Owrzodzenia

podudzi

Sebastian Kaszewski

Co to jest owrzodzenie podudzi?

to ubytek chorobowo zmienionej skóry

właściwej podudzi, który ustępuje

pozostawiając bliznę

Epidemiologia



u 2-4% populacji w określonym okresie życia

rozwinie się owrzodzenie z powodu choroby
żył kk. dolnych



ryzyko populacyjne: 0,06 – 0,2 %



średnia wieku: 70 lat



kobiety : mężczyźni 2:1

Owrzodzenia – lokalizacja

Owrzodzenia

podudzi -

PRZYCZYNY

żylne

tętnicze

miażdżyca >

malformacje

naczyniowe zator

tłuszczowy

cukrzycow

e

neuropatyczn

e

cukrzyca > trąd,

wiąd rdzenia,

jamistość rdzenia

fizykalne

ucisk

oparzenie

samouszkodze

nia

odmrożenia

promieniowani

e

infekcja

Niesztowica

zator septyczny

G(-)

beztlenowce

Prątki

Krętki

GRZYBY

Leiszmanioza

Pełzakowica

ukąszenia

obrzęk

limfatyczny

waskulopat

ie

livedo vasculitis

Ch. Burgera

nowotwory

SCC > BCC

chłoniak skórny T/B

Mięsak Kaposiego

Angiosarcoma

twardzina

układowa

hematologiczne

niedokrwistość złośliwa

talasemia

wrodzona sferocytoza

trombocytoza

nadkrzepliwość

czynnik V Leiden

niedobór białek C i S

niedobór antytrombiny

III

Zespół

antyfosfolipidowy

okluzja

naczyń

Kalcyfilaksja

Kriofibrynogenemia

Krioglobulinemia

Szczawiany wapnia

pioderma

zgorzelinow

a

obumierani

e

tłuszczowe

zapalenie

naczyń

(Vasculitis)

idiopatyczne > LE

rzs

guzkowe zap. naczyń

Ziarniniak Wegenera

Owrzodzenia

podudzi -

PRZYCZYNY

Metaboliczne/genetyczne

Wapnica skóry

dna moczanowa

Zaburzenia adhezji WBC

Z. Klinefeltera

Niedobór Prolidazy

zapalenie

tkanki tłuszczowej

niedobór a1 antytrypsyny

guzkowe zapalenie naczyń

trzustkowa martwica tkanki

tłuszczowej

leki

Hydroksymocznik

Proliferacja

naczyń

Owrzodzenia

podudzi -

PRZYCZYNY

Owrzodzenie podudzi

Powstaje ze zmian:



guzków, guzów



krost



pęcherzy

lub bez poprzedzających wykwitów:



pod wpływem czynników chemicznych,

fizycznych, mechanicznych



w wyniku zmian naczyniowych tętniczych

lub żylnych

Owrzodzenia – opis

Prawidłowy opis cech morfologicznych

owrzodzenia powinien uwzględniać:



Lokalizację



Liczbę



Wielkość



Kształt



okrągły, owalny, pełzający, nieregularny



Głębokość



płytkie, głębokie



Charakter dna



nierówny, brodawkujący



Brzeg



płaski, wysztancowany

Prawidłowy opis cech morfologicznych owrzodzenia

powinien uwzględniać:



Charakter wydzieliny



krwisty, ropny, mieszany



Otoczenie



zmiany troficzne, ew. alergizacja



Przebieg



ostry/przewlekły



Bolesność

Owrzodzenia – opis

Owrzodzenie żylne



lokalizacja: powyżej kostki przyśr. lub

bocznej



płytkie z „rozlanym” brzegiem



zwykle obecny obrzęk



często zmiany sączące



u 1/3 pacjentów ból



towarzyszą żylaki kk. dolnych



tętno zwykle wyczuwalne



można zobaczyć kostkę



owrzodzenia liczne



może być wyprysk „ podudzi”



atrophie blanche



lipodermatosclerosis



50% wszystkich

Owrzodzenie żylne

Owrzodzenia tętnicze



różne umiejscowienie:



przednia pow. podudzi



„na kostce”



pięta



nad stawami palców



małe i „wysztancowane”



obrzęk zwykle ograniczony do zmiany



zwykle suche – nie sączą



powolne wypełnianie kapilar

Owrzodzenia tętnicze



bardzo bolesne, głównie w nocy



kończyna błyszcząca, napięta, pozbawiona

włosów
i zimna



tętno słabe lub nieobecne



zmiany dystroficzne paznokci



ok. 30% to owrzodzenia tętnicze

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Leczenie uciskowe

(

kompresjoterapia

) (1)



zmniejszenie średnicy żył oraz przestrzeni, w której
może zatrzymywać się płyn tkankowy



usprawnienie i przyspieszenie przepływu krwi z
układu żylnego powierzchniowego do głębokiego



zmniejszenie bolesności wywołanej objawami
czynnościowymi (drętwienie nóg, zmęczenie)



zapobieganie niedomykaniu zastawek poprzez
zastosowanie stopniowo malejącego ucisku w
kierunku od stawu skokowego do uda



przeciwdziałanie obrzękowi i zastojowi
limfatycznemu

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Leczenie uciskowe (

kompresjoterapia

) (2)



W zależności od zaawansowania,

lokalizacji i rozległości choroby żył,
kompresja o określonej sile ucisku
(mmHg)



1 klasa kompresji 10 – 15 mmHg



2 klasa kompresji 15 – 20 mmHg



3 klasa kompresji 20 – 36 mmHg



4 klasa kompresji > 36 mmHg

VENOFLEX

Owrzodzenie żylne –
leczenie

Leczenie farmakologiczne

ogólne

(zachowawcze)

ma

na celu przeciwdziałanie przewlekłej

niewydolności

żylnej poprzez:



zmniejszenie zastoju krwi i obrzęku



uszczelnienie nabłonka naczyń



poprawę odpływu chłonki



wpływ na układ krzepnięcia



zmniejszenie dolegliwości bólowych



ew. działanie bakteriobójcze

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (1)



zwiększają odporność i wytrzymałość naczyń,

elastyczność i sprężystość naczyń włosowatych;
przywracają właściwą przepuszczalność.



preparaty naturalne:



benzopirony,



saponiny,



alkaloidy sporyszu, wyciągi z jeżyn i winogron



preparaty sztuczne:



dobesylan wapnia,



tribenozyd

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (2)

Benzopirony (1)



Flawonoidy

– najczęściej stosowany

przedstawiciel to

diosmina

występujący w

owocach cytrusowych. Uszczelniają
naczynia i działają przeciwzapalnie.

Preparaty proste – Otrex 600, Phlebodia

(diosmina)
Preparaty złożone – Pelethrocin (diosmina
i hesperydyna)

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (3)

Benzopirony

(2)



Rutynozydy

– są to rutyna i jej pochodne,

występują w roślinach takich jak gryka i
perłowiec japoński. Wykazują działanie
antyoksydacyjne, zmniejszają obrzęk i stan
zapalny, poprawiają elastyczność
i sprężystość naczyń włosowatych.

Preparaty – Troxuretin, Venoruton

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (4)

Benzopirony (3)



Eskulina

– otrzymywana z kory kasztanowca.



Uszczelnia i wzmacnia ściany naczyń
włosowatych.

Preparaty złożone: Venescin, Venacorn

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (5)

Saponiny:



Escyna

– pozyskiwana z nasion

kasztanowca.

Działa przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie

i przeciwzakrzepowo, normalizuje

przepływ włośniczkowy i uszczelnia

śródbłonek naczyń.

Preparaty: Aescin, Reparil, Esceven,

Sapoven T

Leki te mogą powodować dolegliwości

gastryczne,

powinny być spożywane na czczo i popite

dużą ilością

wody.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (6)

Alkaloidy sporyszu:



Dihydroergotamina i dihydroergokrystyna

.

Wpływają zwężająco na naczynia żylne.

Preparaty złożone: Venacorn, Anavenol.

Inne wyciągi roślinne:



Endotelon

– wyciąg z pestek winogron.

Poprawia elastyczność kapilar.



Cyclo 3 Fort

– wyciąg z ruszczyka

kolczastego. Zmniejsza przepuszczalność

naczyń, poprawia

ich napięcie, zmniejsza obrzęk

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe (7)

Dobesylan wapnia:

-

Calcium dobesilate

– usprawnia

mikrokrążenie,

działa protekcyjnie na naczynia, zmniejsza

agregację płytek i lepkość płytek (zapobiega

powstawaniu zakrzepów)

Tribenozyd:

-

Glyvenol

– działa przeciwzapalnie i poprawia

sprężystość i elastyczność naczyń.

Leczenie owrzodzeń żylnych – leki
modyfikujące metabolizm leukocytów

Prostoglandyna E1:



Hamuje aktywność leukocytów, zmniejsza

agregację płytek krwi, rozkurcza tętniczki i

zwieracze przedwłośniczkowe, zmniejsza

obrzęk.

Preparat – Prostavasin

Pentoksyfilina:



Ułatwia przepływ leukocytów przez kapilary,

zmniejsza lepkość krwi, poprawia utlenowanie

tkanek.



Preparaty – Agapurin, Grofilina, Polfilin,

Dartelin, Pentohexal retard, Pentilin retard

Leczenie owrzodzeń żylnych –
preparaty przeciwzakrzepowe

Heparyny drobnocząsteczkowe:



W przewlekłej niewydolności żylnej, zwłaszcza

powikłanej incydentami zakrzepowo-

zatorowymi. Preparaty: Fraxiparine, Clexane.

Antykoagulanty doustne:



W przewlekłej profilaktyce

przeciwzakrzepowej. Preparaty: Acenokumarol,

Sintrom, Warfin

Heparynoidy doustne:

- Zmniejszają lepkość krwi, działają

fibrynolitycznie i przeciwzakrzepowo.

Preparat :Vessel Due.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
antybiotyki



podawanie antybiotyków

ogólnie jest kontrowersyjne



uzasadnione w niektórych

sytuacjach

Leczenie owrzodzeń żylnych –
inne leki

Wspomagająco stosuje się:



Leki przeciwzapalne



Leki moczopędne



Chemioterapeutyki

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Leczenie farmakologiczne

miejscowe

owrzodzeń

żylnych jest uzupełnieniem terapii ogólnej i

powinno

być prowadzone równolegle. Ma na celu:



Oczyszczenie owrzodzenia –
chirurgicznie lub przy użyciu preparatów
enzymatycznych, zawierających enzymy
proteolityczne – Fibrolan



Zapobieganie nadkażeniom lub ich
leczenie - preparaty antyseptyczne
(okłady z NaCl, kąpiele
w roztworze KMnO

4

; 0,5% roztwór AgNO

3

,

Betadine, Argosulfan, Dermazin, Actisorb
Plus

Leczenie owrzodzeń
żylnych

- pobudzenie ziarninowania – tzw.

opatrunki

aktywne

, mające na celu utrzymanie

odpowiedniej wilgotności rany, wykazujące
dużą zdolność chłonną, zapewniające
odpowiednią wymianę gazową z otoczeniem.
Opatrunki te powinny nie przepuszczać
drobnoustrojów oraz nie wykazywać działania
toksycznego
i alergizującego.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Typy opatrunków aktywnych:

-

hydrokoloidy

– stosuje się pod opatrunek

powierzchowny pod postacią past, żeli, pudrów i

płytek.

Utrzymują wilgotne środowisko rany i

pochłaniają wydzielinę.

Zawierają higroskopijne cząsteczki, pochodzące

z

naturalnej celulozy

zanurzone w masie

elastomerowej.

Stosowane są m.in. Granuflex, Comfeel

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Opatrunek powinien być 1-2 cm większy

od rany.

Przed założeniem opatrunku konieczne

jest ogrzanie go w rękach do temperatury

ciała. W ten sposób przylepiec zostaje

zaktywowany i lepiej przylega do ciała.

Przy zakładaniu opatrunek ma kolor żółty.

Opatrunek należy zmienić, gdy jego

barwa, na całej powierzchni, zmieni się na

mlecznobiałą.

W przypadku wycieku opatrunek należy

wymienić natychmiast.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Środki ostrożności:
- nie stosować u pacjentów uczulonych na

jeden lub kilka składników opatrunku,

- nie stosować przy odsłoniętych kościach,

mięśniach i ścięgnach,

- nie stosować u pacjentów z infekcjami

swoistymi, takimi jak gruźlica, kiła, trąd.

Leczenie owrzodzeń
żylnych



alginiany

– preparaty z glonów morskich,

mają dobre właściwości pochłaniające,
likwidują nieprzyjemny zapach w ranach z
cechami zakażenia.

Nie są samoprzylepne - należy nakładać

je tak, aby nie wystawały na zewnątrz rany
i przykryć opatrunkiem wtórnym, który
powinien wystawać 2-3 cm poza ranę i
przylegać do zdrowej skóry.

Cały opatrunek powinien być

utrzymywany na ranie nie dłużej niż 7 dni
Preparaty – Kaltostat, Tegagel

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

hydrożele

– pochłaniają wysięk, oczyszczają

ranę z tkanek martwiczych i wydzieliny ropnej
(przenika ona do opatrunku i jest usuwana przy
jego zmianie), są przezroczyste.
Stanowią skuteczną barierę przeciwko
zakażeniom zewnętrznym.
Pobudzają ziarninowanie, przyspieszają gojenie
się rany.

Pod opatrunek nie powinno się stosować

żadnych maści ani innych środków leczniczych.

Przy dużej ilości wydzielin zalecana jest zmiana

opatrunku co 12 godzin

.

Preparaty – Agua - gel, Hydrosorb, GranuGel.

Leczenie owrzodzeń
żylnych



opatrunki półprzepuszczalne

poliuretanowe

–

mają duże właściwości adhezyjne, dobrze
przylegają do rany, są przezroczyste.



Poliuretanowa folia przepuszczająca
powietrze umożliwia z jednej strony
wymianę gazową, z drugiej zaś jest
wodoszczelna i stanowi barierę dla
bakterii. Wilgotne środowisko rany
przyczynia się do zmniejszenia bólu.

Stosuje się – Bioclusive, OpSite,

Tegaderm.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

dekstranomery

– mają

zdolności absorbowania

zanieczyszczeń i wydzielin z

rany. Dostępne w postaci past i

granulek. Stosowane w leczeniu

dużych owrzodzeń – Acudex,

Debrisan, Ionosorb.

-

opatrunki mieszane

–

stanowią kombinację w/w

rodzajów opatrunków. Są to –

Fibracol, CombiDerm, Medisorb

C, Purilon gel.

Owrzodzenie z martwicą suchą (czarna)

–

konieczność nawilżenia martwych tkanek, ranę
utrzymujemy w środowisku wilgotnym, występuje
często konieczność usunięcia chirurgicznego i
enzymatycznego martwych  tkanek. Stosujemy
hydrożele, opatrunki pierwotne proste, preparaty
enzymatyczne.

Owrzodzenie z martwicą wilgotną (żółta)

-

konieczność oczyszczenia rany i pochłaniania
wysięku. Stosujemy hydrokoloidy i alginiany,
preparaty enzymatyczne, środki odkażające, niekiedy
oczyszczenie chirurgiczne.

Owrzodzenie ziarninujące

powierzchowne z

wysiękiem

- stosujemy opatrunki piankowe,

alginiany, opatrunki złożone, hydrokoloidy.

owrzodzenie ziarninujące powierzchowne z małym
wysiękiem

- stosujemy hydrokoloidy, opatrunki

złożone, hydrożele

Owrzodzenie zainfekowane z przykrym zapachem

- stosujemy opatrunki pierwotne złożone,
dextranomery, preparaty odkażające, opatrunki
absorpcyjne lub z metod tradycyjnych maści
Dermazin, Argosulfan, Solcoseryl, Acudex.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Badania wykazały, że gojenie

przewlekłych ran przebiega

szybciej, gdy ich

powierzchnia jest wilgotna.

Powoduje to przyspieszenie

leczenia aż

o 50%.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

prawidłowa pielęgnacja skóry

otaczającej, szczególnie w celu
zapobiegania wtórnej alergizacji.

Stosuje się preparaty z cynkiem,

natłuszczające podłoża obojętne,
antybiotyki i GKS

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

leczenie chirurgiczne

– całkowite usunięcie

niewydolnej żyły odpiszczelowej lub
podwiązanie i przecięcie dopływów
niewydolnej żyły, operacje rekonstrukcyjne na
żyłach przeszywających i głębokich oraz
rekonstrukcję zastawek żył głębokich.

- przeszczepy skóry na owrzodzenia duże i nie

gojące się.

Leczenie owrzodzeń
tętniczych



leczenie chirurgiczne:



udrażnianie zamkniętych naczyń
tętniczych



mechaniczne oczyszczenie rany



leczenie miejscowe i ogólne



postępowanie standardowe
(farmakologiczne)

Piodermia zgorzelinowa

Definicja:

niezakaźna dermatoza neutrofilowa z
przebiegająca z szybkim niszczeniem tkanki

Patogeneza:

mechanizm nieznany, zaburzenia immunologiczne
Związek z:



choroby zapalne jelit



rzs



g- patie monoklonalne



chłoniaki, białaczki

Piodermia zgorzelinowa

Klinika:



owrzodzenie z wyraźnie naruszonym brzegiem
i martwiczym dnem



szybko się powiększa



na początku krosta, pęcherz



owrzodzenie może być dużych rozmiarów i może
penetrować do tk. tłuszczowej, powięzi lub nawet mięśni



goi się z bliznowaceniem – sitowate blizny



Patergia – uraz (igła, ugryzienia owadów, biopsja) może
wywołać zmiany

Piodermia zgorzelinowa

Leczenie:



choroby podstawowej



miejscowe – nieskuteczne



GKS ogólnie



cyklosporyna A



inhibitory TNF - a