ULCERA CRURIS

Owrzodzenia podudzi (ulcera cruris)- przewlekłe schorzenie, często o wieloletnim przebiegu, w którym wykwitem jest owrzodzenie, a istotą są zaburzenia krążenia krwi w kończynach dolnych

PRZYCZYNY OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Choroby naczyń:

1. żylnych: żylaki kończyn dolnych, zakrzepowe zapalenie żył, niewydolność krążenia (obrzęki, zastój)

2. tętniczych: miażdżyca, choroba Burgera, zatory

3. zapalenia naczyń

   • małych- RZS, toczeń rumieniowaty, twardzina, zespół Sjogrena

   • średnich i dużych- guzkowe zapalenie tętnic

   • limfatycznych- obrzęk limfatyczny

2. Neuropatie: cukrzyca, wiąd rdzenia, jamistość rdzenia

3. Choroby metaboliczne: cukrzyca, dna moczanowa

4. Choroby krwi:

1. układ czerwonokrwinkowy: niedokrwistość sierpowata, sferocytoza wrodzona

2. układ białokrwinkowy: białaczka, dysproteinemia

5. Urazy: mechaniczne, termiczne, chemiczne

6. Choroby nowotworowe: raki kolczystokomórkowe, mięsaki, chłoniaki

7. Zakażenia:

• bakteryjne (gronkowcowe, paciorkowcowe, mieszane)

• gruźlicze

• kiłowe

• pierwotniakowi

• pasożytnicze

8. Zapalenia tkanki podskórnej

9. Niepożądane objawy polekowe

10. Pyodermia gangrenosum (piodermia zgorzelinowa)

OBJAWY I PRZEBIEG OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Wiek chorych 40-50 lat

2. Umiejscowienie- 1/3 dolnej podudzia

3. Mogą być pojedyncze lub mnogie

4. Dotyczą jednego lub obu podudzi

5. Cechy morfologiczne:

   • kształt, wielkość, głębokość

   • brzegi (dobrze odgraniczone, czasami wałowato uniesione)

   • dno (ziarnina atoniczna, wydzielina surowiczo-ropna)

6. Skóra otaczająca (przebarwiona, o cechach wyprysku, atroficzna)

7. Bolesność (różnie nasilona)

8. Przebieg przewlekły i nawrotowy

9. Częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn

RÓŻNICOWANIE

	owrzodzenie żylne	owrzodzenie tętnicze
Wiek	40-50	>40
Płeć	częściej kobiety	częściej mężczyźni
Wywiad	przebyte zakrzepowe zapalenie żył	nadwaga, nadciśnienie, palenie papierosów, cukrzyca
Umiejscowienie	1/3 dolna podudzia	w miejscu urazy, ucisku [często stopy]
Morfologia	kształt nieregularny dno: ziarnina atoniczna, wydzielina surowiczo ropna	kształt sztancowaty, brzegi ostro odgraniczone; dno: szare, czarne masy martwicze
Skóra otaczająca	cechy zespołu pozakrzepowego: obrzęk, wyprysk, przebarwienia, zmiana kształtu podudzi, żylaki powierzczniowe	zimna, błyszcząca, atroficzna, pozbawiona włosów
Ból	podczas stania, ustępujący po uniesieniu kończyny, niewielkie nasilenie bólu	ból ciągły, chory śpi ze spuszczonymi nogami
Tętno	zachowane	brak tętna poniżej miejsca zwężenia naczyń

DIAGNOSTYKA OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Wywiad [czas trwania, umiejscowienie, wygląd, bolesność nocna, cukrzyca, nadciśnienie, zapalenie żył, urazy]

2. Badanie kliniczne [mierzenie obwodu wokół podudzi, kostki; obecność żylaków, przebarwień; badanie tętna na kończynie dolnej]

3. Badania laboratoryjne [morfologia, cukier, lipogram, układ krzepnięcia, posiew z owrzodzenia]

4. Badanie czynnościowe nieinwazyjne [wskaźnik API- ankle pressure indem]

Jest to stosunek ciśnienia mierzonego wokół kostki na podudziu do ciśnienia mierzonego na ramieniu za pomocą aparatu Dopplera. API pozwala na odróżnienie owrzodzenia żylnego od tętniczego i określa stopień zaawansowania zmian w układzie zylnym lub tętniczym.

5. Badanie inwazyjne

   • flebografia

   • arteriografia

LECZENIE OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Zachowawcze:

   • zewnętrzne

   • wewnętrzne

2. Chirurgiczne

LECZENIE OGÓLNE OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Leki uszczelniające naczynia: wit. C, związki flawonowe, [Rutinoscorbin, Venoruton, Troxerutin, Aetrix, Detralex]

2. Leki przeciwzakrzepowe- Heparyna, Syncumar

3. Leki hamujące agregację płytek krwi i zmniejszające lepkość krwii- kwas acetylosalicylowy, Polfilin

4. Leki fibrynolityczne- Streptokinaza, Distreptaza

5. Leki rozszerzające naczynia krwionośne i poprawiające gospodarkę lipidową- wit. PP, kwas nikotynowy i jego pochodne np. Sadami

6. Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe- NLPZ (Butapirazol)

LECZENIE ZEWNĘTRZNE OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Kąpiele odkażające

- nadmanganian potasu

- woda utleniona

2. Okłady:

   • sol. Acidi borici 1-3%

   • sol. Acidi tannici 0,5-2%

   • sol. Natrii chlorati 0,9-10%

   • sol. Argentum nitricum 0,25-1%

   • sol. Chloramini 0,5%

   • sol. Rivanoli 1-2%

3. Oczyszczanie z tkanek martwiczych:

   • maść salicylowa 10-20%

   • maści enzymatyczne (Fibrolan, Iruxol mono)

   • chirurgiczne oczyszczanie owrzodzenia

4. Antybiotyki:

   • detromycyna 1-2%

   • gentamycyna 0,1-0,3%

   • neomycyna 0,5-1%

5. Inne chemioterapeutyki:

   • Argosulfan 2%

   • Polseptol

6. Leki pobudzające ziarninowanie i epitelizację:

   • Alantan

   • Dermatoz

   • maść Mikulicza

   • maść tranowa

7. Pochodne aminokwasów, witaminy, hormony i inne:

   • Metanabol

   • Pantenol

   • Solceseryl

   • nadtlenek benzoilu

   • opatrunki kleinowe [Zinci oxydati, Gelatini, Glycerini, Aq. destilatae]

8. Opatrunki okluzyjne syntetyczne:

   • Biocluzive, Tegaderm [przezroczyste, przylepne błony z poliuretanu]

   • Aqua żel [hydrożel, przezroczysty, nieprzylepny, absorbujący]

   • Duoderm [hydrokoloidy, nieprzezroczyste, absorbujące]

   • Acudex [proszek o właściwościach hydrofilnych]

   • Alginiany [produkowane z glonów morskich]

   • Codogard [opatrunki z pianki poliuretanowej]

PROFILAKTYKA OWRZODZEŃ PODUDZI

1. Właściwy tryb życia

2. Profilaktyka zakrzepowego zapalenia żył

3. Wczesne wykrywanie chorób, w których mogą występować owrzodzenia

4. Wczesna kwalifikacja do zabiegów operacyjnych

POWIKŁANIA PO LECZENIU MIEJSCOWYM OWRZODZEŃ PODUDZ

1. Kontaktowe zapalenie skóry

   • ostre

   • przewlekłe

2. Cechy wtórnej alergizacji

PYODERMA GANGRENOSUM

Istotne dane z wywiadu:

• owrzodzenia bardzo bolesne

• owrzodzenia szybko postępujące

• wykwit poprzedzający owrzodzenie [grudka, krosta lub pęcherzyk]

• niewielki uraz poprzedzający owrzodzenie

• objawy związane ze schorzeniami współistniejącymi [colitis ulcerosa, szpicak IgA]

Charakterystyczne cechy owrzodzenia:

• bolesność

• głęboka martwica

• odgraniczenie od skóry otaczającym zapalnym wałem

Diagnostyka:

• badania laboratoryjne umożliwiające wykrycie schorzeń współistniejących i wykluczenie schorzeń mogących imitować piodermie zgorzelinową [OB., morfologia, bad. funkcji nerek, wątroby, proteinogram, RTG klatki piersiowej, kolonoskopia, badanie układu żylnego i tętniczego]

• biopsja skóry [wycinek powinien obejmować zmieniony zapalnie obwód oraz wałowato uniesiony brzeg i sięgać do tkanki podskórnej]

Leczenie:

Dapson(100-200mg/d), Salazopyrin(5.0-6.0g/d), Cyklosporyna A(5mg/kg m.c./D), Prednizolon (30mg/d)

PLAMICE (PURPURAE)

Są to wynaczynienia do skory, tkanki podskórnej i błon śluzowych o różnych mechanizmach powstania i rozmaitej morfologii wykwitów skórnych

PODZIAŁ PLAMIC NA PODSTAWIE ETIOLOGII

• Plamice małopłytkowe

• Plamice związane z zaburzeniami krzepnięcia

• Plamice związane z uszkodzeniem naczyń

PLAMICE MAŁOPŁYTKOWE

• Plamica małopłytkowa wrodzona [zespół Wiskotta – Aldricha]

• Samoistna plamica trombocytopeniczna

• Plamica małopłytkowa objawowa:

  • polekowa

  • w przebiegu posocznicy

  • rewelator (nowotwory, kolagenozy)

PLAMICE ZWIĄZANE Z ZABURZENIEM KRZEPLIWOŚCI

• wrodzone (hemofilia)

• nabyte (DIC)

PLAMICE ZWIĄZANE Z USZKODZENIEM NACZYŃ (Vasculopatie)

• Plamica starcza (purpura senilis)

• Plamica steroidowi (purpura steroidea)

• Przewlekłe zapalenie naczyń włosowatych (capitallitis chronica)

• Plamica hiperergiczna (purpura hyperergica)

PLAMICA HIPERERGICZNA

• Etiopatogeneza- mechanizm jest zależny od odkładania się kompleksów immunologicznych w ścianach naczyń (typ III reakcji)

• Czynniki wywołujące- bakterie, leki, pokarmy itd.

• Wykwity- wielopostaciowe (krwotoczne, obrzękowe, grudkowe, pęcherzowe)

• Umiejscowienie- najczęściej wyprostne powierzchnie kończyn

• Leczenie:

  • ogólne- steroidy, antybiotyki, leki uszczelniające naczynia, leki p/alergiczne

  • miejscowe- kortykosteroidy z antybiotykami

10