Nowoczesne zasady leczenia epizodów depresyjnych

Dr n. med. Elżbieta Mikołajczyk,
dr n. med. Magdalena Podbielska
Katedra i Klinika Psychiatrii PAM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Depresja jest heterogennym zespołem objawów występujących samodzielnie lub wspólnie z wieloma innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi. Występuje z zaburzeniami osobowości, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami odżywiania się, uzależnieniami, schizofrenią i „organicznymi” chorobami mózgu. Klasyfikację zespołów depresyjnych wg międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 (1) przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Klasyfikacja zaburzeń depresyjnych wg ICD-10

Zaburzenia afektywne F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe F32 Epizod depresyjny F32.0 Epizod depresji łagodny .00 Bez objawów somatycznych .01 Z objawami somatycznymi F32.1 Epizod depresji umiarkowany .10 Bez objawów somatycznych .11 Z objawami somatycznymi F32.2 Epizod depresji ciężki bez objawów psychotycznych F32.3 Epizod depresji ciężki z objawami psychotycznymi F33 Zaburzenia depresyjne nawracające F34 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne) F34.0 Cyklotymia F34.1 Dystymia F38.1 Nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne F39 Zaburzenia nastroju (afektywne), nieokreślone

Inne zespoły depresyjne F00.03 Otępienie z objawami depresji F06.3 Depresja organiczna F10-F19.72 -Zespół depresyjny spowodowany używaniem substancji psychoaktywnych lub/i alkoholu F20.4 Depresja poschizofreniczna F25.1 Zaburzenia schizoafektywne, typ depresyjny F41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane F43.2 -Zaburzenia adaptacyjne, reakcja depresyjna krótka/przedłużona/mieszana

Na depresję choruje około 5% populacji USA (2). Do osiowych objawów zespołu depresyjnego należy stopniowe pogorszenie nastroju w kierunku pogłębiającego się smutku lub rozdrażnienia, niemożność przeżywania radości czy zadowolenia oraz obniżenie tempa procesów psychicznych i motoryki, przejawiające się utratą energii, męczliwością, osłabieniem pamięci i ogólnie poczuciem pogorszenia sprawności intelektualnej. Rozpoznanie depresji jest utrudnione ze względu na dużą liczbę mniej specyficznych objawów somatycznych, behawioralnych czy emocjonalnych, które wybijają się na pierwszy plan dla pacjenta oraz lekarza.

Naturalny przebieg depresji wskazuje, że jest to przewlekłe schorzenie o nawrotowym przebiegu. W ciągu kilku miesięcy po pojedynczym epizodzie depresyjnym należy liczyć się z ryzykiem nawrotu, a także z cięższym i dłuższym przebiegiem kolejnych epizodów (1). W naturalistycznych badaniach stwierdza się, że rokowanie po pierwszym epizodzie jest pomyślne u połowy populacji, natomiast u 15% objawy depresyjne utrzymują się w sposób chroniczny. Pozostała grupa 35% doświadcza nawrotów i remisji objawów depresyjnych o różnym nasileniu (3,4).

Skuteczne leczenie zespołów depresyjnych wciąż stanowi wyzwanie dla klinicystów. W badaniach skuteczności leczenia fazy „ostrej” depresji potwierdza się, że leczenie farmakologiczne nie prowadzi do poprawy w skalach objawowych u 40-50% pacjentów, natomiast u około 30% uzyskuje się tylko częściową poprawę (1). W wieloośrodkowym badaniu STAR-D w wyniku leczenia remisję osiągało 67% pacjentów, z czego połowa relacjonowała nawrót choroby w pierwszym roku (5).

Badania nad skutecznością leczenia epizodów depresyjnych są znacznie utrudnione złożonością patogenezy, samych objawów choroby, a także zmiennością towarzyszących zaburzeniom depresyjnym czynników psychologicznych. Artykuł dotyczy leczenia zaburzeń depresyjnych scharakteryzowanych jako epizod depresyjny wg ICD-10 oraz zaburzeń depresyjnych nawracających, nazywanych także chorobą afektywną jednobiegunową.

Osobnymi zagadnieniami klinicznymi, nieomawianymi w tej publikacji, są leczenie epizodu depresji w przebiegu zaburzeń dwubiegunowych oraz towarzyszących depresji objawów psychotycznych. Szczególnymi zagadnieniami, które także nie zostaną tu omówione są leczenie zespołów depresyjnych u dzieci, młodzieży, osób po 70. roku życia, depresji ciężarnych i w okresie karmienia piersią.

Rozpoznanie epizodu depresyjnego

Decyzja o włączeniu leku przeciwdepresyjnego przez lekarza pierwszego kontaktu powinna być poprzedzona postawieniem dokładnego rozpoznania przyczyn depresji oraz jej nasilenia. Jest to proces czasochłonny i wymagający specjalistycznej wiedzy. Leczenie zaburzeń depresyjnych przez lekarza rodzinnego budzi wiele kontrowersji z powodu skomplikowanej patogenezy, złożonych objawów w świetle małej ilości czasu poświęcanego pacjentowi. Bez wątpienia w przypadku zagrożenia samobójstwem lub też znacznym zaniedbaniem (np. niedożywieniem), a także w razie podejrzenia choroby afektywnej dwubiegunowej leczenie powinno być prowadzone przez specjalistę psychiatrę. Także w każdym przypadku, gdy lekarz rodzinny nie ma doświadczenia w leczeniu depresji pacjent powinien zostać skierowany do leczenia specjalistycznego (6). Według Rzewuskiej leczenie łagodnych zespołów depresyjnych może prowadzić lekarz rodzinny wspólnie z psychologiem (7).

Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie ocenić nasilenie epizodu depresji wg kryteriów ICD-10. Objawy podstawowe i dodatkowe zespołu depresyjnego wg ICD-10 zostały umieszczone w tabeli 2. Wg ICD-10 jako łagodny (subdepresja, depresja podprogowa) ocenia się epizod spełniający co najmniej 2 kryteria. Epizod umiarkowany to epizod spełniający więcej niż 4 kryteria oraz wyraźne upośledzenie funkcjonowania zawodowego i w życiu prywatnym pacjenta. Nasilenie ciężkie epizodu depresji stwierdza się w przypadku spełnienia większości kryteriów i dodatkowo znacznego upośledzenia funkcjonowania pacjenta (np. z powodu zahamowania psychoruchowego, stuporu, objawów somatycznych lub zamiarów samobójczych). W każdym przypadku objawy muszą utrzymywać się przez co najmniej 2 tygodnie. W celu monitorowania stanu pacjenta w czasie leczenia można się posłużyć także jednym z narzędzi przesiewowych, np. dostępnymi skalami depresji wg Hamiltona lub Mongomery-Asberg.

Tabela 2. Objawy zespołu depresyjnego wg ICD10

Objawy główne • nastrój depresyjny • utrata zainteresowań i przeżywania przyjemności • zwiększona męczliwość i zmniejszenie aktywności Objawy dodatkowe • osłabienie koncentracji uwagi • niska samoocena i mała wiara w siebie • poczucie winy i małej wartości • zaburzenie rytmu snu i czuwania • pesymistyczne myślenie o przyszłości • myśli i czyny samobójcze • zmniejszony apetyt Objawy tzw. zespołu somatycznego • utrata zainteresowań i przeżywania przyjemności • brak reakcji emocjonalnych wobec wydarzeń i aktywności • nastrój obniżony rano • wcześniejsze (o 2 godziny lub więcej) budzenie się • zahamowanie lub pobudzenie zauważalne dla innych osób • utrata łaknienia • spadek wagi • wyraźny spadek libido

Poleca się także zbieranie dokładnego wywiadu uwzględniającego objawy hipomanii i manii w każdym przypadku leczenia depresji (1,6,7). Trudności w różnicowaniu depresji nawracającej (jednobiegunowej) z chorobą afektywną dwubiegunową (CHAD) są powszechne. Podaje się, że około 30-60% pacjentów z CHAD ma stawianą błędną diagnozę, nawet jeżeli doświadczyli epizodu hipomanii lub manii przed epizodem depresyjnym (8). Według innych badań (9) od rozpoczęcia leczenia do właściwego rozpoznania CHAD upływa średnio 9 lat.

Przed rozpoczęciem leczenia poleca się także zebranie informacji dotyczących ryzyka samobójstwa.

Leczenie w fazie ostrej

Epizod depresyjny można leczyć metodą farmakoterapii, psychoterapii lub przez połączenie tych metod. Rzadziej stosowane jest leczenie alternatywne: światłem, stymulacją magnetyczną przezczaszkową, stymulacją nerwu błędnego. Metody alternatywne są na razie mało dostępne, a ich skuteczność słabo udokumentowana. Leczenie elektrowstrząsami w Polsce prowadzone jest w warunkach szpitala psychiatrycznego i zarezerwowane dla szczególnych przypadków (7).

Najpopularniejszą metodą leczenia jest podawanie leków przeciwdepresyjnych. Na rynku Polskim dostępne są 24 substancje farmakologiczne zarejestrowane jako lek przeciwdepresyjny (tabela 3). Według metaanaliz badań kontrolowanych wszystkie leki przeciwdepresyjne bez względu na ich mechanizm działania, charakteryzują się generowaniem większych od placebo; porównywalnych odsetków odpowiedzi na leczenie (50-75%), a także brakiem istotnej przewagi nad aktywnym lekiem użytym w roli komparatora (10,11). Jedynie w przypadku głębokich, wymagających hospitalizacji epizodów depresyjnych stwierdzono, że leki trójpierścieniowe (amitryptylina, klomipramina) mają większą skuteczność od grupy SSRI. Skuteczność leków trójpierścieniowych w tym przypadku była równa stosowaniu wenlafaksyny lub mirtazapiny (11,12,13). W ostatniej opublikowanej metaanalizie (Lancet) stwierdzono pewną przewagę skuteczności dla mirtazapiny, escitalopramu, wenlafksyny, sertraliny w porównaniu z duloksetyna, fluoksetyną, fluwoksaminą, paroksetyną i reboksetyną. Autorzy tej metaanalizy stwierdzili także, że najchętniej przyjmowane przez chorych były escitalopram i sertralina, ponieważ miały najlepszy profil działań niepożądanych i najmniej chorych przerywało leczenie (14).

Tabela 3. Mechanizmy działania leków przeciwdepresyjnych

A. Inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin (noradrenaliny, serotoniny, dopaminy) - hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny ze szczeliny synaptycznej, zwiększając w niej stężenie tych monoamin • Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) - nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (imipramina, amitryptylina, dezypramina, klomipramina, dibenzepina, doksepina, opipramol) • Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI) - (wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna) • Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI) - (reboksetyna) • Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) - (fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram) • Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (NDRI) - (bupropion)

B. Leki o receptorowych mechanizmach działania • Antagoniści receptora α2 (mianseryna) • Inhibitory wychwytu serotoniny, blokujące receptor serotoninowy 5-HT2 (SARI) (trazodon) • Antagoniści receptorów adrenergicznych α2, 5-HT2, 5-HT3 (mirtazapina)

C. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) • Selektywne odwracalne (moklobemid)

D. Leki o innych mechanizmach działania • tianeptyna • agomelatyna

Samo podanie leku jest niewystarczające. Ogromnie ważne jest stworzenie warunków dobrej współpracy między lekarzem i pacjentem, co odbywa się zwykle na pierwszej wizycie. W tym celu chorego należy edukować o rozpoznaniu, rokowaniu i możliwych sposobach leczenia, uwzględniając jego koszt, czas trwania i ewentualne objawy uboczne. Zapobiega to wczesnemu przerywaniu terapii na skutek wystąpienia pierwszych działań niepożądanych i opóźnionego działania leków. Aby współpraca układała się dobrze, pacjenta należy poinformować, że depresja jest chorobą, a nie słabością charakteru, a wyleczenie stanowi regułę, nie wyjątek oraz że w razie niepowodzenia pierwszej kuracji możliwych jest wiele innych sposobów uzyskania poprawy. Na skutek leczenia chory powinien czuć się dobrze i ten stan powinien się utrzymywać. W trakcie leczenia należy przekazać wiedzę na temat wysokiego ryzyka nawrotu i uczulić pacjenta i rodzinę na wczesne objawy nawrotu (1). Uwzględniając powyższe dane, w wyborze leku przeciwdepresyjnego należałoby kierować się głównie jego tolerancją i nasileniem objawów ubocznych, szczególnie że choroba wymaga wielomiesięcznego przyjmowania wybranego preparatu (najczęstsze działania niepożądane w stosowaniu poszczególnych grup leków umieszczone są w tabeli 1). Następnymi determinantami wyboru LPD jest skuteczność leku w poprzednich epizodach, współchorobowość z innymi zaburzeniami psychicznymi, bezpieczeństwo w przypadku innych chorób somatycznych (np. wenlafaksyna i milnacipram nie są bezpieczne u osób z nadciśnieniem, leki trójpierścieniowe - u osób starszych i z chorobami serca), możliwość interakcji (np. SSRI są inhibitorami enzymów CYP450), cechy kliniczne depresji (zaburzenia snu, znaczny niepokój, melancholia, zahamowanie, objawy obsesyjne), stosowanie się pacjenta do zaleceń (np. skomplikowane dawkowanie, możliwość przedawkowania), skuteczność leku u krewnych I stopnia, a także doświadczenie lekarza z danym lekiem, preferencje pacjenta oraz dostępność i cena leku (12).

Stosowanie psychoterapii w depresji wiąże się z lepszą odpowiedzią na leczenie farmakologiczne oraz z wydłużeniem remisji i redukcją liczby nawrotów. Badania nad skutecznością psychoterapii ograniczone są do metody poznawczej oraz interpersonalnej (6). Poleca się także krótkoterminową terapię psychodynamiczną (7). Efekty prawidłowo prowadzonej psychoterapii utrzymują się długotrwale (6), ale jej stosowanie w Polsce jest nadal ograniczone ze względu na zbyt małą dostępność i sposób jej kontraktowania przez NFZ.

Wybór leku przeciwdepresyjnego

Na razie znane są tylko niektóre mechanizmy działania leków przeciwdepresyjnych. Nie wiemy, które z tych mechanizmów rzeczywiście odpowiadają za ostateczny efekt leczenia. Odpowiedź na placebo w leczeniu depresji jest wysoka i sięga 30-50%. Nie znamy także konkretnych biomarkerów i predyktorów odpowiedzi na konkretny lek przeciwdepresyjny. Istnieją dowody, że pewnym wyznacznikiem odpowiedzi na SSRI jest polimorfizm L/s genu transportera serotoniny, tzn. że najlepiej na leczenie SSRI odpowiadają osoby homozygotyczne LL (15).

Według zaleceń brytyjskich w przypadku pierwszego epizodu o nieznacznym nasileniu poleca się włączenie psychoterapii poznawczej lub interpersonalnej jako pierwszego leczenia.

Włączenie leku przeciwdepresyjnego jest leczeniem z wyboru dla umiarkowanego i ciężkiego pierwszego epizodu u osób dorosłych, w etiologii którego czynniki środowiskowe wydają się nieznaczące dla wystąpienia choroby, a także są wskazane w przypadku depresji o lekkim nasileniu trwającej ponad dwa lata. Ocenę działania leku należy przeprowadzić po 4 tygodniach. Jeżeli po tym czasie obserwujemy brak poprawy klinicznej, należy albo zwiększyć dawki leku, albo zmienić lek na preparat o innym mechanizmie działania. W przypadku zastosowania TLP obowiązuje monitorowanie działań niepożądanych przynajmniej raz w tygodniu. Na każdym etapie leczenia poleca się także dołączenie psychoterapii, indywidualnie dobranej do rodzaju depresji i możliwości pacjenta (6).

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie dwoma kolejnymi lekami można zastosować kilka strategii, indywidualnie dobranych do pacjenta. W przypadku dobrej tolerancji leku i braku efektu klinicznego wskazane jest zastosowanie leczenia dwoma lekami zgodnie z dostępną aktualną wiedzą na temat sposobu działania i interakcji leków. Możliwe jest także wybranie potencjalizacji leczenia lekami innymi niż przeciwdepresyjne: litem, olanzapiną, kwetiapiną, risperidonem, aripiprazolem lub hormonami tarczycy (1,6,7). Możliwe, ale dotąd słabo poznane strategie obejmują dodanie lamotryginy, tryptofanu, modafinilu lub stymulantów. U kobiet w okresie okołomenopauzalnym można zastosować estrogeny. U pacjentów opornych na terapię kombinowaną stosuje się elektrowstrząsy lub metody alternatywne (przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, stymulacja nerwu błędnego) (1,6,7,11).

W przypadku drugiego i kolejnego epizodu depresji leczenie farmakologiczne należy włączyć nawet, gdy nawrót ma łagodne nasilenie (6,12).

Leczenie podtrzymujące - zapobieganie nawrotom

Największe ryzyko nawrotu występuje w pierwszych sześciu miesiącach po ustąpieniu objawów ostrych. Prawdopodobieństwo nawrotu maleje z upływem czasu.

Ryzyko nawrotu jest większe u pacjentów, u których utrzymują się objawy rezydualne, wzrasta wraz z liczbą kolejnych depresji oraz długością, nasileniem i opornością na leki w trakcie ostatniego epizodu. Pacjenci po ustąpieniu objawów depresji powinni kontynuować leczenie farmakologiczne w tej samej dawce przez czas proporcjonalnie dopasowany do ryzyka nawrotu.

Ograniczenie dawki leku lub jego przedwczesna zmiana może spowodować nawrót depresji (6,12).

Minimalny czas leczenia u pacjentów po pierwszym epizodzie depresji, bez innych zaburzeń psychicznych, u których ryzyko nawrotu jest najmniejsze został określony na 6 do 9 miesięcy po uzyskaniu pełnej remisji (6). U pacjentów, u których ryzyko nawrotu jest większe, poleca się kontynuację leczenia w pełnej dawce przez rok, natomiast jeżeli ryzyko jest bardzo wysokie (np. 2 epizody w ciągu kilku lat lub 5 epizodów w ciągu życia) poleca się leczenie pełną dawką leku przez co najmniej 2 lata, a także rozważenie terapii preparatami litu (1,6,12).

Czego oczekujemy od leków przeciwdepresyjnych?

Podkreśla się, że w leczeniu depresji powinno się dążyć do uzyskania jak najszybszej i pełnej remisji objawowej. Celem leczenia jest także zapobieganie nawrotom, usunięcie objawów rezydualnych, a także powrót pacjenta do przedchorobowego poziomu funkcjonowania psychospołecznego i zawodowego (12,16). Pod pojęciem remisji rozumiemy brak objawów chorobowych lub utrzymywanie się ich w minimalnym stopniu, pozwalające na powrót pacjenta do normalnego funkcjonowania. Utrzymywanie się remisji przez okres dłuższy niż 6-12 miesięcy można uznać za wyleczenie, choć nie ustalono jeszcze obowiązującej definicji (17).

Uzyskanie tylko częściowej, niepełnej remisji związane jest z trzykrotnym wzrostem ryzyka wczesnego nawrotu, trzy- do pięciokrotnym skróceniem okresu, po którym nastąpi kolejny epizod (w przypadku pierwszego zachorowania czas ten skraca się nawet 12 razy), zwiększeniem liczby i częstości epizodów, wzrostem ryzyka przewlekłego przebiegu choroby, wzrostem ryzyka pojawiania się epizodów o większym nasileniu, zmniejszeniem szansy na osiągnięcie stanu pełnego wyleczenia (18).

Pacjenci, u których leczenie przeciwdepresyjne przyniosło pełną remisję lepiej funkcjonują w pracy i w relacjach interpersonalnych, charakteryzują się wyższym poziomem zdrowia fizycznego i są w stanie stopniowo osiągnąć poziom funkcjonowania porównywalny do kontrolnej grupy zdrowych ochotników. U osób, które zareagowały pozytywnie na leczenie, ale nie osiągnęły pełnej remisji obserwuje się stopniowe pogarszanie się wszystkich wymienionych aspektów funkcjonowania porównywalne z osobami z rozpoznaniem pełnoobjawowego epizodu dużej depresji (19).

Tabela 4. Tolerancja leków przeciwdepresyjnych (wg 20)
Objaw	Wysokie ryzyko	Niskie ryzyko
dysfunkcje seksualne	SSRI (> 50%)	buproprion, tianeptyna
sedacja, zmęczenie	mirtazapina, SSRI, SNRI (> 10%)	bupropion, reboksetyna
przyrost masy ciała	TLPD (22%), mirtazapina, mianseryna, SSRI (wyjątek fluoksetyna), SNRI	bupropion
bezsenność	reboksetyna, bupropion, SSRI (>20%)	mirtazapina, trazodon, mianseryna
nudności	SSRI, SNRI (> 20%)	bupropion, reboksetyna, mirtazapina
drgawki	maprotylina, buproprion	SSRI

Podsumowanie

Heterogenność depresji wymaga szczególnej uwagi i wiedzy, aby rozpocząć właściwe leczenie. W leczeniu zespołów depresyjnych mamy do wyboru różnorodne metody. Istnieje coraz więcej dowodów naukowych na temat czynników wpływających na skuteczność terapii. W leczeniu należy dążyć do uzyskania pełnej remisji i stosować indywidualnie dobrany program leczenia podtrzymującego. Na każdym etapie leczenia wskazane jest zastosowanie psychoterapii.

Adres do korespondencji
dr Elżbieta Mikołajczyk
Katedra i Klinika Psychiatrii PAM
ul. Broniewskiego 26, 71-460 Szczecin
tel. [phone] w. 319, fax [phone]
e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

1. 
   Stahl S.M.: Podstawy psychofarmakologii depresji i choroby afektywnej dwubiegunowej Wydawnictwo a-Medica Press, Bielsko-Biała 2003.

2. Pużyński, S.,Wciórka, J.: ICD-10: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Wydawnictwo Vesalius, Kraków 2000.

3. Belsher G., Costello C.G.: Relapse after recovery from unipolar depression: a critical review. Psychol. Bull. 1988, 104: 84-96.

4. Eaton W.W., Kalaydjian A., Scharfstein D.O. i wsp.: Prevalence and incidence of depressive disorder: the Baltimore ECA follow-up, 1981-2004. Acta Psychiatr. Scand. 2007, 3: 182-8.

5. Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R. i wsp.: Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am. J. Psych. 2006, 163: 1905-17.

6. Anderson I.M., Ferrier I.N., Baldwin R.C. i wsp.: Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. J. Psychopharmacol. 2008, 4: 343-96.

7. Rzewuska M.: Leczenie zaburzeń psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie II, Warszawa 2006.

8. Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A.: Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J. Clin Psychiatry 2003, 2:161-74.

9. Baethge C., Tondo L., Bratti I.M. i wsp.: Prophylaxis latency and outcome in bipolar disorders. Can. J. Psychiatry 2003, 7: 449-57. Review.

10. Freemantle N., Anderson I.M., Young P.: Predictive value of pharmacological activity for the relative efficacy of antidepressant drugs. Meta-regression analysis. Brit. J. Psychiatry 2000, 177: 292-302.

11. Anderson I.M.: Drug treatment of depression: reflections on the evidence. Adv. Psychiatr. Treat. 2003, 9: 11-20.

12. Bauer M., Bschor T., Pfennig A. i wsp.: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders in primary care. World J. Biol. Psychiatry 2007, 8: 67-104.

13. Thase M.E., Shelton R.C., Khan A.: Treatment with venlafaxine extended release after SSRI nonresponse or intolerance: a randomized comparison of standard- and higher-dosing strategies. J. Clin. Psychopharmacol. 2006, 26: 250-258.

14. Cipriani A., Furukawa T., Salanti G. i wsp.:, Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet 2009, 373: 746-58.

15. Serretti A., Calati R., Mandelli L.: Serotonin transporter gene variants and behavior: a comprehensive review. Curr. Drug Targets 2006, 7: 1659-1669.

16. Kocsis J.H., Gelenberg A.J., Rothbaum B. i wsp.: Chronic forms of major depression are still undertreated in the 21st century: Systematic assessment of 801 patients presenting for treatment J. Affect. Disor. 2008, 110: 55-61.

17. Dudek D., Zięba A.: Depresja. Wiedzieć aby pomóc. Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2002.

18. Miller P., Chilvers C., Dewey M. i wsp.: Counseling versus antidepressant therapy forthe treatment of mild to moderate depression in primary care: economic analysis. Int. J. Technol. Assess. Health Care 2003, 19: 80-90.

19. Judd L.L., Akiskal H.S., Maser J.D. i wsp.: A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch. Gen. Psychiat. 1998, 55: 694-700.

20. Kennedy S.H., Rizvi S.: Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants. J. Clin. Psychopharmacol. 2009, 2:157- 64.

Autor: Elżbieta Mikołajczyk, Magdalena Podbielska 
Źródło: "TERAPIA" NR 11-12 (233), LISTOPAD-GRUDZIEŃ 2009, Strona 34-38

---