Leki poprawiające pracę serca (p.p.s.)

1. inotropowo (+) → wzrost siły skurczu

2. poprawa pracy serca, stosowane w niewydolności:

1. glikozydy nasercowe

2. nieglikozydowe leki nasercowe

3. wazodilatory

Niewydolność krążenia - przepływ krwi nie pokrywa zapotrzebowania metabolicznego tkanek

przewlekła ostra

1. glikozydy nasercowe

2. leki moczopędne

3. inhibitory konwertazy angiotensyny → rozszerzają naczynia krwionośne (blokują przejście angiotensyny I w angiotensynę II)

4. β-andenolityki → nie wszystkie, tylko 3 związki:

1. karwedilon

2. metoprolol

3. bisoprolol

5. antagoniści receptora aldosteronu (odgrywa rolę w niewydolności), np. spironolakton

glikozydy nasercowe

hamowanie błonowej ATP-azy Na⁺, K⁺

wzrost Na⁺ w kom.

wzrost Ca²⁺ w kom.

Napływ Ca²⁺ przez uwalnianie Ca²⁺ z ER

wolne kanały Ca²⁺

wiązanie Ca²⁺ z tropomiozyną

włączenie aktyny

współdziałanie aktyny z miozyną

skurcz sarkomeru → inotrop. (+)

• inotropizm (+)

• batmotropizm (+)

• tonotropizm (+) działanie glikozydów nasercowych

• chronotropizm (-)

• dromotropizm (-)

Główne efekty działania glikozydów nasercowych (G.N.)

• umiarkowana poprawa frakcji wyrzutowej

• wzrost tolerancji wysiłku

• wzrost napięcia n. X

• spadek napięcia układu współczulnego

Efekt działania G.N. zależy od ich stężenia w surowicy.

Optymalne stężenie dla digoksyny (biotransformacja w wątrobie + sprzęganie w kwasem glukuronowym): 0,7 - 1,5 ng/ml; inne metabolizowane przez nerki, wydalane w formie nie zwiększonej / zmniejszonej...?

W niewydolności serca G. N.:

• słabo podnoszą częstość skurczów

• słabo obniżają frakcję wyrzutową ??

fenytoina, lidokaina, esmolol → leki antyarytmiczne

Główne wskazania do stosowania G. N.:

• chorzy z objawami niewydolności serca i migotaniem przedsionków z szybką czynnością komór

• chorzy z rytmem zatokowym w przypuszczaniu dysfunkcji skurczowej LK z objawami niewydolności serca utrzymującymi się pomimo leczenia IKA (Inhibitory Konwertazy Angiotensynowej) i diuretykami

Działanie G. N. Może być modyfikowane przez:

1. zaburzenia elektrolitowe → spowodowane np. środków diuretycznych (np. tiozydowe leki moczopędne → spadek poziomu K+) + silne środki → środki pętlowe, np. furosemid → zaburzenia elektrolitowe....*→ podawać K+ doustnie (np. jako KCl)

1. hipokaliemia → wzrost działania (nasilanie)

2. hiperkalcemia → wzrost działania (nasilanie)

2. choroby, np.:

1. świeży zawał serca (→ zaburzenia rytmu i przewodzenia)

2. nadczynność tarczycy → wzrost wrażliwości na G. N.

3. niewydolność nerek → niewydalanie G. N.

4. niewydolność oddechowa (skłonność do występowania niemiarowości)

3. leki

1. wzrost wrażliwości na G. N.:

• kaliuretyki

• sole wapnia

• aminy katecholowe

• kortykosterydy

• glukoza

• insulina, inhibitory MAO

2. nasilające zaburzenia przewodnictwa:

• werapamil

• ditiazem

• aminodaron

• β-adrenolityki

powodujące wzrost stężenia G. N. We krwi:

• chinidyna

• antagoniści wapnia

• wzmagające metabolizm wątrobowy (induktory enzymatyczne)

• barbiturany

• fenylobutazon

• fenytoina

Przeciwwskazania do G. N.

• blok przedsionkowo-komorowy IIº i IIIº

• zespół WPW (Wolta-Parkinsona-Write'a)

• kardiomiopatia przerostowa

• niewydolność rozkurczowa LK

• zespół tachykardia-bradykardia

Działania niepożądane:

• przedawkowanie (prowadzi do zwolnienia AS) → łatwe bo mała rozpiętość między dawka terapeutyczna a toksyczną

• zaburzenia rytmu

• barwne widzenie w kolorze żółto-zielonym

Dobutamina

1. powoduje:

1. inotrop. (+)

2. stymuluje rec. β₁, β₂ (α₁ → gdy w zwiększonych dawkach)

3. wzrost kurczliwości mięśnia sercowego

4. podnosi rzut skurczowy i minutowy

5. zmniejsza opór obwodowy

2. wskazania:

1. zastoinowa niewydolność krążenia

2. ostra dysfunkcja komorowa w następstwie niedokrwienia, zawału czy zatorowości płucnej

3. działania niepożądane

1. przyspieszenie czynności serca w dawce powyżej 15μg/kg/min

2. nudności

3. bóle głowy

4. odwracalna hipokaliemia i hipomagnezemia

Dopamina:

1. działanie jest związane z wpływem na rec. dopaminowe1 (DA1) → postsynaptyczne

Receptor		Efekt
DA1	- postsynaptyczny	rozkurcz naczyń, hamowanie uwalniania NA
DA2	- presynaptyczny	hamowanie uwalniania NA
α1	- postsynaptyczny	skurcz naczyń tętnic i żył
α2	- postsynaptyczny	skurcz naczyń tętnic i żył
	- presynaptyczny	hamowanie uwalniania NA; tu głównie występuje
β1	- postsynaptyczny	inotrop. (+), chrono. (+), dromo. (+)

2. działanie na poszczególne receptory zależy od wielkości dawki:

1. niska → 0,5 μg/kg/min → pobudzenie DA1, DA2

2. średnia → 2-5 μg/kg/min → pobudzenie β₁

3. wysoka → 5-10 μg/kg/min → β₁>α

15-20 μg/kg/min → α>β₁

pobudzenie DA1 i DA2 → rozkurcz naczyń obwodowych, hamowanie uwalniania NA

3. wskazania:

1. wstrząs kardiogenny

2. ostra niewydolność prawokomorowa

3. przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia

4. obrzęk płuc

4. działania niepożądane:

1. tachykardia

2. wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen

3. bóle głowy

4. wzrost ciśnienia tętniczego

5. nudności

6. wymioty

7. niepokój

8. dodatkowo komorowe zaburzenia rytmu

Glukagon:

1. powoduje:

1. inotrop. (+)

2. wzrost poziomu glukozy

3. wzrost siły skurczu

4. wzrost objętości minutowej

5. wzrost ciśnienia krwi

2. mechanizm działania związany jest ze wzrostem poziomu cAMP, ale nie poprzez rec. β-adrenergiczny

Inhibitory fosfodiesterazy trzeciej (PDEIII):

1. działają inotropowo (+), np.:

1. Amrinom

• wzrost stężenia cAMP → poprzez hamowanie jego rozkładu do 5'AMP

• stosowany w:

1. niewydolności krązenia

2. zespole małego rzutu po wszczepieniu pomostów aortowo-wieńcowych

3. oczekiwaniu na przeszczep serca

2. Milrinom

3. Enoksymon

4. Wesnarinon

• działania niepożądane

1. trombocytopenia

2. uszkodzenia wątroby

3. zaburzenia rytmu (arytmia)

4. zaburzenia ze strony p.p.

• Dodatkowe leki poprawiające pracę serca → uwrażliwiają komórki a działanie Ca²⁺ (w Polsce jeszcze nie zarejestrowane):

1. Pimokedan

2. Lewosimendan

β-adrenolityki s blokują rec. β w niewydolności serca

1. przykłady:

1. karwedilol

2. bucindalol

3. bisoprolol

4. metoprolol

5. nebiwolol

2. w wyniku ich stosowania:

1. wzrost frakcji wyrzutowej

2. poprawa relaksacji komory

3. spadek ciśnienia wypełnienia

4. spadek zaklinowania

5. poprawa pracy czynnościowej NYHA

6. poprawa tolerancji wysiłku

3. leczenie β-adrenolitykami → zacząć od bardzo małych dawek → potem zwiększać

Antagoniści receptorów aldosteronu → w układzie sercowo-naczyniowym:

• spadek aktywności baroreceptorów

• wzrasta działanie presyjne

• sprzyja włóknieniu mięśnia sercowego

• dodatkowe działanie proarytmiczne

• wzrost produkcji wolnych rodników

Inhibitory konwertazy angiotensynowej (IKA), np. enalapryl

angiotensyna działa na rec. angiotensynowe: ATII i głównie ATI → wolsartan → lek blokujący rec. ATI; stosowany w nadciśnieniu (kiedyś w niewydolności serca)

Leki przeciwarytmiczne ( dodatkowo p.p.s.)

Klasa I - blokujące kanał sodowy
	A	umiarkowane zwolnienie przewodzenia umiarkowane zwolnienie czasu trwania potencjału czynnościowego: chinidyna prokainamid dizopyramid
	B	minimalne zwolnienie przewodzenia skrócony czas potencjału czynnościowego lidokaina meksyletyna tokaina fenytoina
	C	znaczne zwolnienie przewodzenia minimalne wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego flekaina enkaina propafenon moryzycyna
Klasa II - blokujące rec. β
Klasa III - blokujące kanał K^+		wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego amiodaron bretylium sotalol ibutilid
Klasa IV - blokujące kanał Ca^2+

Chinidyna:

1. powoduje

1. spadek pobudliwości mięśnia sercowego

2. hamuje powstawanie potencjału czynnościowego

3. przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego

4. wydłuża okres refrakcji

5. wydłuża czas przewodzenia impulsów

6. obniża siłę skurczu

7. działa cholinolitycznie

2. działania niepożądane

1. nudności, wymioty, biegunka

2. szum w uszach

3. zawroty głowy

4. działanie proarytmiczne

3. przeciwwskazania:

1. blok IIº

2. blok zupełny

3. ciężka niewydolność serca

4. niemiarowość wywołana G. N.

4. zastosowanie:

1. profilaktyka napadowego migotania i trzepotania przedsionków

2. niemiarowość pochodzenia komorowego

3. napadowa tachykardia nadkomorowa

Lidokaina:

1. powoduje:

1. zwolnienie automatyzmu komórek mięśni przewodzących serca

2. skraca czas trwania potencjału czynnościowego

3. skraca okres refrakcji

2. działania niepożądane:

1. drgawki

2. blok serca

3. porażenie ośrodka oddechowego

3. zastosowanie:

1. niemiarowości komorowe, na skutek zatrucia G. N.

Flekainid:

1. powoduje:

1. hamuje szybkość powstawania fazy „0” potencjału czynnościowego

2. hamuje przewodzenie impulsów w mięśniu sercowym

3. spadek kurczliwości serca

2. zastosowanie:

1. niemiarowość nadkomorowa

2. zapobieganie migotania przedsionków

Amiodaron (ma jod w swej budowie → nie stosujemy w chorobach tarczycy!!):

1. powoduje:

1. przedłuża czas trwania potencjału błonowego

2. hamuje szybki dokomórkowy prąd sodowy

3. hamuje szybki dokomórkowy prąd Ca²⁺ w stanie przyspieszonej czynności serca

4. działa antagonistycznie na rec. α i β

5. rozszerza naczynia krwionośne

6. zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen

2. zastosowanie:

1. niemiarowość komorowa i nadkomorowa

2. częstoskurcz nadkomorowy

3. częstoskurcz komorowy

4. migotanie przedsionków

3. może powodować:

1. włóknienie płuc

2. odkładanie złogów w siatkówce → „tzw. kocie wąsy” (przemija po odstawieniu leków)

Adenozyna:

1. powoduje:

1. działa na rec. adenozynowe A₁

2. wzmaga „zewnętrzny prąd potasowy” → hiperpolaryzacja błon komórkowych miocytów

3. skraca czas trwania potencjału czynnościowego

2. działania niepożądane:

1. zaczerwienienie skóry

2. uczucie gorąca

3. zaburzenia oddychania

4. przejściowa bradykardia zatokowa

3. zastosowanie:

1. ostre i przewlekłe tachyarytmie nadkomorowe

D.C. 25.10.2005

11

w naparstnicy wełnistej

w naparstnicy purpurowej

w konwalii → słabe działanie (znane od 200 lat)

---