Kaniulacja żył głębokich

• W Stanach Zjednoczonych zakłada się rocznie ponad 150 milionów kaniul do naczyń, w tym do żył głębokich ponad 5 milionów kaniul.

• Procedurę tę wykonuje się w celu: przetaczania płynów, podawania leków, przetaczania krwi, żywienia parenteralnego, monitorowania hemodynamicznego czy prowadzenia hemodializy

• Między 9,38―40,27 % leczonych chorych w trakcie hospitalizacji ma założony cewnik do żyły głębokiej, z czego 30% – to pacjenci leczeni w OIT, a 70% – chorzy leczeni w innych oddziałach.

• Według danych z piśmiennictwa amerykańskiego zabieg kaniulacji żyły centralnej wykonują anestezjolodzy, chirurdzy, lekarze prowadzący terapię, radiolodzy oraz wyspecjalizowane pielęgniarki

• Procedura ta wykonywana jest najczęściej na blokach operacyjnych, oddziałach intensywnej terapii, w pokojach zabiegowych na oddziałach macierzystych.

• Statystyki z 2005 roku podają, że w 58% przypadków stosuje się kontrolę radiologiczną położenia cewnika, a w 38% przypadków jako pomocną i uznaną technikę uważa się ultrasonografię

WSKAZANIA

• * brak możliwości wkłucia do żył obwodowych

• Stosowanie środków o osmolalności powyżej 600-700 m/osm/kg h2o

• Terapia katecholaminami

• Przewidywana długotrwała terapia dożylna

• Konieczność agresywnej płynoterapii

• Pomiar ocż, założenie elektrody endokawitarnej, pomiary hemodynamiczne

• Hemodializa

• Plazmafereza

płynoterapia

• Przepływ w ml/min

  • Obwodowa 14G (pomarańczowa) 343 ml/min

    • 16G – 128 ml/min

    • 18G (zielona) – 103 ml/min

  • Centralne 12 G 225-235 ml/min

  • Centralne 13 G 95-121 ml/min

SCHEMAT BUDOWY CEWNIKA DO HEMODIALIZ

WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA

• Brak umiejętności lekarza wykonującego

• Zaburzenia krzepnięcia

• Zakrzep w obrębie żyły

• Zakażenie okolicy, w której ma być założone wkłucie

• Brak dobrze zaznaczonych orientacyjnych punktów anatomicznych (za rybickim)

 

Kaniulacja żył centralnych –procedura związana ze zwiększoną częstością powikłań.

Ponad 15% kaniulacji to zabiegi powikłane

powikłania mechaniczne 5―19%,

powikłania zakrzepowe 2―26%,

powikłania infekcyjne 5―26% wszystkich przypadków

MOŻLIWE POWIKŁANIA

• Odma opłucnowa i podskórna

• Hydrothorax

• Zator powietrzny

• Zakrzep

• Nakłucie tętnicy

• Tętniak tętnicy

• Krwiak

• Nakłucie przewodu piersiowego

• Uszkodzenie splotu barkowego

• Uszkodzenie ściany naczynia lub serca (tamponada)

• Zaburzenia rytmu w trakcie wprowadzania cewnika

• Niewłaściwa pozycja kaniuli

Przyczyny niepowodzeń i powikłań

•Bliskość ważnych struktur anatomicznych

•Anomalie anatomiczne fizjologiczne

•Anomalie anatomiczne czynnościowe (hipowolemia, zakrzepica)

•Brak dostatecznego doświadczenia

UNIKANIE POWIKŁAŃ

• Ścisłe przestrzeganie wskazań do kaniulacji.

• Przestrzeganie zasad aseptyki.

• Właściwe posługiwanie się sprzętem do nakłuwania naczyń.

• Kontrola radiologiczna pozycji cewnika.

• Stabilne umocowanie cewnika w miejscu jego wprowadzenia i założenie jałowego opatrunku

• okleinowego.

• Właściwa zmiana opatrunku.

• Przestrzeganie zasad higieny przy podłączaniu i zmianie płynów do infuzji, podawaniu leków oraz pomiarach OCŻ.

• Wypełnienie kaniuli roztworem heparyny.

• Usunięcie cewnika w razie wystąpienia odczynu zapalnego.

Miejsca kaniulacji

• Miejsce kaniulacji może stanowić o częstości powikłań.

• Dostęp przez żyłę szyjną wewnętrzną -najniższy odsetek ciężkich powikłań mechanicznych, ale preferowana jest do akcesów utrzymywanych krótkoterminowo (5―7 dni).

• Żyła podobojczykowa -najniższy odsetek powikłań infekcyjnych, polecana do długoczasowego użytkowania; większa możliwość powikłań mechanicznych.

• żyła udowa - wysoki odsetek powikłań zakrzepowych i infekcyjnych. Rekomendowane ograniczenie zastosowania do przypadków, w których odma lub krwawienie nie są akceptowalne.

Metodami ułatwiającymi identyfikację naczynia są: monitorowanie krzywej ciśnienia, monitorowanie wewnątrzprzedsionkowego elektrokardiogramu, usg

USG : 91,5% pacjentów charakteryzuje się prawidłową anatomią naczyń na szyi, opisano szereg nieprawidłowości, które tylko metoda USG może zweryfikować:

• 3,5% pacjentów posiada kilka mniejszych żył w miejsce jednej,

• 1% posiada odległe boczne ułożenia żyły szyjnej,

• 2% charakteryzuje się przyleganiem żyły do tętnicy od strony przyśrodkowej,

• 2,5% nie ma w ogóle żyły szyjnej wewnętrznej.

Usg -szczególnie przy kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej u chorych z nadciśnieniem śródczaszkowym - brak konieczności układania pacjenta w pozycji Trendelenburga, rezygnacji z dotykania i uciskania okolic szyi, mniejszego ryzyka nakłucia tętnicy w tej okolicy.

niezbędna przy kaniulacji osób chorobliwie otyłych.

Powikłania mechaniczne

• tamponada serca- podczas zakładania cewnika lub na skutek uderzania ściany naczynia przez cewnik

• perforacje naczynia lub serca spowodowane dilatatorem, będącym częścią składową zestawu do kaniulacji.

• Osoby dokonujące kaniulacji ostrzega się przed zbyt głębokim wkładaniem dilatatora do naczynia

• Przyczyna zbyt długich rozszerzaczy- uznanie producentów,

Powikłania mechaniczne

Projekcja w osi krótkiej (SAX)

Projekcja w osi długiej (LAX)

Ocena położenia kaniuli w świetle żyły

Wykluczenie obecności odmy

Porównanie dwóch metod (IJV)

Porównanie dwóch metod (IJV)	m. „na punkty anatomiczne”	m. z wykorzystaniem USG
Odsetek powikłań	6-19%
Nakłucie tętnicy	6,3- 9,4 %	1,34%
Krwiak	8,4%	0,4%
HTX	1,7%	0
PTX	2,4%	0
Pierwsza skuteczna kaniulacja	54%	73%
Ilość prób do kaniulacji	2,8	1,4
Czas do kaniulacji	117s	61s

Porównanie dwóch metod (SV)

	m. „na punkty anatomiczne”	m. z wykorzystaniem USG
Odsetek powikłan	1-13%
Ilosc prób do kaniulacji	2,5	1,4
PTX	4,8%	0
Ilosc zużytych zestawów	1,4	1

• 2001 Zalecenia Agency for Healthcare Research and Quality, National Institute for Health-”USG do kaniulacji ż. centralnych- jedna z 11 czynności o najbardziej przekonywującej ilości dowodów

• 2002 Zalecenia NICE-National Institute for Clinical Excellence Wlk Brytania: „rekomendowana jako preferowana technika do planowych kaniulacji ż. szyjnej wewnętrznej”

• 2009 American College of Emergency Physicians : „zastosowanie USG w kaniulacji ż. centralnych- podstawowa umiejętność”

www.criticalusg.pl

Powikłania mechaniczne

• Do urazów mechanicznych dochodzi zazwyczaj w trakcie cewnikowania żyły, jednak może im sprzyjać również niewłaściwe mocowanie cewnika do skóry, w wyniku którego przesuwa się on do wnętrza jam serca i podczas jego skurczów uszkadza śródbłonek.

• W następstwie mikrourazów może pojawić się nadżerka, a podawanie wysokoosmolarnych płynów sprzyja ich przenikaniu do worka osierdziowego.

Powikłania zakrzepowe

• ciężkie, odległe powikłanie cewnikowania żył głębokich

• ryzyko zakrzepicy jest różne w zależności od przyczyn terapii dożylnej.

• Częstość występowania:

  • chorzy otrzymujący żywienie parenteralne 0―33%,

  • chorzy z chorobą nowotworową 0―90%

  • chorzy leczeni w OIT w 0―44%

• Czynniki sprzyjające : podawanie płynów drażniących śródbłonek – chemioterapia, żywienie, obecność cewnika w żyle udowej. Profilaktyka jak zawsze jest najskuteczniejszą metodą.

• Profilaktyka: heparynizowane cewniki, terapia antykoagulantem (znamiennie skuteczna w grupie chorych z nowotworami). Udowodniono, że terapia antykoagulantem nie zwiększa ryzyka krwawienia u chorych z cewnikiem w żyle głębokiej

Powikłania infekcyjne

Źródła infekcji odcewnikowej:

• migracja bakterii ze skóry światłem cewnika w czasie kaniulacji żyły,

• migracja bakterii ze skóry po zewnętrznej powierzchni cewnika w czasie kaniulacji żyły,

• zanieczyszczone płyny infuzyjne,

• krwiopochodne zakażenie cewnika z istniejącego ogniska infekcji

Metody prewencji

• cewniki powlekane chlorhexydyną i sulfadiazyną, minocycliną, rifampicyną i innymi preparatami utrudniającymi tworzenie się biofilmów bakteryjnych;

• cewniki jednoświatłowe (wieloświatłowe –zwiększona powierzchnia wewnątrz światła cewnika);

• dbałość o sterylne warunki w czasie zakładania kaniuli;

• usuwanie cewnika natychmiast kiedy przestaje być potrzebny;

• program edukacyjny (ustawiczny).Rutynowe stosownie impregnowanych kaniul jest medycznie i ekonomicznie uzasadnione w oddziałach, w których bakteriemie odcewnikowe stanowią ponad 2% przypadków.

 

UNIKANIE POWIKŁAŃ

• Ścisłe przestrzeganie wskazań do kaniulacji.

• Przestrzeganie zasad aseptyki.

• Właściwe posługiwanie się sprzętem do nakłuwania naczyń.

• Kontrola radiologiczna pozycji cewnika.

• Stabilne umocowanie cewnika w miejscu jego wprowadzenia i założenie jałowego opatrunku

• okleinowego.

• Właściwa zmiana opatrunku.

• Przestrzeganie zasad higieny przy podłączaniu i zmianie płynów do infuzji, podawaniu leków oraz pomiarach OCŻ.

• Wypełnienie kaniuli roztworem heparyny.

• Usunięcie cewnika w razie wystąpienia odczynu zapalnego.

Pakiet kaniulacji żył centralnych składa się z 5 kluczowych elementów:

1. Higiena rąk.

2. Maksymalna profilaktyka zakażeń w czasie zakładania dostępu naczyniowego.

3. Stosowanie antyseptyków do skóry na bazie chlorheksydyny.

4. Optymalny wybór miejsca wkłucia, z preferencją żyły podobojczykowej dla cewników nietunelizowanych.

5. Codzienna ocena konieczności pozostawienia wkłucia, z natychmiastowym usunięciem cewników niepotrzebnych.

Metoda Seldingera

Zasady uzyskiwania centralnego dostępu żylnego

→ Opracowanie na zlecenie Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii i Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

Zasady uzyskiwania centralnego dostępu żylnego

Rozdział 1 – Przygotowanie pacjenta

1. Rozmowa z chorym - należy pacjentowi przedstawić:

a) cel wprowadzenia cewnika,

b) sposób jego wprowadzenia

c) możliwe powikłania zabiegu,

d) niebezpieczeństwa związane z utrzymaniem centralnego cewnika i sposoby,

e) zapobiegania im,

f) zakres współpracy oczekiwanej ze strony pacjenta.

2. Przygotowanie okolicy wkłucia:

a) chorego wykąpać, a jeśli nie jest to możliwe - to starannie umyć kończyny górne, klatkę piersiową i szyję pacjenta wodą z mydłem,

b) u chorego owłosionego ogolić skórę szyi i klatki piersiowej od żuchwy po sutki, zgolone włosy usunąć i ponownie zmyć skórę mydłem i dużą ilością wody,

c) jeżeli chory jest po operacji, nałożyć na rany czyste opatrunki,

d) na 20-30 minut przed zabiegiem podać choremu lek przeciwbólowy w celu zmniejszenia dolegliwości związanych z niewygodną pozycją w czasie wprowadzenia cewnika.

3. Wybór miejsca i sposobu wkłucia, wybór cewnika.

→ Podstawą wyboru miejsca wkłucia i rodzaju cewnika jest przeznaczenie wprowadzonego cewnika, umiejętności lekarza wykonującego zabieg, a także stan pacjenta:

a) wysoki i środkowy dostęp szyjny, jak również dostęp przez żyły kończyny górnej, służą do krótkotrwałego, kilkudniowego wykorzystania,

b) dostęp przez żyłę szyjną zewnętrzną jest szczególnie wskazany u chorych z zaburzeniami krzepnięcia,

c) dostęp do kąta żylnego (sposobem Haapaniemi i dostępy podobojczykowe są przeznaczone do długotrwałego wykorzystania (żywienie pozajelitowe, dializa pozaustrojowa),

d) cewniki tunelizowane przeznaczone są do długoterminowego wykorzystywania (żywienie pozajelitowe),

e) cewniki specjalne (Broviaca, Groshonga, do dializ tunelizowane, z komorą podskórną czyli z "portem") przeznaczone są dla chorych wymagających przewlekłego dostępu żylnego, a pozostających poza szpitalem (żywienie pozajelitowe w domu, dializy w przypadku braku możliwości wykonania odpowiedniej przetoki tętniczo-żylnej, chemioterapia).

Rozdział 2

Niezbędny sprzęt

Niezależnie od wybranego, w zależności od potrzeb, cewnika i zestawu wprowadzającego, należy przygotować:

1. Dodatkowy zestaw wprowadzający umożliwiający zastosowanie metody Seldingera.

2. Zestaw jałowy:

a) co najmniej 3 serwety o wymiarach co najmniej 60x60 cm,

b) 30 gazików 10x10 cm,

c) 4 opinaki,

d) ostrze chirurgiczne,

e) penseta chirurgiczna,

f) imadło chirurgiczne,

g) szew niewchłanialny skórny z igłą,

h) nożyczki chirurgiczne,

i) kleszczyki Peana,

j) 2 strzykawki 10 ml,

k) 2 igły nr 1,0 lub 1,2,

l) 2 igły nr 0,8

3. 50 ml 1% lidokainy.

4. 20 ampułek 0,9% NaCl po 10 ml

5. Spirytus

6. Povidone-jodyna 6 lub 10%

7. Plaster opatrunkowy niealergizujący, ewentualnie opatrunki typu op-site.

Rozdział 3

Warunki wprowadzania cewnika

1. Cewnik do żyły centralnej wprowadza się w warunkach jałowości chirurgicznej.

2. Planowe wprowadzanie cewnika do żyły centralnej powinno się odbywać w bloku operacyjnym.

3. Najkorzystniejsze jest wyznaczenie jednej sali operacyjnej (zabiegowej) tylko do planowego wprowadzania cewnika. Jeżeli jest to niemożliwe, zabieg wprowadzania cewnika musi być wykonywany jako pierwszy danego dnia.

4. Dopuszcza się wprowadzanie cewnika do żyły głównej poza blokiem operacyjnym, jeśli sala spełnia warunki sali operacyjnej (np. odpowiednio czysta i wyposażona sala zabiegowa w szpitalu bez bloku operacyjnego).

5. Sala przeznaczona do wkłuć powinna być wyposażona w:

a) umywalkę, dystrybutor mydła w płynie i środka do odkażania rąk,

b) stół operacyjny lub wózek, z możliwością uzyskania pozycji Trendelenburga,

c) monitor EKG,

d) stolik (wózek) na sprzęt,

e) szafy na niezbędne wyposażenie,

f) lampę bezcieniową,

g) lampę bakteriobójczą,

h) możliwość wykonania badania rtg (najlepiej skopii, jeśli nie jest to możliwe - to zdjęcia); jest to ważne zwłaszcza u pacjentów, którym wszczepia się cewnik nie nadający się do repozycji, którym wszczepiono liczne cewniki w przeszłości lub u których poprzednie wkłucia były trudne albo nie udały się.

6. Jeżeli do wkłuć wykorzystuje się zwykłą salę operacyjną, to:

a) u pacjenta niezakażonego zabieg wykonuje się na sali "czystej", w pierwszej kolejności, przed innymi zabiegami,

b) u pacjenta zakażonego (ropienie rany, przetoka, chory z ciężką infekcją) zabieg wykonuje się na sali "septycznej" (ale starannie oczyszczonej) przed innymi zabiegami, lub na sali "czystej" po innych zabiegach.

7. Przed wprowadzeniem cewnika lekarz wykonujący zabieg:

a) zmienia odzież na ubranie operacyjne, maskę i czapkę,

b) myje ręce jak do operacji,

c) dezynfekuje ręce środkiem odkażającym,

d) wkłada jałowy fartuch operacyjny,

e) wkłada jałowe rękawiczki operacyjne.

8. Przygotowanie do zabiegu miejsca wkłucia polega na:

a) dwukrotnym odkażeniu szerokiego pola spirytusem,

b) dwukrotnym odkażeniu pola powidone - jodyną w aerozolu lub w płynie,

c) starannym obłożeniu pola co najmniej trzema "twardymi" jałowymi serwetami. Wymiar serwet nie może być mniejszy niż 60x60 cm. Odsłonięte pole powinno obejmować co najmniej trzy potencjalne miejsca wkłucia, żeby w razie niepowodzenia w identyfikacji naczynia nie zachodziła konieczność wykonywania wszystkich czynności od początku.

Rozdział 4

Wykonanie wkłucia

1. Wprowadzenie cewnika do żyły poprzedza się znieczuleniem miejscowym i próbą identyfikacji naczynia cienką igłą.

2. Znieczulenie nasiękowe wykonuje się 1% lidokainą bez adrenaliny.

3. Do identyfikacji żyły, wypełniania cewnika i układu zewnętrznego używa się roztworu fizjologicznego soli kuchennej z otwieranych doraźnie szklanych ampułek.

4. Do identyfikacji żyły i wypełnienia cewnika używa się innych igieł i strzykawek niż do znieczulenia miejscowego.

5. Przy wszczepianiu cewnika do długotrwałego stosowania (cewnik Broviaca, Groshonga, z komorą podskórną, cewnika tunelizowanego) zaleca się zmianę rękawiczek po wprowadzeniu do żyły kaniuli, a przed wprowadzeniem cewnika.

6. Po wprowadzeniu cewnika należy umocować go do skóry szwem chirurgicznym, niewchłanialnym w odległości nie mniejszej niż 3 cm od miejsca wprowadzenia cewnika pod skórę.

7. Cewnik należy połączyć z układem zewnętrznym (przedłużacz typu loc zaopatrzony w zatrzask lub kranik), wypełniony roztworem fizjologicznym soli kuchennej; lub zamknąć odpowiednim zatrzaskiem i korkiem, lub korkiem z membraną.

8. Po zmyciu ze skóry resztek krwi i spryskaniu skóry środkiem odkażającym nakłada się jałowy opatrunek na miejsce wkłucia, a w razie potrzeby - również opatrunek uciskowy.

9. W czasie wykonywania wkłucia należy ograniczyć rozmowy z pozostałym personelem sali zabiegowej do niezbędnego minimum. Należy pamiętać, że pacjent jest przytomny i trzeba go uprzedzać o kolejno podejmowanych czynnościach, natomiast nie wolno go straszyć niepotrzebnym bałaganem

Rozdział 5

Postępowanie po wkłuciu

1. Po wprowadzeniu cewnika, jak również i po nieudanej próbie nakłucia żyły centralnej obowiązuje wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej. Skierowanie na zdjęcie rtg należy napisać następująco: Proszę o rtg klatki piersiowej AP (bez kontrastu). Gdzie jest koniec cewnika? Czy płuca są rozprężone?

2. W przypadku nieudanej próby cewnikowania żyły centralnej nie wolno podejmować próby wkłucia po stronie przeciwnej przed upływem 12 godzin i bez wykonania kontrolnego zdjęcia rtg klatki piersiowej.

3. Każde wkłucie powinno mieć swoją dokumentację pod postacią karty wkłucia. Karta ta powinna znajdować się w historii choroby. Zakłada ją lekarz wykonujący zabieg.

Rozdział 6

Dokumentacja

Karta wkłucia powinna zawierać:

a) imię i nazwisko, wiek, nr ks. głównej pacjenta,

b) datę wykonania wkłucia i miejsce wykonania (nr sali),

c) okolicę wkłucia,

d) dane dotyczące dodatkowych zabiegów (tunelizacje i inne),

e) typ cewnika (ew. nr katalogowy),

f) rodzaj opatrunku,

g) rodzaj układu zewnętrznego,

h) czas wykonania zabiegu,

i) komentarz.

Rozdział 7

Odstępstwa od powyższych zasad

1. Wkłucie do żyły głównej można wykonać na łóżku u pacjenta w stanie zagrożenia życia lub jeżeli transport do sali o odpowiednich warunkach stanowi zagrożenie dla pacjenta. Wkłucie tak uzyskane należy traktować jako potencjalnie zakażone i w przypadku wystąpienia objawów infekcji należy natychmiast usunąć cewnik.

2. W przypadku wprowadzania cewnika poza przeznaczonym do tego pomieszczeniem należy zachować wszystkie pozostałe zasady jałowego postępowania.

3. Obowiązuje także wykonanie zdjęcia rtg klatki piersiowej i założenie odpowiedniej dokumentacji.

Cewnikowanie żył centralnych u dzieci

• zarówno u dzieci jak i dorosłych jest zabiegiem inwazyjnym,

• polega na umieszczeniu cewnika w żyle głównej w taki sposób, aby jego koniec znalazł się w żyle głównej dolnej poniżej ujścia żył nerkowych lub w żyle głównej górnej przy ujściu do prawego przedsionka.

• Cewniki są zakładane z dostępu przez żyły szyjne wewnętrzne, podobojczykowe lub udowe

• Do długotrwałej terapii – np. żywieniowej, chemioterapii – stosowane są tunelizowane cewniki centralne.

• Proksymalny koniec umieszczany jest pod kontrolą RTG w żyle głównej górnej, a dystalny przeprowadzany przez tunel podskórny i umieszczony na przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Powikłania mechaniczne u dzieci

• *wynaczynienie roztworu do żywienia dożylnego do jamy opłucnej oraz do jamy otrzewnej u 8-tygodniowego wcześniaka

• * niewydolność oddechowa i zapalenie otrzewnej u 7-kg dziecka w następstwie kaniulacji żyły udowej

• autorzy zwracają uwagę na wieloczynnikową etiologię powikłania: wielokrotne kaniulacje naczyń centralnych w przeszłości, dużą ruchliwość dziecka, kacheksję, zastosowanie sztywnego cewnika wykonanego z polietylenu oraz podaż roztworów hiperosmolarnych.

• Jatrogenna pleuropneumonia jako powikłanie cewnikowania żył centralnych u noworodka

Marlena Jakubczyk1, Magdalena Chrzanowska3, Małgorzata Apanasiewicz2, Małgorzata Chrupek3, Roman Kaźmirczuk2, Marika Reszczyńska3, Andrzej I. Prokurat3, Zbigniew Szkulmowski1, Krzysztof Kusza1

Anna Powrózek1, Artur Mazur2,3, Małgorzata Nowak-Plęs1, Janusz S.Witalis Hydrothorax jako późne powikłanie kaniulacji żył centralnych w neonatologii – opis przypadku

Celem ich ograniczenia należy przestrzegać następujących zasad:

• zabieg należy wykonać w warunkach sali operacyjnej pod kontrolą USG lub RTG;

• należy dostosować rozmiar cewnika do średnicy naczyń u dziecka;

• nie należy używać nadmiernej siły dla pokonania oporów podczas wprowadzania cewnika lub prowadnicy do naczynia;

• poprawność położenia cewnika należy potwierdzić badaniem radiologicznym;

• przed użyciem cewnika należy sprawdzić możliwość swobodnego wypływu krwi przez jego światło

• Śmiertelność z powodu powikłań związanych z kaniulacją żył centralnych ocenia się na 0,02-1,5%

OPIS PRZYPADKU

17-letnia chora była leczona od 12 dni w OIT z powodu zatrucia lekami z grupy trójcyklicznych przeciwdepresyjnych (amitryptylina), przeciwdrgawkowych (amizepin) i neuroleptyków (chlorprotiksen). Przyjęta została w stanie ogólnym bardzo ciężkim, w głębokiej śpiączce mózgowej (GCS = 3 pkt), z zaburzeniami oddychania, niskim ciśnieniem tętniczym, wiotkością mięśni, brakiem odruchów, szerokimi, równymi, niereagującymi na światło źrenicami. Chorą zaintubowano, wdrożono oddech zastępczy.

Z powodu znacznego stężenia leków w surowicy, pacjentkę poddano trzydziestogodzinnemu zabiegowi hemoperfuzji przez dwuświatłowy cewnik firmy Arrow 8F (USA) o przekroju 4,0 mm, wprowadzony do prawej żyły podobojczykowej po prowadnicy (dostęp według Aubaniac). Położenie końca cewnika skontrolowano radiologicznie.

W 10 dobie pobytu pacjentka odzyskała świadomość, była logiczna, okresowo splątana i pobudzona, spełniała proste polecenia. W 11 dobie hospitalizacji została rozintubowana. Po usunięciu rurki intubacyjnej wystąpiły liczne napady kaszlu.

W następnej dobie zdecydowano się usunąć cewnik do hemodializy. Zabieg wykonano w pozycji leżącej. W kilkanaście sekund później u chorej doszło do napadu kaszlu z przyjęciem siedzącej pozycji ciała, po paru następnych sekundach do utraty świadomości, bezdechu, utraty napięcia mięśniowego, centralnej sinicy, bezwiednego oddania moczu i stolca.

Na monitorze EKG pojawiła się bradykardia zatokowa do 25 min, wysycenie hemoglobiny tlenem obniżyło się do 45% przy zachowanej fali tętna, którą także wyczuwano na tętnicach szyjnych. Rozpoczęto oddech zastępczy przez maskę twarzową workiem AMBU podłączonym do źródła tlenu o przepływie 10 l/min, kontynuowano przez cztery minuty do powrotu własnego oddechu chorej. W tym czasie wzrosło wysycenie hemoglobiny tlenem do 85%

Zmiany ustąpiły po wentylacji 100% O2, chora odzyskała przytomność, objawy splątania ustąpiły po ok. 12 godzinach.

Obserwowany zator powietrzny był prawdopodobnie do uniknięcia

Usuwanie szerokich kaniul dializacyjnych powinno odbywać się u spokojnych pacjentów

Fakt niepełnej współpracy wynikający ze splątania oraz napady kaszlu spowodowane długim okresem intubacji zwiększyły ryzyko zatoru powietrznego

Przypadkowe wprowadzenie śluzy naczyniowej do tętnicy podobojczykowej lewej podczas cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej

Wojciech R. Dąbrowski, Jadwiga T. Biernacka, Edyta Kotlińska, Andrzej Nestorowicz

NIEZAMIERZONA KANIULACJA TĘTNICY PODOBOJCZYKOWEJU PACJENTKI PODDANEJ CHIRURGICZNEJ REWASKULARYZACJI MIĘŚNIA SERCOWEGO

Do przypadkowego nakłucia tętnicy szyjnej wewnętrznej dochodzi w około 7% przypadków, zwłaszcza u osób młodych i w stanie wyniszczenia- prace opublikowane do 2002 r.

Częściej do nakłucia tętnicy dochodzi w pozycji zwrócenia głowy w stronę przeciwną do kaniulowanej

Badania Augoustidesa i wsp. wykazały znamiennie niższy odsetek powikłań przy cewnikowaniu żyły szyjnej z użyciem wizualizacji ultrasonograficznej

Brak możliwości kontroli radiologicznej lub ultrasonograficznej skłania do stwierdzenia, że jedynym, pewnym wykluczeniem niezamierzonego, dotętniczego wprowadzenia cewnika jest natychmiastowe wykonanie badania gazometrycznego zaaspirowanej krwi

CHYLOTHORAX-

• nabyty na skutek urazu mechanicznego, chirurgicznego lub zakładania wkłucia centralnego po stronie lewej. Wysięk limfatyczny w opłucnej utrzymuje się długo i wymaga drenażu lub okresowych nakłuć opłucnej

• Diagnostyka- barwienie płynu z opłucnej Sudanem III wykrywa obecność kropelek tłuszczu

• Dla potwierdzenia- ew. limfografia lub błękit metylenowy do żołądka

• Leczenie

  • Dawniej- do śmierci pacjenta z powodu utraty białek i kacheksji

  • Aktualnie:

    • żywienie enteralne z ograniczeniem tłuszczu do 1 g/l

    • TPN

    • Prowadzi do samoistnego zamknięcia uszkodzenia

  • Utrzymywanie się drenażu > 1500 ml na dobę (dzieci> 100 ml/kg) lub powyżej 2 tygodnie jest wskazanie do chirurgicznego zamknięcia przetoki

  • W ostateczności podwiązania przewodu piersiowego (złe wyniki odległe)

  • SOMATOSTATYNA

    • Hamuje wydzielanie chłonki

    • Redukuje przepływ trzewny

    • Redukuje wydzielanie elektrolitów i wody przez jelita

    • Po raz pierwszy w leczeniu chylothoraxu u dzieci w 1998

    • Pozytywny efekt po 5-6 dniach. Z 35 noworodków 1 nie zareagował na terapię, u 3 nawrót chylothoraxu

Kaniulacja żył centralnych drogą żył obwodowych(PCVC – percutaneous central venouscatheter, ECC – epicutaneo – cava – catheter

• Jest rekomendowana jako podstawowy dostęp do naczyń centralnych na oddziałach intensywnej terapii noworodka, w szczególności u noworodków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała wymagających żywienia pozajelitowego

• technika

  • łatwa, stosunkowo bezpieczna (szczególnie przy stosowaniu kaniul silikonowych o odpowiednim rozmiarze w stosunku do masy ciała),

  • cewnik może być utrzymany nawet przez kilka tygodni

  • Nie jest pozbawiona ryzyka powikłań

• powikłania późne :

  • infekcyjne miejscowe i uogólnione,

  • zatorowo-zakrzepowe

  • hydropericardium, hydrothorax, hemothorax, hydromediastinum .

  • akumulacja płynu infuzyjnego w następstwie kaniulacji żył centralnych w przestrzeni podpajęczynówkowej (końcówka cewnika w splocie lędźwiowym), miedniczce nerkowej (końcówka cewnika w żyle nerkowej), jamie otrzewnowej, przestrzeni zaotrzewnowej

• Nieprawidłowe położenie cewnika

  • Cewnik zakładany przez żyłę kończyny górnej może przez żyły klatki piersiowej przejść do żyły drugiej kończyny, lub wniknąć do żyły szyjnej wewnętrznej. Przy wprowadzaniu zbyt długiego odcinka cewnik może przejść przez prawy przedsionek i prawą komorę i dostać się do tętnicy płucnej

• prawidłowe położenie cewnika nie gwarantuje braku powikłań kaniulacji PCVC

• Hydrothorax należy do potencjalnie zagrażających życiu powikłań cewnikowania żył centralnych.

• Mechanizm niejasny- hiperosmolarny płyn infuzyjny oraz sam cewnik mogą niszczyć ścianę naczynia przez mechaniczne i chemiczne drażnienie śródbłonka, co skutkuje rozwojem zapalenia, zwiększoną przepuszczalnością i w konsekwencji powstaniem perforacji

• gdy cewnik kończy się w lewej żyle podobojczykowej czy szyjnej istnieje większe ryzyko uszkodzenia naczynia i przebicia jamy opłucnowej- niekontrolowane minimalne przemieszczanie się cewnika wskutek ruchów szyi, kończyn, oddychania, pracy serca

• Sprzyjają temu anatomiczne warunki tej okolicy, tj. kąt prosty pomiędzy żyłą bezimienną lewą a żyłą główną górna.

• Opisywano dwa przypadki ostrej niewydolności oddechowej z powodu jednostronnego wysięku opłucnowego u skrajnie małych wcześniaków z cewnikami centralnymi, spowodowane samoistnym przemieszczeniem się cewnika poprzez prawe serce, w jednym przypadku do prawej tętnicy płucnej, w drugim przez foramen ovale do lewego przedsionka i prawej żyły płucnej.

• W obu przypadkach było to powikłanie późne – w 10. i 19. dobie prawidłowo funkcjonującego cewnika

cewnikowanie żyły głównej dolnejz dostępu przezlędźwiowego

• Po raz pierwszy technika została opisana przez Kenneya w 1985 roku. W 1995 roku Gupta po raz pierwszy opisał przezlędźwiowe cewnikowanie żyły głównej dolnej dla potrzeb hemodializy

• Cewniki zakładane z dostępu przezlędźwiowego są używane

• do żywienia pozajelitowego, pobierania komórek macierzystych

• o transplantacji szpiku kostnego, systemowej chemioterapii jak też hemodializy. Większość powikłań związanych z zastosowaniem cewników do żył centralnych jest niezależna od miejsca wyboru dostępu naczyniowego chociaż ich liczbowe występowanie może być różne.

→ Powikłaniem dostępu przezlędźwiowego, nie występującym w przypadku typowych dostępów do żył centralnych, jest przemieszczenie się cewnika do żył biodrowych lub do przestrzeni zaotrzewnowej, przeważnie niepowodujące istotnych następstw klinicznych.

→ Przezlędźwiowa kaniulacja żyły głównej dolnej jako alternatywny dostęp naczyniowy do hemodializy Leś J.1, Grzesiak J. Łabuś M., Kade G, Żelichowski G, Brzozowski K. Żukowski P, Wańkowicz Z, Rybicki

→ Przy próbie cewnikowania żyły głównej dolnej- szczególnie powyżej poziomu kręgu L3 może dojść do uszkodzenia naczyń nerkowych, miedniczki nerkowej lub moczowodu.

→ Biswal i wsp. podali, że średni czas drożności przezlędźwiowego cewnika dializacyjnego wynosi 250 dni .

→ Przewidywany udział czynnych cewników zakładanych do żyły głównej dolnej po 6 miesiącach funkcjonowania wyniósł 55%, a po 12 miesiącach 29% wszystkich stosowanych cewników

Żyła szyjna wewnętrzna u chorych po endarterektomii tętnicy szyjnej zachowuje drożność, a jej cewnikowanie jest bezpieczne Khatri V.P. i wsp.Annals of Surgery, 2001; 233: 282-286

→ Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie średnicy żyły szyjnej w grupie badanej (po stronie operowanej) i w grupie kontrolnej; we wszystkich przypadkach zachowana była drożność naczynia. Za pomocą opracowanej przez autorów metody cewnikowania żyły przy ułożeniu szyi w pozycji neutralnej (bez rotacji) odsetek powodzeń w grupie badanej wyniósł 95,2% wobec 98,4% w grupie kontrolnej. Natomiast przy rotacji szyi obydwa te odsetki były istotnie mniejsze (odpowiednio: 80,5% i 87,1%). Po zrotowaniu szyi tętnica szyjna w 87% (grupa kontrolna) lub 82% (grupa badana) przemieszczała się tak, że znajdowała się bezpośrednio za żyłą szyjną wewnętrzną, co zwiększało ryzyko jej nakłucia.

Wniosek: Metoda wyznaczania orientacyjnych punktów topograficznych na szyi, opracowana przez autorów doniesienia, ułatwiająca przezskórne cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej, jest skuteczna. Największy odsetek powodzeń osiąga się, wykonując zabieg przy ułożeniu szyi w pozycji neutralnej. Wcześniejsza endarterektomia szyjna nie jest przeciwwskazaniem do cewnikowana żyły szyjnej, ponieważ nie zmienia wielkości żyły, jej drożności ani stosunków anatomicznych okolicy.

Masywny krwiak szyi jako powikłanie kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej[ Giant neck haematoma and airway obstruction as a complication of the internal jugular vein cannulation ]

Zakładanie cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej może być powikłane krwawieniem i krwiakiem w miejscu wkłucia, który spowodować może częściową niedrożność, a nawet całkowite zamknięcie światła tchawicy.Opis przypadku. Przedstawiamy przebieg leczenia 61-letniej chorej ze szpiczakiem mnogim typu Bence-Jonesa, u której w następstwie założenia typową techniką cewnika dializacyjnego doszło do powstania olbrzymiego krwiaka obejmującego szyję, schodzącego do mostka i napinającego skórę, zablokowania tchawicy i narastania duszności, aż do bezdechu włącznie. Intubacja stała się możliwa dopiero po częściowym chirurgicznym usunięciu krwiaka. Wyciek krwi ze znacznie poszerzonego otworu wejścia cewnika dializacyjnego do żyły szyjnej wewnętrznej prawej opanowano uszczelniającym szwem kapciuchowym. Po przetoczeniu KKCz, FFP i podaniu wapnia uzyskano znaczne zmniejszenie krwawienia, które całkowicie ustąpiło dopiero w 4 dobie pobytu chorej w OIT. Nie obserwowano ubytków neurologicznych.

Omówienie i wnioski. U chorych ze szpiczakiem typu Bence-Jonesa występują objawy skazy krwotocznej, będącej wynikiem reakcji białka monoklonalnego z osoczowymi czynnikami krzepnięcia; ponadto w przebiegu chemioterapii i dializy ściany żył stają się cienkie i podatne na rozciąganie. Z uwagi na to tacy pacjenci wymagają dłuższej, ścisłej obserwacji po kaniulacji dużych naczyń.