Owrzodzenia podudzi

Owrzodzenia podudzi

Katarzyna Ładniak

Katarzyna Ładniak

Justyna Wieczorek

Justyna Wieczorek

Marta Witkowska

Marta Witkowska

Radomir Osiński

Radomir Osiński

Owrzodzenie

Owrzodzenie

Ograniczony ubytek błony śluzowej lub
skóry i tkanki podskórnej.

Może być spowodowane przez:

• działanie czynników uszkadzających
(mechanicznych, fizycznych, chemicznych)

• zaburzenia w ukrwieniu
• nowotwory

Przyczyną owrzodzeń mogą być
jednak także inne choroby, przede
wszystkim tętnic – należy to zawsze
uwzględnić przy różnicowaniu
przyczyn owrzodzeń.

Przeważająca większość

Przeważająca większość

owrzodzeń goleni powstaje w

owrzodzeń goleni powstaje w

następstwie przewlekłej

następstwie przewlekłej

choroby żylnej.

choroby żylnej.

Cechy owrzodzeń podudzi

Cechy owrzodzeń podudzi

•

Lokalizacja

Lokalizacja

– najczęściej okolica kostki

– najczęściej okolica kostki

przyśrodkowej, rzadziej bocznej

przyśrodkowej, rzadziej bocznej

•

Kształt

Kształt

– nieregularny lub owalny

– nieregularny lub owalny

•

Wielkość

Wielkość

– od kilku mm do rozległego obszaru

– od kilku mm do rozległego obszaru

•

Brzegi

Brzegi

– mogą być zaokrąglone, na poziomie

– mogą być zaokrąglone, na poziomie

skóry lub nieznacznie wygórowane

skóry lub nieznacznie wygórowane

•

Dno

Dno

– wypełnione jest tkanką włóknistą,

– wypełnione jest tkanką włóknistą,

martwiczą lub ziarniną i wysiękiem

martwiczą lub ziarniną i wysiękiem

•

Liczba

Liczba

– zwykle pojedyncze, może być kilka

– zwykle pojedyncze, może być kilka

Różnicowanie przyczyn

Różnicowanie przyczyn

owrzodzeń goleni

owrzodzeń goleni

Cecha

Cecha

Owrzodzenie

Owrzodzenie

tętnicze

tętnicze

mieszane

mieszane

żylne

żylne

Głębokość

Głębokość

Brzegi

Brzegi

Dno

Dno

Zabarwienie

Zabarwienie

kończyny

kończyny

Bolesność

Bolesność

Ucieplenie kończyny

Ucieplenie kończyny

Tętno

Tętno

Wskaźnik kostka-

Wskaźnik kostka-

ramię

ramię

głębokie

głębokie

ostre

ostre

martwica

martwica

blade

blade

bolesne

bolesne

chłodna

chłodna

-

-

< 0,8

< 0,8

płaskie

płaskie

nieostre

nieostre

martwica i ziarnina

martwica i ziarnina

blade + zmiany

blade + zmiany

troficzne

troficzne

miernie bolesne

miernie bolesne

ciepła

ciepła

-

-

< 0,8

< 0,8

płaskie

płaskie

nieostre

nieostre

ziarnina i

ziarnina i

martwica

martwica

zmiany

zmiany

troficzne

troficzne

miernie

miernie

bolesne

bolesne

ciepła

ciepła

+

+

> 0,8

> 0,8

Najczęstsza przyczyna –

Najczęstsza przyczyna –

przewlekła niewydolność

przewlekła niewydolność

żylna

żylna

•

Jest to zespół zmian patologicznych,

Jest to zespół zmian patologicznych,

stopniowo powstających w następstwie

stopniowo powstających w następstwie

zaburzenia odpływu krwi z kończyny dolnej.

zaburzenia odpływu krwi z kończyny dolnej.

•

Przyczyną choroby może być:

Przyczyną choroby może być:

a) Uszkodzenie zastawek żylnych

a) Uszkodzenie zastawek żylnych

prowadzące do cofania się krwi

prowadzące do cofania się krwi

b) Przeszkoda utrudniająca odpływ krwi

b) Przeszkoda utrudniająca odpływ krwi

Najczęstszą postacią kliniczną

Najczęstszą postacią kliniczną

przewlekłej niewydolności

przewlekłej niewydolności

żylnej są żylaki kończyn dolnych, a najbardziej

żylnej są żylaki kończyn dolnych, a najbardziej

zaawansowaną –

zaawansowaną –

owrzodzenia goleni

owrzodzenia goleni

.

.

Klasyfikacja CEAP

Klasyfikacja CEAP

(

(

C

C

-Klinika,

-Klinika,

E

E

-Etiologia,

-Etiologia,

A

A

-Anatomia,

-Anatomia,

P

P

-Patofizjologia)

-Patofizjologia)

Zgodnie z klasyfikacją CEAP wyróżniamy następujące
postacie kliniczne przewlekłej niewydolności żylnej:

Klasa 0 – Zmiany niewidoczne i niewyczuwalne

Klasa 1 – Teleangiektazje, żyły siatkowate

Klasa 2 – Żylaki

Klasa 3 – Obrzęki bez zmian skórnych

Klasa 4 – Zmiany skórne (przebarwienia, wyprysk,

stwardnienie)

Klasa 5 – Zagojone owrzodzenie

Klasa 6 – Czynne owrzodzenie

Patogeneza

Patogeneza

1.

1.

Zakrzepica i/lub rekanalizacja zakrzepów

Zakrzepica i/lub rekanalizacja zakrzepów

2.

2.

Uszkodzenie zastawek żylnych

Uszkodzenie zastawek żylnych

3.

3.

Cofanie się krwi (refluks) i zaleganie w żyłach

Cofanie się krwi (refluks) i zaleganie w żyłach

4.

4.

Wzrost obwodowego ciśnienia żylnego w kończynie dolnej

Wzrost obwodowego ciśnienia żylnego w kończynie dolnej

zwłaszcza na obwodzie, powyżej kostek

zwłaszcza na obwodzie, powyżej kostek

5.

5.

Nadciśnienie żylne przenosi się na naczynia włosowate

Nadciśnienie żylne przenosi się na naczynia włosowate

6.

6.

Rozsunięcie się komórek śródbłonka

Rozsunięcie się komórek śródbłonka

7.

7.

Przedostawanie się osocza i krwinek za zewnątrz naczynia

Przedostawanie się osocza i krwinek za zewnątrz naczynia

– obrzęki

– obrzęki

8.

8.

Dookoła naczyń włosowatych gromadzi się włóknik

Dookoła naczyń włosowatych gromadzi się włóknik

tworząc tzw. mankiet fibrynowy, który utrudnia

tworząc tzw. mankiet fibrynowy, który utrudnia

przedostawanie się tlenu do okolicznych tkanek

przedostawanie się tlenu do okolicznych tkanek

9.

9.

Powstają przebarwienia, stwardnienia i owrzodzenia goleni

Powstają przebarwienia, stwardnienia i owrzodzenia goleni

W ocenie szans wygojenia owrzodzenia

W ocenie szans wygojenia owrzodzenia

znaczenie ma nie wygląd samej zmiany,

znaczenie ma nie wygląd samej zmiany,

ale otoczenia!

ale otoczenia!

•

obrzęku

obrzęku

•

zapalenia tkanki podskórnej

zapalenia tkanki podskórnej

•

zaniku białego („atrophie blanche”)

zaniku białego („atrophie blanche”)

•

wyprysku

wyprysku

O gorszym rokowaniu i skłonności do
przewlekania się owrzodznia świadczy
obecność:

Nieleczone owrzodzenie żylne nie

wykazuje tendencji do gojenia!

Powikłania owrzodzeń

Powikłania owrzodzeń

goleni

goleni

•

Zakażenie pospolitymi bakteriami

Zakażenie pospolitymi bakteriami

•

Zakażenie tężcem

Zakażenie tężcem

•

Krwawienie

Krwawienie

•

Możliwość przemiany

Możliwość przemiany

nowotworowej (bardzo rzadko)

nowotworowej (bardzo rzadko)

•

Zanik i stwardnienie mięśni,

Zanik i stwardnienie mięśni,

zesztywnienie stawów

zesztywnienie stawów

Przystępując do leczenia owrzodzeń goleni, podobnie jak i każdej
innej postaci przewlekłej niewydolności żylnej należy pamiętać, że
przyczyną choroby jest zaleganie krwi i nadciśnienie w żyłach
kończyny.

Dlatego podstawą leczenia jest ułatwienie odpływu krwi z
chorej kończyny!

W leczeniu owrzodzeń goleni stosuje się te same metody, co w
przewlekłej niewydolności żylnej:

LECZENIE ZACHOWAWCZE

• stopniowany ucisk
• leki flebotropowe
• NLPZ
• leki moczopędne
• pentoksyfilina
• leczenie miejscowe

LECZENIE CHIRURGICZNE

Leczenie uciskowe

Leczenie uciskowe

•

Przy obecności czynnych

Przy obecności czynnych

owrzodzeń stosuje się

owrzodzeń stosuje się

bandażowanie za pomocą 4

bandażowanie za pomocą 4

warstw opasek o małej

warstw opasek o małej

rozciągliwości

rozciągliwości

•

Pończochy o stopniowanym

Pończochy o stopniowanym

ucisku

ucisku

zwykle nie nadają się

zwykle nie nadają się

do leczenia owrzodzeń goleni,

do leczenia owrzodzeń goleni,

mogą być bardzo przydatne po

mogą być bardzo przydatne po

wygojeniu się owrzodzenia.

wygojeniu się owrzodzenia.

Leczenie miejscowe – ma

Leczenie miejscowe – ma

na celu

na celu

•

Oczyszczanie ziarniny

Oczyszczanie ziarniny

•

Stworzenie warunków do

Stworzenie warunków do

naskórkowania z brzegów rany lub

naskórkowania z brzegów rany lub

od dna (z przetrwałych wysepek

od dna (z przetrwałych wysepek

naskórka wywodzących się z

naskórka wywodzących się z

mieszków włosowych)

mieszków włosowych)

Metody stosowane w leczeniu

Metody stosowane w leczeniu

miejscowym

miejscowym

•

Leki enzymatyczne – przyspieszające

Leki enzymatyczne – przyspieszające

oczyszczanie rany

oczyszczanie rany

•

Celowana antybiotykoterapia (przy znacznym

Celowana antybiotykoterapia (przy znacznym

ropieniu)

ropieniu)

•

Opatrunki ułatwiające wchłanianie

Opatrunki ułatwiające wchłanianie

wydzieliny

wydzieliny

(ma to na celu utrzymanie wilgotnego

(ma to na celu utrzymanie wilgotnego

środowiska rany oraz niedopuszczenie do

środowiska rany oraz niedopuszczenie do

maceracji tkanek i gromadzenia się

maceracji tkanek i gromadzenia się

wydzieliny ropnej)

wydzieliny ropnej)

Typy opatrunków

Typy opatrunków

•

ALGINATY

ALGINATY

- absorbujące wydzielinę

- absorbujące wydzielinę

•

HYDROKOLOIDY

HYDROKOLOIDY

- zatrzymujace i absorbujące wydzielinę

- zatrzymujace i absorbujące wydzielinę

•

HYDROŻELE

HYDROŻELE

- przepuszczające wydzielinę

- przepuszczające wydzielinę

•

PIANKI

PIANKI

- absorbujące wydzielinę

- absorbujące wydzielinę

Nowe technologie polecane w

Nowe technologie polecane w

gojeniu ran

gojeniu ran

•

Czynniki wzrostu

Czynniki wzrostu

•

Substytuty skóry

Substytuty skóry

•

Ekwiwalenty ludzkiej skóry

Ekwiwalenty ludzkiej skóry

zawierające warstwę żylnych

zawierające warstwę żylnych

keratocytów

keratocytów

•

Warstwa skóra dostarczająca

Warstwa skóra dostarczająca

czynnik wzrostu i cytokiny

czynnik wzrostu i cytokiny

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

•

Likwidacja żylaków i refluksu w układzie

Likwidacja żylaków i refluksu w układzie

powierzchownym

powierzchownym

•

podwiązanie żył przeszywających metodami

podwiązanie żył przeszywających metodami

tradycyjnymi lub endoskopowymi

tradycyjnymi lub endoskopowymi

•

Rekonstrukcja niedrożnego układu żył

Rekonstrukcja niedrożnego układu żył

głębokich (w razie braku rekanalizacji)

głębokich (w razie braku rekanalizacji)

•

Rekonstrukcja zastawek żylnych (w przypadku

Rekonstrukcja zastawek żylnych (w przypadku

zespołów pierwotnej niewydolności żylnej)

zespołów pierwotnej niewydolności żylnej)

•

Przeszczepienie zastawek

Przeszczepienie zastawek

•

Wycięcie owrzodzenia

Wycięcie owrzodzenia

Wycięcie owrzodzenia głęboko wraz z

Wycięcie owrzodzenia głęboko wraz z

powięzią

powięzią

Metoda ta jest stosowana w przypadku gdy długotrwały
proces zapalny w okolicy owrzodzenia doprowadzi do
przerostu tkanki łącznej w przestrzeniach powięziowych
goleni. Prowadzi to do:

- wzrostu ciśnienia (zespół cieśni przestrzeni
powięziowych)

- niedokrwienia tkanek, które nie pozwala na skuteczne
gojenie się owrzodzenia.

Następnie wykonuje się autogenny, siatkowy przeszczep
skóry.

Pełne oczyszczenie ziarniny nie jest bezwzględnym
warunkiem kwalifikacji do operacji! Przez tydzień przed
operacją należy stosować celowaną antybiotykoterapię,
chory musi pozostawać w łóżku.

Istnieje nieliczna grupa

Istnieje nieliczna grupa

chorych, których owrzodzenia

chorych, których owrzodzenia

nie poddają się leczeniu

nie poddają się leczeniu

zarówno zachowawczemu, jak i

zarówno zachowawczemu, jak i

chirurgicznemu!

chirurgicznemu!