Powikłania

poprzetoczenio

we

lek. Ewa Gorzel-Janczenko

lek. Dariusz Grduszak

Pacjenta należy pouczyć o konieczności

niezwłocznego zgłoszenia każdego

niepokojącego objawu, a w szczególności:

dreszczy, wysypki, zaczerwienienia

skóry,

duszności, bólu kończyn

lub okolicy lędźwiowej.

W przypadku pacjentów, którzy są nieprzytomni,

pogorszenie stanu ogólnego pacjenta,

w szczególności w ciągu 15-20 minut

od rozpoczęcia przetaczania każdej jednostki

składnika krwi, może być objawem

odczynu poprzetoczeniowego.

U tych pacjentów spadek ciśnienia tętniczego,

nieuzasadnione krwawienie, będące następstwem

rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,

hemoglobinuria lub oliguria

mogą być pierwszym objawem

ostrej hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej.

W C Z E S N E

O P Ó Ź N IO N E

R E A K C J E

P O M A S Y W N Y C H

T R A N S F U Z J A C H

P O W IK Ł A N IA

P O P R Z E T O C Z E N IO W E

Wczesne powikłania

poprzetoczeniowe:



ostre reakcje hemolityczne;



zakażenia bakteryjne

(o różnym nasileniu, do wstrząsu septycznego włącznie);



odczyn anafilaktyczny;



ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc –
zespół TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury);



poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia;



duszność poprzetoczeniowa;



niehemolityczne reakcje gorączkowe;



wysypka (pokrzywka).

Ostre reakcje hemolityczne.

Najczęściej są spowodowane przetoczeniem krwi niezgodnej grupowo w zakresie układu

AB0.

Przyczyny:



błędna identyfikacja biorcy,
błędy w dokumentacji i/lub błędy organizacyjne, takie, jak:



błędne oznakowanie probówki z krwią biorcy,



niedokładne sprawdzenie, lub nie sprawdzenie wyników badań laboratoryjnych
i/lub danych na pojemniku z krwią,



nieprawidłowe oznaczenie grupy krwi,



inne błędy laboratoryjne.

Objawy kliniczne:



gorączka, dreszcze, ból głowy, czasami przyspieszone tętno,
spadek ciśnienia tętniczego, bladość powłok,



ból w klatce piersiowej, ból w okolicy lędźwiowej, ból w miejscu wkłucia,

Po pewnym czasie:



hemoglobinuria, skąpomocz, żółtaczka, objawy skazy krwotocznej.

Objawy pojawiają się często już po przetoczeniu kilku ml krwi

(niezgodność

w układzie AB0), czasem po kilku godzinach (na ogół niezgodność w innych

układach).

W części przypadków mogą prowadzić do zgonu.

Wstrząs bakteryjny (septyczny)

Przyczyny:

Przetoczenie krwi zakażonej bakteriami.

Objawy kliniczne:

Pojawiają się po przetoczeniu
około 100ml KKCz lub mniejszych ilości KKP.

Występuje wzrost ciepłoty ciała nawet do 41C

z dreszczami i zaburzeniami krążenia aż do objawów

wstrząsu –
wzrost a następnie obniżenie ciśnienia tętniczego,
zaczerwienienie skóry, później zblednięcie, zimny pot,
silny ból głowy, wymioty, szybko rozwijająca się
niewydolność nerek – skąpomocz, bezmocz,
zespół wykrzepiania śródnaczyniowego.

Wstrząs bakteryjny (septyczny) cd.

Odczyn ten zdarza się rzadko, jednak jest obarczony

wysoką śmiertelnością. Ciężkość obrazu klinicznego
zależy od rodzaju bakterii, ilości przetoczonej krwi
oraz stanu pacjenta przed transfuzją.
Diagnozę ustala się na podstawie wyniku posiewu z krwi

pacjenta

i wyhodowaniu tego samego drobnoustroju z preparatu

przetaczanego.

Zapobieganie:



dokładne badanie dawcy przed oddaniem krwi (RCKiK);



właściwy transport i przechowywanie preparatu;



przestrzeganie zasad aseptyki

na każdym etapie

.

Objawy kliniczne ostrego odczynu

hemolitycznego i septycznego

w początkowym okresie

bywają bardzo podobne!

Dlatego w celu ustalenia

ostatecznego

rozpoznania wykonuje się badania

bakteriologiczne i serologiczne.

Odczyn anafilaktyczny

Przyczyny:

występuje bardzo rzadko, dotyczy chorych,
którzy wytwarzają przeciwciała anty-IgA przeciwko
białkom osocza i jednocześnie mają najczęściej

niedobór IgA.

Objawy kliniczne:



o niewielkim nasileniu:

pokrzywka (bąble, świąd, rumień), zaczerwienienie skóry;



o dużym nasileniu -

wstrząs anafilaktyczny

(występuje zwykle po przetoczeniu kilku ml

preparatu)

obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie tętna,
zaburzenia krążenia aż do zatrzymania krążenia,
ból zamostkowy, sinica, duszność,

nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka,
chrypka, świszczący oddech, uczucie guza w gardle.

Ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie

płuc (zespół TRALI)



Odczyn ten występuje dość często, ale nie zawsze jest rozpoznawany.
Za jego przyczynę uważa się reakcję między antygenami na krwinkach
białych z przeciwciałami układu HLA lub skierowanymi do antygenów
na granulocytach. Przeciwciała odpowiedzialne za tę reakcję
są zawarte albo w przetaczanym preparacie krwiopochodnym,
albo są produkowane przez biorcę.

Objawy kliniczne:

pojawiają się pod koniec, lub kilka godzin po przetoczeniu:



dominuje niewydolność oddechowa o różnym stopniu nasilenia
z towarzyszącym kaszlem i gorączką,



objawy mogą ulegać samoograniczeniu lub też nasilają się
prowadząc nawet do zgonu,



charakterystyczny jest obraz radiologiczny płuc w postaci
rozsianych zagęszczeń miąższu.

Poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia

Przyczyna:

Błędna ocena bilansu płynowego pacjenta,
najczęściej dotyczy osób z chorobą serca.
Występuje jako ciężka niewydolność krążenia
w trakcie transfuzji lub w krótki czas po niej.

Objawy kliniczne:



duszność, sinica,



przyspieszenie czynności serca, wysokie ciśnienie tętnicze,



obrzęk płuc,



ból głowy,



obrzęki obwodowe.

Zapobieganie:



u chorych z chorobą serca należy przetaczać krew wolno,
małymi porcjami,



przed transfuzją podać leki nasercowe i moczopędne,



stosować preparaty krwi (KKCz) a nie krew pełną.

Niehemolityczne reakcje gorączkowe

Wzrost temperatury ciała w trakcie lub w ciągu 2 godzin po transfuzji

jest traktowany jako odczyn gorączkowy potransfuzyjny.

Przyczyna:



zwykle przeciwciała biorcy skierowane przeciwko leukocytom
i płytkom krwi w przetaczanym preparacie;



czasami cytokiny zapalne znajdujące się
w przetaczanym preparacie (głównie KKP).

Objawy kliniczne:



wzrost ciepłoty ciała,



bóle głowy, dreszcze, uczucie zimna, sztywnienie mięśni,



czasami nudności, wymioty.

Zapobieganie:

U biorców wielokrotnych, u których wystąpiły tego rodzaju
odczyny stosuje się preparaty filtrowane, czasami

przemywane
(pozbawione prawie całkowicie leukocytów).

Wysypka (pokrzywka)

Przyczyna:

Reakcja przeciwciał IgE obecnych u biorcy
ze składnikami białkowymi przetaczanego preparatu
krwi.

Objawy kliniczne:



wysypka skórna,



rumień,



świąd.

Objawy pojawiają się zwykle podczas transfuzji,

szczególnie przy przetoczeniu FFP i KKP.

Opóźnione powikłania

poprzetoczeniowe:



opóźnione reakcje hemolityczne;



poprzetoczeniowa skaza małopłytkowa;



poprzetoczeniowa choroba przeszczep
przeciw biorcy (Transfusion Associated
Graft versus Host Disease - TA-GvHD);



przeniesienie zakażeń wirusowych.

Opóźnione reakcje

hemolityczne

Występują u chorych uodpornionych w przeszłości antygenem

krwinek

czerwonych, u których w próbie zgodności nie wykrywa się

przeciwciał,

natomiast pojawiają się one po przetoczeniu krwi zawierającej

odpowiadający im antygen i niszczą przetoczone krwinki czerwone.

Objawy kliniczne:

Występują najczęściej po 5-10 dniach od transfuzji.



gorączka,



spadek erytrocytów i hemoglobiny,



wzrost bilirubiny w surowicy krwi.

Na ogół odczyn ten ma lekki przebieg, nie wymaga leczenia

i często nie jest rozpoznawany.

Poprzetoczeniowa skaza

małopłytkowa (plamica

poprzetoczeniowa)

Występuje najczęściej u kobiet, wieloródek,

posiadających przeciwciała przeciw krwinkom

płytkowym. Mechanizm niszczenia autologicznych

krwinek płytkowych nie jest w pełni wyjaśniony.

Objawy kliniczne:



skaza krwotoczna z towarzyszącą

małopłytkowością pojawia się po 5-12 dniach,



przebieg różny – od przypadków

samoograniczenia do zagrożenia życia.

Poprzetoczeniowa choroba

przeszczep przeciw biorcy (TA-

GvHD)

Przyczyną jest reakcja immunologiczna limfocytów T dawcy

z komórkami biorcy. Zdarza się najczęściej u chorych z

niedoborami

immunologicznymi, ale również u chorych, którym przetoczono

preparaty komórkowe krwi od osób spokrewnionych

(1 i 2 stopień pokrewieństwa).

Objawy kliniczne:

Rozpoczynają się najczęściej po 4-30 dniach od transfuzji.



gorączka, wysypka skórna, rumień;



później niewydolność wątroby i nerek oraz pancytopenia.

Choroba w olbrzymiej większości przypadków prowadzi do

zgonu!

Zapobieganie:

Usuwa się leukocyty (filtracje) i naświetla preparaty promieniami

gamma.

Masywna transfuzja to

przetoczenie jednej objętości

krwi krążącej

w ciągu doby.

Reakcje po masywnych

transfuzjach.

Hipotermia

– przetoczenie dużej ilości krwi o niskiej

temperaturze.

Hyperkaliemia

– prowadzi do zaburzeń rytmu serca.

Hypocalcemia

– może prowadzić do tężyczki.

Zaburzenia kwasowo-zasadowe

– wszelkie możliwe.

Mikrozatorowość

– może prowadzić do niewydolności

oddechowej.

Inne odczyny

– krew pochodzi od różnych dawców,

każda jednostka krwi może być przyczyną innych

powikłań.

Sposób

postępowania

w przypadku

wystąpienia

powikłania.

W przypadku wystąpienia u pacjenta objawów

nasuwających przypuszczenie wczesnego odczynu

związanego z przetoczeniem składnika krwi

należy

niezwłocznie przeprowadzić

pomiar ciepłoty ciała,

tętna i ciśnienia tętniczego krwi.

W przypadku duszności poprzetoczeniowej

lub TRALI konieczne jest

badanie radiologiczne płuc

.

Jeżeli podczas transfuzji

wyniki tych pomiarów

oraz towarzyszące im objawy

wskazują

na ostry odczyn poprzetoczeniowy,

należy niezwłocznie:

1)  

przerwać przetoczenie!

2)  powiadomić lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie;

3)  odłączyć pojemnik ze składnikiem krwi wraz z zestawem

do przetaczania, utrzymując wkłucie do żyły i przetaczać powoli
przez

nowy, sterylny zestaw

0,9 % roztwór chlorku sodowego

(NaCl)
do czasu wdrożenia odpowiedniego leczenia;

4)  sprawdzić dane na wszystkich pojemnikach przetaczanych

składników, wyniki próby zgodności i grupy krwi pacjenta
oraz dane identyfikujące biorcę;

5) powiadomić pracownię serologii transfuzjologicznej,

która wykonywała badania przed przetoczeniem;



pracownia dokonuje kontroli dokumentacji i ponownie wykonuje badania grupy krwi biorcy i krwi

dobieranej
do przetoczenia, a wyniki badań przekazuje do lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie;

6) powiadomić centrum, z którego otrzymano składniki krwi;

7)  pobrać próbki krwi od pacjenta

z innego miejsca

wkłucia

niż miejsce, w którym dokonywano przetoczenia,
w celu wykonania badań:

a)   serologicznych

– 5 ml na antykoagulant,

– co najmniej 5 ml na skrzep,

b) bakteriologicznych (na posiew);

objętość próbki krwi i rodzaj pojemnika z podłożem
bakteriologicznym określa pracownia bakteriologiczna
wskazana przez Centrum Krwiodawstwa;

8) 

 przesłać do działu immunologii transfuzjologicznej centrum:

a) 

 wszystkie próbki krwi pacjenta oraz krwi dobieranej

do przetoczenia, znajdujące się w pracowni serologii

transfuzjologicznej,

b)

  próbki krwi pacjenta pobrane do badań serologicznych po

przetoczeniu;

9)

  przesłać do pracowni bakteriologicznej wskazanej przez centrum:

a)

  pobrane po przetoczeniu próbki krwi pacjenta,

b) 

 wszystkie pojemniki z resztkami przetaczanej krwi;

pracownia bakteriologiczna po pobraniu z pojemników
próbek krwi do badań przesyła je do działu
immunologii transfuzjologicznej centrum;

10)

 przesłać do centrum wypełniony przez lekarza odpowiedzialnego

za przetoczenie formularz zgłoszenia powikłania poprzetoczeniowego
zgodnie ze wzorem określonym w załączniku do rozporządzenia.

Centrum Krwiodawstwa rejestruje wszystkie

powikłania poprzetoczeniowe na podstawie

dokumentacji przekazanej przez szpital

(od 2005r.)

W przypadkach ciężkich powikłań dyrektor

Centrum lub wyznaczony przez niego

lekarz dokonuje kontroli postępowania

przed i podczas przetoczenia oraz udziela

wskazówek dotyczących leczenia

powikłania.

Dziękuję za uwagę.