“Successful Applications

of

Risk Management”

Strategies of Lufthansa Airlines

Captain Eugen H. Bühle

TRISMAC Conference 2008

1

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Zarządzanie

ryzykiem

w liniach lotniczych

Niemiecka

Lufthansa

2

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

CEL:

Najwyższy standard bezpieczeństwa

= czyli

minimalne uwikłanie w ryzyko

przed

lotem,

w czasie

lotu

i

po

zakończeniu lotu

3

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Aby osiągnąć najwyższy

standard bezpieczeństwa

potrzebujemy doskonałej

strategii,

Ale przede wszystkim

musimy zaakceptować fakt,

że

ryzyko zawsze istnieje !

4

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Ryzyko

versus

zagrożenie

• Nowy sposób myślenia w ICAO to:

•

ICAO - International Civil Aviation
Organization

1. Zagrożenia w czasie lotu występują

wszędzie

2. Zagrożenia

tworzą

ryzyko

3. Aby zminimalizować ryzyko > trzeba

poznać

zagrożenia

• ICAO opracowało nowy program szkolenia

pilotów:

:

• TEM = Threat and Error Management

• Zarządzanie zagrożeniami i błędami!

5

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Ryzyko powstaje

wskutek

1. Czynników zewnętrznych

(the environment = external

threats)

oraz

2.

Błędów człowieka

(human errors = internal threats)

6

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Zewnętrzne

zagrożenia

pochodzą

z otoczenia lub żywiołów

natury

7

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Wewnętrzne

zagrożenia

to

Zaniedbania

człowieka = błędy ludzkie

(Human Failure = Human Error)

8

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Każda osoba

inaczej ocenia

zagrożenie i ryzyko

9

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Przyczyny wypadków

lotniczych

(Reasons for aircraft accidents)

Prawdopodobna (!) przyczyna

„

The probable cause

“

10

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Ocena wypadków

• Czarne skrzynki

są

czerwone!

• Skrzynki rejestrują

:

• Zapis danych lotu
• Zapis rozmów w

samolocie i rozmów
z wieżą na
lotnisku

11

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Wiemy, że:

• Ludzie popełniają błędy

• (Human beings make errors)

• Błędy prowadzą do zdarzeń

• (Errors lead to incidents)

• Zdarzenia prowadzą do

wypadków

• (Incidents lead to accidents)

d

12

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

1

10

10

2

10

3

Poważne - Serious Accident

Niewielkie wypadki z małą szkodą

Incydenty

Zauważone błędy

w działaniu -

Work Errors

Piramida wypadków - Accident Pyramid

Dobrze udokumentowane

- well documented

What? When? Where? Why? –
Co? Kiedy? Gdzie? Dlaczego?
>Standard Operating Procedures<

13

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

The probable cause of airplane

accidents

14

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Podstawowe źródła błędów

General Human Errors

• Plany nieprawidłowe
• Konstrukcje
• Software
• Hardware
• Konserwacja
• Ekspedycja z lotniska
• Kontrola lotów - Air traffic

control

• Flight planning – planowanie

lotów

• Flight operation – wykonywanie

lotów

15

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Czy świadomy błąd

człowieka!!!?

16

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Szacowanie ryzyka ?

Wylot samolotu został opóźniony i pilot chciał nadrobić
opóźnienie poprzez zwiększenie szybkości (obrotów) silnika na
starcie samolotu.

Błąd ustawienia

Jeżeli ustawi się dozowanie paliwa, jak przy starcie, to

wyłączony

zostaje system automatycznego dozowania paliwa.

Wyłączony zostaje systemu hamowania.

Nadmierne zaufanie pilota + błędna komunikacja

Na drodze do „rękawa” – miejsca załadunku samolotu
zapisano głos pilota: „Jak szybciej pojedziemy, to szybciej
dojedziemy do „rękawa”.

Zadowolenie pilotów

Piloci nie mieli świadomości, że system dozowania paliwa był
ustawiony „na start”, co oznaczało, że wyłączony został system
automatycznego dozowania paliwa i hamowanie nie było
możliwe.

„Prawdopodobna” przyczyna

17

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Kiedy zbliżali się do „rękawa” , nagle stwierdzili, że

hamulce nie działają i pełną siłą uderzyli w „rękaw”

18

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Błąd człowieka w Cockpit

• Naruszenie zasad latania
• Błąd komunikowania
• Nie stosowanie zasad

SOP`s (

standard operating

procedures)

• Nadmierne zaufanie

/Samozadowolenie

• Błędna decyzja

19

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Threats -

Zagrożenia

Szenario

Probability

Ditching

Human
Error

10

4

10

-7

Terror

1000Met
er

10

-8

20

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Errare humanum est

Błądzić jest rzeczą

ludzką

21

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

„Gotowe” zasady są

rezultatem wieloletnich

studiów naukowych

połączonych z wieloletnim

doświadczeniem

22

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

FINISHED FILES ARE THE

RESULT OF YEARS OF

SCIENTIFIC STUDY

COMBINED WITH THE

EXPERIENCE OF YEARS

23

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Kategorie

Fehler

MTBF

MTBFs = Mean Time Between Failurs

Prof. Bubb TU-München

Low stress level

Simple and often repeated

actions with low time pressure

1

.

10

-3

High stress level

Very complex and seldom

practised actions under time

high pressure

Medium stress level

Complex and not so often

repeated actions with medium

time pressure

1 ∙ 10

-

1

1 ∙

10

-2

33 min

5 min

<30

sec

Categorie

Probability

MTBF

24

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Cockpit Human Factor

Research Project

Kwestionariusz ma 120 stron

2100

anonimowych raportów pilotów

o ostatnich krytycznych zdarzeniach

Ponad

3.200.000

różnych danych

przeanalizowano

25

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

External Threats / Risks

TEC

Technical Problems

failure of a technical system

OPS

Operational

Problems

weather, time pressure

Internal Threats / Risks

SOC

Social Problems

interaction

HUM

Human Error

pilot error

Cockpit Human Factor

Research Project

26

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Cockpit Human Factor

Research Project

Human Error

alone

4,9%

of all critical

incidents

but

different event

configurations

show…..

27

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

1

SOC ONLY

OPS

HUM

TEC

TEC/HUM

OPS/SOC

TEC/SOC

TEC/OPS

OPS/HUM

HUM/SOC

TEC/HUM/SOC

TEC/OPS/HUM

TEC/OPS/SOC

OPS/HUM/SOC

TEC/OPS/HUM/SOC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0,7%

1,2%

4,9%

7,7%

0,9%

1,2%

2,6%

4,1%

8,3%

13,7%

1,9%

2,5%

4,0%

37,8%

9,1%

46.2%

30.8%

14.5%

9.1%

Frequency Distribution

by Event-Configurations

28

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Cockpit Human Factor Research

Project

The most critical event

configuration

>37,8%<

operational problems

+

human error

+

social problems

29

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Cockpit Human Factor Research

Project

In 48 % of all cases

• call outs have not been made

• Considerations have not been made

• Messages have not been transfered, were

overheard or misunderstood

30

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Cockpit Human Factor Research

Project

Problems of social interaction

in a

team increase the amount of

critical incidents by the

factor of

5

31

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

32

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

PREVENTIVE STRATEGIES

1. Pilot Qualification Test and

Selection

D E S C

Diszipline

Self Commitment

Social Competence

Cooperation / Team ability

33

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Pilot Selection and

Qualification

Required standard

Below required standard

Need additional training

Did not finish training

30%

40%

30%

92%
Required
standard

5% Below
required standard
Need additional
training

3%

5%

3% Did not finish training

pilots without Lufthansa test pilots with Lufthansa test

34

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

PREVENTIVE STRATEGIES

2.

Pilot Technical Competence

Training

Hard skills

35

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Pilot Technical Competence Training

• Knowledge of technical systems

• Flying skills for manual and

automatic flight

• Standard Operating Procedures –

SOP`s for

normal and emergency situations

36

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

PREVENTIVE STRATEGIES

3. Pilot Interpersonal Competence

Training

Soft skills

37

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Pilot Interpersonal Competence

Training

-soft skills-

• Communication

– Athmosphere
– Information Transfer
– Information Management

• Leadership and

Teamwork

– Commandability
– Team Ability
– Conflict Management

38

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Pilot Interpersonal Competence

Training

-soft skills-

• Workloadmanagement

– Task management
– Time management

• Situational awareness

– Present position
– Obstacle restrictions
– Wheather situation

39

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Pilot Interpersonal Competence

Training

-soft skills-

5.

Decision Making - FORDEC

• F

FACTS

• O

OPTIONS

• R

RISKS AND BENEFITS

• D

DECISSION

• E

EXECUTION

• C

CROSS-CHECK

40

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

SOP versus FORDEC

41

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Pilot Interpersonal Competence

Training

-soft skills-

6. HUMAN FACTORS TRAINING

SEMINAR

CREW RESOURCE MANAGEMENT CRM

Two day seminar - Every 3 years

Social intelligence and

behaviour

Stress Management
Conflict Management

42

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

“Wild Bill“
Hopson

Yesterday

43

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Today

44

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Best Hierarchie ?

No.1

No.2

No.1

No.2

No.1

No.2

45

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

80%

of all "Human

Errors" in complex

situations can be

avoided with

proper social

interaction

Training of

Social Intelligence and

Interpersonal Competence

because:

46

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

This has to be avoided

47

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

7/8. Preventive strategies

TRAINING and CHECKING in

Simulator

TRAINING and CHECKING in

Simulator

TRAINING and CHECKING in

Simulator

TRAINING and CHECKING in

Simulator

TRAINING and CHECKING in line

operation

48

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Simulator training 4 times per year to manage
emergency situations

tim
e

Simulat
or

Simulat
or

49

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

PREVENTIVE STRATEGIES

9

. Nonpunitive, anonymous reporting

to the flight safety departement

50

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

PREVENTIVE STRATEGIES

10. Publication of incidents and

accidents

by the flight safety departement

! Lessons learnt !

Share your experience

51

Dr Tadeusz T. Kaczmarek

Nethertheless…………!

THANK
YOU

52

Dr Tadeusz T. Kaczmarek