Seminarium 11

Posocznica i

zakażenia

wewnątrzszpitalne

Klinika Chorób Zakaźnych

AMG

etapy zakażenia

t

100 %

n

a

si

le

n

ie

o

b

ja

w

ó

w

50 %

sz

a

n

se

p

rz

e

ży

ci

a

[%

]

100 %

50 %

25 %

zgon

wstrząs

septyczny

ciężka

posocznica

posocznica

bakteriemia

Tematy

1) definicje posocznicy
2) epidemiologia

posocznicy

3) symptomatologia

posocznicy

4) definicje ACCP/SCCM
5) diagnostyka posocznicy

„Ostre choroby zakaźne”

- 1953r.

„Posocznica to choroba zakaźna,

której charakterystyczną cechą jest

powstawanie ogniska zapalnego w

ustroju, skąd chorobotwórcze zarazki

i ich jady

stale lub okresowo przechodzą do

krwiobiegu i mogą tworzyć przerzuty

w narządach.”

S. Wszelaki, Z. Czeżowska: „Posocznice”
w „Ostre Choroby Zakaźne, t. II; PZWL, Warszawa, 1953, str. 11.

„Ostre choroby zakaźne”

- 1953r.

„W następstwie wtargnięcia zarazka

powstają odczyny humoralne i

odczyny tkankowe, przed

wszystkim ze strony układu

siateczkowo-śródbłonkowego.”

S. Wszelaki, Z. Czeżowska: „Posocznice”
w „Ostre Choroby Zakaźne,t. II; PZWL, Warszawa, 1953, str. 17.

„Ostre choroby zakaźne”

- 1953r.

Liebermeister (1934)

wprowadza kryterium „alergii”

jako warunek rozpoznania

posocznicy.

S. Wszelaki, Z. Czeżowska: „Posocznice – etiologia i patogeneza”
w „Ostre Choroby Zakaźne, t. II; PZWL, Warszawa, 1953, str. 13.

„Klinika Chorób Zakaźnych”

- 1965

„Posocznica jest chorobą zakaźną

spowodowaną ciągłym krążeniem

zarazka we krwi

i osiedlaniem się w narządach,

bez wystarczającego wytwarzania

się odporności.”

W. Bincer: „Klinika Chorób Zakaźnych”,
PZWL, Warszawa, 1965, str. 511

„Klinika Chorób Zakaźnych”

- 1965

„Główne objawy

postaci wstrząsowej choroby

zakaźnej pochodzą z układu

krążenia.”

* * *

„Swoistość zarazka ma w powstaniu

tej postaci mniejsze znaczenie niż

sposób reagowania organizmu.”

W. Bincer: „Klinika Chorób Zakaźnych”,
PZWL, Warszawa, 1965, str. 285

„Klinika Chorób Zakaźnych”

- 1965

„Nie jest jednak dostatecznie

wyjaśnione,

czy należy taką postać uważać

tak, jak np. wstrząs anafilaktyczny,

za skutek wprowadzenia obcej

substancji (białka), choć wiele za

tym przemawia.”

W. Bincer: „Klinika Chorób Zakaźnych”,
PZWL, Warszawa, 1965, str. 285

„Klinika Chorób Zakaźnych”

- 1965

„Brak tu co prawda takich objawów,

jak pokrzywki, rozległe rumienie,

obrzęki,

a na pierwszym planie jest zawsze

zapaść naczyniowa.”

W. Bincer: „Klinika Chorób Zakaźnych”,
PZWL, Warszawa, 1965, str. 285

„Klinika Chorób Zakaźnych”

- 1965

„Bliższe wyjaśnienie patomechanizmu

tej postaci rozstrzygnęłoby też

zagadnienie postępowania

leczniczego,

co do którego istnieją dwie rozbieżne

opinie.”

W. Bincer: „Klinika Chorób Zakaźnych”,
PZWL, Warszawa, 1965, str. 285

Tematy

1) definicje posocznicy
2) epidemiologia

posocznicy

3) symptomatologia

posocznicy

4) definicje ACCP/SCCM
5) diagnostyka posocznicy

Epidemiologia

posocznicy

posocznica

zewnątrzszpitalna

• często pierwotne

ognisko zakażenia
(ORL, płuca, drogi
moczowe, skóra)

posocznica wewnątrzszpitalna

• jako skutek metod inwazyjnych (cewniki,

dreny, endoprotezy, szwy).

• obniżona odporność (cukrzyca, chemio- i

sterydoterapia, choroby nowotworowe)

Epidemiologia

posocznicy

posocznica

zewnątrzszpitalna

• spotykana dziś

rzadziej

• szczepy „dzikie”

• rozpoznawana

„późno”

• rokowanie gorsze

posocznica

wewnątrzszpitalna

• spotykana dziś

częściej

• szczepy

„wewnątrzszpitalne”

• rozpoznawana

„wcześnie”

• rokowanie lepsze

Tematy

1) definicje posocznicy
2) epidemiologia

posocznicy

3) symptomatologia

posocznicy

4) definicje ACCP/SCCM
5) diagnostyka posocznicy

Symptomatologia

posocznicy

• wysoka gorączka, często z

dreszczami

• ból głowy
• ból mięśni i stawów
• nieokreślone bóle brzucha,

nudności

• zaburzenia świadomości

Symptomatologia

posocznicy

• bladość powłok
• zmiany skórne – purpura

fulminans

• tachykardia
• hipotonia
• zaburzenia świadomości

Tematy

1) definicje posocznicy
2) epidemiologia

posocznicy

3) symptomatologia

posocznicy

4) definicje ACCP/SCCM
5) diagnostyka posocznicy

Definicje ACCP/SCCM

• zakażenie (infekcja)
• bakteriemia
• zapalenie / reakcja zapalna (SIRS)
• sepsis
• severe sepsis

• wstrząs

septyczny
(septic shock)

• hipotonia

wywołana
sepsą (sepsis
induced
hypotonia)

• zespół

dysfunkcji
wielonarządow
ej (MODS)

Zakażenie

Zjawisko mikrobiologiczne

charakteryzujące się

odpowiedzią zapalną na obecność

drobnoustrojów

lub

inwazję drobnoustrojów

do zwykle jałowych tkanek.

UWAGA

Definicja zakażenia nie oznacza

wyłącznie zakażenia łożyska

naczyniowego

(np.: zapalenie płuc, zapalenia

odmiedniczkowe nerek, zapalenie

otrzewnej, zapalenie opon mózgowo-

rdzeniowych i in.)

Bakteriemia

Obecność żywych bakterii we krwi.

Chest; 1992; 101;1644-1655

Reakcja zapalna (SIRS)

Systemic inflammatory response

syndrome

Ogólnoustrojowa odpowiedź na wiele różnych

ciężkich czynników uszkadzających.

Odpowiedź charakteryzuje się obecnością 2 lub

więcej
z następujących warunków:

(1) temperatura > 38

0

C lub < 36

0

C;

(2) akcja serca > 90/min;
(3) oddech > 20/min lub PaCO

2

< 32 mmHg;

(4) WBC > 12.000/ L lub < 4.000/L

lub >10% niedojrzałych postaci (pałek)

Sepsis

ogólnoustrojowa odpowiedź na zakażenie

objawiająca się min. 2 lub więcej

z następujących objawów,

(pojawiających się nagle, jako wynik

zakażenia):

(1) temperatura > 38

0

C lub < 36

0

C;

(2) akcja serca > 90/min;
(3) oddech >20 / min lub PaCO

2

<32mmHg;

(4) WBC > 12.000/ L lub < 4.000/ L

lub >10% niedojrzałych postaci (pałek)

Severe sepsis

Sepsa z objawami dysfunkcji

narządowej, hypoperfuzji lub

hypotensji.

Mogą one zawierać (ale nie są

ograniczone do):
- kwasicę mleczanową
- oligurię
- ostre zaburzenia świadomości

Wstrząs septyczny

Szczególny rodzaj ciężkiej sepsy

definiowany jako

hypotensja wywołana sepsą,

utrzymująca się pomimo odpowiedniej

resuscytacji płynowej

z towarzyszącymi objawami

hypoperfuzji

lub dysfunkcji narządowej.

Pacjenci otrzymujący leki presyjne lub inotropowe

mogą nie mieć hypotensji w okresie wystąpienia

objawów hypoperfuzji lub dysfunkcji narządowej,

jednak powinni być traktowani jako wstrząs

septyczny.

UWAGA

• odpowiednia resuscytacja płynowa =

min. 10 ml/kg w ciągu 30 min (500 –
1000 ml)
– najlepiej pod kontrolą OCŻ.

Hipotensja wywołana

sepsą

Skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90

mmHg lub obniżenie o 40 mmHg

lub więcej

w stosunku do wartości wyjściowej

przy braku innych niż sepsa,

przyczyn hipotensji

Zespół dysfunkcji

wielonarządowej

Obecność zaburzeń funkcji

narządów

u ostro chorującego pacjenta

takich, że utrzymanie homeostazy

wymaga interwencji.

Zalecenia ACCP/SCCM

c.d.

Pojęcia, których nie należy

stosować:

• septicemia
• septic syndrome

Sepsa a posocznica

SEPSIS

ZAKAŻENIE

(infection)

SIRS

BACTEREMIA

Posocznica jest sepsą wywołaną / przebiegającą z

bakteremią.

Uwaga!

1. Definicja bakteriemii ustalona przez

ACCP/SCCN-1992r zawiera w sobie
dwa, istotnie różne stany kliniczne,
oznaczające obecność żywych bakterii
we krwi:
- z objawami reakcji zapalnej
(SEPSIS)
- bez objawów reakcji zapalnej.

Tematy

1) definicje posocznicy
2) epidemiologia

posocznicy

3) symptomatologia

posocznicy

4) definicje ACCP/SCCM
5) diagnostyka

posocznicy

Kryteria diagnostyczne sepsis

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

Zakażenie, udokumentowane lub

podejrzewane

+
Objawy ogólne
Objawy zapalenia
Objawy hemodynamiczne
Objawy dysfunkcji narządowej
Objawy perfuzji tkankowej

Objawy ogólne sepsis

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

• gorączka (temperatura głęboka >

38,3

0

C

• hipotermia (temperatura głęboka <

36

0

C)

• AS >90’ lub >2SD normy wiekowej
• tachypnoe
• zaburzenia świadomości
• znaczne obrzęki lub dodatni bilans

płynowy (>20mL/kg/24h)

• hiperglikemia (>120 mg/dL) przy

braku cukrzycy

Objawy zapalne sepsis

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

• leukocytoza (WBC > 12,000/L)
• leukopenia (WBC < 4000/L)
• normalna leukocytoza z > 10% form

niedojrzałych

• CRP w sur. > 2 SD wartości normalnej
• prokalcytonina w sur. > 2 SD wartości

normalnej

Objawy hemodynamiczne

sepsis

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

• hipotensja tętnicza

(SBP < 90 mmHg, MAP < 70
lub spadek SBP > 40 mmHg u dorosłych
lub < 2 SD poniżej normy wiekowej)

• SvO

2

>70%

• wskaźnik sercowy > 3,5 L/min/m

2

Objawy dysfunkcji

narządowej sepsis

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

• hipoksemia tętnicza (PaO

2

/FiO

2

< 300)

• ostra oliguria (diureza <0,5ml/kg/h lub

wydalanie mocznika 45 mmol/L przez
min. 2 godziny)

• wzrost kreatyniny > 0,5 mg/dL
• zaburzenia krzepnięcia (INR >1,5 lub

aPTT >60 sek)

• niedrożność (brak perystaltyki)
• trombocytopenia (PLT < 100,000 / μL)
• hiperbilirubinemia (bilirubina całkowita

>4mg/dL)

Objawy hipoperfuzji tkankowej

w sepsis

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

• hiperlaktatemia (>1 mmol/L)
• obniżony napływ włośniczkowy lub

marmurkowate powłoki

Zakażenia

szpitalne

Zakażenie szpitalne -

definicja

Zakażeniem szpitalnym określa się

każde

zakażenie

które

nie

występowało, ani nie znajdowało się w

okresie

wylęgania

przy przyjęciu

chorego do szpitala, a nastąpiło

podczas pobytu w szpitalu.
umownie: zakażenia występujące po 48

godzinach od przyjęcia do szpitala.
Może ujawnić się zarówno podczas

hospitalizacji, jak i po wypisaniu

chorego do domu lub po przeniesieniu

do innego zakładu leczniczego

Zakażenia szpitalne

Dane epidemiologiczne

• Przyczyna zgonu:

– bezpośrednia – 3 %;
– pośrednia – 10 %

• Koszt: USA 3-5 miliardów

USD/rok
Polska ???

• Częstość występowania: 9%

wszystkich pacjentów (wg WHO)

Zakażenia szpitalne

Etiologia

• Wirusy:

- RSV, grypy, paragrypy, coxsackie,
varicella-zoster, rotawirusy, odry,
różyczki, świnki
- HBV, HCV, HIV, CMV

Zakażenia szpitalne

Etiologia

• Bakterie:

Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Enterococcus faecalis, E. coli,
Proteus sp., Klebsiella sp.,
Enterobacter sp., Pseudomonas
aeruginosa, Bacteroides sp., tlenowe
pałeczki G(-): Acinetobacter,
Stenotrophomonas.

• MRSA - 35% szczepów S. aureus.

Zakażenia szpitalne

Etiologia

• Grzyby:

Candida albicans i inne drożdżaki,
Aspergillus sp.

Zakażenia szpitalne -

drogi szerzenia

• powietrzno kropelkowa – np. wirus

grypy, różyczki, świnki, prątki
gruźlicy, pałeczki krztuśca,
Aspergillus sp.

• kontaktowa – np. zakażenia ran

operacyjnych i noworodków

• pokarmowa – np. Klebsiella i inne

pałeczki G(-), rotawirusy

• źle wyjałowiony sprzęt medyczny –

HBV, HCV

Zakażenia szpitalne

- ogólne czynniki

ryzyka

• wiek: podeszły,

noworodki,

wcześniaki

• choroba

podstawowa:

cukrzyca,

choroby

nowotworowe,

urazy, oparzenia,

wady wrodzone

• odleżyny,

przewlekła
niewydolność
nerek,
marskość
wątroby,
alkoholizm,
neutropenia,
przeszczepy
narządów

Związane z biologicznym stanem
chorego:

Zakażenia szpitalne -

ogólne czynniki ryzyka

• zabiegi

operacyjne

• immunosupresja

(farmako-,

radioterapia)

• cewnikowanie

naczyń

krwionośnych

• cewnikowanie

pęcherza

moczowego

• intubacja,

mechaniczna
wentylacja płuc

• hemodializa,

dializa
otrzewnowa

• długi czas

hospitalizacji

Związane z metodami terapeutycznymi i
diagnostycznymi:

Zakażenia szpitalne -

postacie kliniczne

• zakażenia dróg moczowych - 30,9% -

42,5%

• zakażenia dróg oddechowych -

18,1% - 24,2%

• zakażenia krwi (posocznice) -

10,2% - 14,6%

• zakażenia miejscowe - 10,6% -

19,5%

• zakażenia ran operacyjnych - 0% -

11,3%

• inne

- 8,1% - 10,0%

Zakażenia dróg

moczowych

postacie kliniczne

• Bakteriuria bezobjawowa > 10

5

bakterii/ml

• Objawowe zakażenie dróg

moczowych

Zakażenia dróg moczowych –

objawowe zakażenie dróg

moczowych

(min. 2 z wymienionych objawów)

• gorączka > 38,0 °C
• posiew moczu > 10

5

(nie więcej niż dwa drobnoustroje)

• parcie na mocz, dyzuria
• ropomocz - > 10 leuk./μl
• 2x dodatni posiew moczu < 10

5

u

chorego
w trakcie antybiotykoterapii

Zakażenia dróg

moczowych

czynniki ryzyka

• cewnik moczowy – 70% -

bakteriuria

30% - zak. objawowe

• 1x cewnikowanie – ryzyko 6%
• czas cewnikowania – ryzyko 1-

5%/dzień

• worek z moczem unoszony

powyżej poziomu pęcherza

• cukrzyca

Zakażenia dróg

moczowych

etiologia

• pałeczki G(-) – 59%;
• ziarniaki – 26%;
• grzyby – 13%

– E. coli, Pseudomonas aeruginosa,

Enterococcus sp., Klebsiella

sp., Candida sp.

– 3% bakteriemia

Zakażenia układu

oddechowego

przyczyny

• aspiracja soku żołądkowego
• rozsiew krwiopochodny
• intubacja dotchawicza,

tracheostomia, mechaniczna
wentylacja
(73% wszystkich przyczyn)

Zakażenia układu

oddechowego

zapalenie płuc

• śmiertelność – 5 - 35 %
• etiologia: P. aeruginosa, S. aureus,

Klebsiella sp., Enterobacter sp.,
Proteus sp., Candida sp.

• 7% bakteriemia
• kolonizacja

Zakażenia układu

oddechowego

objawy zapalenia płuc

• gorączka > 38 °C
• zmiany osłuchowe, kaszel
• świeże zmiany rtg
• ropna plwocina
• zaburzenia oddychania
• izolacja drobnoustroju z aspiratu,

plwociny lub krwi

Zakażenia krwi

przyczyny

• wysiew z ognisk zakażenia w

układzie moczowym, ranach
operacyjnych, płucach, skórze

• cewnikowanie naczyń – 50 %

Zakażenia krwi

czynniki ryzyka

• cewnikowanie naczyń

(umiejscowienie, rodzaj)

• żywienie pozajelitowe
• zabiegi operacyjne
• immunosupresja
• hemodializa
• długotrwała hospitalizacja

Zakażenia krwi

etiologia

• Enterobacteriacae (E. coli,

Klebsiella), gronkowce koag(-),
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Candida sp.

• w związku z cewnikowaniem naczyń:

Staphylococcus epidermidis (33%),
Staphylococcus aureus (24%)

Zakażenia krwi

objawy kliniczne

• gorączka >

38,0

0

C

• dreszcze
• spadek

ciśnienia

• zaburzenia

oddychania

• bóle

brzucha

• wymioty
• biegunka
• zaburzeni

a
świadomo
ści

Zakażenia krwi

profilaktyka

• aseptyka zakładania wkłucia
• opatrunek
• kontrola miejsca wkłucia
• cewniki o zmniejszonych

właściwościach adhezyjnych

Zakażenia ran

operacyjnych

• ropienie, rozejście rany, posiew (+)

lub (-)

• zabiegi czyste – 2 %; zabiegi brudne

– 40 %

• czynniki

ryzyka:

wiek,

długa

hospitalizacja

przed

zabiegiem,

otyłość, cukrzyca, niedożywienie,

zaburzenia odporności

• etiologia: S. aureus, E. coli,

Enterococcus faecalis

Odleżyny

• czynniki ryzyka: niewłaściwe

ułożenie ciała chorego
leżącego, brak możliwości
ruchu, otyłość, niedożywienie,
niedokrwistość

• etiologia: S. aureus, pałeczki

G(-), beztlenowce

Zapalenia opon

mózgowo-rdzeniowych

• po zabiegach

neurochirurgicznych

• po zabiegach

laryngologicznych

• po znieczuleniach POP i ZOP
• po nakłuciach lędźwiowych
• etiologia: S. epidermidis, E.

coli, Klebsiella

Higiena szpitalna

• mycie i odkażanie rąk
• czyszczenie, dezynfekcja i

sterylizacja narzędzi i sprzętu

• sprzątanie i utrzymywanie

czystości

• postępowanie z brudną

bielizną

• usuwanie i utylizacja odpadów

Mycie rąk

• zwykłe
• higieniczn

e

• chirurgicz

ne

Zespoły d/s zakażeń

szpitalnych

skład

• Epidemiolog szpitalny
• Pielęgniarka epidemiologiczna (1/250

łóżek)

• Współpraca z:

laboratorium mikrobiologicznym,
apteką, sterylizatornią, kuchnią,
lekarzami i pielęgniarkami z
oddziałów szpitalnych

Zespoły d/s zakażeń

szpitalnych

zadania

• rejestracja
• opracowanie metod

zapobiegania

• ustalanie źródła i dróg

szerzenia

• ustalanie warunków izolacji
• kontrola oraz usprawnienie

inwazyjnych procedur
medycznych

Zespoły d/s zakażeń

szpitalnych

zadania cd.

• nadzór nad sterylizacją i

dezynfekcją

• ochrona personelu przed

zakażeniami – współpraca z

lekarzem zakładowym

• szkolenie personelu
• analiza drobnoustrojów

odpowiedzialnych za zakażenia

• analiza wrażliwości na

antybiotyki