GOSPODARKA

WĘGLOWODANOWA

Mgr Marcin Dziedzic

Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytet Medyczny Lublin

Fig. 23-25

Glukagon i

Insulina są

hormonami

peptydowymi

produkowanymi

w trzustce

Wysokie stęż. glukozy

Uwalnianie insuliny

Niskie stężenie

glukozy Uwalnianie

glukagonu

Somatostatyna

hamuje wydzielanie

insuliny i glukagonu

TRANSPORT GLUKOZY

Regulacja hormonalna
stężeń glukozy

Regulacja hormonalna
stężeń glukozy



Substancje anty - hiperglikemiczne.



Insulina



Substancje anty - hypoglikemiczne.



Glukagon



Kortyzol



Hormon wzrostu



Adrenalina

Metabolizm glukozy



glikogenogenezy

 glikogenolizy



glukoneogenezy



glikogenogenezy

 wątrobowego

wydzielania

glukozy



wychwytu

glukozy

 glukozy we krwi

Insulina

Główne metaboliczne efekty działania insuliny

METABOLIZM
GLUKOZY

METABOLIZM
GLUKOZY

Gluko

za

osocza

Glikogeneza

Glikogen

Glikogenoliza

Triglicerydy

Glukoneogeneza

-aminokwasy np. ala.

-kw. Mlekowy

-glicerol

Glikoliza

Stymulowane przez insulinę

Definicja WHO (1/2009)

Cukrzyca (diabetes mellitus)

jest grupą chorób

metabolicznych których cechą

charakterystyczną jest

hiperglikemia wynikająca z

defektu wydzielania i/ lub

działania insuliny.

Zaburzenia metabolizmu

glukozy

Objawy hiperglikemii:
- wzmożone pragnienie
- wielomocz
- osłabienie
- zaburzenia widzenia (niewyraźne, zamazane
widzenie)
- trudne do wyleczenia infekcje

Objawy hipoglikemii:
- zimny pot
- "wilczy apetyt„
- drżenie rąk
- niepokój
- trudności w koncentracji
- zaburzenia widzenia

3.5 – 6.0

mmol/l

(60 – 100

mg/dl)

HIPERGLIKEMIA

HIPOGLIKEMIA

PODZIAŁ HIPOGLIKEMII

Hipoglikemia występująca na czczo:

-Nadmierne zużycie glukozy
-Zaburzenie magazynowania glukozy
-Upośledzenie glikogenolizy

Hipoglikemia występująca w parę godzin po posiłku:

-Hipersekrecja insuliny
-Upośledzony katabolizm insuliny
-Alkohol

PODZIAŁ HIPOGLIKEMII

Hipoglikemia w pediatrii

Poziom glukozy u noworodków wynosi ok.. 30
mg/dl i utrzymuje się bezobjawowo przez
kilkanaście godzin.
Tolerancja hipoglikemii jest tym gorsza im
ciąża była bardziej powikłana

Hipoglikemia u dorosłych

- Insulinoma
- Upośledzony katabolizm insuliny
- Alkoholizm
- Polekowa

Klasyfikacja etiologiczna
zaburzeń glikemii



Typ 1 (destrukcja
komórek beta, zazwyczaj
prowadząca do
całkowitego niedoboru
insuliny) : Autoimmuno-
logiczna: Idiopatyczna



Typ 2 (z dominującą
opornością na insulinę i
względnym niedoborem
insuliny lub dominującym
defektem funkcji
wydzielniczej trzustki z lub
bez oporności na insulinę)



Cukrzyca ciężarnych



Inne typy specyficzne



Defekt genetyczny funkcji

komórek beta



Defekty genetyczne

działania insuliny



Endokrynopatie



Indukowane przez leki lub

środki chemiczne



Infekcje



Rzadkie formy cukrzycy

immunopochodnej



Inne zespoły genetyczne

związane z cukrzycą

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Oczne:
-Retinopatia cukrzycowa
-Zaćma
Nerkowe:
-Infekcje dróg moczowych
Układ nerwowy:
-Neuropatie obwodowe: zaburzenia czucia
-Neuropatie motoryczne
Neuropatie autonomiczne:
-Tachykardia
-Niedociśnienie ortostatyczne
-Zaburzenia pocenia
- Impotencja
-Neuropatie żołądkowo-jelitowe
Skórne:
- Dermatopatia cukrzycowa
- Grzybice
Owrzodzenia stóp

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Układ sercowo-naczyniowy:
-Choroba niedokrwienna serca
-Kardiomiopatia cukrzycowa
-Choroba naczyń obwodowych
Osłabienie odporności

Mikroangiopatie



Retinopatia – uszkodzenie komórek na drodze osmotycznej
(nagromadzenie się sorbotolu w komórkach).



Nefropatia – pogrubienie błony podstawnej, proliferacja
mezangium, zwłóknienie kłębuszków. Wyrazem
uszkodzenia kłębuszków jest mikroalbuminuria – wczesny
wskaźnik nefropatii cukrzycowej. (30-300mg albuminy w
moczu/dobę) nie wykrywana rutynowymi metodami, mimo
braku białkomoczu.



Neuropatia - stan chorobowy dotyczący nerwów - struktur
przekazujących impulsy do różnych części organizmu poza

mózgiem

i

rdzeniem kręgowym

- określany bywa mianem

neuropatii obwodowej lub zapalenia nerwów obwodowych.

Makroangiopatię



Rozwój blaszek miażdżycowych –
hiperglikemia, hiperinsulinemia zwiększony
poziom i modyfikacja lipoprotein jest
istotnym czynnikiem rozwoju upośledzenia
śródbłonka.

(Zwiększona jego przepuszczalność
prowadzi do akumulacji zmodyfikowanych
lipoprotein w ścianie naczyń i ich fagocytozt
głównie przez makrofagi – tworzenie
komórek piankowatych.)

Ostre powikłania



Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna - charakteryzuje
się znaczną hiperglikemią (1000 mg/dl) oraz dużym
stopniem odwodnienia tkanek, występuje zwykle u
chorych starszych z cukrzycą typu 2. Terapia polega na
podawaniu insuliny i uzupełnianiu niedoborów wodno –
elektrolitowych (jony potasu!)



Kwasica mleczanowa typ B - Kwasica mleczanowa
wynika z nadmiernej produkcji kwasu mlekowego i
braku możliwości jego transformacji do glukozy, w
wyniku upośledzenia glukoneogenezy. Terapia leczenia
polega na podawaniu insuliny z glukozą, wyrównaniu
równowagi wodno – elektrolitowej (jon potasu!) oraz
kwasowo – zasadowej. W niektórych przypadkach
występuje konieczność dializy pozaustrojowej.

Stopa cukrzycowa

Definicja. Według WHO stopa cukrzycowa to

występowanie infekcji, owrzodzenia i/lub destrukcji
tkanek głębokich stopy w połączeniu z obecnością
zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń obwodowych w
kończynach dolnych o różnym stopniu zaawansowania.

Ze względu na dominującą patologię wyróżnia się stopę

cukrzycową neuropatyczną, niedokrwienną i mieszaną.

Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmuje ocenę

występowania polineuropatii obwodowej, zaburzeń
ukrwienia kończyn dolnych oraz czynników ryzyka
uszkodzenia stopy. Wskazane jest oglądanie stóp chorego
przez lekarza w trakcie każdej wizyty.

Prewencja:

— systematyczne badanie stóp;
— regularne usuwanie modzeli i hiperkeratozy,
— stosowanie zalecanego obuwia, wkładek,
— systematyczna edukacja w zakresie higieny stopy
— edukacja dotycząca czynników ryzyka: palenie tytoniu,

nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe,
wyrównanie metaboliczne cukrzycy

— diagnostyka niedokrwienia kończyn.

Insulino-

oporność

Nadciśnienie

Cukrzyca typ II

Fibrynoliza

Dyslipidemia

 TG, LDL

 HDL

Uszkodzenie

śródbłonka

Procesy

zapalne

Miażdżyca

Otyłość

Consensus Development Conference of the American Diabetes Association.

Diabetes Care. 1998;21(2):310-314.

Haffner SM, et al. Diabetes Care. 1999;22(4):562-568.

Pradhan AD, et al. JAMA. 2001;286(3):327-334.

Ok. 90% przypadków cukrzycy II jest
insulinoopornych

Testy lab. w diagnozowaniu i
monitorowaniu cukrzycy

Co ma zrobić magister farmacji?

Zapytać:

-

Kiedy ostatnio kontrolował pan/pani glikemię czczą.

-

Kiedy był pan/pani ostatni raz u okulisty ?

-

Czy ma pan/pani ciśnienie tętnicze pod kontrolą?

-

Kiedy ostatnio oznaczono u pana/ pani stężenie glikowanej
hemoglobiny? (Proszę pamiętać, że obniżenie stężenia GHb
o 1 % zmniejsza szanse zawału o 14 %, a zwiększenie
stężenia tego wskaźnika o 1 % zwiększa śmiertelność o 25
%) GHb oznaczamy raz do roku, ale nie częściej niż raz na
½ roku.

-

Kiedy badano u pana/ pani wydalanie mikroalbumin?

-

Kiedy oznaczył pan/pani stężenie białka C reaktywnego
(CRP)-dobrego wskaźnika nasilenia procesów zapalnych do
których należy miażdżyca. Góra normy 5 jednostek.

Co ma zrobić lekarz?

Lekarz zleca podstawowe badania
laboratoryjne:
1. Glikemię czczą,
2. Ogólne badanie moczu,
3. OB.
4. Morfologię.

Co ma zrobić magister analityki ?

1.

Umówić się z chorym na kilka oznaczeń glikemii czczej
specyficzną metodą enzymatyczną (nie glukometrem!).

2.

Zapowiedzieć, że niekorzystny wynik glikemii wymusi wykonanie
z tej próbki krwi inne badania: HbA1c,fruktozaminy, wskaźników
gospodarki lipidowej: cholesterolu całkowitego, frakcji HDL i LDL
cholesterolu oraz triglicerydów, C-peptydu w surowicy krwi lub/i w
moczu.

3.

Kilka próbek porannego moczu ze środkowego strumienia będzie
szczególnie starannie zbadanych w kierunku obecności:

- glikozurii,
- ketonurii,
- wałeczków,
- białka, a gdy wynik jest ujemny wykonać oznaczenie
mikroalbuminurii

Magister farmacji powinien „przepytać”

swojego pacjenta w jakim stopniu

przedstawione powyżej kroki zostały

wypełnione.

Wskazania do oznaczenia stężenia glukozy we
krwi

-

Objawy hiperglikemii (wzmożone pragnienie,
wielomocz, utrata masy ciała),

-

Jako badanie przesiewowe w grupach
zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy typu
2,

-

W celu oceny metabolizmu węglowodanów w
przewlekłych chorobach wątroby, ostrym
zapaleniu wątroby, ostrym zapaleniu trzustki,
akromegalii, nadczynności kory nadnerczy, w
trakcie sterydoterapiii

Wskazania do oznaczenia stężenia glukozy we
krwi

-

z nadwagą (BMI> 25),

-

mało aktywnych fizycznie,

-

z chorobą układu sercowo- naczyniowego,

-

z nadciśnieniem tętniczym (> 140/90 mmHg),

-

z hiperlipidemią (stężenie chol HDL <40mg/dl (<1
mmol/l)
i/lub triglicerydów > 250 mg/dl (2,85 mmol/l).

Czynniki przedanalityczne

Materiał do oznaczeń



Dla celów diagnostycznych cukrzycy

zaleca się oznaczanie glukozy w

osoczu krwi żylnej. Dopuszcza się

również stosowanie oznaczeń w

surowicy.



Różnice w stęż. glukozy między

surowicą a osoczem wynoszą ok. 5 %.



Oznaczenia we krwi pełnej powinny

być stosowane głównie w celu

monitorowania leczenia, szczególnie u

pacjentów leczonych insuliną.

Czynniki przedanalityczne

Przygotowanie pacjenta



Przynajmniej 8 godzin bez posiłku.



W ciągu 2 godzin przed pobraniem
nie wykonywać ciężkiej pracy
fizycznej.



Pobranie materiału powinno być
poprzedzone co najmniej 15
minutowym odpoczynkiem w
pozycji siedzącej.

Czynniki przedanalityczne

Pobranie materiału



Zaleca się pobieranie krwi żylnej,
rano w godzinach 6.30 – 9.00.



Materiał pobieramy do
heparynizowanej probówki, z
dodatkiem substancji hamującej
glikolizę (np.. NaF).

Czynniki przedanalityczne

Przechowywanie i transport krwi

- Stężenie glukozy we krwi pełnej zmniejsza się

wraz z upływem czasu (5-7 %/godz.).

- Osocze powinno zostać oddzielone od

elementów morfotycznych w ciągu
pierwszych 60 minut od momentu pobrania.

- Dokładnie oddzielone osocze przechowywane

w temp. 4-22oC zachowuje stabilne stęż.
Glukozy nawet przez 48 godzin.

- Osocze może być zamrażane.

Zalecenia WHO (75 g
DTTG)

1.

3 dni przed wykonaniem testu normalna dieta

bez ograniczeń, bogata w węglowodany

(przynajmniej 150 g dziennie).

2.

3 dni przed testem odstawić w miarę możliwości

leki zaburzające gospodarkę węglowodanową

(diuretyki, doustne środki antykoncepcyjne,

sterydy).

3.

Około 12 h (8-14 h) przed testem bez posiłków.

W celu uzyskania najbardziej wiarygodnych

wyników wskazane jest powstrzymanie się od

palenia papierosów przez min. 8 h przed

badaniem, 2 h przed testem nie wykonywanie

ciężkiej pracy.

Zalecenia WHO (75 g
DTTG)

4. Test rozpocząć w godzinach porannych

(6.30-9.00) od pobrania krwi (w celu

oznaczenia glikemii na czczo) przed

podaniem glukozy.

5. Roztwór glukozy – sporządzony dla

dorosłych poprzez rozpuszczenie 75 g

glukozy bezwodnej w 250 – 300 ml wody

– powinien zostać wypity przez pacjenta

w ciągu maks. 5 min. Dla dzieci

zalecana dawka glukozy to 1,75 g/kg

m.c. (do 75 g)

6. W czasie trwania testu pacjent powinien

zachować normalną aktywność fizyczną

(bez wykonywania pracy, ale nie leżąc).

Zalecenia WHO (75 g
DTTG)

7. Po 120 min. od podania roztworu

glukozy pobrać krew w celu

oznaczenia glikemii

8. Wszystkich oznaczeń należy

dokonywać w osoczu krwi żylnej

Interpretacja 75 g
DTTG



Wynik może być fałszywie

dodatni gdy test przeprowadzany

jest w warunkach zmniejszonego

wydatku energetycznego – u

pacjenta leżącego w łóżku.



Fałszywie ujemny wynik możemy

uzyskać w przypadku istnienia u

pacjenta zaburzeń wchłaniania,

stosowania przed testem diety

redukcyjnej oraz znacznego

wysiłku fizycznego.

Kryteria WHO do 2 godzinnego
75 g DTTG

Na czczo

Po 2 godz.

mg/dl

mmol/l

mg/dl

mmol/l

Prawidłow

y

< 110

< 6,1

< 140

< 7,8

IFG

nieprawidłowa

glikemia na
czczona

 110

< 126

 6,1

< 7,0

< 140

< 7,8

IGT

upośledzona

tolerancja glukozy

< 126

< 7,0

140

< 200

7,8

< 11,1

Cukrzyca

 126

 7,0

 200

 11,1

Monitorowanie
cukrzycy

1. Codziennie



Samokontrola poziomu glukozy

2. Co 2 tygodnie



Fruktozamina

3. Co 2-3 miesiące



Całkowita hemoglobina glikowana



HbA1c

Dobowy profil glikemii

Dobowy profil glikemii pozwala ocenić okresy

występowania hiper- czy hipoglikemii w ciągu

dnia w codziennych dla pacjenta warunkach

życia i z uwzględnieniem nawyków pacjenta.

Profil dobowy wykonuje się obligatoryjnie u

pacjentów z cukrzycą typu 1 (zwykle

chwiejną). W cukrzycy typu 2 poziom glukozy

zwykle bardziej stabilny.

Krew pobiera się przed i w 2 godz. po posiłku,

przed snem i co 3 godziny w nocy. W nocy

poziom glikemii znajduje się pod kontrolą

hormonu wzrostu.

Dobowy profil glikemii

Najczęściej dobowy profil glikemii obejmuje
oznaczenia:

- rano, na czczo;
- przed każdym głównym posiłkiem;
- 120 min. Po każdym głównym

posiłku;

- przed snem;
- o godz. 24.00;
- o godz. 3.30.

Fruktozamina

Fruktozamina – glikowane białko osocza –

albuminy, okres półtrwania wynosi 14 – 20

dni,

Oznaczanie fruktozaminy winno się wykonać:

-

W przypadku trudności oznaczania HbA1c (np.

żółtaczka hemolityczna),

-

U kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę,

-

U pacjentów z niestabilnym przebiegiem

choroby,

-

Po wprowadzeniu istotnych zmian

dotyczących leczenia.

Oznaczanie Hemoglobiny
Glikowanej

Hemoglobina glikowana jest produktem

nieenzymatycznego przyłączania cząsteczki glukozy

do wolnych grup aminowych globiny.

Hemoglobina glikowna jest wskaźnikiem glikemii

oraz czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłych

powikłań cukrzycy.

Oznaczanie HbA1c u chorych na cukrzycę powinno

się wykonywać rutynowo co 3 m-c. U pacjętów ze

stabilnym przebiegiem choroby co 0,5 roku.

Oznaczanie Hemoglobiny
Glikowanej

Matriałem do oznaczania HbA1c jest krwe

żylna pobrana na EDTA lub heparynę albo

krew włośniczkowa pobierana do specjalnych

heparynizowanych kapilar i probówek,

zawierających zwykle odczynnik hemolizujący.

Pacjent nie wymaga żadnego przygotowania

przed pobraniem materiału, nie musi być na

czczo, chociaż w próbkach lipemicznych

wyniki oznaczeń niektórymi metodami mogą

być zawyżone.

Podstawą metody oznaczania HbA1c są

rozdziały frakcji hemoglobiny (chromatografia,

elektroforeza) oraz jeje odrębność

antygenowa (metody immunologiczne)

Oznaczanie Hemoglobiny
Glikowanej

Czynniki zakłucające oznaczanie

HbA1c

-

Skrócony okres życia
erytrocytów,

-

Hemoglobinopatie,

-

Hipertriglicerydemia,
hiperbilirubinemia.

Oznaczanie ciał ketonowych



Oznaczanie ciał ketonowych odgrywa istotną rolę w

monitorowaniu leczenia cukrzycy typu 1, w ciąży w

przebiegu cukrzycy i cukrzycy ciążowej.



U chorych na cukrzycę typu 1 ciała ketonowe powinny być

oznaczane przy utrzymującej się hiperglikemii >300 mg/dl

(16, 7 mmol/l) oraz przy wystąpieniu nudności, wymiotów,

bóli brzucha.



Ciała ketonowe w moczu oznacza się przy użyciu suchych

testów paskowych metodą opartą na reakcji acetonu i

kwasu acetylooctowego z nitroprusydkiem sodu i glicyną w

środowisku alkalicznym, w wyniku której powstaje barwne

kompleksowe połączenia.

Uwaga!



Paski mogą służyć do monitorowania,

nie do diagnostyki cukrzycy,



Testy paskowe wykrywają ciała

ketonowe, czyli nie wykrywają kwasy

beta hydroksymasłowgo (zaniżony

wynik ketonemii czy ketonurii),



Wykonany pomiar na cito przy łóżku

chorego w stanach nagłych wymaga

potwierdzenia w badaniach lab.

Inne badania



Oznaczanie insuliny i peptydu C –
ocena wydolności
wewnątrzwydzielniczej wysp
trzustki.



Oznaczanie mikroalbuminurii –
wczesny marker nefropatii
cukrzycowej.



Lipidogram – zagrożenie rozwojem
angiopatii i miażdżycy

Definicja

“Cukrzyca ciężarnych (GDM) jest

definiowana jako nietolerancja

glukozy każdego stopnia,

rozpoczynająca się, lub po raz

pierwszy rozpoznana w czasie ciąży”

American Diabetes Association. (2002). Gestational diabetes mellitus.

(Position statement). Diabetes Care, 25: S94-96.

CUKRZYCA CIĄŻOWA -jest spowodowana
zaburzeniami gospodarki hormonalnej
organizmu w czasie ciąży.

Po porodzie zazwyczaj ustępuje, ale może
pojawić się w przyszłości lub zwiększyć
ryzyko zachorowania na cukrzyce typu 2.

Grupa niskiego ryzyka

Nie wymagająca badania



Wiek poniżej 25 lat



Brak nadwagi przed ciążą



Przynależność do grupy etnicznej z niską
skłonnością do GDM (cukrzyca ciężarnych)



Brak rozpoznanej cukrzycy u krewnych 1-go
stopnia



Brak w wywiadzie zaburzeń gospodarki
węglowodanowej i niepowodzeń położniczych

Grupa średniego
ryzyka

Badanie między 24 a 28 tygodniem
ciąży

Kryteria pośrednie między grupami

niskiego i wysokiego ryzyka

Grupa wysokiego
ryzyka

Natychmiastowe badanie

Pacjentka musi spełniać

przynajmniej jedno z kryteriów:



Znaczna otyłość



Dodatni test na obecność glukozy

w moczu



Dodatni wywiad w kierunku

cukrzycy u krewnych

Przy nieprawidłowym wyniku

testu przesiewowego, a

prawidłowym rezultacie testu

diagnostycznego należy w 32

tygodniu ciąży powtórzyć test

diagnostyczny 75 g DTTG