Ogólne zasady

sporządzania

dokumentacji medycznej

Ogólne zasady sporządzania dokumentacji

medycznej

• Obowiązujące przepisy dotyczące danych

gromadzonych w instytucjach publicznych i
niepublicznych nie pozwalają na dowolne
traktowanie dokumentów zawierających takie dane.

• Dokumentacja medyczna ze względu na znaczenie i

różnorodność funkcji, które pełni w kompleksowym
systemie ochrony zdrowia pacjentów, powinna być
traktowana ze szczególną uwagą, a procedury
tworzenia, gromadzenia i wykorzystania tak
zbiorów tworzących dokumentacje jak i
poszczególnych dokumentów powinny opierać się
na określonych zasadach.

Ogólne zasady sporządzania dokumentacji

medycznej

1. Zgodność, wyrażająca się w zgodności zawartości dokumentu i jego przeznaczenia
z obowiązującymi przepisami prawa, rozporządzeniami, instrukcjami i wytycznymi

2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:
a) posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk

komputerowy

b) stosowanie obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli

takie jest przyjęte

c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to należy dokonać poprawek

zgodnie z zasadami przyjętymi w placówce np. poprzez skreślenie błędnego
zapisu czerwonym długopisem (używając linijki) z uwzględnieniem obowiązku
parafowania poprawki odręcznym podpisem osoby, która poprawkę nanosi oraz
potwierdzeniu pieczątką identyfikacyjną. Należy również wprowadzić stosowne
poprawki do innych dokumentów, w których wystąpił błędny zapis.

d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,

czyli zasady o dokonywaniu wpisów na bieżąco, w terminie możliwie najszybszym
po wystąpieniu powodu dla dokonania wpisu.

e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny i poprawnego języka formalnego.

Ogólne zasady sporządzania dokumentacji medycznej cd.

3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyrażająca się:
a)zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,
b)zgodnością treści zapisanych w różnych dokumentach (indywidualnych i

zbiorczych),

c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko),
d)prowadzeniem dokumentacji bez zaległości we wpisach i ich fragmentach, co

pozwoli na odtworzenie danych dla dowolnego czasu, zakresu i stanu
faktycznego.

4. Wiarygodność i rzetelność dokumentacji, pozwalająca na odtworzenie przebiegu

choroby i leczenia w dowolnym okresie i zakresie.

5. Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna -nie

może zawierać braków, zarówno w odniesieniu do treści zapisów jak i liczby
dokumentów w poszczególnych zbiorach dokumentacji.

6. Bieżące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.

7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami

poufności, z zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.
Poufność, wymagana jest zarówno przez przepisy ustawy o ochronie danych
osobowych jak i zasady etyki zawodowej lekarzy i personelu medycznego.

Szczegółowe zasady prowadzenia

dokumentacji medycznej

Pełna dokumentacja medyczna

indywidualna powinna zawierać:

1. Dane identyfikacyjne zakładu opieki

zdrowotnej

(poradni, gabinetu) w formie

nadruku lub pieczęcie określające:

– nazwę zakładu,
– pełny adres zakładu,
– numer wpisu do rejestru,
– numer REGON (Rejestr Gospodarki

Narodowej).

2. Dane identyfikacyjne osoby, której

dokumentacja dotyczy (lub zapis NN, jeśli
ustalenie tożsamości osoby jest
niemożliwe):

– nazwisko i imię (imiona),
– datę urodzenia,
– płeć,
– aktualny adres zweryfikowany na podstawie

dokumentu stwierdzającego tożsamość (adres
zgodny z wpisem w dowodzie tożsamości)

– numer PESEL (Powszechny Elektroniczny

System Ewidencji Ludności),

– numer karty identyfikacyjnej pacjenta.

3. Identyfikatory osoby (lekarza)

udzielającej świadczeń,
określające:

– nazwisko i imię,
– numer rejestru uprawnień zawodowych

(np. lekarzom nadawany w Izbach
Lekarskich),

– numer prawa wykonywania zawodu

nadany przez okręgową radę lekarską,

– odręczny czytelny podpis,
– datę dokonania wpisu.

4. Informacje medyczne

1) Informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń

zdrowotnych oraz inne informacje określone w odrębnych przepisach
np. epidemiologicznych,

2) Informacje medyczne niezbędne do:
a) prawidłowego przeprowadzenia postępowania diagnostycznego (badań)

lub konsultacji

b) informacje mające wpływ na postępowanie profilaktyczne, lecznicze, np.

grupa krwi, choroby ogólne, choroby zakaźne (AIDS, wirusowe zapalenie
wątroby typu B, C), choroby przewlekłe, cukrzyca, epilepsja, nadciśnienie
tętnicze, alergie zwłaszcza alergie lekowe.

3)Istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz

procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w
trakcie badania, czyli:

– opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich,
– rozpoznanie diagnostyczne,
– zalecenia,
– informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich.

Dokumenty wewnętrzne prowadzi się
na potrzeby organów kontrolnych
bądź w celu usprawnienia
funkcjonowania poradni.

Zasady prowadzenia

rejestracji pacjentów

Rejestracja pacjenta

• Istnieje optymalna liczba pacjentów,

którzy mogą w pełni skorzystać z
porady stomatologicznej w określonej
liczbie godzin

• W tym przypadku „w pełni” oznacza

pełnię satysfakcji finansowej i
zakończenie pracy z pełnym
zadowoleniem pacjenta.

• W wielu gabinetach rejestracja, prace

związane z sekretariatem i prowadzenie
księgowości spoczywają na barkach asysty
stomatologicznej (asystentek, higienistek i
pomocy dentystycznych)

• Wydajność pracy gabinetu

stomatologicznego zależy przede wszystkim
od umiejętności umawiania pacjentów. Aby
mieć pewność, że maksymalna liczba
pacjentów otrzyma właściwe leczenie
jednego dnia, konieczne jest zaplanowanie,
jak wizyty będą umawiane.

• Typ i ilość pracy, którą należy wykonać

jest różna w zależności od rodzaju
praktyki/ kliniki stomatologicznej

• Lekarz stomatolog ustala strategię w tej

dziedzinie, dlatego należy się z nim
skonsultować w przypadku umawiania
„dodatkowych” pacjentów.

• Należy dążyć do prowadzenia zapisów

w ten sposób, aby lekarz stomatolog był
cały czas zajęty, pacjenci zadowoleni z
wizyt, a personel pomocniczy zdolny do
efektywnego wypełniania swoich
obowiązków.

System umawiania wizyt powinien
zapewniać:

• maksymalną liczbę pacjentów przyjętych jednego

dnia,

• przyjmowanie pacjentów o czasie,
• ekonomiczne zagospodarowanie czasu, tak aby

potrzeby pacjentów były zaspokajane,

• racjonalne planowanie wizyt tak, aby uniknąć

pośpiechu, zminimalizować stres i napięcie,

• nieprzekraczanie liczby godzin pracy w ciągu dnia,
• konieczne przerwy w pracy (np. przerwa obiadowa) i

ich przestrzeganie,

• unikanie nieproduktywnego czasu pracy

• Każde trudne leczenie najlepiej planować

w godzinach porannych, kiedy zarówno
lekarz, jak i pacjent są wypoczęci.

• Wizyty protetyczne najdogodniej

planować wczesnym popołudniem.
Wybieranie odcieni protez i tym podobne
czynności najlepiej wykonuje się w środku
dnia.

Dokumentem, wokół

którego skupia się

praktyka

stomatologiczna,

jest

książka rejestracyjna.

• Są różne rodzaje książek zapisowych.

Najpopularniejsze są książki w formie notesu w
twardej oprawie, które można wypełniać z dużym
wyprzedzeniem, jeśli jest to konieczne.

• Książki z luźnymi kartkami pokazują po otwarciu

cały tydzień pracy.

• Wiele praktyk prywatnych/klinik używa

komputerowych systemów planowania i wówczas
konieczne jest specjalne szkolenie.

• Najkorzystniejsze jest prowadzenie zapisów tylko

przez jedną osobę.

• Jeśli więcej osób jest w to zaangażowanych, istnieje

konieczność identyfikacji personalnej osób
dokonujących wpisów w celu uniknięcia błędu bądź
zamieszania.

• Rutynowe wizyty wielokrotne

powinny odbywać się tylko w
specjalnych okolicznościach
wyznaczonych specyficznymi
wymogami leczenia, np. leczenie
kanałowe, korona i most, u
pacjentów w starszym wieku, z
niepełnosprawnością lub
pacjentów dojeżdżających z
daleka.

• Małe dzieci (9 lat i mniej) są

bardziej podatne na leczenie
przed godziną 10:30.

• Jeśli w rodzinie jest więcej dzieci,

rodzice wolą przyprowadzać je
razem lub tego samego dnia, gdy
sami mają wyznaczoną wizytę.

• To uchroni ich od konieczności

wielokrotnych wizyt.

• Należy odnotowywać, ile dni

wymagają prace laboratoryjne
między wizytami.

• Jeżeli jest to możliwe należy

planować serie wizyt tego
samego dnia tygodnia i o tej
samej godzinie, ponieważ to
ułatwia ich zapamiętanie.

• Realizowanie wizyt w wyznaczonym czasie

jest bardzo ważne.

• Pacjenci źle znoszą oczekiwanie zwłaszcza

jeśli spóźnienie jest stałą cechą danego
gabinetu.

• Nowi pacjenci powinni przybyć kilka minut

wcześniej przed planowaną wizytą celem
wypełnienia dokumentacji medycznej.

• Niektóre gabinety wysyłają formularze pocztą

do domu pacjentów lub pocztą elektroniczną.

• Jednakże każda forma wypełniania

dokumentacji powinna być sprawdzona pod
względem kompletności przed oddaniem.

• W niektórych gabinetach praktykowane

jest także wysyłanie pocztą, a zwłaszcza
pocztą elektroniczną pakietów
informacyjnych do nowych pacjentów,
które zawierają dane o miejscach
parkingowych, godzinach pracy,
numerach alarmowych, sposobach
płacenia i informacje o usługach
oferowanych przez lekarza.

• Niektóre gabinety stosują druczki

-terminarze wizyt, aby pacjent łatwo
mógł odtworzyć sobie termin wizyty.

Forma dokumentacji

Dokumentacja poradni

ogólnostomatologicznej:

1)

Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 lub
Mz/0g-5 (rejestracja ewidencyjna),

2)

Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1,

3)

Wkładka do karty choroby poradni
stomatologicznej – Mz/St-la,

4)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w
poradni stomatologicznej – Mz/St-18,

5)

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów – książka
przyjęć pacjentów, dla wszystkich typów poradni
stomatologicznych,

6)

Formularze i druki pomocnicze.

Dokumentacja szkolnej poradni stomatologicznej:

1)

Koperta poradni stomatologicznej – Mz/St-26 wraz z kartą
choroby poradni stomatologicznej i wkładką,

2)

Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,

3)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów – Mz/St-18,

4)

Zawiadomienie dla rodziców o stanie jamy ustnej i
uzębienia dziecka – Mz/St-17,

5)

Wykaz uczniów objętych planowym leczeniem – Mz/St-19,

6)

Karta fluoryzacji zębów – Mz/St-15,

7)

Lista dzieci z lakowanymi i nielakowanymi zębami – klasa
I,

8)

Dzienna ewidencja przyjętych dzieci do lakowania zębów
stałych,

9)

Spisy zbiorcze – klasowe, wiekowe,

10)

Formularze i druki pomocnicze.

Dokumentacja poradni ortodontycznej:

1)

Karta ortodontyczna z wkładką – Mz/St-10 i lOa.

2)

Ewidencja przebiegu leczenia pacjentów ortodontycznych,

3)

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni
ortodontycznej – Mz/St-25,

4)

Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów
ortodontycznych,

5)

Skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni
ortodontycznej,

6)

Zlecenie – wniosek do pracowni ortodontycznej
(protetycznej) – Mz/St-4,

7)

Dzienna ewidencja prac technika ortodontycznego –
Mz/St-21,

8)

Koperta poradni – Mz/St-26,

9)

Dokumentacja pomocnicza.

Dokumentacja poradni protetyki

stomatologicznej:

1) Ewidencja dzienna pacjentów (bez

sygnatury),

2) Zlecenie do poradni stomatologicznej –

Mz/St-4,

3) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów

w specjalistycznej poradni protetyki
stomatologicznej: Mz/St-18Sc,

4) Rejestr pacjentów leczonych protetycznie

– Mz/St-2. ???

Dokumentacja pracowni

protetycznej:

1) Rejestr pacjentów leczonych protetycznie –

Mz/St-2.

2) Dzienna ewidencja prac technicznych

wykonanych w pracowniach
stomatologicznych – Mz/St-21.

3) Dziennik prac technika dentystycznego –

Mz/St-14.

4) Skorowidz pacjentów pracowni protetycznej.
5) Dokumentacja nieformalna.
6) Druki pomocnicze.

Dokumentacja pracowni protetycznej:

Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację w formie księgi pracowni oraz

indywidualnych kart zleceń.

1) Księga pracowni, oznaczona danymi identyfikacyjnymi zakładu (nazwa, adres, kod
2) identyfikacyjny) zawiera:
3) a) dane identyfikacyjne pacjenta, na którego rzecz wykonano świadczenie zdrowotne,
4) b) dane identyfikujące lekarza zlecającego,
5) c) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia:
6) - dane identyfikacyjne osoby realizującej zlecenie (technika),
7) - rodzaj zleconej pracy (w opisie i procedurze).
8) Indywidualna karta zlecenia (Mz/St-4, cz. A i cz. B) zawiera:
9) a) dane identyfikacyjne zleceniodawcy (lekarza — protetyka),
10)b) diagram zębowy z opisem zleconej pracy,
11)c) dane o zużytych materiałach,
12)d) wycenę wykonanej pracy (z uwzględnieniem pkt. c),
13)e) podpis osoby wykonującej zlecenie,
14)f) podpis kierownika pracowni (zakładu).
15)Właściwą dokumentację pracowni protetycznej stanowią:
16)a) dzienna ewidencja prac technicznych wykonanych w pracowniach stomatologicznych
17)– Mz/St-21,
18)b) dziennik prac technika dentystycznego – Mz/St-14,
19)c) skorowidz pacjentów pracowni protetycznej,
20)d) dokumentacja nieformalna,
21)e) druki i formularze pomocnicze,.
22)f) rejestr pacjentów.

Dokumentacja pracowni
protetycznej:

W przypadku realizacji świadczeń w ramach
ubezpieczenia zdrowotnego dokumentem
podstawowym w rozliczaniu procedur
protetycznych z ubezpieczycielem jest druk
„Zlecenie”, stanowiący załącznik nr 5 do
umowy na świadczenia stomatologiczne
refundowane ze środków publicznych
Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dokumentacja poradni chirurgii

stomatologicznej :

1) karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej –

Mz/St-7,

2) dzienna ewidencja przyjętych pacjentów poradni

chirurgii stomatologicznoszczękowej – Mz/St-18a,

3) ewidencja pacjentów poradni chirurgii stomatologicznej,
4) książka operacyjna – Mz/Szp-38,
5) skorowidz alfabetyczny pacjentów poradni chirurgii

stomatologicznej,

6) dokumentacja pomocnicza:

- karta informacyjna,
- diagram zębowo-szczękowy z przebiegiem choroby,
- karta znieczulenia ambulatoryjnego.

7. Dokumentacja poradni stomatologii

dziecięcej :

1) Karta choroby poradni stomatologicznej – Mz/St-1,
2) Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w

specjalistycznej poradni stomatologii dziecięcej –
Mz/St-18Sb,

3) Ewidencja i przebieg leczenia pacjentów,
4) Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjentów poradni

stomatologicznej wieku rozwojowego – Mz/St-25,

5) Dokumentacja profilaktyczna, właściwa dla

szkolnych poradni stomatologicznych, np. karta
fluoryzacji, karta lakowania i lakierowania,

6) Wykaz pacjentów objętych planowym leczeniem.

Zasady prowadzenia

ewidencji usług

stomatologicznych

Zasady prowadzenia ewidencji

usług stomatologicznych

Ewidencja pacjentów

• Istnieje duża różnorodność i mnogość stosowanych

systemów ewidencji pacjentów w zakładach opieki
zdrowotnej. Mogą one być standardowe lub
komputerowe.

• Ewidencja pacjentów to uporządkowany,

według określonego kryterium, rejestr
dokumentacji medycznej indywidualnej
prowadzony w systemie centralnym (dla
całego zakładu opieki zdrowotnej) lub
wewnętrznym (oddzielnie na potrzeby każdej
poradni i gabinetu).

Zasady prowadzenia ewidencji

usług stomatologicznych

Ewidencja pacjentów
Podstawą ewidencji pacjentów jest ich
rejestracja, polegająca na założeniu
dokumentacji medycznej indywidualnej
pacjenta, w skład której wchodzą:

1) koperta poradni (stomatologicznej)

– Mz/St-26

2)

karta choroby

poradni

stomatologicznej – Mz/St-1 i l a

Karta choroby

•

Kartę choroby poradni stomatologicznej zakłada się przy udzielaniu świadczenia po
raz pierwszy osobie dotychczas niezarejestrowanej w danej poradni. Przepisy
nakazują by w karcie choroby poradni stomatologicznej znalazły się następujące
wpisy:

•

identyfikatory poradni,

•

identyfikatory pacjenta,

•

informacja o istotnych problemach medycznych,

•

zakres porady ambulatoryjnej,

•

numer oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, np. 12 NFZ, 06 NFZ.

•

W części dotyczącej porad ambulatoryjnych i zabiegów leczniczych:

•

zwięzłe dane badania podmiotowego (wywiadu),

•

skrócony opis badania przedmiotowego (klinicznego),

•

rozpoznanie (z numerem statystycznym choroby),

•

informacje o wykonanych lub zleconych do wykonania zabiegach,

•

informacje o zleconych w leczeniu lekach,

•

wyniki badań konsultacyjnych,

•

inne adnotacje dotyczące przebiegu leczenia i stanu pacjenta, np. stan higieny
narządu żucia,

•

sytuacje nagłe w przebiegu leczenia, np. omdlenie, wstrząs uczuleniowy, krwotok,

•

podpis pacjenta potwierdzający jego zgodę na proponowane leczenie,

•

podpis osoby wykonującej wpis (za każdym razem, gdy jest dokonywany).

Karta choroby w prywatnych
praktykach stomatologicznych

może być prowadzona na różnych
typach druków - nie ma tutaj jednego
przyjętego wzoru, ale występuje duża
różnorodność.

Karty choroby mogą być też
opracowane dla potrzeb konkretnej
placówki z zachowaniem
obowiązujących zasad.

Dokumentacja ewidencyjna pacjentów może być prowadzona w jednym
z następujących systemów.

1) alfabetycznym,
2) chronologicznym,
3) cyfrowym,
4) terytorialnym,
5) środowiskowym:

a) środowisko nauczania (szkoła, klasa, wydział),
b) środowisko zatrudnienia – w przemysłowych zakładach opieki zdrowotnej,

6) komputerowym – często łączącym inne systemy ewidencyjne.

Układ alfabetyczny

to układ dokumentacji wg nazwiska pacjenta, jest to tzw.

Układ książki telefonicznej. Dokumentacja prowadzona jest jako spis
alfabetyczny.

Układ chronologiczny

to uporządkowanie wg

stopnia ważności lub złożoności. W ewidencji
pacjentów układ ten dotyczy ułożenia wg daty
urodzenia, w systemie PESEL.

Układ cyfrowy

jest to układ wg kolejności

rejestru inaczej nazywany systemem
bibliotecznym.

Układ terytorialny (meldunkowy)

to układ wg

miejsca zamieszkania, jest to tzw. układ książki
meldunkowej.

Układ środowiskowy

dotyczy środowiska, w

którym dana osoba przebywa, czyli np.
nauczania, zatrudnienia. Środowisko nauczania to
szkoła, klasa, wydział. Środowisko zatrudnienia
może dotyczyć np. przemysłowych zakładów
opieki zdrowotnej.

Najbardziej rozpowszechnionym
systemem ewidencji jest
prowadzenie dokumentacji w
układzie meldunkowym
(terytorialnym).

System też może także zawierać
elementy systemów: alfabetycznego,
cyfrowego i chronologicznego

Podstawowe zalety systemu terytorialnego to:

1) łatwość, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną

łatwością weryfikacji,

2) stabilność kryteriów – stałe adresy zamieszkania,
3) powiązanie systemu z warunkami życia pacjentów i

środowiskiem wpływającym na zdrowie- możliwość uzyskania
różnorodnych informacji dotyczących środowiska pacjenta

4) możliwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji

danego terytorium, zagrożeń epidemiologicznych danej
populacji

5) możliwość oceny epidemiologicznej z wdrożeniem

skutecznych procedur zapobiegawczych, np. szczepienia
ochronne,

6) dostępność terytorialna środowiska w działaniach

oświatowych, promocyjnych, profilaktycznych, możliwość
prowadzenia szerokiej promocji edukacji zdrowotnej

7) szybki dostęp ułatwia pracę personelu

• Wszystkie powyższe systemy umożliwiają stworzenie

należytego systemy ewidencji pacjentów.
Różnorodność technik za pomocą, których możemy
ewidencjonować pacjentów umożliwia szybkie i
efektowne znalezienie danych o pacjencie
potrzebnych w czasie wizyty stomatologicznej.

• Baza pacjentów jest nieodzowną częścią każdego

gabinetu stomatologicznego, a poznanie jej i
umiejętne wykorzystanie leży w obowiązku asysty
stomatologicznej.

• Coraz powszechniejszym zjawiskiem w usprawnianiu

i modernizowaniu systemów ewidencji i dokumentacji
medycznej jest tzw. komputeryzacja zakładów opieki
zdrowotnej.

Elektroniczna ewidencji

usług stomatologicznych

i zastosowanie

komputerów

w stomatologii

• Zjawisko i proces komputeryzacji to z jednej

strony synonim nowoczesności, z drugiej zaś
wymóg czasu i sprawnego działania każdego
systemu organizacyjnego, a tym bardziej tak
skomplikowanego, jakim jest i staje się
system organizacji ochrony zdrowia.

• Komputeryzacja zakładów opieki zdrowotnej

spełnia funkcje menedżerskie – łatwość i
sprawność oraz szybkość zarządzania.

• Komputerowy system ewidencji medycznej

pozwala na pełną integrację opieki
medycznej przez dostępność danych na
każdym poziomie organizacyjnym.

Zalety ewidencji i prowadzenia dokumentacji w

systemie komputerowym:

1) Krótki czas sporządzania dokumentacji medycznej zarówno indywidualnej jak i

zbiorczej, prostota sporządzania i prowadzenia z jednoczesną łatwością
weryfikacji

2) szybki dostęp do dokumentacji na każdym szczeblu organizacyjnym,
3) szybka i łatwa odtwarzalność dokumentacji w jej fragmentach i w całości,
4) łatwość sporządzania sprawozdań, zestawień, informacji epidemiologicznych,

możliwość dokładnej charakterystyki zdrowotnej populacji danego terytorium,
środowiska

5) możliwość prowadzenia dokumentacji niemedycznej, np. materiałowej,

finansowej, itp.,

6) kompleksowość dokumentacji (bazy danych):
a) znaczna uniwersalność systemów ewidencjonowania pacjentów przy łatwym

dostępie do kartotek,

b) możliwość jednoczesnego prowadzenia wszystkich kartotek, które są

obowiązujące dla danej grupy pacjentów,

7) czytelność, przejrzystość dokumentacji komputerowej z możliwością korekt bez

skreśleń.

8) komputerowy system ewidencji medycznej pozwala na pełną integrację opieki

medycznej przez dostępność danych na każdym poziomie organizacyjnym, a
także ułatwia sprawne oraz skuteczne zarządzanie.

Wadami komputerowego systemu prowadzenia

dokumentacji są:

1) koszty zakupu i wdrożenia sieci komputerowej w skali zakładu opieki

zdrowotnej,

2) niezbędna przestrzeń instalacyjna urządzeń komputerowych,

konieczność przygotowania personelu medycznego do obsługi sieci
komputerowej i urządzeń peryferyjnych (edytory tekstu, drukarki),

3) koszty eksploatacji sieci komputerowej.

Na obecnym etapie komputeryzacji systemu opieki zdrowotnej programy
komputerowe na użytek medyczny mają charakter autorski.

Opracowywane są przez informatyków na potrzeby np. poradni, gabinetu.
Stąd trudność w tworzeniu zintegrowanych systemów komputerowych w
ochronie zdrowia.

Obecnie na rynku istnieje wiele programów komputerowych które mogą
być wykorzystywane w gabinetach stomatologicznych.

Programy komputerowe dotyczące prowadzenia
dokumentacji stomatologicznej

• Na rynku dostępnych jest wiele różnego rodzaju oprogramowań

komputerowych, które mogą znaleźć zastosowanie w gabinecie
lekarskim.

• Niektóre z nich to systemy ogólnego zastosowania

(nieprzeznaczone do potrzeb gabinetów stomatologicznych).
Istnieją pakiety oprogramowań zaprojektowanych specjalnie na
potrzeby działalności stomatologów.

• Każdego roku oferta tego rodzaju produktów się zwiększa, a te

już istniejące są aktualizowane.

• Jeśli takie systemy znajdą się już w danym miejscu pracy,

konieczne jest specjalne szkolenie pracowników celem
zapoznania ich ze sposobami korzystania z tych programów.

• Jeśli wykorzystywane są systemy elektroniczne, należy

regularnie sporządzać kopie danych i przechowywać je w
sposób nie zagrażający ich utratą.

Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci

elektronicznej, jeśli:

• będzie odpowiednio chroniona przed utratą lub kradzieżą;
• zachowany będzie do niej stały dostęp osób uprawnionych, przy

jednoczesnym zachowaniu niedostępności dla osób nieuprawnionych;

• system informatyczny wyposażony będzie w dodatkowe źródło zasilania,

dzięki któremu zachowany zostaje ciągły dostęp do dokumentów;
podłączona musi być też doń drukarka, by w każdej chwili można było
wydrukować potrzebne dokumenty;

• zachowane zostaną integralność i wiarygodność dokumentów;
• będzie możliwe udostępnianie w postaci elektronicznej w formacie XML i

PDF całej dokumentacji lub jej części; lub eksport całej dokumentacji w
formie pliku XML do innego systemu teleinformatycznego tak, by możliwe
było jej odtworzenie w nowym systemie i przy zachowaniu
bezpieczeństwa i poufności danych;

• zapewniona będzie identyfikacja osoby udzielającej świadczenia

medyczne i dokonującej zmian w dokumentach przez podanie jej danych
personalnych, tytułu zawodowego, specjalizacji i numeru prawa do
wykonywania zawodu;

• zapewni się możliwość wykonywania wydruków dokumentacji w formach,

które określają przepisy przywoływanego rozporządzenia.

Udostępnianie i przesyłanie dokumentacji medycznej
może się odbywać przy jednoczesnym zachowaniu
zasad prawa dotyczących ochrony danych
osobowych. Dokumentację medyczną można
udostępniać poprzez:

• przekazanie nośnika danych z zapisanymi na nim

informacjami w formacie XML;

• przesłanie drogą internetową;
• wydrukowanie – na wydruku muszą znaleźć się informacje

o osobie udostępniającej dokumentację oraz o osobie,
która udzielała świadczeń, poparte pieczątkami lekarskimi.

Jeśli część dokumentacji medycznej istnieje w formie
papierowej, przy przejściu na system elektroniczny
można dokumenty papierowe zeskanować i skany te
dołączyć do elektronicznej dokumentacji. Wersje
papierowe należy zniszczyć lub oddać pacjentowi.

Przykładami programów komputerowych są:

Program K.S.-PRZYCHODNIA

składa się z trzech części:

1.Rejestracja – zawiera opis czynności związanych z obsługą kalendarza wizyt,

zakładaniem kartotek pacjentów, przyjmowaniem opłat za wykonane usługi
medyczne oraz drukowaniem faktur dla pacjentów. Przykładowe wzory
dokumentacji możliwej do prowadzenia w systemie komputerowym.

2.Lekarz – różne moduły lekarskie, np. stomatolog, laryngolog, okulista; zawiera

informacje na temat obsługi programu od strony medycznej, a więc czynności
związanych z rejestracją wizyt pacjenta:
a) baza danych: leki, choroby, badania, zabiegi,
b) informacje dotyczące projektowania, wypełniania formularzy wywiadu
chorobowego, badań, skierowań, sporządzania statystyk medycznych.

3.Administrator (Zarządzający) – opisanie funkcji pozwalających na sprawne

zarządzanie systemem obsługującym przychodnię, w tym decyzje kadrowe,
kompetencje pracowników, archiwizacja danych, zestawienia, statystyki.

Uzupełnieniem programu K.S.-PRZYCHODNIA dla gabinetów objętych obowiązkiem
fiskalizacji (gabinety prywatne) jest „moduł fiskalny”.

System Informatyczny Obsługi Pacjenta SIOP

• w swoim zakresie funkcjonalnym obejmuje wszystkie istotne sfery działalności

jednostki medycznej. System SIOP został stworzony jako narzędzie wspomagające
rejestrację usług medycznych i towarzyszących tym usługom zdarzeń medycznych.

• Opracowane zostały osobne moduły programowe do obsługi pacjentów w różnych

obszarach działalności medycznej.

System Mediqus

• składa się z kilkudziesięciu zintegrowanych ze sobą programów, przeznaczonych

dla zakładów opieki zdrowotnej, świadczących usługi medyczne.

• Podstawowym przeznaczeniem systemu Mediqus jest wspomaganie i usprawnienie

wszelkich zadań jakie stawia rynek przed dostawcą usług zdrowotnych w systemie
ochrony zdrowia,

• Najważniejsze z nich to: ewidencja, monitorowanie i rozliczanie kontraktów z

dowolnymi płatnikami, ewidencja świadczeń zdrowotnych, w tym sprawozdawczość
dla uprawnionych organów kontroli i nadzoru, rachunek kosztów, w tym kalkulacje
kosztów świadczeń, rachunek wyników, rachunkowość finansowa, zarządcza,
ewidencja i monitorowanie pełnej dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzenie
dokumentacji medycznej zakładu, zarówno w systemie lecznictwa otwartego jak i
zamkniętego.

Gabinet Stomatologiczny 4.0

• jest programem komputerowym przeznaczonym do wspomagania pracy gabinetów

stomatologicznych.

• Program może być z powodzeniem stosowany zarówno w małym gabinecie jak i w

przychodniach stomatologicznych.

Program Q-Stomatologia 3000

• jest nowoczesnym, wielomodułowym, skalowalnym systemem przeznaczonym do obsługi

szeroko pojętych placówek stomatologicznej opieki medycznej. W zależności od
wybranych modułów i opcji może znaleźć zastosowanie w różnego typu placówkach
zajmujących się stomatologią i pokrewnymi dziedzinami (protetyką, ortodoncją).

• Może być również podstawą do stworzenia specjalizowanej wersji dostosowanej do

potrzeb konkretnego klienta. Program prowadzi kartotekę pacjentów, plan pracy lekarzy,
umawia wizyty, wystawia dokumenty sprzedaży, rozlicza lekarzy.

• Posiada pardzo rozbudowany specjalizowany moduł do obsługi czynności związanych z

pracą stomatologa przechowujący szczegółowe dane o stanie uzębienia pacjentów i
zastosowanym leczeniu. Program sprawdzi się w prywatnych gabinetach dentystycznych,
klinikach dentystycznych, spółdzielniach stomatologicznych, rozproszonej sieci
przychodni

Na obecnym etapie stanu prawnego w systemie ochrony zdrowia system
komputerowy nie eliminuje konieczności prowadzenia dokumentacji „ręcznej",
tradycyjnej, np. obowiązku odręcznego wypisywania druków L-4, recept.

Ogólne zasady sporządzania i prowadzenia dokumentacji administracyjnej.
Zasady ogólne:

1. Zgodność przeznaczenia i treści dokumentu z przepisami, rozporządzeniami, instrukcjami
i wytycznymi.

2. Czytelność i przejrzystość prowadzonej dokumentacji oparta na:
a) posługiwaniu się czytelnym pismem – kaligrafia, druk maszynowy, wydruk komputerowy,
b) stosowaniu obowiązującego nazewnictwa medycznego, w tym łacińskiego, jeśli takie jest przyjęte,
c) unikaniu poprawek, skreśleń, a jeśli takie występują, to należy dokonać skreślenia błędnego zapisu
czerwonym ołówkiem (z linijką) oraz dokonaną poprawkę zaparafować autorskim podpisem z pieczęcią
identyfikacyjną,
d) przestrzeganiu chronologii zapisu, kolejności zgodnej z postępowaniem lekarskim,
e) stosowaniu się do zasad poprawnej polszczyzny.

3. Aktualność prowadzonej dokumentacji wyrażająca się:
a) zgodnością zapisu ze stanem faktycznym,
b) zgodnością treści zapisanych w różnych dokumentach (indywidualnych i zbiorczych),
c) aktualnością danych identyfikacyjnych pacjenta (adres, wiek, nazwisko).

4. Wiarygodność dokumentacji pozwalająca na odtworzenie przebiegu choroby i leczenia w
dowolnym okresie i zakresie.
5. Kompleksowość i kompletność – dokumentacja medyczna musi być pełna i na danym etapie
opieki medycznej kompleksowa w odniesieniu do treści dokumentów oraz ich skompletowania.
6. Bieżące uporządkowanie dokumentacji według ustalonych kryteriów.
7. Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi zasadami poufności, z
zachowaniem obowiązującej pracowników medycznych tajemnicy.

Dokumentację ewidencyjną gromadzi się i przechowuje
w postaci zbiorów zwanych kartotekami.

Zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do
prowadzenia i przechowywania:

1)

kartotek zbiorczych

dla poszczególnych grup

ewidencyjnych, z wykazem osób w grupie,
2)

kartotek rejonów pacjentów spoza rejonu poradni

,

zgłaszających się do zakładu leczniczego, np. po pomoc
doraźną, którym takiej pomocy (świadczenia medycznego)
udzielono,
3)

kartoteki biernej

– pacjentów, którzy zmienili rejon,

miejsce zamieszkania (przechowuje się przez 5 lat od
ostatniego wpisu),
4)

kartotek archiwum

– przechowywanych przez 10 lat od

chwili ich przekazania z poradni.

W uzupełnieniu i uściśleniu zasad przechowywania dokumentacji
medycznej wyjaśnić należy, że aktualnie obowiązujące przepisy
określają czas i okres ich przechowywania w sposób następujący:

1) czas przechowywania należy liczyć od 31 grudnia roku, w którym

dokument

sporządzono, przekazano i umieszczono w odpowiedniej kartotece,

2) dokumentację radiologiczną pacjenta przechowuje się przez 10 lat,
3) dokumentację pacjentów nieżyjących należy przechowywać w

archiwum przez 20 lat.

• Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie, w którym

została sporządzona.

• Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w

zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

• Kierownik zakładu jest odpowiedzialny za stworzenie warunków

organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji
zapewniających jej poufność, zabezpieczających przed dostępem osób
nieupoważnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umożliwiających
jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.

• Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej

określają kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych w
porozumieniu z kierownikiem zakładu.

• Zakończoną dokumentację indywidualną wewnętrzną oraz zakończoną

dokumentację zbiorczą wewnętrzną przechowuje się w archiwum
zakładu.

• Archiwum musi posiadać odpowiednie warunki zabezpieczające

dokumentację przed zniszczeniem i dostępem osób trzecich.

• Dokumentacja przechowywana w archiwum jest skatalogowana na

podstawie numeru księgi głównej przyjęć i wypisów lub na podstawie
numeru kartoteki pacjentów.

• Kartoteka pacjentów jest prowadzona w układzie alfabetycznym,

terytorialnym lub chronologicznym według daty urodzenia pacjenta.

• Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20

lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano
ostatniego wpisu.

• Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, w przypadku zgonu pacjenta

na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez
okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił
zgon.

• Zdjęcia rentgenowskie, przechowywane poza dokumentacją

indywidualną wewnętrzną, są przechowywane przez okres 5 lat, licząc
od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie.

• Skierowania na badania lub zlecenia lekarza są przechowywane przez

okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
zrealizowano świadczenie będące przedmiotem skierowania lub
zlecenia.

• Po upływie okresów przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona

w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

• Dokumentacja indywidualna wewnętrzna, przewidziana do zniszczenia,

może zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela
ustawowego, a w razie śmierci pacjenta -osoby przez niego
upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za
pokwitowaniem, o czym zakład obowiązany jest poinformować pacjenta
albo te osoby.

• W razie likwidacji zakładu dokumentacja archiwalna jest przekazywana

do archiwum zakładu lub innego podmiotu wskazanego w rejestrze
prowadzonym odpowiednio przez ministra właściwego do spraw zdrowia
albo wojewodę.

• Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu przejmuje inny zakład, zakład

ten przejmuje dokumentację bieżącą i archiwalną zakładu
zlikwidowanego

Dokumentacja

sprawozdawcza

Dokumentacja sprawozdawcza

• Dokumentacja sprawozdawcza należy do zewnętrznej dokumentacji zakładu

opieki zdrowotnej stomatologicznej i stanowi statystyczne opracowanie danych
i informacji medycznych związanych z udzielanymi świadczeniami.
Dokumentacja sprawozdawcza poradni stomatologicznych odnosi się do
świadczeń realizowanych w opiece stomatologicznej.

• Dokumentację sprawozdawczą sporządza się jako:

a) bieżącą (wewnętrzną) dzienna ewidencja pacjentów – Mz/St-18,
b) miesięczne zestawienie (wewnętrzne) – Mz/St-20,
c) roczne sprawozdanie poradni stomatologicznej –

Załącznik Nr 7 do

formularzy ZOZ-2,

Mz/OZO-1 i List-2 (zewnętrzna),

d) roczne sprawozdanie szkolnej poradni ortodontycznej – Mz/Hsz-3 a oparte na

dokumentacji bieżącej, np. wykaz uczniów objętych planowanym leczeniem
(Mz/St-19), karta fluoryzacji zębów (Mz/St-15), wykaz uczniów objętych
lakowaniem i lakierowaniem zębów stałych,

e) roczne sprawozdanie pracowni protetycznej – Mz/St-6,
f) roczne sprawozdanie poradni ortodontycznej – Załącznik Nr 8,
g) roczne sprawozdanie poradni chirurgii stomatologicznej – Załącznik Nr 8.

Ponadto jednostki administracyjno-kontrolne sporządzają dokumentację
sprawozdawczą z obszaru administrowanych poradni lub podległych nadzorowi
fachowemu. Jest to dokumentacja sprawozdawczo-profilaktyczna. Należą do
niej:

1. Sprawozdanie z lakowania na terenie ZOZ.
2. Informacja dotycząca lakowania zębów stałych trzonowych u dzieci na

terenie ZOZ,

województwa – Załącznik Nr 4.

3. Informacja dotycząca lakierowania zębów u dzieci na terenie województwa za

rok

szkolny: ......................./ ... (sporządza WPS).

4. Dodatkowe informacje o opiece stomatologicznej nad dziećmi, młodzieżą i

studentami, w tym: planowa opieka stomatologiczna – formularz Mz-11 S/GUS.

• Uzupełniając treść zestawów dokumentacji poradni stomatologicznych należy omówić

dokumentację spełniającą szczególne funkcje, jakimi są funkcje profilaktyczne.

• Ponieważ w gruncie rzeczy spełnia je każdy dokument medyczny, trudno wymieniać

listę dokumentacji profilaktycznej, bo takiej nie ma.

• W profilaktyce indywidualnej określoną rolę pełni dokumentacja wewnętrzna każdego

pacjenta. Dokumentacja zbiorcza – Mz/St-18, 18 Sa, 18 Sb, 18 Sc – powinna być
wykorzystywana w profilaktyce masowej, środowiskowej.

Właściwą dokumentacją
profilaktyczną, w której zapisuje się
profilaktyczne działania zespołu
stomatologicznego są:

1. Karta fluoryzacji – Mz/St-15.
2. Wykaz uczniów objętych planowym

leczeniem – Mz/St-1, załączniki –
informacje o lakowanych zębach stałych i
lakierowaniu zębów stałych.

3. Druk – 11 S – dodatkowe informacje.

Sprawozdan
ie
z lakowania
na terenie
ZOZ

Dokumentacja

pomocnicza

Dokumentacja pomocnicza

• W każdym typie poradni stomatologicznej sporządza się i prowadzi

dokumentację pomocniczą, którą można nazwać nieformalną.

• Najczęściej jest to dokumentacja zewnętrzna, tworzona

jednorazowo dla pacjenta lub niezbędna w procesie postępowania
leczniczego.

• Dokumentacja pomocnicza nie ma urzędowej sygnatury, jest

sporządzana na formularzach standardowych lub redagowana
odręcznie, niejako autorsko.

• Trzeba podkreślić, że obowiązują tu wszystkie zasady, podane i

wymienione wcześniej: identyfikator zakładu (poradni, gabinetu),
dane identyfikacyjne osoby, której dokument dotyczy, identyfikator
osoby (lekarza) wystawiającej dokument z podpisem oraz
informacja merytoryczna właściwa dla charakteru dokumentu.

Dokumentacja pomocnicza

Najczęściej sporządzane dokumenty
pomocnicze zewnętrzne w praktyce
stomatologicznej:

1) orzeczenia, zaświadczenia, opinie lekarskie,
2) skierowania, np. konsultacyjne, na badania

diagnostyczne, np. rtg,

3) karty informacyjne, wezwania, potwierdzenia.

Natomiast dokumenty wewnętrzne prowadzi
się na potrzeby organów kontrolnych bądź w
celu usprawnienia funkcjonowania poradni.

Najczęściej sporządzane dokumenty pomocnicze
wewnętrzne w praktyce stomatologicznej:

1) zeszyt pracy lampy UV biosterylizacyjnej (na potrzeby stacji

sanitarno-epidemiologicznych),

2) zeszyt kontroli urządzeń sterylizacyjnych (na potrzeby stacji

sanitarno-epidemiologicznych),

3) receptariusze,
4) książkę materiałów i leków poradni (do rozliczeń materiałowych),
5) zeszyt wydawanych druków L-4 (statystyka),
6) książkę konserwacji i napraw sprzętu oraz urządzeń

stomatologicznych,

7) zeszyt sterylizacji materiałów i bielizny operacyjnej (poradnie

chirurgiczne),

8) książkę pracy aparatu rtg (jeśli poradnia taki aparat ma i

wykorzystuje),

9) dokumentację finansową (fiskalną, w gabinetach objętych

fiskalizacją).

• Higienistka stomatologiczna musi posiadać umiejętność doboru

odpowiednich druków w zależności od pojawiających się potrzeb oraz ich
wypełniania.

• Większość druków znajduje się w sprzedaży już w formie gotowej i

wypełnianie ich nie stanowi większego problemu.

Poza podstawowymi drukami higienistka musi potrafić sporządzać
zestawienia miesięczne i przygotowywać sprawozdania roczne z
działania gabinetu stomatologicznego.

Zestawienie miesięczne powinno zawierać między innymi:

• ilość, rodzaj oraz datę udzielonych świadczeń zdrowotnych,
• może również zawierać informacje o opłacie jednostkowej za każdego

rodzaju świadczenie zdrowotne.

Sprawozdania roczne z działania gabinetu
stomatologicznego:

• mogą przyjmować różne formy. Jako sprawozdanie roczne można

przedstawić:

• wykonanie planu finansowego za dany rok,
• roczne sprawozdanie o zatrudnieniu lekarzy np. stomatologów w danej

placówce zdrowia,

• roczne sprawozdanie z ilości i rodzaju wykonywanych usług, ilości

pacjentów, itp.

• Informacje niezbędne w danym sprawozdaniu zależą od jego przeznaczenia

i celu jaki ma spełnić.

Sprawozdanie roczne i zestawienia miesięczne stanowią ważne
źródło informacji na temat działania gabinetu stomatologicznego,
ilości pacjentów, świadczonych usług, itp.

Dokumentacja finansowa

gabinetu

stomatologicznego

Zasady prowadzenia dokumentacji finansowej

•Jak już wcześniej wspomniano w wielu gabinetach nie tylko rejestracja i prace związane z

sekretariatem spoczywają na barkach asysty stomatologicznej.

•Higienistka stomatologiczna często jest zobowiązana do:

- wystawiania rachunków pacjentom,
- przekazywania szacunkowych kosztów i sposobów płatności,
- zarządzania przekazywaniem otrzymanych pieniędzy,
- sporządzania zestawień rachunkowych i wydawania rachunków.

•Obowiązki higienistki stomatologicznej różnią się w zależności od gabinetu, dlatego

muszą one przejść odpowiednie przeszkolenia w kwestii procedur. Niektórzy lekarze
angażują biura rachunkowe do prowadzenia księgowości, ale to nie zwalnia asysty od
dokładnego prowadzenia rachunków, ponieważ księgowi będą potrzebowali kompletnych i
dokładnych danych.

•Obowiązki związane z rachunkami zawierają:

- odnotowywanie wizyt i opłat po każdym etapie leczenia,
- sporządzanie rachunków cząstkowych po każdym etapie, zazwyczaj na koniec miesiąca
(ponieważ opłaty pocztowe są dużym wydatkiem, wielu dentystów praktykuje wręczanie
rachunków pacjentom po zakończeniu leczenia lub w ustalonych ratach, jeśli leczenie się

przedłuża),

- odnotowywanie kredytów na rachunkach,
- śledzenie niezapłaconych rachunków,
- przeniesienie kart do odpowiedniej rubryki w zbiorze akt (np. z „Należności" do

„Zakończone").

Kwestia opłat za usługi stomatologiczne

• Wydajność każdego przedsiębiorstwa oparta jest na stosunku czasu

produktywnego do nieproduktywnego.

• Czas produktywny to czas spędzony z pacjentem, za który pobierana

jest opłata. Czas nieproduktywny to czas spędzony z pacjentem, za
który opłata nie jest pobierana (np. dopasowywanie protezy).

• Niewykorzystany czas to czas między kolejnymi wizytami, wizytami

źle zaplanowanymi i odwołanymi lub zerwanymi. Obecnie istnieje
trend, aby czas ten musi być redukować do minimum.

• Lekarz powinien podać szacunkowy koszt leczenia pacjentowi po

badaniu wstępnym i sporządzeniu planu badania. Pacjent może się
zorientować, czy stać go na leczenie i czy konieczne będzie
rozłożenie płatności. Niektórzy wolą płacić ustaloną kwotę w
regularnych odstępach i ich kartę należy oznaczyć w taki sposób.

• Każdego miesiąca wysyłane jest przypomnienie o całej kwocie i

wysokości płatności spodziewanej w danym czasie.

• Niektórzy pacjenci mogą stwierdzić, że leczenie przekracza ich

możliwości płatnicze. W takiej sytuacji powinny być przedyskutowane
z lekarzem alternatywne plany leczenia.

Rachunki

• Kiedy pacjent płaci należność, musi mieć wystawiony rachunek. Bloczek

rachunków lub rachunek komputerowy są odpowiednie; kopia przez kalkę lub
kopia elektroniczna powinny być przechowywane. Wydawanie rachunków i
wprowadzanie ich do karty pacjenta razem z numerem rachunku, należy do
podstawowych obowiązków asystentki. Na kopii zaznacza się, czy rachunek
został zapłacony.

• Większość gabinetów posiada uprzednio wydrukowane bloczki rachunkowe, do

których należy wprowadzić tylko dane. Niektóre praktyki prowadzą rachunki
komputerowe. Należy poznać system obowiązujący w danym gabinecie.

• Wszystkie rachunki powinny:

- być kolejno ponumerowane i oznaczone datą,
- podawać nazwisko i adres pacjenta celem identyfikacji, ponieważ więcej
pacjentów może nosić to samo nazwisko,
- wskazywać, jak została dokonana płatność - gotówką czy czekiem (jeśli
czekiem, to jego numer powinien zostać odnotowany),
- być podpisane przez osobę wystawiającą rachunek

• Wszyscy pacjenci muszą otrzymać rachunek niezależnie od sposobu płatności.

• Jeśli gabinet korzysta z systemu komputerowego, niezbędne jest właściwe

wprowadzenie danych. Będą one wykorzystywane do skalkulowania danych
praktyki, a także dziennej, miesięcznej i rocznej księgowości. Gabinet będzie
także miał procedury sprawdzające dane na koniec każdego dnia oraz pewność,
że dodatkowe kopie są trzymane poza poradnią na wypadek zawodności
komputera, jego uszkodzenia w pożarze, kradzieży itp.

Kontrola stanu materiałowego

• Bardzo ważnym elementem niezbędnym dla funkcjonowania

gabinetu stomatologicznego jest jego odpowiednie zaopatrzenie w
materiały stomatologiczne jak również zapewnienie im
odpowiedniego sposób przechowywania.

• Zadanie to często spoczywa na barkach higienistki stomatologicznej.

Ważne jest, aby odpowiednio i terminowo wykonywać te czynności.

Zamawianie materiałów

• Do składania zamówień przydatna jest książka ze spisem materiałów,

która pomoże w efektywnych i ekonomicznych zakupach.

• Powinna ona zawierać szczegóły, takie jak nazwa, producent i ilość

(rozmiar) materiałów do zamówienia.

• Powinna także wskazywać, ile materiału jest w zapasie, kiedy należy

zamawiać ponownie, gdzie zamawiać, jakie mogą być problemy z
dostarczeniem, np. czy dostawca sprowadza towar z zagranicy.

• Data przydatności materiałów stomatologicznych powinna być

odnotowana w książce, ponieważ muszą one być świeże i
niezanieczyszczone. Powinny także być przedstawione możliwe do
uzyskania rabaty za zakup hurtowy.

Jeśli wymagane jest zarządzanie
całością zakupów najpraktyczniej
prowadzić

książkę materiałową

z

luźnymi kartkami. Powinna ona być
podzielona na 4 części:
1. gabinet,
2. laboratorium,
3. biuro,
4. różne.

• Asysta może być odpowiedzialna za zamówienie

materiałów nie tylko do gabinetu.

• Sekretarka-recepcjonistka będzie odpowiedzialna za

biuro i zamówienia biurowe typu: tonery, koperty itp.

• Technik dentystyczny będzie odpowiadał za

zaopatrzenie laboratorium.

• W każdym wypadku książka powinna wskazywać, kto

jest odpowiedzialny, za jaką część zaopatrzenia.

• Zamówienia są często skomputeryzowane, można ich

dokonywać przez telefon do przedstawiciela firm
zaopatrujących stomatologów, Internet lub faksem.

• Wszystkie zamówienia powinny być duplikowane, a

oryginał oddany osobie zaopatrującej gabinet lub
oznaczone: „zamówiono telefonicznie", na
potwierdzeniu zamówienia lub fakturze.

Przechowywanie materiałów

• Właściwy system przechowywania materiałów jest konieczny, aby wyeliminować

niespodziewane braki. Półki, nie głębsze niż 200–300 mm, pozwalają
uporządkować zapasy starannie, na linii wzroku, w porządku, w jakim są
stosowane, np. materiały do wypełnień: amalgamat, żywice kompozytowe,
podkłady, itd.

• Półki powinny być oznaczone, aby ułatwić sprawdzanie stanu magazynowego.
• Na drzwiach zewnętrznych szafki z materiałami zapasowymi powinny być

przymocowane kartki z książki zamówień na odpowiednie materiały.

• Drobne przedmioty, takie jak np. wiertła, mogą być przechowywane w płytkich

pojemnikach z przegrodami.

• Przedmioty w małych ilościach mogą być przechowywane na wąskich półkach w

drzwiach szafki.

• Kiedy pojawia się nowy materiał powinien on być oznaczony datą i umieszczony

za innymi materiałami, aby starszy produkt został zużyty wcześniej.
Niedopełnienie tego obowiązku sprawi, że niektóre materiały mogą być
przetrzymywane przez lata, stając się bezużyteczne lub nawet groźne.

• Należy pamiętać, że niektóre materiały wyciskowe mają bardzo krótki okres

przydatności;

• Antybiotyki i klisze rentgenowskie są zazwyczaj oznaczone datą przydatności i

najlepiej jest przechowywać je w lodówce.

• Należy zawsze sprawdzić instrukcje producenta dotyczące przechowywania.

Lista obecności

• Kiedy przyjmuje się pracę, zawierana jest umowa z

pracodawcą. Może być ona ustna lub pisemna.
Umowa określa warunki pracy i sposób wypłaty
należności.

• Po podpisaniu kontraktu zarówno pracodawca, jak i

pracownik przyjmują pewne zobowiązania.

• Wymaganiem prawnym jest prowadzenie przez

każdego pracodawcę ewidencji czasu pracy, który
podlega kontroli Państwowej Inspekcji Pracy.

• To zapewnia wypłacanie właściwego wynagrodzenia

pracownikowi za przepracowane godziny, a warunki
pracy podlegają stałej kontroli.

• Pracodawca odpowiada za terminowe wpisy do

księgi.

Niestandardowa

dokumentacja

stomatologiczna

DOKUMENTACJA W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ-

INNA NIŻ MEDYCZNA

Poza dokumentacją medyczną w praktyce stomatologicznej

prowadzi się również dokumentację administracyjną:

1. Akta osobowe

- poprzednie świadectwa pracy

(jeżeli takie są), dokumenty potwierdzające
kwalifikacje zawodowe, umowa o pracę, aktualne
orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia pracownika,
potwierdzenia odbytych przez pracownika szkoleń
BHP, oświadczenie pracownika o zgodzie na
przetwarzanie jego danych osobowych, zakres
obowiązków, zapoznanie z kartą oceny ryzyka
zawodowego jego stanowiska pracy, zgoda na
przetwarzanie danych osobowych pacjentów przez
pracownika;

2. Dokumentacja wewnętrzna

-

książka kontroli, regulamin
organizacyjny spełniający wymogi
ustawy o działalności leczniczej
(Art. 24 tej ustawy), lista osób
upoważnionych do przetwarzania
danych osobowych pacjentów,
rejestr wypadków przy pracy,
rejestr zakłuć, książka skarg i
wniosków, zeszyt kontroli zestawu
p/wstrząsowego.

3. Zapobieganie zakażeniom

-

procedury zapobiegania zakażeniom
przygotowane indywidualnie przez
właściciela podmiotu, procedura
postępowania z odpadami
medycznymi. Kupione gotowe
procedury coraz częściej nie są
uznawane przez sanepid. Raz na 6
miesięcy należy dokonać kontroli
wewnętrznej tych procedur. Należy
również dokumentować przeszkolenie
personelu w zakresie procedury
zapobiegania zakażeniom.

4.

Dokumentacja sprzętu medycznego i

biurowego

- należy posiadać wykaz

sprzętu i listę jego obowiązkowych
przeglądów technicznych. Wymóg ten
dotyczy także komputerów. Ich przeglądu
dokonuje serwis komputerowy, który taki
przegląd udokumentuje.

Dużo tego, ale za braki w wymienionej
dokumentacji grożą kary finansowe, a za brak
regulaminu organizacyjnego praktyka lekarska
może zostać skreślona z rejestru w trybie
administracyjnym.

Paszport techniczny

aparatury

• Paszport techniczny jest przeznaczony do

dokonywania aktualnych wpisów
autoryzowanych serwisów aparatury
medycznej. Prawidłowo prowadzony
paszport powinien zawierać podstawowe
dane i parametry pracy urządzenia, uwagi
dotyczące jego instalacji oraz warunków
pracy i zasad bezpiecznej obsługi  dane
dotyczące przeglądów oraz napraw i
wymian części. Każdy aparat medyczny,
który jest wykorzystywany do zabiegów i
diagnostyki medycznej powinien posiadać
paszport techniczny. Są to między innymi
aparaty EKG, USG, EKG, EEG, Detektory
tętna płodu, lampy bakteriobójcze,
Inhalatory, aparatura fizykoterapii,
Spirometry, Audiometry, endoskopy,
aparatura okulistyczna, laboratoryjna,
stomatologiczna, RTG i inna.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i

świadczenia

stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną

symbolem Mz/St. tzn.:

– Mz/St-1 Karta choroby poradni stomatologicznej
– Mz/St-1a Wkładka do karty choroby poradni stomatologicznej
– Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej
– Mz/St-7 Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni szczękowej
– Mz/St-10 Karta ortodontyczna
– Mz/St-10a Wkładka do karty ortodontycznej
– Mz/St-14 Rozliczenie technika dentystycznego
– Mz/St-18 Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej
– Mz/St-25 Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej
– Mz/St-2 Rejestr pacjentów leczonych protetycznie
– Mz/St-4 Zlecenie do poradni stomatologicznej – laboratorium.
– Mz/St-25 Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej
– Mz/St-26 Koperta stomatologiczna
Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej. Do

kategorii

dokumentacji formalnej należy również zaliczyć dokumentację z inną

sygnaturą, której

prowadzenie w poradniach stomatologicznych jest nieodzowne, np. karty i

wkładki do karty

choroby w poradni ogólnej (Mz/Og.)