Profilaktyka

i

leczenie

zakrzepicy żył

głębokich

Tomasz Grzela

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej

• wiek powyżej 40 lat
• przedłużające się unieruchomienie

– paraplegia, tetraplegia
– udar mózgu
– długie podróże

• przebyty epizod zakrzepicy żył głębokich
• otyłość
• ciąża i połóg
• palenie tytoniu
• przewlekła niewydolność żylna

– żylaki kończyn dolnych

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej

• nowotwór złośliwy

– chemioterapia nowotworów

• zastoinowa niewydolność krążenia
• zawał serca
• choroby zapalne jelit
• zespół nerczycowy
• stosowanie estrogenów
• rozległe zabiegi chirurgiczne (jama brzuszna, miednica,

kończyny dolne)

• złamania miednicy i kości kończyn dolnych
• posocznica
• cewnikowanie żył centralnych

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej

• trombofilie

– niedobór AT III
– niedobór białka C i S
– obecność antykoagulantu tocznia
– hiperhomocysteinemię
– obecność przeciwciał antykardiolipinowych

• trombocytopenia poheparynowa (HIT)
• choroby mieloproliferacyjne
• dysfibrynogenemie
• zespół nadmiernej lepkości krwi

Wskaźniki wysokiego ryzyka

powikłań zakrzepowo-

zatorowych

• przebyta zakrzepica żył głębokich lub zator

tętnicy płucnej

• wiek powyżej 60 lat
• trombofilia

Ryzyko

niskie

• wiek poniżej 40 lat
• nie powikłany zabieg operacyjny,

znieczulenie ogólne < 30 min

• minimalne unieruchomienie

Ryzyko

umiarkowane

• duży zabieg operacyjny u chorych w wieku 40-60

lat, u którego nie występują jakiekolwiek inne
czynniki ryzyka

• niewielkie zabiegi chirurgiczne u chorych po 60

rż.

• zabieg u chorych przyjmujących estrogeny
• złamanie kończyny dolnej i chorego po 40 rż.

Ryzyko

wysokie

• przebyta zakrzepica żylna
• trombofilia
• zabieg operacyjny z powodu choroby

nowotworowej

• rozległe zabiegi operacyjne u chorych po 60 rż
• wymiana stawu biodrowego lub kolanowego,

operacyjne leczenie złamań kości udowej

Dyscypliny

niezabiegowe

• udar mózgu
• wstrząs
• trombofilia
• przewlekła niewydolność serca
• ostra niewydolność oddechowa i zaostrzenie

postaci przewlekłej

• wiek powyżej 70 lat i aktywny proces chorobowy
• unieruchomienie pacjenta z aktywna choroba (od

kilkunastu godzin)

Dyscypliny

niezabiegowe

• ostra infekcja
• ostre schorzenie reumatyczne
• ostry epizod choroby zapalnej jelit
• zespół bólowy korzeniowy
• kompresyjne złamanie kręgów

jeżeli u chorego stwierdzi się występowanie

przynajmniej jednego czynnika ryzyka żchzz

Grupy ryzyka powiklań zakrzepowo-

zatorowych

wg International Consensus Statement

grupa
ryzyka

częstość
zakrzepicy odcinka
dystalnego

częstość zakrzepicy
odcinka
proksymalnego

częstość
śmiertelnego zatoru
tętnicy płucnej

wysokie

40-80% 10-30% >1%

umiarkowan
e

10-40% 1-10%

0,1-1%

niskie

<10%

<1%

<0,1%

Metody profilaktyczne o dowiedzionej

skuteczności

• pończochy o stopniowanym ucisku
• przerywany pneumatyczny ucisk kończyn
• doustne antykoagulanty
• heparyna wstrzykiwana podskórnie w małej

dawce

• heparyna wstrzykiwana podskórnie w dawce

dostosowanej

• heparyny drobnocząsteczkowe

Profilaktyka u chorych dyscyplin

zachowawczych

• enoksaparyna 40mg 1 raz na dobę, minimum 7

dni

• nadroparyna 0,3ml 1 raz na dobę, minimum 7

dni

Profilaktyka u chorych

operowanych

z grupy niskiego ryzyka

• wczesne uruchamianie chorych
• pończochy o stopniowanym ucisku

Profilaktyka u chorych

operowanych

z grupy umiarkowanego

ryzyka

• dalteparyna 2500 jm. 2 h przed zabiegiem a

następnie

przez 7-10 dni

• enoksaparyna 20mg 2 h przed zabiegiem, a

następnie

przez 7-10 dni

• nadroparyna 0,3ml 2 h przed zabiegiem, a

następnie

przez 7-10 dni

Profilaktyka u chorych

operowanych

z grupy wysokiego ryzyka

chirurgia, ginekologia

• dalteparyna 5000 jm. 12 h przed zabiegiem a

następnie

raz dziennie

przez 7-14 dni

• enoksaparyna 40mg 12 h przed zabiegiem, a

następnie

raz dziennie przez 7-14

dni

• nadroparyna 0,3ml 2 h przed zabiegiem, a

następnie

raz na dobę przez 7-14

dni

Profilaktyka u chorych

operowanych

z grupy wysokiego ryzyka

ortopedia

• dalteparyna 5000 jm. 12 h przed zabiegiem,

potem

raz dziennie przez 7

dni, a następnie przez

5 tygodni

• enoksaparyna 40mg 12 h przed zabiegiem,

potem

raz dziennie przez 7

dni, a następnie przez

5 tygodni

• nadroparyna 12 h przed zabiegiem, następnie

12 h po

zabiegu dawkę dostosowaną

do masy

ciała, potem 1 x dziennie

– < 50kg 1-3 dzień 0,2ml, 4-14 dzień 0,3 ml
– 50-70 kg 1-3 dzień 0,3 ml, 4-14 dzień 0,4 ml
– >70 kg 1-3 dzień 0,4 ml, 4-14 dzień 0,6 ml

Kategorie prawdopodobieństwa klinicznego

zakrzepicy żylnej

Kategoria

Odsetek

chorych

Odsetek

dodatnich

wyników

flebografii

prawdopodobieństwo duże

typowe objawy kliniczne i co najmniej 1

czynnik ryzyka

15

78

prawdopodobieństwo małe

nietypowe objawy kliniczne i nieobecne

czynniki ryzyka

60

5

prawdopodobieństwo średnie

pozostałe przypadki

25

23

Podejście diagnostyczne w zżg

USG żył prawdopodobień-

stwo kliniczne

prawdopodobień-

stwo po wykonaniu

badania

postępowanie

wynik

dodatni

duże

średnie

małe

100%

96%

63%

leczyć

leczyć

flebografia

wynik

ujemny

małe

średnie

duże

< 1%

5%

24%

bez leczenia

seryjne USG

seryjne USG

lub flebografia

Badania diagnostyczne w zakrzepicy

żylnej

• flebografia
• pletyzmografia impedancyjna
• ultrasonografia żył

• oznaczanie D-dimerów we krwi chorego

Leczenia zakrzepicy żył głębokich -

cele

• powstrzymać rozprzestrzenianie się

zakrzepicy

• zapobiegać zatorowości płucnej
• niekiedy przyspieszać fibrynolizę

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

• heparyny
• doustne antykoagulanty
• leki fibrynolityczne
• trombektomia żylna
• przerwanie ciągłości żgd

Leczenie przeciwkrzepliwe

• przed rozpoczęciem leczenia heparyną

oznaczyć - st. Hgb, liczbę płytek krwi, PT, APTT

• dożylne wstrzyknięcie dawki wstępnej 5000

j.m. heparyny (80 j.m./kg)

• ciągły wlew dożylny - 1400 j.m./h (18

j.m./kg/h), ewentualnie 17500 j.m. podskórnie
co 12 h.

• po 6 h kontrola APTT, potem przynajmniej raz

na dobę

Leczenie

przeciwkrzepliwe - cd.

• do zakończenia leczenia heparyną codzienna

kontrola liczby płytek krwi

• od 1 doby leczenia heparyną włączamy

doustny antykoagulant

• równoległe stosowanie heparyny i doustnego

antykoagulantu do uzyskania

terapeutycznego INR przez minimum 2

kolejne dni

• doustny antykoagulant stosować przeciętnie

od 6 tygodni do 6 miesięcy, w wybranych

przypadkach bezterminowo

Dawkowanie heparyn

drobnocząsteczkowych

w leczeniu zakrzepicy żył głębokich

2 dawki na dobę podskórnie

• dalteparyna 100 jm./kg
• enoksaparyna 1 mg/kg
• nadroparyna 0,1 ml/10kg

Dawkowanie heparyn

drobnocząsteczkowych

w leczeniu zakrzepicy żył głębokich

1 dawka na dobę podskórnie

• dalteparyna 200 jm./kg
• enoksaparyna 1,5 mg/kg
• nadroparyna 0,2 ml/10kg

– Fraxodi 0,1 ml/10kg

Wtórna profilaktyka

żylnej choroby zakrzepowo-

zatorowej

1 dawka na dobę podskórnie

• acenokumarol w dawce dostosowanej do INR

(2,0-3,0)

• dalteparyna 100 jm./kg
• enoksaparyna 1 mg/kg
• nadroparyna 0,1 ml/10kg