Owrzodzenia

podudzi

Sebastian Kaszewski

Co to jest owrzodzenie podudzi?

to ubytek chorobowo zmienionej skóry

właściwej podudzi, który ustępuje

pozostawiając bliznę

Epidemiologia



u 2-4% populacji w określonym okresie życia

rozwinie się owrzodzenie z powodu choroby
żył kk. dolnych



ryzyko populacyjne: 0,06 – 0,2 %



Średnia wieku: 70 lat



kobiety : mężczyźni 2:1

Owrzodzenia – lokalizacja

50%

20%

30%

Owrzodzenia

podudzi -

PRZYCZYNY

żylne

tętnicze

miażdżyca >

malformacje

naczyniowe zator

tłuszczowy

cukrzycow

e

neuropatyczn

e

cukrzyca > trąd,

wiąd rdzenia,

jamistość rdzenia

fizykalne

ucisk

oparzenie

samouszkodze

nia

odmrożenia

promieniowani

e

infekcja

Niesztowica

zator septyczny

G(-)

beztlenowce

Prątki

Krętki

GRZYBY

Leiszmanioza

Pełzakowica

ukąszenia

obrzęk

limfatyczny

waskulopat

ie

livedo vasculitis

Ch. Burgera

nowotwory

SCC > BCC

chłoniak skórny T/B

Mięsak Kaposiego

Angiosarcoma

twardzina

układowa

hematologiczne

niedokrwistość złośliwa

talasemia

wrodzona sferocytoza

trombocytoza

nadkrzepliwość

czynnik V Leiden

niedobór białek C i S

niedobór antytrombiny

III

Zespół

antyfosfolipidowy

okluzja

naczyń

Kalcyfilaksja

Kriofibrynogenemia

Krioglobulinemia

Szczawiany wapnia

pioderma

zgorzelinow

a

obumierani

e

tłuszczowe

zapalenie

naczyń

(Vasculitis)

idiopatyczne > LE

rzs

guzkowe zap. naczyń

Ziarniniak Wegenera

Owrzodzenia

podudzi -

PRZYCZYNY

Metaboliczne/genetyczne

Wapnica skóry

dna moczanowa

Zaburzenia adhezji WBC

Z. Klinefeltera

Niedobór Prolidazy

zapalenie

tkanki tłuszczowej

niedobór a1 antytrypsyny

guzkowe zapalenie naczyń

trzustkowa martwica tkanki

tłuszczowej

leki

Hydroksymocznik

Proliferacja

naczyń

Owrzodzenia

podudzi -

PRZYCZYNY

Owrzodzenie podudzi

Powstaje ze zmian:



guzków, guzów



krost

lub bez poprzedzających wykwitów:



pod wpływem czynników chemicznych,

fizycznych, mechanicznych



w wyniku zmian naczyniowych tętniczych

lub żylnych

Owrzodzenia – opis

Prawidłowy opis cech morfologicznych

owrzodzenia powinien uwzględniać:



Lokalizację



Liczbę



Wielkość



Kształt



okrągły, owalny, pełzający, nieregularny



Głębokość



płytkie, głębokie



Charakter dna



nierówny, brodawkujący



Brzeg



płaski, wysztancowany

Prawidłowy opis cech morfologicznych owrzodzenia

powinien uwzględniać:



Charakter wydzieliny



krwisty, ropny, mieszany



Otoczenie



zmiany troficzne, ew. alergizacja



Przebieg



ostry/przewlekły



Bolesność

Owrzodzenia – opis

Owrzodzenie żylne



lokalizacja: powyżej kostki przyśr. lub

bocznej



płytkie z „rozlanym” brzegiem



zwykle obecny obrzęk



często zmiany sączące



u 1/3 pacjentów ból



towarzyszą żylaki kk. dolnych



tętno zwykle wyczuwalne



można zobaczyć kostkę



owrzodzenia liczne



może być wyprysk „ podudzi”



Atrophie blanche



lipodermatosclerosis



50% wszystkich

Owrzodzenie żylne

Owrzodzenia tętnicze



różne umiejscowienie:



przednia pow. podudzi



„na kostce”



pięta



nad stawami palców



małe i „wysztancowane”



obrzęk zwykle ograniczony do zmiany



zwykle suche – nie sączą



powolne wypełnianie kapilar

Owrzodzenia tętnicze



Bardzo bolesne, głównie w nocy



Kończyna błyszcząca, napięta, pozbawiona

włosów
i zimna



Tętno słabe lub nieobecne



Zmiany dystroficzne paznokci



Ok. 30% to owrzodzenia tętnicze

Owrzodzenie żylne –
leczenie

Leczenie farmakologiczne

ogólne

(zachowawcze)

ma

na celu przeciwdziałanie przewlekłej niewydolności
żylnej poprzez:



Zmniejszenie zastoju krwi i obrzęku



Uszczelnienie nabłonka naczyń



Poprawę odpływu chłonki



Wpływ na układ krzepnięcia



Zmniejszenie dolegliwości bólowych



ew. działanie bakteriobójcze

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe



zwiększają odporność i wytrzymałość naczyń,

elastyczność i sprężystość naczyń włosowatych,
przywracają właściwą przepuszczalność.



preparaty naturalne:



benzopirony,



saponiny,



alkaloidy sporyszu, wyciągi z jeżyn i winogron



Preparaty sztuczne:



dobesylan wapnia,



tribenozyd

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe c.d.

Benzopirony:



Flawonoidy

– najczęściej stosowane,

przedstawiciele to

diosmina i hesperydyna

występujące w owocach cytrusowych.
Uszczelniają naczynia i działają
przeciwzapalnie.

Preparaty złożone – Pelethrocin (diosmina

i hesperydyna)

Preparaty proste – Otrex 600, Phlebodia

(diosmina)

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe c.d.

Benzopirony

c.d.:



Rutynozydy

– są to rutyna i jej pochodne,

występują w roślinach takich jak gryka i
perłowiec japoński. Wykazują działanie
antyoksydacyjne, zmniejszają obrzęk i stan
zapalny, poprawiają elastyczność i
sprężystość naczyń włosowatych.

Preparaty – Troxuretin, Venoruton.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe c.d.

Benzopirony c.d.:



Eskulina

– otrzymywana z kory kasztanowca.

Uszczelnia i wzmacnia ściany naczyń
włosowatych.

Preparaty złożone: Venescin, Venacorn.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe c.d.

Saponiny:



Escyna

– pozyskiwana z nasion

kasztanowca. Działa przeciwobrzękowo,

przeciwzapalnie i przeciwzakrzepowo,

normalizuje przepływ włośniczkowy i

uszczelnia śródbłonek naczyń.

Preparaty: Aescin, Reparil, Esceven,

Sapoven T.

Leki te mogą powodować dolegliwości

gastryczne,

powinny być spożywane na czczo i popite

dużą ilością

wody.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe c.d.

Alkaloidy sporyszu:



Dihydroergotamina i dihydroergokrystyna

.

Wpływają zwężająco na naczynia żylne.

Preparaty złożone – Venacorn, Anavenol.

Inne wyciągi roślinne:



Endotelon

– wyciąg z pestek winogron.

Poprawia elastyczność kapilar.



Cyclo 3 Fort

– wyciąg z ruszczyka

kolczastego. Zmniejsza przepuszczalność

naczyń, poprawia ich napięcie, zmniejsza

obrzęk

Leczenie owrzodzeń żylnych –
leki flebotropowe c.d.

Dobesylan wapnia:

-

Calcium dobesilate

– usprawnia

mikrokrążenie, działa protekcyjnie na

naczynia, zmniejsza agregację płytek i

lepkość płytek (zapobiega powstawaniu

zakrzepów)

Tribenozyd:

-

Glyvenol

– działa przeciwzapalnie i poprawia

sprężystość i elastyczność naczyń.

Leczenie owrzodzeń żylnych – leki
modyfikujące metabolizm leukocytów

Prostoglandyna E1:



Hamuje aktywność leukocytów, zmniejsza

agregację płytek krwi, rozkurcza tętniczki

i zwieracze przedwłośniczkowe, zmniejsza

obrzęk.

Preparat – Prostavasin.

Pentoksyfilina:

- Ułatwia przepływ leukocytów przez

kapilary, zmniejsza lepkość krwi, poprawia

utlenowanie tkanek. Preparaty – Agapurin,

Grofilina, Polfilin, Dartelin, Pentohexal

retard, Pentilin retard.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
preparaty przeciwzakrzepowe

Heparyny drobnocząsteczkowe:



W przewlekłej niewydolności żylnej,

zwłaszcza powikłanej incydentami

zakrzepowo-zatorowymi. Preparaty –

Fraxiparine, Clexane.

Antykoagulanty doustne:



W przewlekłej profilaktyce

przeciwzakrzepowej. Preparaty –

Acenokumarol, Sintrom.

Heparynoidy doustne:

- Zmniejszają lepkość krwi, działają

fibrynolitycznie i przeciwzakrzepowo.

Preparat – Vessel Due.

Leczenie owrzodzeń żylnych –
antybiotyki



podawanie antybiotyków

ogólnie jest kontrowersyjne.



uzasadnione tylko w

szczególnych sytuacjach

Leczenie owrzodzeń żylnych –
inne leki

Wspomagająco stosuje się:



Leki przeciwzapalne



Leki moczopędne



Chemioterapeutyki

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Leczenie farmakologiczne

miejscowe

owrzodzeń

żylnych jest uzupełnieniem terapii ogólnej i

powinno

być prowadzone równolegle. Ma na celu:



Oczyszczenie owrzodzenia –
chirurgicznie lub przy użyciu preparatów
enzymatycznych, zawierających enzymy
proteolityczne – Fibrolan



Zapobieganie nadkażeniom lub ich
leczenie - preparaty antyseptyczne
(okłady z NaCl, kąpiele w roztworze
KMnO

4

; 0,5% roztwór AgNO

3

, Betadine,

Argosulfan, Dermazin, Actisorb Plus.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

- pobudzenie ziarninowania – tzw.

opatrunki

aktywne

, mające na celu utrzymanie

odpowiedniej wilgotności rany, wykazujące
dużą zdolność chłonną, zapewniające
odpowiednią wymianę gazową z otoczeniem.
Opatrunki te powinny nie przepuszczać
drobnoustrojów oraz nie wykazywać działania
toksycznego i alergizującego.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Typy opatrunków aktywnych:

-

hydrokoloidy

– stosuje się pod opatrunek

powierzchowny pod postacią past, żeli, pudrów

i płytek.

Utrzymują wilgotne środowisko rany i

pochłaniają wydzielinę.

Zawierają higroskopijne cząsteczki, pochodzące

z

naturalnej celulozy

zanurzone w masie

elastomerowej.

Stosowane są – Granuflex, Comfeel.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Opatrunek powinien być 1-2 cm większy

od rany.

Przed założeniem opatrunku konieczne

jest ogrzanie go w rękach do temperatury

ciała. W ten sposób przylepiec zostaje

zaktywowany i lepiej przylega do ciała.

Przy zakładaniu opatrunek ma kolor żółty.

Opatrunek należy zmienić, gdy jego

barwa, na całej powierzchni, zmieni się na

mlecznobiałą.

W przypadku wycieku opatrunek należy

wymienić natychmiast.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Środki ostrożności:
- nie stosować u pacjentów uczulonych na

jeden lub kilka składników opatrunku,

- nie stosować przy odsłoniętych kościach,

mięśniach i ścięgnach,

- nie stosować u pacjentów z infekcjami

swoistymi, takimi jak gruźlica, kiła, trąd.

Leczenie owrzodzeń
żylnych



alginiany

– preparaty z glonów morskich,

mają dobre właściwości pochłaniające,
likwidują nieprzyjemny zapach w ranach z
cechami zakażenia.

Nie są samoprzylepne - należy nakładać

je tak, aby nie wystawały na zewnątrz rany
i przykryć opatrunkiem wtórnym, który
powinien wystawać 2-3 cm poza ranę i
przylegać do zdrowej skóry.

Cały opatrunek powinien być

utrzymywany na ranie nie dłużej niż 7 dni
Preparaty – Kaltostat, Tegagel.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

hydrożele

– pochłaniają wysięk,

oczyszczają ranę z tkanek martwiczych i
wydzieliny ropnej (przenika ona do
opatrunku i jest usuwana przy jego
zmianie), są przezroczyste. Stanowią
skuteczną barierę przeciwko zakażeniom
zewnętrznym. Pobudzają ziarninowanie,
przyspieszają gojenie się rany.

Pod opatrunek nie powinno się stosować

żadnych maści ani innych środków
leczniczych.

Przy dużej ilości wydzielin zalecana jest

zmiana opatrunku co 12 godzin

.

Preparaty – Agua - gel, Hydrosorb,

GranuGel.

Leczenie owrzodzeń
żylnych



opatrunki półprzepuszczalne

poliuretanowe

–

mają duże właściwości adhezyjne, dobrze
przylegają do rany, są przezroczyste.



Poliuretanowa folia przepuszczająca
powietrze umożliwia z jednej strony
wymianę gazową, z drugiej zaś jest
wodoszczelna i stanowi barierę dla
bakterii. Wilgotne środowisko rany
przyczynia się do zmniejszenia bólu.

Stosuje się – Bioclusive, OpSite,

Tegaderm.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

dekstranomery

– mają

zdolności absorbowania

zanieczyszczeń i wydzielin z

rany. Dostępne w postaci past i

granulek. Stosowane w leczeniu

dużych owrzodzeń – Acudex,

Debrisan, Ionosorb.

-

opatrunki mieszane

–

stanowią kombinację w/w

rodzajów opatrunków. Są to –

Fibracol, CombiDerm, Medisorb

C, Purilon gel.

Owrzodzenie z martwicą suchą (czarna)

–

konieczność nawilżenia martwych tkanek, ranę
utrzymujemy w środowisku wilgotnym, występuje
często konieczność usunięcia chirurgicznego i
enzymatycznego martwych  tkanek. Stosujemy
hydrożele, opatrunki pierwotne proste, preparaty
enzymatyczne.

Owrzodzenie z martwicą wilgotną (żółta)

-

konieczność oczyszczenia rany i pochłaniania
wysięku. Stosujemy hydrokoloidy i alginiany,
preparaty enzymatyczne, środki odkażające, niekiedy
oczyszczenie chirurgiczne.

Owrzodzenie ziarninujące

powierzchowne z

wysiękiem

- stosujemy opatrunki piankowe,

alginiany, opatrunki złożone, hydrokoloidy.

owrzodzenie ziarninujące powierzchowne z małym
wysiękiem

- stosujemy hydrokoloidy, opatrunki

złożone, hydrożele

Owrzodzenie zainfekowane z przykrym zapachem

- stosujemy opatrunki pierwotne złożone,
dextranomery, preparaty odkażające, opatrunki
absorpcyjne lub z metod tradycyjnych maści
Dermazin, Argosulfan, Solcoseryl, Acudex.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Badania wykazały, że gojenie

przewlekłych ran przebiega

szybciej, gdy ich

powierzchnia jest wilgotna.

Powoduje to przyspieszenie

leczenia aż

o 50%.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

prawidłowa pielęgnacja skóry

otaczającej, szczególnie w celu
zapobiegania wtórnej alergizacji.

Stosuje się preparaty z cynkiem,

natłuszczające podłoża obojętne,
antybiotyki i sterydy.

Leczenie owrzodzeń
żylnych

Inne metody terapeutyczne:



Leczenie uciskowe
(

kompresoterapia

) aktywne i

pasywne



Metody fizykalne

– pole

magnetyczne o małej
częstotliwości, promieniowanie
laserowe, elektrostymulacja
wysokonapięciowa (EWN),
elektrostymulacja prądem
stałym, sonoterpia (fale
ultradźwiękowe)

Leczenie owrzodzeń
żylnych

-

leczenie chirurgiczne

– całkowite usunięcie

niewydolnej żyły odpiszczelowej lub
podwiązanie i przecięcie dopływów
niewydolnej żyły, operacje rekonstrukcyjne na
żyłach przeszywających i głębokich oraz
rekonstrukcję zastawek żył głębokich.
Wykonuje się także przeszczepy skóry na
owrzodzenia duże i nie gojące się.

Leczenie owrzodzeń
tętniczych



W leczeniu miejscowym i
ogólnym owrzodzeń stosuje się
postępowanie standardowe



Chirurgiczne oczyszczenie rany



Udrażnianie zamkniętych naczyń
tętniczych



Sympatektomia