzrostową

background image

Stopniowanie

Makroskopowy podział wg
Borrmanna (1926r.)

I – typ polipowaty
II – typ owrzodziały
III – typ owrzodziały i naciekający
IV – typ naciekający (linitis plastica)

Podział Laurena (1965r.)

typ jelitowy – raki polipowate i naciekające powirzchownie

(histologicznie podobne do raka j.grubego z
obecnymi cewami gruczołowymi)

typ rozlany – bez cew gruczołowych (zawiera także typ

linitis plastica)

background image

Klasyfikacja zaawansowania raka żołądka według AJCC

T guz pierwotny

T1 guz ograniczony do błony śluzowej lub podśluzowej,
bez względu na wielkość i lokalizację
T2 guz dochodzący do błony surowiczej
T3 guz przechodzący przez błonę surowiczą
T4 guz naciekający otaczające struktury

N przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych

N0 bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych
N1 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości do 3 cm od guza pierwotnego(od 1 do 6 meta)
N2 przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych w
odległości ponad 3 cm od guza pierwotnego, z węzłami
wokół pnia trzewnego i jego gałęzi włącznie(od 7 do 15 meta)
N3 przerzuty w węzłach chłonnych okołoaortalnych,
w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, w okolicy
trzustki i tętnicy krezkowej górnej ( więcej niż 15 meta)

M przerzuty odległe

M0 bez przerzutów odległych
M1 obecne przerzuty odległe

R wynik operacji

R0 bez resztkowej tkanki nowotworowej
R1 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona w badaniu mikroskopowym
R2 resztkowa tkanka nowotworowa stwierdzona makroskopowo

background image

Wczesny rak żołądka

Def. 1962 r.- Japanese Societe of

Gastroenterological Endocopy

Rak ograniczony do bł.śluzowej

lub podśluzowej bez względu na

rozległość i obecność przerzutów

w węzłach chłonnych.

Znaczenie kliniczne rozpoznania-

odsetek 5 letnich przeżyć- 90%

Lokalizacja-dystalna połowa żołądka

i krzywizna mniejsza

Przerzuty mogą być obecne w

8-15% przypadków

Wczesny rak żołądka

Def. 1962 r.- Japanese Societe of

Gastroenterological Endocopy

Rak

ograniczony do bł.śluzowej

lub podśluzowej bez względu na

rozległość i obecność przerzutów

w węzłach chłonnych.

Znaczenie

kliniczne rozpoznania-

odsetek 5 letnich przeżyć- 90%

Lokalizacja

-dystalna połowa żołądka

i krzywizna mniejsza

Przerzuty

mogą być obecne w

8-15% przypadków

Zaawnsowany rak żołądka

Obejmuje przypadki z guzem

pierwotnym T2-T4, węzłami

chłonnymi N2 oraz przerzutami M1

Zgodnie

z AJCC

przeżywalność 5 lat – 10%

background image

Rak wczesny

Rak zaawansowany

błona śluzowa

blaszka mięśniowa
bł.śluzowej

błona mięśniowa

błona surowicza

background image

Leczenie operacyjne

Zasady ogólne

Chirurgia pozostaje podstawowym sp. leczenia raka żołądka

Wykonanie zabiegu całkowitego lub prawie całkowitego (4/5 narządu)

wycięcia żołądka. Zabiegi częściowego wycięcia żołądka są dopuszczalne

jedynie jako leczenie paliatywne.

Zachowanie bezpiecznych „marginesów onkologicznych”.Zalecany

margines bliższy i dalszy dla typu jelitowego wynosi 5 cm, dla

rozsianego 7 cm.

Usunięcie en block zajętych sąsiadujących narządów

W zależności od lokalizacji, stopnia zaawansowania,typu hist-pat.

wykonanie odpowiednio rozległego usunięcia węzłów chłonnych

background image

Jeżeli są obecne czynniki ryzyka, to:

przedoperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa

(pończochy, heparyny drobnocząsteczkowe)

mechaniczne oczyszczanie jelita grubego przed operacją

przedoperacyjna profilaktyka antybiotykowa (one shot)

wczesne pooperacyjne uruchamianie i żywienie

background image

Rak wczesny

jednoognisk
owy

wieloognisk
owy

1/3 środkowa i dalsza 1/3 bliższa

dystalna

subtotalna

resekcja żołądka

dystalna

subtotalna

resekcja żołądka

proksymalana

resekcja żołądka

z ew. zachowaniem

cz. obwodowej

żołądka

proksymalana

resekcja żołądka

z ew. zachowaniem

cz. obwodowej

żołądka

całkowite

wycięcie

żołądka

całkowite

wycięcie

żołądka

background image

Rak zaawansowany

lokalizacja/kwalifikacja

według Laurena

1/3 dalsza

1/3 środkowa i bliższa
Cały żołądek

typ jelitowy

typ rozlany

dystalna subtotalna
resekcja żołądka

dystalna subtotalna
resekcja żołądka

Całkowite
Wycięcie
żołądka

Całkowite
Wycięcie
żołądka

background image

typ jelitowy – resekcja D1 (wycięcie stacji N1)

typ rozlany – resekcja D2 (wycięcie stacji N1 i N2)

standardowa resekcja D2

poszerzona resekcja - D3-D4, gdy:

- guz przechodzi na surowicówkę
- węzły chłonne makro- i mikroskopowo N+

Lymphadenectomia

background image

D
1

D2

background image

D1

D2

background image

Leczenie uzupełniające

Radykalność zabiegu
i stopień
zaawansowania

Leczenie
uzupełniające

Resekcja R0; rak
wczesny N0

brak wskazań

Rsekcja R0; rak

zaawansowany

chemio- lub

chemioimmunoterapia
adiuwantowa

Resekcja R1/R2

chemio- lub

immunoterapia
paliatywna

Guz nieresekcyjny

chemioterapia

neoadiuwantowa

Wysiew do jamy

otrzewnej

śródoperacyjna,

śródotrzewnowa,
hypertermiczna

chemioterapia

background image

Leczenie uzupełniające cd

Chemioterapia; 5-Fluorouracyl, Adriamycyna, Mitomycyna, Metotreksat,

Cisplatyna, Etoposid

Odpowiedź całkowita –CR- bardzo rzadko

Chemioterapia neoadiuwantowa – niewiele randomizowanych badań ale

w 1/3 przypadków zmniejszenie masy guza pierwotnego

i przerzutów w węzłach chłonnych

resekcyjność

Radioterapia

śródoperacyjna

pooperacyjna

jednoczesna

terapia

dotychczasowe wyniki niezbyt optymistyczne

background image

Leczenie uzupełniające cd

Laparotomia (laparoskopia) zwiadowcza

Guz nieresekcyjny

2-3 cykle EAP

Całkowita lub częściowa regresja

Zabieg ”second look”

Guz resekcyjny

Resekcja
D4

2 cykle EAP

Guz

nieresekcyjny

Leczenie paliatywne


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Rak żołądka diagnostyka,leczenie
Rak żołądka 2
WYKŁAD RAK Żołądka
interna rak zoladka
rak żołądka
RAK ZOLADKA 2
Rak zoladka
Rak żołądka 5
rak żołądka
06 Rak żołądkaid 6388 ppt
Rak żołądka1
rak żołądka
Rak żołądka, Medycyna, PATOMORFOLOGIA, Nowotwory
Żywienie, rak żołądka

więcej podobnych podstron