Pardel Michał

Salwa Grzegorz

ANALIZA

PRZYPA

DKU

1. Badanie podmiotowe

1.1 główne dolegliwości
1.2 przebieg choroby
1.3 pozostałe choroby, dolegliwości i zabiegi operacyjne
1.4 styl życia
1.5 wywiad rodzinny

2. Badanie przedmiotowe

2.1 badanie ogólne
2.2 badanie szczegółowe

3

.

Badania laboratoryjne

4. Badania obrazowe
5. Rozpoznanie wstępne
6. Różnicowanie
7. Rozpoznanie końcowe
8. Leczenie
9. Zalecenia

Wstęp

1. Badanie podmiotowe

Pacjentka, lat 71 została przyjęta do kliniki z

powodu nagłego, ostrego, rozlanego,
promieniującego do pleców bólu brzucha.
Towarzyszyło temu obfite nudności, wymioty i
biegunka.

1.1 Główne dolegliwości

W 2002 roku miał miejsce podobny epizod

bólowy. Pacjentka trafiła na oddział
gastroenterologii, rozpoznano ostre zapalenie
trzustki.

Podczas obecnego pobytu na oddziale

epizod zaostrzenia ostrego bólu w trakcie
wprowadzania żywienia doustnego. Po
ustąpieniu dolegliwości będzie przeprowadzona
ponowna próba żywienia doustnego.

1.2 Przebieg choroby

W 2000 roku incydent kolki nerkowej.

Wykryto drobne kamienie, które samoistnie
zostały wydalone.

W 2002 podczas pobytu na oddziale

gastroenterologii z powodu ostrego zapalenia
trzustki, rozpoznano nadciśnienie tętnicze i
wprowadzono leki hipotensyjne (Ramipril).

1.3 pozostałe choroby,
dolegliwości i zabiegi operacyjne



Alkohol – regularnie w małych ilościach



Nikotynizm – 20 lat z przerwami (0,5
paczki/dzień), od 11 lat nie pali



Inne – duże ilości mocnej kawy (do 5 dziennie)



Dieta – bogato tłuszczowa

1.4 Styl życia



Ojciec – zgon z powodu zawału serca (76 lat)



Matka – zgon z przyczyn naturalnych (97 lat)



Rodzeństwo – jedna z sióstr ma problemy z

sercem, reszta rodzeństwa nie choruje.

1.5 Wywiad rodzinny

2. Badanie przedmiotowe



Stan ogólny pacjentki dobry, przytomna, świadoma



Ułożenie ciała dowolne.



Budowa ciała normosteniczna (otyłość brzuszna).



Stan odżywienia dobry.



Skóra różowa, wilgotna, elastyczna, ciepła



Na prawy kolanie przyśrodkowa blizna operacyjna po kontuzji

stawu kolanowego, długości około 8 cm



Znamię na 4 i 5 palcu lewej ręki



Tkanka podskórna dobrze rozwinięta.



Śluzówki wilgotne.



Owłosienie typu żeńskiego.



Obrzęków nie stwierdzamy.



Sinicy nie stwierdzamy.



Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niewyczuwalne.



Ciśnienie tętnicze: 13o/70 mmHg



Tętno: 78/min



Temperatura: 37 stopni Celsjusza



Wzrost: 163 cm



Waga: 80 kg



BMI: 30,11

2.1 Badanie ogólne

Głowa



Czaszka średniowymiarowa, kształtna, niebolesna uciskowo i opukowo.

Punkty wyjścia gałęzi n. trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika

symetryczna.



Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo. Ruchomość pełna.

Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne.



Źrenice równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło,

akomodację oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Ostrość wzroku w

normie.



Spojówki różowe, wilgotne, twardówki białe.



Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie

stwierdzamy.



Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne. Skrawek i wyrostek

sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny,

czysty.



Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Dziąsła

prawidłowe. Ubytki w uzębieniu wypełnione. Język symetryczny, ruchomy,

czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone. Podniebienie prawidłowo

wysklepione. Drżenie języczka symetryczne.

Szyja



Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy niewyczuwalny.
Szmerów naczyniowych nie stwierdzamy.

2.2 Badanie szczegółowe

Klatka piersiowa



Klatka piersiowa typu normostenicznego, symetryczna,

ruchoma oddechowo.



Średnia częstość oddechów na min. – 17

 

Układ oddechowy



Tor oddychania mieszany.



Drżenie głosowe prawidłowe.



Nad obu polami płucnymi odgłos opukowy jawny,

symetryczny.



Szmer pęcherzykowy prawidłowy, obustronny, symetryczny.

Serce



Serce i okolica przedsercowa niezmieniona.



Uderzenie koniuszkowe zlokalizowane w V przestrzeni

międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowo

obojczykowej lewej na obszarze opuszek dwóch palców



Rytm serca miarowy, o częstości 84 uderzeń na minutę.



Tony serca głośne, zwarte, prawidłowo zaakcentowane.



Szmerów patologicznych nie stwierdzamy.

Naczynia krwionośne



Tętno zgodne z czynnością serca, o prawidłowym

wypełnieniu, amplitudzie, napięciu, częstości, miarowości i

symetryczności.

Brzuch



Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki

piersiowej (wzdęty), symetryczny.



Pępek niezmieniony.



Ruchy perystaltyczne słyszalne w każdym kwadrancie.



Ból podczas badania palpacyjnego w nadbrzuszu.



Objaw Blumberga ujemny



Objaw Chełmońskiego ujemny



Brzeg wątroby niewyczuwalny



Śledziona niewyczuwalna



Opukowo: odgłos bębenkowy

Układ moczowo - płciowy



Objaw Goldflama obustronnie ujemny

  Układ kostno mięśniowy i kończyny



W układzie kostno-stawowym zniekształceń, ani zaników nie

stwierdzamy.



Ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe.



Siła mięśniowa prawidłowa.

Układ nerwowy



Pacjent zorientowany auto i allopsychicznie



Objawy oponowe ujemne.

BIOCHEMIA (2.02.2012)

glukoz

a

138

mg/dl

60 - 100

amylaz

a

2091

U/l

0 - 82

amylaz

a w

moczu

496

U/l

<= 380

MORFOLOGIA (2.02.2012)

WBC

12,76

G/l

3,6-10,5

RBC

5,85

T/l

4,0 - 5,0

HGB

16,2

g/dl

12 - 16

HCT

47,5

%

37 - 47

PLT

439

G/l

130-400

3. Badania laboratoryjne - odchylenia

BIOCHEMIA (4.02.2012)

CRP

258,1

mg/l

0 - 1,00

amylaz

a

691

U/l

0 - 82

MORFOLOGIA (4.02.2012)

WBC

20,5

G/l

3,6-10,5

RBC

5,14

T/l

4,0 - 5,0

BIOCHEMIA (10.02.2012)

AspAT

61

U/l

< 31

AlAT

108

U/l

< 34

ALP

248

U/l

30 - 120

GGTP

240

U/l

< 38

PROFIL GLUKOZY

2.02.2012

16:00

185

mg/dl

60 - 100

20:00

233

mg/dl

60 - 100

14.02.2012

6:00

220

mg/dl

60 - 100

11:00

150

mg/dl

60 - 100

16:00

171

mg/dl

60 - 100

20:00

254

mg/dl

60 - 100

4.

Badania

obrazowe

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (3.02.2012)

Wątroba 150 mm, o podwyższonej echogeniczności. Pęcherzyk
żółciowy cienkościenny nie można wykluczyć drobnych złogów
przyszyjkowo. Przewód żółciowy wspólny szerokości 10 mm
(N = 7mm). Trzustka powiększona: głowa 44mm, trzon 29 mm.
W rzucie trzonu i ogona hipoechogeniczna zmiana o
średnicy 47 mm. Niewielkie ilości wolnego płynu wokół wątroby i
pęcherzyka żółciowego. Śledziona i nerki - prawidłowej wielkości i
echogeniczności. Aorta niewidoczna.

ECPW (3.02.2012)

Brodawka Vatera na brzegu uchyłka, płaska, o bardzo wąskim
ujściu, które poszerzono nożem igłowym. Zacewnikowano i
zakontrastowano drogi żółciowe - wewnątrzwątrobowe
nieposzerzone, zewnątrzwątrobowe granicznej szerokości ok.
8mm, gładkościenne, z drobnymi ubytkami wypełnienia
przybrodawkowo. Wykonano sfinkterotomię żółciową i usunięto
balonem nieco błotka żółciowego. W kontroli zmian nie wykazano;
odpływ żółci wyraźny. Podczas instrumentacji obserwowano
przejściowo niewielkie krwawienie, które ustąpiło samoistnie z
wytworzeniem drobnej skrzepliny; profilaktycznie ostrzyknięto
jeszcze szczyt nacięcia 1:10000 adrenaliną (3ml); bez cech
krwawienia.
Rozpoznanie:
OZT żółciopochodne. Mikrolitiaza. Uchyłek okołobrodawkowy
dwunastnicy.

TK jamy brzusznej z kontrastem (7.02.2012)

Trzustka powiększona z obecnością rozległych obszarów
martwicy i naciekami w okołotrzustkowej tkance
tłuszczowej. Niewielkie fragmenty prawidłowego miąższu trzustki
widoczne tylko w obrębie głowy i ogona. W trzonie i do przodu do
niego obecny nieotorebkowany zbiornik płynu o wymiarach
42x35x ok.50 mm i gęstości 14-16 j.H. Powięź Geroty po stronie
lewej pogrubiała, nacieki w okołonerkowej tkance tłuszczowej
górnego bieguna lewej nerki. Niewielka ilość wolnego płynu przy
prawym płacie wątroby i wzdłuż przedniej blaszki powięzi
nerkowej. Poniżej i do przodu od trzustki widoczne dość liczne
węzły chłonne.
W prawej nerce torbiel średnicy 22 mm. Wątroba, lewa nerka,
śledziona, nadnercza, i duże naczynia jamy brzusznej -
prawidłowe.
Środek cieniujący po EPCW w pęcherzyku żółciowym.

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (13.02.2012)

Wątroba o nieco podwyższonej echogeniczności. Nie można
wykluczyć złogów przyszyjkowo. Między żołądkiem, a trzustką
widoczny ostry zbiornik płynowy o wymiarach 62 x 23 mm.
Trzustka niejednorodna echogenicznie, lokalnie hipoechogeniczna.
Wolnego płynu w jamie otrzewnowej nie stwierdzono.

TK jamy brzusznej z kontrastem (16.02.2012)

W porównaniu z badaniem z dn. 7.02.2012, ilość prawidłowego
miąższu trzustki bez istotnej różnicy, mniejsza ilość wolnego
płynu w jamie brzusznej (śladowa jego ilość przy wątrobie) i
mniejsze nacieki w okołotrzustkowej i okołonerkowej
tkance tłuszczowej. Opisywany w poprzednim badaniu zbiornik
płynu powiększył się do wymiarów ok 110x50x75 mm i uległ
częściowemu otorebkowaniu, a zawarty w nim płyn obniżył
swój współczynnik pochłaniania do 4 - 5 j.H. W płynie widoczne
fragmenty tkanki tłuszczowej. Zwiększyła się również ilość
powiększonych węzłów chłonnych. Pęcherzyk żółciowy prawidłowy.
Poza tym obraz narządów jamy brzusznej - jak w badaniu
poprzednim.

Ostre zapalenie

trzustki.

5. Rozpoznanie wstępne

Bóle nadbrzusza:



Dyspepsja czynnościowa



Organiczne choroby przewodu pokarmowego

•

Choroba refluksowa przełyku,

•

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

•

Nieżyt żołądkowo-jelitowy,

•

Choroby dróg żółciowych,

•

Ostre zapalenie wątroby,

•

Zapalenie lub torbiele rzekome trzustki,

•

Nowotwory złośliwe (żołądka, trzustki, jelita grubego),

•

Inne choroby żołądka (choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba Menetriera, kiła
gruźlica, eozynofilowe zapalenie żołądka),

•

Niedokrwienie jelit,



Zażywane przewlekle leki



NLPS,



Antybiotyki doustne, antagoniści wapnia, azotany,



Glikozydy naparstnicy, teofilina, sole żelaza lub potasu,



GKS, bisfosfoniany

6. Różnicowanie



Zaburzenia metaboliczne

•

Cukrzyca,

•

Nadczynność i niedoczynność tarczycy,

•

Nadczynność przytarczyc,

•

Zaburzenia elektrolitowe,



Inne

•

Alkohol,

•

Zastoinowa niewydolność serca,

•

Toczeń trzewny układowy (zwłaszcza w okresie kortykoterapii),

•

Tętniak aorty brzusznej

•

Zawał serca (w szczególności ściany dolnej)

Po przeprowadzeniu badania podmiotowego i

przedmiotowego (ból brzucha), badań
morfologicznych, biochemicznych krwi
(podwyższone alfa amylazy) oraz badań
obrazowych, jednoznacznie wskazują na:

Ciężką postać ostrego żółciopochodnego

zapalenia trzustki z wtórną cukrzycą.

7. Rozpoznanie końcowe



Żywienie pozajelitowe (Kabivin, Soluvit,

Vitalipid, Addamel, Glucophos)



Nawadnianie (500 ml 10% glukozy 2 x

dziennie)



Insulinoterapia (NovoRapid, Insulatard)



Antybiotykoterapia (Tienam 3x1 fiolka przez

10 dni)



Zwalczanie bólu (metamizol, tramadol lub

petydyna, bądź ciągła blokada
zewnątrzpochodna odcinka Th4-L1 z użyciem
bupiwakainy)



Leczenie chirurgiczne?

8. Leczenie



Dieta trzustkowo – cukrzycowa



Odstawienie używek (kawa, alkohol)



Konsultacja w poradni diabetologicznej



Konsultacja w poradni gastroenterologicznej

9. Zalecenia